Гипертонический криз осложненный неосложненный

Том 02/N 2/2007

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ

E.A.Rosei*, M.Salvetti*, C.Farsang**

*Кафедра внутренних болезней Университета Брешиа, Италия, **кафедра внутренних болезней №1 госпиталя Св. Эмериха, Будапешт, Венгрия Научное информационное письмо Европейского общества по изучению артериальной гипертензии (Update on Hypertension Management 2006; 7: 28)

сложненными гипертоническими кризами называют
выраженное повышение артериального давления (АД), сопровождающееся повреждением
органов-мишеней (ПОМ). Немедленное снижение АД для профилактики прогрессирования
ПОМ необходимо при остром коронарном синдроме, расслаивающей аневризме аорты,
гипертензивной энцефалопатии, остром инфаркте мозга, внутричерепном
кровоизлиянии, выраженном артериальном кровотечении, эклампсии (табл. 1).
Неосложненные гипертонические кризы характеризуются выраженным повышением АД
(>180/120 мм рт. ст.) без признаков острого ПОМ. При неосложненных
гипертонических кризах АД снижается с помощью пероральных препаратов без
госпитализации в стационар [1].

Первоначальное обследование
   Ключевым моментом диагностики является правильная сортировка больных.
После сбора жалоб и анамнеза (особое вниманием к ранее существовавшей гипертонии
и ПОМ) требуется тщательное физикальное обследование (включая осмотр глазного
дна), определение лабораторных показателей (общий анализ крови и мочи,
креатинин, мочевина, электролиты). При подозрении на вторичную гипертензию
необходимо определить активность ренина, альдостерона и катехоламинов в плазме.
Каждому больному следует провести электрокардиографию и рентгенологическое
исследование (табл. 2).
   Артериальное давление надо измерять в соответствии с существующими
рекомендациями как в положении сидя, так и стоя [2]. Достоверные различия в АД
на левой и правой руке свидетельствует о наличии расслаивающей аневризмы аорты.
Мониторинг АД необходимо проводить и после госпитализации пациента.

Лечение осложненных гипертонических кризов
   Для лечения и наблюдения пациентов необходимо госпитализировать в
отделения интенсивной терапии (ОИТ). Методом выбора является агрессивная терапия
с применением парентеральных препаратов. В большинстве случаев преимущество
отдается частичному снижению АД (но не нормализации) в первые 1–2 ч не более чем
на 20–25%. В дальнейшем также существуют ограничения в темпах уменьшения АД [3,
4]. При большинстве состояний благоприятно быстрое снижение АД, однако это не
приемлемо при цереброваскулярных катастрофах, при которых необходим менее
агрессивный подход [5–7]. Избыточное снижение АД является очень опасным, так как
вызывает ишемические осложнения – инсульт и острый инфаркт миокарда. Для лечения
осложненных гипертонических кризов используют парентеральные средства (табл. 3),
выбор которых основан на клиническом состоянии пациента.
   Натрия нитропруссид является мощным вено- и артериолодилататором короткого
действия, который может применяться в большинстве случаев. Осторожность
необходима при первичных внутричерепных кровоизлияниях вследствие его
антитромбоцитарного действия и повышения внутричерепного давления. Риск
интоксикации цианидами повышается при использовании препарата в течение
нескольких дней, а также при почечной и печеночной недостаточности. На фоне
терапии нитропруссидом необходимо проводить постоянный внутриартериальный
мониторинг АД, гипотензия в большинстве случаев купируется простым прекращением
инфузии. Нитроглицерин – венозный и в меньшей степени артериальный дилататор,
обычно назначаемый при отеке легких и остром коронарном синдроме. Лабеталол
является a- и b-адреноблокатором,
применяемым как болюсно, так и в виде внутривенной инфузии. Он высокоэффективен
и особенно рекомендуется при расслоении аневризмы аорты и остром коронарном
синдроме, а также при интоксикации кокаином/амфетамином. Транзиторная, но
выраженная гипотензия может приводить к инсульту или повреждению сердца.
Урапидил, a-блокатор с дополнительным действием на
центральную нервную систему (активация 5-HT1A-рецепторов),
эффективен, так как способен вызывать вазодилатацию без тахикардии. Фуросемид
показан при наличии перегрузки объемом, например, при левожелудочковой
недостаточности. Однако следует помнить, что при гиповолемии диуретики могут
вызвать рефлекторную вазоконстрикцию, и их применения следует избегать.

Таблица 1. Осложненные гипертонические кризы

Гипертензивная энцефалопатия
Ассоциированные ПОМ:
• острый коронарный синдром
• отек легких
• расслоение аневризмы аорты
• внутричерепное/субарахноидальное кровоизлияние
• острый инфаркт мозга
• острая или быстропрогрессирующая почечная недостаточность
Криз при феохромоцитоме
Синдром Гийена–Барре
Травма спинного мозга
Лекарственно-индуцированная гипертензия (симпатомиметики, кокаин,
фенциклидин, фенилпропаноламин, ЛСД, циклоспорин, отмена
антигипертензивных препаратов,
ингибиторы моноаминоксидазы)
Эклампсия
Послеоперационное кровотечение
Гипертензия после коронарного шунтирования

Таблица 2. Диагностический алгоритм

Повторные измерения АД (первое – на обеих руках)
Анамнез и физикальное обследование (сердечно-сосудистой и нервной
систем, осмотр
глазного дна)
Лабораторное обследование (анализ мочи, общий анализ крови, определение
уровня
креатинина, мочевины, электролиты крови)
• при подозрении на вторичную гипертензию определение активности ренина,

катехоламинов и альдостерона в плазме
Электрокардиография
Рентгенологическое исследование органов грудной полости
Дополнительные (дальнейшие) методы обследования:
• повторные ЭКГ
• компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ)

головного мозга
• УЗИ органов брюшной полости
• КТ или МРТ органов грудной и брюшной полости
• УЗИ сосудов

Таблица 3. Лекарственные средства для лечения осложненного
гипертонического криза

Препарат	Доза	Начало действия	Длительность	Побочные эффекты
Натрия нитропруссид	0,25–10 мкг/кг/мин	Сразу	1–2 мин	Гипотензия, рвота, интоксикация цианидами
Лабеталол	20–80 мг болюсно 1–2 мг/мин инфузия	5–10 мин	2–6 ч	Тошнота, рвота, атриовентрикулярные блокады, бронхоспазм
Нитроглицерин	5–100 мкг/мин	1–3 мин	5–15 мин	Головная боль, рвота
Эналаприлат	1,25–5 мг болюсно	15 мин	4–6 ч	Гипотензия, ангионевротический отек, почечная недостаточность
Фуросемид	40–60 мг	5 мин	2 ч	Гипотензия
Фенолдопам	0,1–0,5 мкг/кг/мин	5–10 мин	10–15 мин	Гипотензия, головная боль
Никардипин	2–10 мг/ч	5–10 мин	2–4 ч	Рефлекторная тахикардия, покраснение лица
Гидралазин	10–20 мг болюсно	10 мин	2–6 ч	Рефлекторная тахикардия
Фентоламин	5–10 мг/мин	1–2 мин	3–5 мин	Рефлекторная тахикардия
Урапидил	25–50 мг болюсно	3–4 мин	8–12 ч	Седация

Таблица 4. Лекарственные средства для лечения неосложненного
гипертонического криза

Препарат	Доза (орально)	Время достижения пикового результата	Период полужизни	Побочные эффекты
Каптоприл	12,5–25 мг	15–60 мин	1,9 ч	Почечная недостаточность у пациентов со стенозом почечных артерий
Лабеталол	200–400 мг	20–120 мин	2,5–8 ч	Бронхоспазм, нарушения атриовентрикулярной проводимости, ухудшение сократимости миокарда, тошнота, повышение активности печеночных ферментов
Фуросемид	25–50 мг	1–2 ч	0,5–1,1 ч	Гиповолемия
Амлодипин	5–10 мг	1–6 ч	30–50 ч	Головная боль, тахикардия, покраснение лица, периферические отеки
Фелодипин	5–10 мг	2–5 ч	11–16 ч	Головная боль, тахикардия, покраснение лица, периферические отеки
Исрадипин	5–10 мг	1–1,5 ч	8–16 ч	Головная боль, тахикардия, покраснение лица, периферические отеки
Празозин	1–2 мг	1–2 ч	2–4 ч	Синкопе (первая доза), сердцебиение, тахикардия, ортостатическая гипотензия

Осложнения гипертонического криза
   У пациентов с острым коронарным синдромом выраженное повышение АД
встречается редко. Однако ишемия миокарда индуцируется гипертензией даже у
пациентов без гемодинамически значимой коронарной болезни сердца вследствие
увеличения механической нагрузки на левый желудочек и повышения потребности
миокарда в кислороде. В таких случаях препаратами выбора являются
вазодилататоры, такие как натрия нитропруссид, нитроглицерин в комбинации с
b-блокаторами (лабеталол, метопролол, эсмолол или
атенолол), которые уменьшают частоту сердечных сокращений (ЧСС) и, таким
образом, потребность миокарда в кислороде. При острой левожелудочковой
недостаточности необходим быстрый контроль АД. Преимущество следует отдавать
внутривенным нитроглицерину и натрия нитропруссиду в комбинации с петлевыми
диуретиками. У пациентов с расслоением аневризмы аорты контроль АД является
основой лечения. Терапия должна начинаться немедленно, систолическое АД следует
быстро снизить до 100 мм рт. ст. и менее. Идеальный препарат должен не только
уменьшить АД, но и снизить ЧСС и сократимость миокарда для уменьшения нагрузки
на стенку аорты. Данные эффекты достигаются комбинацией b-блокатора
и вазодилататора.
   Феохромоцитомный криз лечится внутривенным введением a-блокатора
(например, фентоламина) с последующей инфузией b-блокатора.
Кроме того, можно использовать натрия нитропруссид. При феохромоцитоме
b-блокаторы всегда следует применять в комбинации с
a-блокатором, так как ингибирование
b-рецепторов может способствовать дальнейшему
повышению АД вследствие имеющейся a-обусловленной
вазоконстрикции. Одновременная a- и
b-блокада достигается при монотерапии лабеталолом. У
пациентов с острым инсультом применение антигипертензивных средств является
предметом дискуссии. Ауторегуляция кровотока в зонах ишемии нарушена, и снижение
АД может еще больше уменьшить перфузию этих зон, что ведет к расширению зоны
инфаркта. Считается целесообразным снижать АД, только если оно выше 220/120 мм
рт. ст. (или среднее АД>140 мм рт. ст.) и снижать его не более чем на 10–15%.
Лечение может начинаться с внутривенного введения лабеталола и, при
необходимости, нитроглицерина и натрия нитропруссида. У пациентов с инсультом с
применением тромболизиса АД следует снижать до уровня 185/110 мм рт. ст. При
первичном внутричерепном кровоизлиянии лечение надо проводить, только если АД
выше 180/105 мм рт. ст. Острая послеоперационная гипертензия встречается редко,
обычно после операций на сердце, сосудах, голове, шее и центральной нервной
системе. Для некардиохирургических вмешательств не существует пороговых значений
АД для начала лечения. Вопрос решается индивидуально с учетом исходного АД, типа
операции, сочетанной патологии. Снижать АД целесообразно не более чем на 20%.
После кардиохирургических операций риск осложнений и повышенного АД сомнению не
подвергается. Послеоперационное значение АД должно поддерживаться ниже 140/90 мм
рт. ст. [8, 9]. Предпочтительным является применение лабеталола (и других
b-блокаторов), натрия нитропруссида, нитроглицерина
или фенолдопама.

Лечение неосложненных гипертонических кризов
У большинства пациентов с тяжелой гипертензией признаков острого ПОМ не
выявляется. У таких больных снижать АД необходимо ступенчато в течение 24–48 ч.
Это обычно достигается без госпитализации в стационар с помощью пероральных
лекарственных средств. Наблюдение за пациентом требуется в течение первых часов
после приема препарата. АД следует снижать постепенно: нет доказательств
преимущества быстрого уменьшения АД у пациентов без острого ПОМ. Более того,
резкое падение АД может быть клинически неблагоприятным. В табл. 4 представлены
лекарственные средства, рекомендуемые для лечения неосложненных гипертонических
кризов.
Исходное комбинирование нескольких лекарственных средств повышает
эффективность терапии. Степень снижения АД на фоне приема нифедипина нельзя
контролировать, и этот препарат не следует использовать для данных целей [10].

Заключение
При значимом повышении АД для выявления острого ПОМ необходимо тщательное
обследование. Лечение следует начинать с парентерального или перорального
лекарственного средства, исходя из результатов обследования. Необходимо избегать
избыточного снижения АД. В большинстве случаев в качестве начальной цели терапии
рекомендуется нормализация АД.

Литература
1. Vaughan CJ, Delanty N. Hypertensive emergencies. Lancet 2000; 356: 411–7.
2. Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension – European
Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J
Hypertens 2003; 21: 1011–53.
3. Varon J, Marik PE. Clinical review: The management of hypertensive crises.
Crit Care 2003; 7: 374–84.
4. Elliott WJ. Management of Hypertension Emergencies. Cur Hypertens Rep 2003;
5: 486–92.
5. International Society of Hypertension Writing Group. International Society of
Hypertension (ISH) Writing Group: statement on the management of blood pressure
in acute stroke. J Hypertens 2003; 21: 665–72.
6. Brott T, Bogousslavsky J. Drug therapy: treatment of acute ischemic stroke. N
Engl J Med 2000; 343: 710–22.
7. Goldstein LB. Blood pressure management in patients with acute ischemic
stroke. Hypertension 2004; 43: 137–41.
8. Howell SJ, Sear JW, Foex P. Hypertension, hypertensive heart disease and
perioperative cardiac risk. Br J Anaesth 2004; 61: 1661–75.
9. Haas CE, Leblanc JM. Acute postoperative hypertension: a review of
therapeutic options. Am J Health Syst Pharm 2004; 61: 1661–75.
10. Grossman E, Messerli FH, Grodzicki T, Kowey P. Should a moratorium be placed
on sublingual nifedipine capsules given for hypertensive emergencies and
pseudoemergencies? JAMA 1996; 276: 1328–31.

/media/bss/07_02/66.shtml :: Tuesday, 25-Sep-2007 12:03:30 MSD

Источник

осложненный гипертонический криз

Внезапное повышение артериального давления выше привычного для пациента уровня называется гипертоническим кризом. В зависимости от поражения органов-мишеней (головной мозг, сердце, почки) он бывает осложненным или неосложненным. Требует немедленного снижения давления для предупреждения сосудистых катастроф – инсульта и инфаркта миокарда, отека легких, головного мозга.

Чем отличается осложненный от неосложненного гипертонический криз

При развитии жизнеугрожающих состояний гипертонический криз относится к осложненному. Он сопровождается острыми нарушениями гемодинамики:

коронарной – инфаркт сердечной мышцы, предынфарктное состояние;
мозговой – энцефалопатия, ишемический или геморрагический инсульт, отек мозга;
левожелудочковой недостаточностью.

К осложненным вариантам относится расслаивающая аневризма аорты, кризовое повышение давления при феохромоцитоме, на фоне субарахноидального кровоизлияния, черепно-мозговой травмы, при наркотических отравлениях. Неосложненный гипертонический криз может протекать с тяжелыми симптомами, но при этом он не сопровождается поражением сердца, тканей почек или головного мозга, сетчатой оболочки глаз.

Рекомендуем прочитать статью о купировании гипертонического криза. Из нее вы узнаете о симптомах и проявлениях патологии, действиях врача, лечении криза и мерах профилактики.

А здесь подробнее о церебральном гипертоническом кризе.

Причины развития

Резкий скачок артериального давления может спровоцировать нервная или физическая нагрузка, перемена атмосферного давления, употребление алкоголя или/и соленой пищи. Нередко возникновению криза способствует неправильная медикаментозная терапия:

передозировка гормональных препаратов;
резкое прекращение приема гипотензивных медикаментов, самостоятельная коррекция дозы, пропуски применения;
чрезмерное снижение давления с острой ишемией головного мозга;
побочное действие адреномиметиков, нестероидных противовоспалительных средств, сосудосуживающих препаратов, противозачаточных таблеток;
неблагоприятное лекарственное взаимодействие.

Гипертонический криз могут вызывать колебания гормонального фона у женщин в период менопаузы, декомпенсация кровообращения, болезни почек, остановка дыхания (апноэ) во сне.

Симптомы начала

Развитие кризов может произойти на протяжении от 10 минут до нескольких часов. В типичных случаях появляются жалобы на:

сильную головную боль;
тошноту, рвотные позывы;
головокружение;
нарушение зрения – потемнение в глазах, двоение предметов, мелькание точек;
боль в сердце (колющая или ноющая);
одышку;
учащенное сердцебиение;
дрожание рук;
озноб или приливы жара;
потливость;
тревожность, раздражительность;
сухость во рту.

Возможные осложнения

Признаки осложнения гипертонического криза могут наслаиваться на перечисленные общие симптомы или полностью перекрывать их.

Отек легких

Не всегда развитие бурное, первыми проявлениями бывает усиливающаяся слабость, ощущение давления в груди, учащенное дыхание, сухой кашель, головокружение. Затем возникают:

удушье или приступообразный кашель;
посинение губ, ногтей;
проступание холодного пота;
общее беспокойство.

Цианоз на кончиках пальцев

При прогрессировании респираторной и сердечной недостаточности дыхание становится клокочущим, громким, цианоз распространяется на большую поверхность тела, изо рта выделяется розоватая пена. После этого нарушается сознание, пациент впадает в кому, при отсутствии немедленной помощи наступает смерть.

Энцефалопатия

Признаком развития является резкое двигательное и психическое возбуждение, сильная головная боль, тошнота и рвота. Походка неустойчивая, немеют руки и ноги, часть языка, лица. На следующей стадии последовательно нарушается сознание:

Апатия.
Оглушенность.
Отсутствие ориентации во времени и пространстве.
Судороги.
Коматозное состояние.
Смертельный исход из-за отека мозга.

Левожелудочковая недостаточность

Протекает в виде приступов сердечной астмы. Они чаще происходят ночью или в предутренние часы, а днем их провоцирует физическое или эмоциональное напряжение. Характеризуется нарастающей одышкой, невозможностью находится в горизонтальном положении, появлением сухого, надсадного кашля, затем выделяется немного вязкой мокроты.

Больные в период приступа садятся на кровать или стул с опущенными ногами, дыхание осуществляется через рот, из-за одышки не могут говорить. Отмечается возбуждение и страх смерти.

Ишемия головного мозга – транзиторная атака и инсульт

Острая ишемия мозговой ткани может быть в виде преходящих симптомов – транзиторная ишемическая атака, если они остаются более суток, то это считается признаком инсульта. В зависимости от локализации очага поражения симптоматика отличается. К наиболее типичным признакам относятся:

слабость в руке и ноге на одной половине тела или полная утрата движений (парез или паралич);
утрата чувствительности;
затруднения речи, перекос половины лица;
нарушение зрения, вплоть до частичной слепоты;
судороги конечностей;
потеря краткосрочной памяти.

Мозговое кровоизлияние

На высоте подъема давления появляется нестерпимая головная боль, головокружение, тошнота и рвота. Затем постепенно нарастает оглушенность, больной впадает в кому, нарушается речь, чувствительность, поведение, отмечается паралич конечностей. При прорыве крови в желудочки мозга повышается температура тела, возникают судороги.

Отек мозга

Главный признак развития отека мозга – нарушение сознания. От тяжести и обширности поражения мозговых структур зависит глубина его потери. Нередко появляется судорожный синдром, сменяющийся на снижение мышечного тонуса. Об угрозе для жизни свидетельствуют:

чередование глубоких и поверхностных вдохов;
исчезновение ритмичности дыхания;
резкое падение давления;
аритмия;
нарастание температуры тела до 39 градусов и выше;
расфокусированный взгляд, плавающие глазные яблоки.

Расфокусированный взгляд, плавающие глазные яблоки

Носовое кровотечение

Появляется внезапно или после головокружения и головной боли. При легкой степени сопровождается общей слабостью и сердцебиением, побледнением кожи. В более тяжелых случаях возможно падение давления, одышка, посинение пальцев рук, частый нитевидный пульс, сосудистый коллапс.

Острый коронарный синдром

Характеризуется нарастанием загрудинной боли давящего, сжимающего характера. Она может распространяться в левую половину тела или другие области при атипичном болевом синдроме. У пациентов отмечается возбуждение, страх смерти, холодный пот и интенсивная одышка. При стенокардии Нитроглицерин облегчает состояние, в случае развития инфаркта боль не снимается.

Расслаивающая аневризма аорты

Признаками являются: невыносимая жгучая боль в груди, одышка, потеря сознания, при разрыве быстро возникает шок и смерть. Вначале ритм сокращений замедляется, а затем появляется тахикардия. В 90% случаев имеет летальный исход даже на фоне интенсивной терапии.

Первая помощь при гипертоническом кризе

Больной должен принять горизонтальное положение (при отсутствии сердечной астмы) с приподнятым головным концом. К ногам можно приложить горячую грелку. Требуется обеспечить свободный приток воздуха, полный физический и эмоциональный покой, освободить от сдавливающей одежды (расстегнуть воротник, ослабить пояс). Сразу же необходимо вызвать скорую медицинскую помощь.

Мнение эксперта

Алена Арико

Эксперт в области кардиологии

Если такое состояние возникает на фоне гипертонической болезни, то под язык нужно положить половину или целую таблетку Каптоприла. Категорически запрещается снижать давление интенсивно, особенно у пожилых.

Неосложненный гипертонический криз возможно снять таблетированными препаратами, но при признаках поражения сердца или головного мозга нужна интенсивная терапия и немедленная госпитализация. От использования таких препаратов, как Но-шпа, Дибазол, Папаверин или Анальгин, нужно отказаться, так как их эффективность при гипертонии весьма невелика или отсутствует.

Купирование профессионалами

Осложненные гипертонические кризы, а также впервые возникшие или повторные, неясного происхождения, не снимающиеся таблетками лечат только в стационаре. Комплексная терапия проводится в зависимости от установленного диагноза. Есть особенности назначения препаратов в разных клинических ситуациях:

на фоне алкоголя (абстиненция или опьянение) – Лакардия, Энап; нельзя применять Клофелин, нитраты, мочегонные;
у пожилых – Капотен, Коринфар ретард (не рекомендуется обычный Нифедипин, Энап);
энцефалопатия – острожное и медленное снижение давления Нитроглицерином, Эсмололом, Эбрантилом, при судорогах – Магния сульфат внутривенно;
левожелудочковая недостаточность, отек легких – вначале снизить на 30 единиц, затем медленно до «рабочих» показателей, используют Перлинганит, Лазикс, внутривенно Энап;
инсульт – не снижать ниже 200/110 мм рт. ст., при доказанном кровоизлиянии добиваются уровня 180/100, но не меньше. Назначают Эбрантил, Нимотоп, Энап. Резкие колебания давления усугубляют неврологические нарушения, повышают риск смерти;
острый коронарный синдром – обезболивание (Дроперидол, Морфин), антикоагулянты (Гепарин, Клексан), Кардикет, Энап;
расслаивающая аневризма – нужно быстро снизить до 110/70 или даже ниже при хорошей переносимости, назначают Нанипрус, Перлинганит.

Гипертонический криз возникает при физических, нервных перенапряжениях, нарушении медикаментозной терапии, присоединении сопутствующих заболеваний, приеме алкоголя, чрезмерно соленой пищи.

Рекомендуем прочитать статью о первой помощи при повышенном давлении. Из нее вы узнаете о гипертоническом кризе и опасности повышенного давления, а также об оказании помощи.

А здесь подробнее о гипертонической энцефалопатии.

Он бывает осложненным и неосложненным. В первом случае может привести к острому нарушению мозгового, коронарного кровообращения, отеку легких, мозга, гипертонической энцефалопатии. Каждое из этих состояний представляет угрозу для жизни и требует немедленной интенсивной терапии в стационаре.

Полезное видео

Смотрите на видео о гипертоническом кризе и о том, как помочь самому себе:

Источник