Гипертонический криз клинические рекомендации в амбулаторнойпрактике
Гипертензивный (гипертонический) криз диагностируют при остро
возникшем выраженном повышении артериального давления (систолическое давление
обычно выше 180 мм
рт. ст., диастолическое — выше 120 мм рт. ст.), сопровождающемся
клиническими симптомами, требующими немедленного контролируемого его снижения с
целью предупреждения или ограничения поражения органов-мишеней.
Код по МКБ-10 | Нозологическая форма |
I10 | Эссенциальная (первичная) гипертензия |
I11 | Гипертензивная болезнь сердца преимущественным поражением сердца] |
I12 | Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек |
I13 | Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и |
I15 | Вторичная гипертензия |
Эпидемиология
Гипертензивные кризы (ГК) не
входят в Международную классификацию болезней
(в том числе в ее 10-й пересмотр — МКБ-10 (1).
Поэтому ГК не имеют кода для
статистической обработки и надежной статистики.
Исследования последних лет показывают,
что частота ГК в Российской Федерации велика и имеет тенденцию к
увеличению (2, 3).
Классификация. Для оказания скорой
медицинской помощи, прежде всего, следует разделять все случаи повышения
артериального давления на состояния без непосредственной угрозы для жизни и состояния, прямо угрожающие жизни (5-9).
См. также Алгоритмы ведения пациента с гипертоническим кризом (2015).
Неотложные состояния при
артериальной гипертензии
- Состояния, не угрожающие жизни:
- Ухудшение течения АГ.
- Неосложненные ГК.
- остояния, угрожающие жизни (критические):
- Особо тяжелые ГК:
- острая гипертензивная энцефалопатия (судорожная форма ГК);
- криз при феохромоцитоме;
- эклампсия.
при:
- отеке легких;
- ОКС;
- геморрагическом инсульте;
- субарахноидальном кровоизлиянии;
- расслаивающей аневризме аорты;
- внутреннем кровотечении.
Тактика. При АГ, непосредственно угрожающей жизни, показана интенсивная антигипертензивная
терапия.
При проведении интенсивной антигипертензивной терапии в
первые 30 мин артериальное давление следует снижать не более чем на 25% от
исходной величины.
В течение последующих 2 ч принято стабилизировать артериальное
давление на величина: систолическое — около 160 мм рт. ст., диастолическое —
около 100 мм рт. ст.
При отсутствии
непосредственной угрозы для жизни артериальное давление необходимо снижать в течение
нескольких часов.
Основные антигипертензивные препараты следует назначать в
размельченном виде сублингвально (8, 9).
В течение первых 30–60 минут АД следует
снизить на 15–25% с последующей его нормализацией в течение суток и назначением
базисной гипотензивной терапии (11, 12).
Учетный препаратклонидин следует полностью заменить на моксонидин и сочетанием
моксонидина с нифедипином (14).
Все перечисленные таблетированные
антигипертензивные средства (нифедипин короткого действия, каптоприл,
моксонидин), а также препараты для внутривенного введения (клонидин,
нитроглицерин, урапидил, фуросемид) и магния сульфат для внутривенного или
внутримышечного применения включены в «Требования к комплектации
лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладки общепрофильной для
оказания скорой медицинской помощи», утвержденные приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации от 7 августа 2013 г. № 549н (15).
Все включенные в протокол таблетированные формы антигипертензивных
лекарственных средств (нифедипин, каптоприл, моксонидин) входят с перечень ЖНВЛС .
Оказание скорой медицинской помощи при
повышении артериального давления на догоспитальном этапе
Диагностика. Основной симптом — повышение артериального давления по
сравнению с привычными для больного значениями.
Артериальную гипертензию,
ухудшение диагностируют в случаях относительно постепенного и
умеренного повышения артериального давления по сравнению с привычными для
пациента значениями, умеренной головной боли.
У части пациентов
наблюдаются признаки гиперсимпатикотонии (беспокойство, гиперемия кожного
покрова, ЧСС больше 85 в 1 мин, повышение пульсового давления).
Изолированную систолическую
артериальную гипертензию распознают по существенному повышению систолического
давления при нормальном диастолическом.
Злокачественную артериальную
гипертензию диагностируют на основании высокого (больше 180 и/или 120мм рт. ст.)
систолического или диастолического давления соответственно, наличия кровоизлияний на глазном дне и отека
соска зрительного нерва, признаков нарушения кровоснабжения жизненно важных
органов, тяжелой неврологической симптоматики, нарушений зрения, хронической почечной
недостаточности, снижения массы тела, нарушения реологических свойств крови со
склонностью к тромбозам.
Криз при феохромоцитоме проявляется внезапным очень резким повышением преимущественно
систолического давления с увеличением пульсового, сопровождается бледностью
кожи, холодным потом, сердцебиением, болью в области сердца и в надчревной
области, тошнотой, рвотой, пульсирующей головной болью, головокружением.
Возможны повышение температуры тела, расстройства зрения и слуха.
Характерно существенное
снижение артериального давления при переходе в вертикальное положение.
Острая гипертензивная
энцефалопатия (судорожная форма ГК) проявляется внезапным очень резким
повышением артериального давления, психомоторным возбуждением, сильной головной
болью, многократной рвотой, не приносящей облегчения, тяжелыми расстройствами
зрения, потерей сознания, тонико-клоническими судорогами.
Основные направления дифференциальной диагностики.
Главное — разделять все
неотложные состояния, связанные с повышением артериального давления, на
состояния без непосредственной угрозы для жизни и состояния, прямо угрожающие
жизни.
Скорая медицинская помощь.
- Артериальная гипертензия,
ухудшение. - При повышении
артериального давления без признаков гиперсимпатикотонии:
- каптоприл(капотен) 25 мг
сублингвально; - при недостаточном эффекте
дать повторно через 30мин в той же дозе.
артериального давления и гиперсимпатикотонии:
- моксонидин (физиотенз)
0,4мг сублингвально; - при недостаточном эффекте —
повторно через 30 мин в той же дозе.
систолической артериальной гипертензии:
- моксонидин (физиотенз) в
дозе 0,2мг однократно под язык.
- ГК без повышения
симпатической активности:
- урапидил (эбрантил)
внутривенно струйно медленно в дозе 12,5мг; - при недостаточном эффекте
повторять инъекции урапидила в той же дозе не раньше, чем через 10 мин.
симпатической активностью:
- клонидин 0,1мг
внутривенно струйно медленно.
отмены антигипертензивного препарата:
- соответствующий
антигипертензивный препарат внутривенно или сублингвально.
острая тяжелая гипертензивная энцефалопатия (судорожная форма ГК).
артериального давления:
- урапидил (эбрантил) 25 мг внутривенно
дробно медленно, далее — капельно или с помощью инфузионного насоса, со
скоростью 0,6–1 мг/мин, подбирать скорость инфузии до достижения необходимого
артериального давления.
синдрома:
- диазепам (седуксен,
реланиум) по
5мг внутривенно медленно до эффекта или достижения дозы 20мг.
- фуросемид (лазикс)
40–80мг внутривенно медленно.
легких:
- нитроглицерин (нитроспринтспрей) 0,4мг под язык и до 10мг
нитроглицерина (перлиганит)
внутривенно капельно или с помощью инфузионного насоса, увеличивая скорость
введения до получения эффекта под контролем артериального давления;
- фуросемид (лазикс)
40–80мг внутривенно медленно.
острый коронарный синдром:
- нитроглицерин(нитроспринт спрей) 0,4мг под язык и до
10мг нитроглицерина (перлинганит)
внутривенно капельно или с помощью инфузионного насоса, увеличивая скорость
введения до получения эффекта.
инсульт:
- антигипертензивную терапию
проводить только в случаях, когда диастолическое давление превышает 120ммрт.ст.,
стремясь снизить его на 10–15%; - в качестве
антигипертензивного средства использовать внутривенное введение 12,5 мг
урапидила, при
недостаточном эффекте инъекцию можно повторить не ранее, чем через 10 мин; - при усилении неврологической
симптоматики в ответ на снижение артериального давления — немедленно прекратить
антигипертензивную терапию.
- неконтролируемая
артериальная гипотензия; - по мере снижения
артериального давления — появление или усиление ангинозной боли либо
неврологической симптоматики; - ортостатическая
артериальная гипотензия.
Примечания.
Повысить эффективность основных таблетированных
антигипертензивных средств (моксонидина и каптоприла) можно, применяя сочетания 0,4 мг моксонидина с 40 мг
фуросемида, 0,4 мг моксонидина с 10 мг нифедипина и 25 мг каптоприла с 40 мг
фуросемида.
Для специализированных реанимационных бригад препарат резерва, применяемый только по абсолютным жизненным показаниям — натрия
нитропруссид(ниприд)
вводят в дозе 50 мг в 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, подбирая
скорость инфузии для достижения необходимого артериального давления.
При подозрении на расслаивающую аневризму аорты препараты
выбора — эсмолол (бревиблок) и натрия нитропруссид.
Криз при феохромоцитоме подавляют с помощью α-адреноблокаторов, например, пратсиола сублинвально или
фентоламина внутривенно. Препараты второй линии — натрия нитропруссид и магния
сульфат.
При артериальной гипертензии вследствие употребления кокаина,
амфетаминов и других психостимуляторов.
С учетом особенностей
течения острой артериальной гипертензии, наличия сопутствующих заболеваний и
реакции на проводимую терапию можно рекомендовать больному конкретные меры
самопомощи при аналогичном повышении артериального давления.
Экстренная транспортировка пациента
в стационар показана:
- при ГК, который не удалось устранить на догоспитальном
этапе; - при ГК с выраженными проявлениями острой гипертензивной
энцефалопатии; - при осложнениях артериальной гипертензии, требующих
интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения (ОКС, отек легких,
инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения и
др.); - при злокачественной артериальной гипертензии.
При показаниях к госпитализации после возможной стабилизации
состояния доставить пациента в стационар, обеспечить на время транспортировки продолжение
лечения (включая реанимационные мероприятия) в полном объеме.
Предупредить персонал стационара.
Передать
пациента врачу стационара.
Оказание скорой медицинской помощи пациентам при повышении артериального
давления на госпитальном этапе в стационарном отделении скорой медицинской
помощи (СтОСМП)
Первоначальное лечение и интенсивное наблюдение в отделении скорой
медицинской помощи стационара
При поступлении пациента с осложненным ГК в СтОСМП следует
учитывать, что чем меньше времени прошло от начала ГК, тем выше опасность его
рецидива.
3 варианта
оказания скорой медицинской помощи.
1. Повышение АД либо его
осложнения создают прямую угрозу для жизни – пациент подлежит немедленной
транспортировке в отделение реанимации.
Передать пациента непосредственно реаниматологу.
2. Повышение АД сохраняется
либо протекает с осложнениями, не
угрожающими жизни — показано
направление в отделение краткосрочного пребывания.
Обеспечить контроль АД, кардиомониторное и/или визуальное
наблюдение.
Зарегистрировать
ЭКГ в 12 отведениях.
Взять кровь для
проведения необходимых исследований.
Не допускать повторного повышения АД, вследствие
прекращения действия препаратов, назначенных на догоспитальном этапе или в
связи с тем, что сохраняется причина для повышения артериального давления.
Не допускать
чрезмерного снижения АД, которое может быть вызвано суммацией эффектов лекарственных средств,
полученных пациентом, или течением основного заболевания.
3. АД нормализовано, осложнений нет — наблюдение и
обследование в течение 1-2 ч, при отсутствии отрицательной динамики и других
поводов для экстренной госпитализации — направление на амбулаторное лечение.
Обеспечить контроль АД, визуальное наблюдение.
Зарегистрировать
ЭКГ в 12 отведениях.
Взять кровь для
проведения необходимых исследований.
Литература
1. Международная классификация болезней (10
пересмотр) / под ред. Ю. Л. Нуллера, С. Ю. Циркина. — М.: Сфера, 2005. — 307 с.
2. Комисаренко,
И.А.Гипертонические кризы у пожилых /
И.А.Комиссаренко // Врач.— 2005.— №1.—
С.56 – 62
3.
Клинико-статистический анализ артериальной гипертензии, осложненной
гипертоническим кризом, в 2005-2009гг. / Гапонова Н. И., Плавунов Н. Ф.,
Терещенко С. Н. и др. // Кардиология. — 2011. — Т. 51, № 2.— С. 40–44.
4. Голиков,
А.П.Кризы при гипертонической болезни вчера и сегодня /
А.П.Голиков // Артериальная гипертензия: научно-практический
рецензируемый журнал.— 2004.— Т.10,№3.—
С.23 – 27.
5. Hypertensive crisis profile: prevalence and
clinical presentation / J. Martin, E. Higashiama, E. Garcia, M. Luzion et al.
// Arg Bras Cardiol. — 2004. — Vol.83, № 2. — P. 131 – 136.
6. Link, A.
Hypertensive emergencies / A. Link, K. Walenta, M. Böhm // Internist. — 2005. — Vol. 46, № 5. — P. 557 – 563.
7. Hypertension crisis / D.Papadopoulos, I.Mourouzis, C.Thomopoulos et al.// Blood Press.— 2010.— Vol. 19, № 6. — P.328 – 336.
8. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной
гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов) / И. Е. Чазова, Л.
Г. Ратова, С. А. Бойцов, Д. В. Небиеридзе // Системные
гипертензии.— 2010. — № 3. — С. 5 – 27.
9. Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Sixth Report // Arch Intern Med.
— 1997. — Vol. 157. — P. 2413 – 2446.
10. Hirschl, M. Guidelines for the drug treatment of
hypertensive crises / M. Hirschl // Drugs. — 1995. — № 50. —
P. 991 – 1000.
11. Battegay, E. Hypertensive emergencies and
urgencies: Uncontrolled severe hypertension / E. Battegay, G. Lip, G. Bakris //
Hypertension – Principles and Practice. — 2005. — № 15. — P. 651 – 669.
12. Marik,
P. Hypertensive crises: challenges and
management. / P. Marik, J. Varon// Review. Erratum in: Chest. — 2007. — Vol.131, № 6. — Р. 149 – 162.
13. Guidelines for the management of hypertensive
crises and simple blood pressure rise / M. Soldini, E. Carmenini, A. Liguori,
P. Baratta et al. // Clin Ter. — 2002.
— Vol.153. №
5. — P.
329 – 333.
14. Руксин В. В.
Неотложная помощь при повышении артериального давления, не угрожающем жизни /
В.В. Руксин, О.В. Гришин // Кардиология. — 2011. — Т.51, № 2. — С.
45 – 51.
15. «Требования к
комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладки
общепрофильной для оказания скорой медицинской помощи», утверждены приказом
Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 августа 2013 г. № 549н.
В.В. Руксин, профессор
кафедры скорой медицинской помощи
СЗГМУ им. И.И. Мечникова
Источник
Год утверждения 2014
Профессиональные ассоциации:
Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) РФ
Определение ГК
Гипертонический криз – внезапное повышение АД выше привычных цифр, сопровождающееся клиническими симптомами.
В большинстве случаев ГК развивается при САД >180 мм рт.ст. и/или ДАД >120 мм рт. ст.
Классификация ГК
Неосложненные (нежизнеугрожающие);
Осложненные (жизнеугрожающие) при развитии:
- гипертонической энцефалопатии
- мозгового инсульта
- острого коронарного синдрома (ОКС)
- острой левожелудочковой недостаточности
- расслаивающей аневризмы аорты
- преэклампсии и эклампсии
- феохромоцитоме
- высокой АГ, ассоциированной с субарахноидальным кровоизлиянием или травмой головного мозга
- у послеоперационных больных
- угрозе кровотечения
- на фоне приема амфетаминов, кокаина.
Этиология и патогенез
Экзогенные причины, способствующие ГК:
- физическая нагрузка
- психоэмоциональный стресс
- метеорологические влияния
- избыточное потребление поваренной соли
- злоупотребление алкоголем
- прием гормональных контрацептивов
- внезапная отмена гипотензивных препаратов
- острая ишемия головного мозга при резком снижении АД
- реанимационные мероприятия на операции.
Эндогенные причины, способствующие ГК:
- климактерические гормональные расстройства
- обострение ИБС, ишемия головного мозга
- нарушения уродинамики при аденоме предстательной железы
- резкое нарушение почечной гемодинамики
- серповидно-клеточный криз
- психогенная гипервентиляция
- синдром апноэ во сне
Клиническая картина
Относительно внезапное начало;
Индивидуально высокое АД;
Очаговая мозговая симптоматика, возможны преходящие гемипарезы, кратковременная афазия, судороги;
Кардиальные жалобы: боль в сердце, сердцебиение, перебои, одышка;
Невротические жалобы: озноб, страх, раздражительность, потливость, жажда, обильное мочеиспускание.
Диагностика ГК
Основные критерии:
- внезапное начало
- индивидуально высокий подъем АД
- церебральные, кардиальные и вегетативные симптомы.
Характерная триада: головная боль, головокружение и тошнота.
ЭКГ позволяет диагностировать поражение сердца при ГБ и выявить коронарную недостаточность.
Лабораторная диагностика ГК на догоспитальном этапе не проводится.
Дифференциальный диагноз:
- панические атаки (вегетативные кризы);
- головная боль напряжения;
- кластерная головная боль;
- делирий;
- гипертиреоз;
- синдром Кушинга;
- острый коронарный синдром (ОКС);
- инсульт
Госпитализация показана:
- впервые выявленный неосложненный ГК;
- неясный генез АГ;
- не купирующийся ГК;
- повторные кризы;
- настойчивая просьба пациента.
Осложненные ГК лечат в неотложной кардиологии или палате интенсивной терапии кардиологического или терапевтического отделения.
При инсульте целесообразна госпитализация в палату интенсивной терапии неврологического отделения или нейрореанимацию.
Рекомендации по лечению ГК на догоспитальном этапе
Терапия неосложненного ГК
Применяются пероральные лекарственные средства.
Лечение необходимо начинать немедленно, скорость снижения АД не должна превышать 25% от исходного за первые 2 часа, с достижением целевого АД от 24 до 48 часов.
Требования к лекарственному средству:
- соответствие критериям доказательной медицины;
- быстрое начало действия – 20-30 мин;
- длительность действия 4-6 часов;
- дозозависимый предсказуемый гипотензивный эффект;
- отсутствие побочных эффектов;
- доступность.
При отсутствии бурной клинической симптоматики и осложнений предпочтительно 12,5 -25мг каптоприла перорально/сублингвально за 1 час или 2 часа после еды. Эффект в течение 5 минут продолжительностью 4 -8 часов. При необходимости повторный приём.
Побочные эффекты: сердцебиение, прилив крови к лицу, ацидоз.
Передозировка: артериальная гипотензия, брадикардия, гиперкалиемия.
Противопоказания: гиперчувствительность, возраст до 18 лет, двусторонний стеноз почечных артерий, беременность, лактация, умеренное повышение креатинина или калия, тяжелая обструкция выносящего тракта левого желудочка.
При внезапном повышении АД и выраженной тахикардии – бета-адреноблокатор, желательно с вазодилатацией карведилол или эсмолол.
Карведилол 12,5-25 мг перорально, при необходимости повторно.
- Показания: неосложненный ГК, сократительная дисфункция левого желудочка после ИМ, стенокардия, ХСН.
- Побочные эффекты: ортостатическая гипотензия, головокружение, головная боль, отеки, боль в конечностях, сухость во рту.
- Передозировка: артериальная гипотензия, брадикардия, гиперкалиемия, тромбоцитопения, лейкопения.
- Противопоказания: гиперчувствительность, бронхиальная астма, AV-блокада II-III, ХОБЛ, СССУ, тяжелый периферический атеросклероз, феохромоцитома.
Дигидропиридиновый антагонист кальция нифедипин по 10 мг перорально или сублингвально, при необходимости повторно до 40 мг. Для закрепления эффекта требуется длительное применение длительно действующих производных дигидропиридина – 5-10 мг амлодипина.
- Показания: препарат выбора при неосложненном ГК.
- Побочные эффекты: резкое падение АД, рефлекторная тахикардия, ишемия миокарда и головного мозга, поэтому не следует использовать без бета-адреноблокаторов.
- Противопоказания: гиперчувствительность, обострение КБС, выраженный стеноз устья аорты, беременность, лактация.
Длительно действующий дигидропиридин амлодипин 2,5-5 мг перорально, при необходимости повторно до 10 мг.
- Показания: препарат выбора при неосложненном ГК со стенокардией.
- Побочные эффекты: тошнота, сердцебиение, покраснение кожи, периферические отеки, стеноз устья аорты, избегать резкой отмены из-за возможности усугубления стенокардии.
- Противопоказания: гиперчувствительность, тяжелая АГ, обострение коронарной болезни сердца (без бета-адреноблокаторов), выраженный стеноз устья аорты, беременность, лактация.
При задержке жидкости возможно применение диуретика фуросемида 40-80 мг перорально, при необходимости повторно до 80 мг.
- Показания: неосложненный ГК и на фоне ХСН.
- Побочные эффекты: гипокалиемия, гипонатриемия, гипомагниемия, гипохлоремический алкалоз, артериальная гипотензия.
- Противопоказания: гиперчувствительность, прекома при циррозе печени, анурия.
Терапия осложненного ГК
Лечение зависит от поражения органов мишеней.
Используют внутривенное введение быстро действующих лекарственных средств.
Обычно в первые 30-120 минут АД снижают на 15-25% от исходного, далее 2-6 часов – до 160/100 мм рт. ст.
Не пытаться снизить АД до нормальных цифр, поскольку вызовет уменьшение перфузии органов.
Показание для госпитализации в отделение интенсивной терапии.
Вазодилататор быстрого и короткого действия нитропруссид натрия 03,-1,5 мкг/кг/мин.
- Специальные показания: неотложные состояния с повышением АД, связь с повышенным ВЧД.
- Побочные эффекты: из-за быстрого снижения АД тошнота, рвота, потливость, мышечные подергивания.
- Противопоказания: гиперчувствительность, выраженный дефицит B12, атрофия зрительного нерва, компенсаторная АГ (артериовенозный шунт, коарктация аорты).
Коронарный вазодилататор нитроглицерин 5-100 мкг/кг/мин, начало действия через 2-5 минут, продолжительностью 3-5 минут.
- Специальные показания: ГК с острой левожелудочковой недостаточностью и ишемией миокарда.
- Побочные эффекты: головная боль, тошнота, толерантность при продолжительном применении.
- Противопоказания: гиперчувствительность, тяжелый аортальный и субаортальный стеноз, тампонада сердца, констриктивный перикардит, тяжелый митральный стеноз, выраженная анемия, кровоизлияние в мозг, прием силденафила в предшествующие 24 часа.
Ингибитор АПФ эналаприлат 0,625-1,25 мг каждые 6 часов внутривенно, начало действия через 15-20 минут продолжительностью 6 часов.
- Специальные показания: ГК, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью.
- Побочные эффекты: существенное снижение АД при гиперренинемии.
- Противопоказания: гиперчувствительность, двусторонний стеноз почечных артерий, тяжелая обструкция выносящего тракта, избегать при остром инфаркте миокарда.
Петлевой диуретик фуросемид 20-40 мг в/в или в/м, начало действия через 5 мин продолжительностью 2-3 часа.
- Показания: ГК, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью.
- Побочные эффекты: гипокалиемия, гипонатриемия, гипомагниемия, гипохлоремический алкалоз, артериальная гипотензия.
- Противопоказания: гиперчувствительность, прекома при циррозе печени, анурия.
Конкурентный блокатор β1 – адренорецепторов метопролол 5 мг в/в болюсно 3 инъекции по с 2-минутным интервалом, суммарная доза 15 мг, начало действия через 10-20 минут продолжительностью 2-4 часа.
- Специальные показания: ГК, осложненный расслаивающей аневризмой аорты, острым коронарным синдромом.
- Побочные эффекты: брадикардия, нарушение АV-проводимости, усиление симптомов сердечной недостаточности, гипокалиемия при сахарном диабете, бронхиальная обструкция.
- Противопоказания: гиперчувствительность, бронхиальная астма, ХОБЛ, декомпенсированная сердечная недостаточность, синдром слабости синусового узла, AV II-III степени.
Кардиоселективный бета-адреноблокатор эсмолол 250-500 мкг/кг/мин в/в капельно в течение минуты, затем 50-100 мкг/кг за 4 минуты, начало действия через 1-2 мин продолжительностью 2-4 часа.
- Специальные показания: ГК, осложненный расслаивающей аневризмой аорты, острым коронарным синдромом.
- Побочные эффекты: головокружение, сонливость, брадикардия, нарушение АV-проводимости, боль в груди, сердцебиение, синкопе, сухость во рту, бронхоспазм.
- Противопоказания: гиперчувствительность, бронхиальная астма, ХОБЛ, декомпенсация ХСН, СССУ, АV блокада II-III степени.
Антигипертензивное средство центрального и периферического действия урапидил 25 мг в/в в течение 5 минут, при недостаточном эффекте через 2 мин еще 25 мг, можно повторно еще 50 мг. При эффекте после 1 – 3 введения переходят на медленную капельную инфузию 9-30 мг/ч, начало действия -2-5 минут продолжительностью 30-60 минут.
- Специальные показания: рефрактерная и тяжелая АГ, ГК, резистентный к действию других лекарственных средств, ГК, осложненный гипертонической энцефалопатией.
Антигипертензивное средство центрального действия клонидин 0,1-0,2 мг в/в медленно или 0,1 мг в/м, начало действия через 3-6 мин продолжительностью 2-8 часов.
- Специальные показания: ГК в результате отмены клонидина.
- Побочные эффекты: коллапс, брадикардия, сухость во рту, слабость.
- Противопоказания: гиперчувствительность, артериальная гипотония, порфирия.
Особые состояния
Алкогольиндуцированные ГК
Резкое повышение АД возможно в фазу интоксикации или, чаще, абстиненции.
До гипотензивной терапии целесообразна регидратация для восстановления волюмического статуса.
Купирование ГК бета-блокатором, возможно ИАПФ.
Нельзя использовать:
- прямые вазодилататоры – усугубление абстинентной тахикардии;
- диуретики – усугубление интоксикации и гиповолемии;
- клонидин – потенцирует эффект алкоголя.
ГК у пожилых пациентов
Основной препарат для купирования ГК каптоприл, клонидин per os.
Препарат второй линии per os нифедипин с длительным высвобождением.
Не рекомендуются нифедипин с быстрым освобождением действующего вещества, гидралазин, эналаприлат.
ГК на фоне гипертонической энцефалопатии
В/в инфузия нитроглицерина или нитропруссида натрия.
Возможны в/в инфузии бета-адреноблокаторов ультракороткого действия эсмолола, а также в/в урапидила.
При судорожном синдроме диазепам 10 мг в/в, магния сульфат 1,0-2,5 г в/в в течение 10 минут).
ГК на фоне острой левожелудочковой недостаточности
Быстрое снижение АД на 30 мм рт.ст. в/в нитроглицерином, а также петлевым диуретиком.
При отсутствии тяжелых симптомов и острого ИМ возможно в/в струйно эналаприлата 0,625-1,25 мг в течение 5 мин, при необходимости повторно каждые 6 часов.
ГК на фоне инсульта
При ишемическом инсульте гипотензивную терапию не следует применять у больных с САД ниже 220 мм рт.ст. и/или ДАД ниже 120 мм рт.ст. (исключая планирование тромболитической терапии).
При более высоком АД допустимо его осторожное снижение на 10-15%, если не приводит к усугублению неврологической симптоматики.
При внутричерепных кровотечениях гипотензивную терапию начинают при САД выше 200. Без повышения ВЧД снижают АД до 140-160/90 мм рт.ст. с оценкой состояния каждые 5-15 минут; при повышении ВЧД терапия не должна приводить к чрезмерному снижению церебрального перфузионного давления.
Рекомендуются в/в инфузии или периодическое в/в введение урапидила, нитропруссида натрия, нитроглицерина.
На фоне инсульта нельзя снижать АД менее 180/100 мм рт. ст.
Препарат выбора — эналаприлат в/в медленно в течение 5 мин или капельно в 0,9% NaCl; по 1,25 мг в 1 мл, урапидил 10-50 мг в/в медленно, допустимы малые дозы бета-блокаторов.
Существенно улучшает прогноз при субарахноидальном кровоизлиянии амлодипин.
Дополнительно на догоспитальном этапе:
1. Нормализация жизненно важных функций: санация ВДП, при необходимости – интубация или введение воздуховода, ингаляция кислорода.
2. Нейропротекция глицином 1 г (10 таблеток) под язык или за щеку
3. Купирование рвоты 10 мг метоклопрамида в/м.
4. Купирование судорожного синдрома 10 мг диазепама в/в.
ГК на фоне острого коронарного синдрома
Гипотензивная терапия имеет вспомогательное значение, резкое снижение АД опасно усугублением ишемии.
Препарат выбора нитроглицерин в/в.
Другие препараты: бета-блокаторы, эналаприлат.
ГК в сочетании с расслаивающей аневризмой аорты
Гипотензивная терапия необходима для предотвращения дальнего расслаивания и разрыва аорты.
Необходимо достаточно быстрое снижение АД до САД 110-100 мм.рт. ст. или максимально низкого переносимого.
Метод выбора – в/в бета-адреноблокатор, при необходимости можно сочетать с инфузией нитроглицерина или нитропруссида натрия.
ГК при прекращении приема клонидина
Бета-адреноблокаторы противопоказаны.
Применяют клонидин 0,075 -0,15 мг под язык или перорально.
Эклампсия
Немедленная госпитализация в отделение патологии беременности для родоразрешения.
Препарат первой линии — метилдопа.
Для профилактики судорожных припадков, снижения АД, снятия отёка мозга, купирования судорог используется магния сульфат.
Лекарства второй линии — гидралазин, диазоксид, лабеталол.
Послеоперационная гипертензия
Нитроглицерин или нитропруссид натрия внутривенно.
Гипертонический криз с выбросом катехоламинов
- феохромоцитома: пароксизмальная головная боль, приступы сердцебиения, повышенная потливость;
- пищевой тирамин (сыр, бананы) или трициклические антидепрессанты с ингибиторами моноаминоксидазы;
- синдром отмены клонидина, метилдопы, бета-адреноблокаторов;
- употребление симпатомиметиков, включая кокаин.
Криз при феохромоцитоме купируют пероральным празозином или парентеральным фентоламином.
При отсутствии празозина и фентоламина допустимо применение аминазина.
Бета-блокаторы можно использовать только после введения альфа-адреноблокаторов.
ГК на фоне острого гломерулонефрита
Предпочтительны препараты без почечной элиминации – aдреноблокатор короткого действия фентоламин или дигидропиридиновый антагонист кальция.
Для уменьшения объема внутрисосудистой жидкости назначают большие дозы диуретиков.
Часто встречающиеся ошибки терапии
Не оправдано при неосложненном ГК парентеральное введение клонидина, сернокислой магнезии, дибазола, диазепама, дроперидола, папаверина гидрохлорида, дротаверина, метамизола натрия.
Внутримышечное введение магния сульфата болезненно и чревато развитием ягодичных инфильтратов.
Дибазол не обладает выраженным гипотензивным действием.
Диазепам обоснован лишь при выраженном возбуждении больного и при судорожном синдроме.
Дротаверин, папаверина гидрохлорид, метамизол натрия не относятся к гипотензивным средствам и их применение не оправдано
Источник