Гипертонический криз классификация неотложная
![Гипертонический криз классификация неотложная Гипертонический криз классификация неотложная thumbnail](https://difmed.ru/images/stati/neoslozhnGKvsEkstrGR500.jpg)
ÊÀÔÅÄÐÀ ÔÀÊÓËÜÒÅÒÑÊÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ
ÐÅÔÅÐÀÒ
íà òåìó: ÃÈÏÅÐÒÎÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÊÐÈÇÛ. ÊËÀÑÑÈÔÈÊÀÖÈß.
ÍÅÎÒËÎÆÍÀß ÏÎÌÎÙÜ.
Ñòóäåíòêè 5 ãðóïïû IV êóðñà
ìåäèöèíñêîãî ôàêóëüòåòà
Áóõòèÿðîâîé Î.Ã.
Ïðåïîäàâàòåëü: Ìèõååâ À.Ë.
Îäåññà
-2000-
ÏËÀÍ
1. Õàðàêòåðèñòèêà ãèïåðòîíè÷åñêîãî êðèçà.
2. Êëàññèôèêàöèÿ ãèïåðòîíè÷åñêèõ êðèçîâ.
3. Îñíîâíûå ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ ãèïåðòîíè÷åñêèõ êðèçîâ.
4. Ëå÷åáíàÿ ïðîãðàììà ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè.
5. Ïðîãðàììà ýêñòðåííîé ïîìîùè ïðè ãèïåðòîíè÷åñêèõ êðèçàõ ðàçëè÷íûõ âèäîâ.
Ã
èïåðòîíè÷åñêèé êðèç
ýòî îñòðûé, îáû÷íî çíà÷èòåëüíûé ïîäú¸ì àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, ñîïðîâîæäàþùèéñÿ õàðàêòåðíîé êëèíè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêîé, âòîðè÷íîé ïî îòíîøåíèþ ê ãèïåðòåíçèè. Îäíîé èç íàèáîëåå ÷àñòûõ ïðè÷èí êðèçîâ ÿâëÿåòñÿ ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü, îäíàêî è äðóãèå çàáîëåâàíèÿ, ïðîòåêàþùèå ñî âòîðè÷íîé ãèïåðòåíçèåé (îñòðûé è õðîíè÷åñêèé ãëîìåðóëîíåôðèò, ðåíîâàñêóëÿðíàÿ ãèïåðòåíçèÿ, ïîçäíèé òîêñèêîç áåðåìåííûõ, ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, ôåîõðîìîöèòîìà, îòðàâëåíèå ñâèíöîì, ïîðôèðèÿ, îïóõîëè ìîçãà, îñòðûå íàðóøåíèÿ ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ è äð.), òàêæå îñëîæíÿþòñÿ ãèïåðòîíè÷åñêèìè êðèçàìè.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ íå ñóùåñòâóåò îäíîé îáùåïðèçíàííîé êëàññèôèêàöèè ãèïåðòîíè÷åñêèõ êðèçîâ. Èõ ìîæíî êëàññèôèöèðîâàòü ïî íåñêîëüêèì ïðèíöèïàì:
IÏî âàðèàíòó ïîâûøåíèÿ ÀÄ:
1) ñèñòîëè÷åñêèé,
2) äèàñòîëè÷åñêèé,
3) ñèñòîëî-äèàñòîëè÷åñêèé âàðèàíò.
IIÏî òèïó íàðóøåíèé ãåìîäèíàìèêè
(À.Ï. Ãîëèêîâ):
1) ãèïåðêèíåòè÷åñêèé òèï – ðàçâèâàåòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî ó áîëüíûõ ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ I, II ñòàäèè è ïî êëèíè÷åñêîìó òå÷åíèþ ÷àùå âñåãî ñîîòâåòñòâóåò ãèïåðòîíè÷åñêîìó êðèçó I âèäà ïî êëàññèôèêàöèè Í.À. Ðàòíåð (1958) (ñì. íèæå).
2) Ãèïîêèíåòè÷åñêèé òèï – ðàçâèâàåòñÿ â îñíîâíîì ó áîëüíûõ ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ II, III ñòàäèè è ïî êëèíè÷åñêèì ïðîÿâëåíèÿì ñîîòâåòñòâóåò ÷àùå ãèïåðòîíè÷åñêîìó êðèçó II âèäà.
3) ýóêèíåòè÷åñêèé òèïû ãèïåðòîíè÷åñêèõ êðèçîâ.
IIIÏî ïàòîôèçèîëîãè÷åñêîìó ìåõàíèçìó ðàçâèòèÿ:
Í.À. Ðàòíåð (1958) âûäåëÿåò äâà âèäà ãèïåðòîíè÷åñêèõ êðèçîâ, êîòîðûå ìîæíî îïðåäåëèòü êàê ñèìïàòèêî-àäðåíàëîâûé è öåðåáðàëüíûé. Àâòîðû èñõîäèëè èç äàííûõ, ïîëó÷åííûõ ó ëþäåé ïðè ââåäåíèè èì àäðåíàëèíà è íîðàäðåíàëèíà.  ïåðâîì ñëó÷àå ïðîèñõîäèò ïîâûøåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ è ãëàâíûì îáðàçîì ñèñòîëè÷åñêîãî, ó÷àùåíèå ×ÑÑ, óâåëè÷åíèå ñîäåðæàíèÿ ñàõàðà â êðîâè, ïîáëåäíåíèå êîæè, äðîæü; âî âòîðîì ñëó÷àå ïîâûøåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, â îñíîâíîì äèàñòîëè÷åñêîãî, çàìåäëåíèå ×ÑÑ, îòñóòñòâèå èçìåíåíèé îñíîâíîãî îáìåíà è ãèïåðãëèêåìèè.
1) Êðèçû
I âèäà
ðàçâèâàþòñÿ îñòðî, áåç ïðåäâåñòíèêîâ, ïðîòåêàþò ëåãêî è ïðîäîëæàþòñÿ íåäîëãî (îò íåñêîëüêèõ ìèíóò äî 2-3 ÷). Îíè õàðàêòåðèçóþòñÿ ðåçêîé ãîëîâíîé áîëüþ, èíîãäà ãîëîâîêðóæåíèåì è ñíèæåíèåì îñòðîòû çðåíèÿ, òîøíîòîé, ðåæå ðâîòîé. Áîëüíûå âîçáóæäåíû, ÷àñòî ïëà÷óò, æàëóþòñÿ íà îùóùåíèå ñåðäöåáèåíèÿ, ïóëüñàöèþ è äðîæü âî âñåì òåëå, êîëþùóþ áîëü â îáëàñòè ñåðäöà, ÷óâñòâî áåçîò÷åòíîãî ñòðàõà, òîñêè. Ó òàêèõ áîëüíûõ íàáëþäàåòñÿ áëåñê ãëàç, êîæà ïîêðûâàåòñÿ ïîòîì, íà ëèöå, øåå è ãðóäè ïîÿâëÿþòñÿ êðàñíûå ïÿòíà, ÷àñòî áûâàåò ïîëëàêèóðèÿ, ê êîíöó êðèçà íåðåäêî îòìå÷àþòñÿ ÷àñòûå ïîçûâû íà ìî÷åèñïóñêàíèå ñ ïîëèóðèåé èëè îáèëüíûé æèäêèé ñòóë.  ìî÷å ïîñëå êðèçà èíîãäà ïîÿâëÿþòñÿ ñëåäû áåëêà è åäèíè÷íûå ýðèòðîöèòû.
Äëÿ òàêèõ êðèçîâ õàðàêòåðíî çíà÷èòåëüíîå ïîâûøåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, ïðåèìóùåñòâåííî ñèñòîëè÷åñêîãî, â ñðåäíåì íà 70 ìì ðò. ñò., ÷òî ñîïðîâîæäàåòñÿ çàìåòíûì óâåëè÷åíèåì ïóëüñîâîãî è âåíîçíîãî äàâëåíèÿ, ó÷àùåíèåì ÷àñòîòû ñåðäöåáèåíèé. Êàê îòìå÷àþò àâòîðû, âñå ýòè èçìåíåíèÿ íå ñâÿçàíû ñ óõóäøåíèåì äåÿòåëüíîñòè ñåðäöà è íå ÿâëÿþòñÿ ïðèçíàêàìè ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Âîçìîæíîñòü óâåëè÷åíèÿ âåíîçíîãî äàâëåíèÿ ïðè äàííîì âèäå êðèçîâ ñâÿçûâàåòñÿ ñ ïîâûøåíèåì àðòåðèàëüíîãî, à òàêæå âåíîçíîãî òîíóñà. Ïðè ýòîì íàñòóïàåò ïîâûøåíèå ñîäåðæàíèÿ ñâîáîäíîãî àäðåíàëèíà â êðîâè ïðè ñðàâíèòåëüíî íåâûñîêîì îáùåì ñîäåðæàíèè àäðåíàëãè÷åñêèõ âåùåñòâ (ñîäåðæàíèå íîðàäðåíàëèíà íå ïîâûøàåòñÿ, à èíîãäà äàæå ñíèæàåòñÿ), íåðåäêî íàáëþäàåòñÿ ãèïåðãëèêåìèÿ.
2) êðèçû
II âèäà
äëÿ íèõ õàðàêòåðíî ìåíåå îñòðîå íà÷àëî è áîëåå äëèòåëüíîå è òÿæåëîå òå÷åíèè îò íåñêîëüêèõ ÷àñîâ äî 4-5 äíåé è áîëåå.  ïåðèîä ýòèõ êðèçîâ ÷àñòî âîçíèêàþò òÿæåñòü â ãîëîâå, ðåçêàÿ ãîëîâíàÿ áîëü, ñîíëèâîñòü, îáùàÿ îãëóøåííîñòü, âïëîòü äî ñïóòàííîñòè ñîçíàíèÿ. Èíîãäà íàáëþäàþòñÿ ñèìïòîìû, óêàçûâàþùèå íà íàðóøåíèå äåÿòåëüíîñòè ÖÍÑ: ïàðåñòåçèè, ðàññòðîéñòâà ÷óâñòâèòåëüíîñòè, ïðåõîäÿùèå äâèãàòåëüíûå ïîðàæåíèÿ, àôàçèè, ãîëîâîêðóæåíèÿ, òîøíîòà è ðâîòà. Ïðè ýòèõ êðèçàõ ïîâûøàåòñÿ ñèñòîëè÷åñêîå è îñîáåííî äèàñòîëè÷åñêîå àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå, â òî âðåìÿ êàê ïóëüñîâîå äàâëåíèå îñòàåòñÿ áåç èçìåíåíèé, èíîãäà ïóëüñ ñòàíîâèòñÿ áîëåå ÷àñòûì, íåðåäêî âîçíèêàåò áðàäèêàðäèÿ, ñîäåðæàíèå ñàõàðà â êðîâè â ïðåäåëàõ íîðìû; âåíîçíîå äàâëåíèå â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ íå ìåíÿåòñÿ, ñêîðîñòü êðîâîòîêà îñòàåòñÿ ïðåæíåé èëè çàìåäëåííîé.
 ïåðèîä êðèçà áîëüíûå ÷àñòî æàëóþòñÿ íà áîëü â îáëàñòè ñåðäöà è çà ãðóäèíîé, âûðàæåííóþ îäûøêó èëè óäóøüå, âïëîòü äî ïðèñòóïîâ ñåðäå÷íîé àñòìû è ïîÿâëåíèÿ ïðèçíàêîâ ëåâîæåëóäî÷êîâîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Íà ÝÊà ó òàêèõ áîëüíûõ íàáëþäàåòñÿ ñíèæåíèå èíòåðâàëîâ S-T â I, II îòâåäåíèÿõ, óøèðåíèå êîìïëåêñà QRS, ÷àñòî â ðÿäå îòâåäåíèé îòìå÷àþòñÿ ñãëàæåííîñòü, äâóôàçíîñòü è äàæå îòðèöàòåëüíûé çóáåö Ò.
 ìî÷å ó 50% áîëüíûõ ïîÿâëÿåòñÿ èëè óâåëè÷èâàåòñÿ êîëè÷åñòâî áåëêà, ýðèòðîöèòîâ è ãèàëèíîâûõ öèëèíäðîâ.
IVÏî âûðàæåííîñòè ïåðèôåðè÷åñêîãî ñîïðîòèâëåíèÿ ñîñóäîâ:
1) àíãèîñïàñòè÷åñêèå êðèçû äëÿ èõ êóïèðîâàíèÿ öåëåñîîáðàçíî èñïîëüçîâàòü âèíêàòîí, íî-øïó, êîôåèí, ýóôèëëèí, ïàïàâåðèí;
2) öåðåáðî-ãèïîòîíè÷åñêèå êðèçû (íà ôîíå àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè) äëÿ èõ êóïèðîâàíèÿ ïðèìåíÿåòñÿ àíàëüãèí, êîôåèí, âèíêàòîí, ýóôèëëèí, íî-øïà. Ïðèìåíåíèå ïàïàâåðèíà â ýòîì ñëó÷àå ïðîòèâîïîêàçàíî.
VÏî îñíîâíûì êëèíè÷åñêèì ñèíäðîìàì:
1) ñ ïðåîáëàäàíèåì íåðâíî-âåãåòàòèâíîãî ñèíäðîìà
(«íåðâíî-âåãåòàòèâíàÿ ôîðìà») ïðè ýòîì áîëüíûå ÷àùå âîçáóæäåíû, áåñïîêîéíû, èñïóãàíû, ðóêè ó íèõ äðîæàò, îíè îùóùàþò ñóõîñòü âî ðòó, ëèöî ãèïåðåìèðîâàíî, êîæà óâëàæíåíà (ãèïåðãèäðîç), íåñêîëüêî ïîâûøåíà òåìïåðàòóðà òåëà, ó÷àùàåòñÿ ìî÷åèñïóñêàíèå ñ âûäåëåíèåì áîëüøîãî êîëè÷åñòâà ñâåòëîé ìî÷è. Õàðàêòåðíû òàêæå òàõèêàðäèÿ, îòíîñèòåëüíî áîëüøèé ïîäú¸ì ñèñòîëè÷åñêîãî äàâëåíèÿ ñ óâåëè÷åíèåì ïóëüñîâîãî äàâëåíèÿ.;
2) ñ ïðîÿâëåíèÿìè âîäíî-ñîëåâîãî ñèíäðîìà («âîäíî-ñîëåâàÿ ôîðìà») ïðè ýòîì âàðèàíòå êðèçà áîëüíûå ñêîðåå ñêîâàíû, ïîäàâëåíû, èíîãäà ñîíëèâû, äåçîðèåíòèðîâàíû âî âðåìåíè è îáñòàíîâêå; ëèöî ó íèõ áëåäíîå è îäóòëîâàòîå, âåêè íàáóõøèå, êîæà ðóê íàïðÿæåíà, ïàëüöû óòîëùåíû («íå ñíèìàåòñÿ êîëüöî»). Åñëè óäà¸òñÿ ðàññïðîñèòü áîëüíîãî (îáû÷íî ýòî æåíùèíû), òî âûÿñíÿåòñÿ, ÷òî ãèïåðòåíçèâíîìó êðèçó ïðåäøåñòâîâàëè óìåíüøåíèå äèóðåçà, îò¸ê ëèöà è ðóê, ìûøå÷íàÿ ñëàáîñòü, ÷óâñòâî òÿæåñòè â îáëàñòè ñåðäöà, ïåðåáîè ñåðäå÷íîé äåÿòåëüíîñòè (ýêñòðàñèñòîëû). Êðèçû ñ çàäåðæêîé âîäû îòëè÷àþòñÿ ðàâíîìåðíûì ïîâûøåíèåì ñèñòîëè÷åñêîãî è äèàñòîëè÷åñêîãî äàâëåíèÿ ëèáî îòíîñèòåëüíî áîëüøèì ïðèðîñòîì äèàñòîëè÷åñêîãî äàâëåíèÿ ñ óìåíüøåíèåì ïóëüñîâîãî äàâëåíèÿ.;
Îïèñàííûå äâà âàðèàíòà ãèïðåòåíçèâíûõ êðèçîâ ìîãóò ñîïðîâîæäàòüñÿ íàðóøåíèÿìè ÷óâñòâèòåëüíîñòè: îíåìåíèå êîæè ëèöà è ðóê, îùóùåíèå ïîëçàíèÿ ìóðàøåê, ïîõîëîäàíèå, ææåíèå, ñòÿãèâàíèå, ïîíèæåíèå áîëåâîé è òàêòèëüíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè â îáëàñòè ëèöà, ÿçûêà, ãóá. Äâèãàòåëüíûå î÷àãîâûå íàðóøåíèÿ îáû÷íî îãðàíè÷èâàþòñÿ ëåãêîé ñëàáîñòüþ â äèñòàëüíûõ îòäåëàõ âåðõíåé êîíå÷íîñòè (ïî ãåìèòèïó); â áîëåå òÿæ¸ëûõ ñëó÷àÿõ (ýòî ÷àùå áûâàåò ïðè «âîäíî-ñîëåâûõ» êðèçàõ Heintz R., 1975) îòìå÷àþòñÿ ïðåõîäÿùèå ãåìèïàðåçû ñ ïðåîáëàäàíèåì ñëàáîñòè â ðóêå, àôàçèÿ, àìàâðîç, äâîåíèå â ãëàçàõ [Êàíàðåéêèí Ê.Ô., 1975].
3) ñ ãèïåðòåíçèâíîé ýíöåôàëîïàòèåé («ñóäîðîæíàÿ
ôîðìà») ïðè ýòîì íàáëþäàåòñÿ ïîòåðÿ ó áîëüíûõ ñîçíàíèÿ, òîíè÷åñêèå è êëîíè÷åñêèå ñóäîðîãè, ýòîò âàðèàíò âñòðå÷àåòñÿ çíà÷èòåëüíî ðåæå, ÷åì ïðåäûäóùèå âàðèàíòû. Ýòî ïå÷àëüíàÿ ïðèâèëåãèÿ ñàìûõ òÿæåëûõ ðàçíîâèäíîñòåé ÃÁ, â ÷àñòíîñòè å¸ çëîêà÷åñòâåííîé ôîðìû.  îñíîâå êðèçà ëåæèò îòñóòñòâèå íîðìàëüíîãî àóòîðåãóëÿòîðíîãî ñóæåíèÿ ìîçãîâûõ àðòåðèîë â îòâåò íà ðåçêîå ïîâûøåíèå ñèñòåìíîãî ÀÄ. Ïðèñîåäèíÿþùèéñÿ îò¸ê ìîçãà äëèòñÿ îò íåñêîëüêèõ ÷àñîâ äî 2-3 ñóòîê (îñòðàÿ ãèïåðòîíè÷åñêàÿ ýíöåôàëîïàòèÿ). Ïî îêîí÷àíèè ïðèñòóïà áîëüíûå íåêîòîðîå âðåìÿ îñòàþòñÿ â áåññîçíàòåëüíîì ñîñòîÿíèè èëè æå áûâàþò äåçîðèåíòèðîâàíû; èìååòñÿ àìíåçèÿ, íåðåäêî âûÿâëÿþòñÿ îñòàòî÷íûå íàðóøåíèÿ çðåíèÿ èëè ïðåõîäÿùèé àìàâðîç. Îäíàêî íå âñåãäà îñòðàÿ ãèïåðòîíè÷åñêàÿ ýíöåôàëîïàòèÿ çàêàí÷èâàåòñÿ áëàãîïîëó÷íî. Ïîñëå íàìåòèâøåãîñÿ óëó÷øåíèÿ ìîãóò âîçîáíîâèòüñÿ ñóäîðîãè, ÀÄ âíîâü íàðàñòàåò, ïðèïàäîê îñëîæíÿåòñÿ âíóòðèìîçãîâûì èëè ñóáàðàõíîèäàëüíûì êðîâîèçëèÿíèåì ñ ïàðåçàìè èëè äðóãèìè íåîáðàòèìûìè ïîâðåæäåíèÿìè ìîçãà, ñ ïåðåõîäîì áîëüíûõ â êîìàòîçíîå ñîñòîÿíèå ñ ëåòàëüíûì èñõîäîì.
VI Ïî ëîêàëèçàöèè ïàòîëîãè÷åñêîãî î÷àãà, ðàçâèâøåãîñÿ â ïåðèîä êðèçà:
1) êàðäèàëüíûé,
2) öåðåáðàëüíûé,
3) îôòàëüìîëîãè÷åñêèé,
4) ðåíàëüíûé,
5) ñîñóäèñòûé.
VII Ïî ñòåïåíè íåîáðàòèìîñòè ñèìïòîìîâ, âîçíèêøèõ âî âðåìÿ êðèçà (À.Ï. Ãîëèêîâ, 1976):
1) íåîñëîæí¸ííûé òèï,
2) îñëîæí¸ííûé òèï ãèïåðòîíè÷åñêèõ êðèçîâ.
Ëå÷åíèå ãèïåðòîíè÷åñêèõ êðèçîâ äîëæíî îñíîâûâàòüñÿ íà îöåíêå êëèíè÷åñêîãî âàðèàíòà êðèçîâ, èõ ïàòîãåíåçà, êëèíèêè, ãåìîäèíàìè÷åñêîãî òèïà, áèîõèìè÷åñêîé õàðàêòåðèñòèêè ñ ó÷¸òîì ðàçâèòèÿ âîçìîæíûõ îñëîæíåíèé.
 îñíîâó ëå÷åíèÿ ãèïåðòîíè÷åñêèõ êðèçîâ ñëåäóåò ïîëîæèòü ñëåäóþùèå ïðèíöèïû:
1) Ñíèæåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ ïîä ñòðîãèì êîíòðîëåì åãî óðîâíÿ â òå÷åíèå âñåãî ïåðèîäà êðèçà.
2) Óìåíüøåíèå ïðîíèöàåìîñòè ñòåíîê ñîñóäîâ.
3) Íàçíà÷åíèå ñïàçìîëèòè÷åñêèõ ñðåäñòâ, óëó÷øàþùèõ êîðîíàðíîå, ìîçãîâîå è ïî÷å÷íîå êðîâîîáðàùåíèå.
4) Ïðèìåíåíèå ñðåäñòâ, íîðìàëèçóþùèõ ñâ¸ðòûâàþùóþ è àíòèñâ¸ðòûâàþùóþ ñèñòåìû êðîâè.
5) Íàçíà÷åíèå äèåòû ñ îãðàíè÷åíèåì, à â îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ, èñêëþ÷åíèåì íàòðèÿ õëîðèäà, îãðàíè÷åíèåì æèäêîñòè è æèðîâ.
6) Ïðîâåäåíèå èíòåíñèâíîé îêñèãåíîòåðàïèè.
7) Èñïîëüçîâàíèå òðàíêâèëèçàòîðîâ, êîòîðûå àêòèâíî âîçäåéñòâóþò íà ãèïîòàëàìóñ, ïîäêîðêîâûå è äðóãèå îáðàçîâàíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà.
Ì.Ñ. Êóøàêîâñêèé ñ ñîàâòîðàìè ðàçëè÷àåò 2 ïðîãðàììû
ëå÷åíèÿ ãèïåðòîíè÷åñêèõ êðèçîâ: à) ïðîãðàììà ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè, êîãäà ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ïîçâîëÿåò ïðèìåíèòü ëåêàðñòâà, ïîíèæàþùèå äàâëåíèå ñïóñòÿ 1 ½ – 2 ÷àñà ïîñëå èõ ââåäåíèÿ; á) ïðîãðàììà ýêñòðåííîé ïîìîùè áîëüíûì ñ íàèáîëåå òÿæåëûìè è îñëîæí¸ííûìè ôîðìàìè êðèçîâ, êîãäà ÀÄ äàâëåíèå íåîáõîäèìî ñíèçèòü â òå÷åíèå 10-15 ìèíóò, òàêóþ ïðîãðàììó ÷àñòî èñïîëüçóþò âðà÷è êàðäèîëîãè÷åñêèõ áðèãàä íà äîãîñïèòàëüíîì ýòàïå. Ëå÷åíèå ëþáîãî âèäà êðèçà ðåêîìåíäóåòñÿ íà÷èíàòü ñ íàçíà÷åíèÿ äèóðåòèêà âíóòðü (ôóðîñåìèä, ãèïîòèàçèä) ëèáî â/â (ëàçèêñ). Çàòåì ñëåäóåò ïåðåéòè ê ñîîòâåòñòâóþùåé ëå÷åáíîé ïðîãðàììå.
Ëå÷åáíàÿ ïðîãðàììà ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè.
Îñíîâíûå ñðåäñòâà
. Ïðåïàðàòîì âûáîðà ÿâëÿåòñÿ ðåçåðïèí
(ðàóñåäèë). Íà÷àëüíóþ äîçó 1,0-2,5 ìã ââîäÿò â/ì; ïðè ïîäîçðåíèè íà âíóòðèìîçãîâîå êðîâîèçëèÿíèå äîçó ðåçåðïèíà ïîíèæàþò äî 0,25 ìã. ÀÄ îáû÷íî ïîíèæàåòñÿ ÷åðåç 1-2 ÷ ïîñëå â/ì èíúåêöèè (èíîãäà ÷åðåç 30 ìèíóò); ìàêñèìóì ãèïîòåíçèè ïðèõîäèòñÿ íà 2-4 ÷àñà, äëèòåëüíîñòü äåéñòâèÿ 6-8 ÷àñîâ.  ñðåäíåì ñèñòîëè÷åñêîå äàâëåíèå ñíèæàåòñÿ íà 20 ìì ðò.ñò., ñðåäíåå ãåìîäèíàìè÷åñêîå äàâëåíèå íà 20-25% îò èñõîäíîãî, îòìå÷àåòñÿ òàêæå íåáîëüøîå óðåæåíèå ñîêðàùåíèé ñåðäöà. Ñî÷åòàíèå ñèìïàòîëèòèêà ðåçåðïèíà ñ ñàëóðåòèêîì
ñïîñîáñòâóåò ïîíèæåíèþ ñðåäíåãî ãåìîäèíàìè÷åñêîãî äàâëåíèÿ íà 30-35% â òå÷åíèå 10-12 ÷. Ðåçåðïèí îáëàäàåò ñèìïàòîëèòè÷åñêèì äåéñòâèåì, ñïîñîáñòâóåò óëó÷øåíèþ ïî÷å÷íîãî êðîâîòîêà è êëóáî÷êîâîé ôèëüòðàöèè, çàìåäëÿåò ðèòì ñåðäöà (÷òî îñîáî ïîêàçàíî ïðè ãèïåðòîíè÷åñêîì êðèçå, ïðîòåêàþùåì ñ ÿâëåíèÿìè òàõèêàðäèè), ïîíèæàåò îñíîâíîé îáìåí, îêàçûâàåò ïðîòèâîãèïîêè÷åñêîå, ãèïîòåíçèâíîå è ñåäàòèâíîå äåéñòâèå.
Äîáàâî÷íûå ñðåäñòâà
. Èñïîëüçîâàíèå òàêîãî ïîïóëÿðíîãî ïðåïàðàòà êàê äèáàçîë
íå ìîæåò ðàññìàòðèâàòüñÿ êàê âåäóùåå ñðåäñòâî ëå÷åíèÿ ãèïåðòåíçèâíûõ êðèçîâ, ïîñêîëüêó à) åãî ãèïîòåíçèâíîå äåéñòâèå âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ ÿâíî íåäîñòàòî÷íî, á) ïðåïàðàò ñïîñîáåí âûçûâàòü ïàðàäîêñàëüíûå ïîäú¸ìû ÀÄ, â) ó ïîæèëûõ ëþäåé äèáàçîë èíîãäà ÷ðåçìåðíî ïîíèæàåò ÌÎ ñåðäöà. Îäíàêî ò.ê. äèáàçîë îñëàáëÿåò ãåìîäèíàìè÷åñêèé óäàð, óìåíüøàåò óãðîçó ìîçãîâûõ êðîâîèçëèÿíèé, åãî ìîæíî èñïîëüçîâàòü â êîìïëåêñå ñ äðóãèìè ïðåïàðàòàìè. Ýòè ñîîáðàæåíèÿ êàñàþòñÿ èíúåêöèé ïàïàâåðèíà ãèäðîõëîðèäà, íî-øïû è äðóãèõ âåùåñòâ, îêàçûâàþùèõ ñïàçìîëèòè÷åñêîå äåéñòâèå, íî ñðàâíèòåëüíî ñëàáî âëèÿþùèõ íà ñèñòåìíîå ÀÄ.
Äëÿ ñíÿòèÿ ðâîòíûõ ðåôëåêñîâ è óìåíüøåíèÿ âîçáóæäåíèÿ îñòîðîæíî ïðèìåíÿþò àìèíàçèí
(α-àäðåíîáëîêàòîð). Ýòîò ïðåïàðàò íå âñåãäà óïðàâëÿåì: îí ìîæåò óãíåòàòü äûõàòåëüíûé öåíòð, âûçûâàòü òàõèêàðäèþ, è ÷ðåçìåðíîå ïàäåíèå ÀÄ, óñèëèâàòü ïðè àòåðîñêëåðîçå ñîñóäîâ ãîëîâíîãî ìîçãà íàðóøåíèÿ âíóòðèìîçãîâîé öèðêóëÿöèè êðîâè.
Äëÿ óñïîêîåíèÿ ÖÍÑ, óìåíüøåíèÿ ñóäîðîã, óñèëåíèÿ äèóðåçà â/ì èëè â/â (ìåäëåííî) ââîäÿò 10-20 ìë 25% ðàñòâîðà ìàãíèÿ ñóëüôàòà
. ÀÄ íåñêîëüêî ïîíèæàåòñÿ ÷åðåç 3-4 ÷ â ñâÿçè ñ îáùèì óñïîêàèâàþùèì äåéñòâèåì ïðåïàðàòà. Ìàãíèÿ ñóëüôàò îñîáåííî ïîêàçàí ïðè ýêëàìïñèè áåðåìåííûõ. Îäíàêî â áîëüøèõ äîçàõ îí èíîãäà óãíåòàåò (ïàðàëè÷!) äûõàòåëüíûé öåíòð. Åñëè âîçíèêàåò ýòî îñëîæíåíèå, â/â ââîäÿò 10 ìë 10% ðàñòâîðà.
Ïðè ãèïåðòåíçèâíûõ êðèçàõ ñ âûðàæåííûìè ïðîÿâëåíèÿìè ãèïåðàäðåíåðãèè, à òàêæå ïðè äèýíöåôàëüíûõ êðèçàõ ñèìïàòèêîòîíè÷åñêîãî õàðàêòåðà, ñîïðîâîæäàþùèõñÿ âíåçàïíûìè ïîäú¸ìàìè ÀÄ, èñïîëüçóåòñÿ β-àäðåíîáëîêàòîð ïèððîêñàí
. Ïðåïàðàò ââîäÿò â/ì ïî 1-2 ìë 1,5% ðàñòâîð 1-2 ðàçà. Ïðè ýòîì âîçìîæíî ðåçêîå ïàäåíèå äàâëåíèÿ. Ïèððîêñàí íå ñëåäóåò íàçíà÷àòü ëèöàì ñ òÿæ¸ëûì àòåðîñêëåðîçîì, íàðóøåíèÿìè ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ, ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè.
Ïðîãðàììà ýêñòðåííîé ïîìîùè ïðè ãèïåðòîíè÷åñêèõ êðèçàõ.
Ãëàâíàÿ öåëü ëå÷åíèÿ áûñòðîå ñíèæåíèå ÀÄ: äèàñòîëè÷åñêîãî äî óðîâíÿ îêîëî 100 ìì ðò.ñò. (ó äåòåé ñ îñòðûì ãëîìåðóëîíåôðèòîì, ó áåðåìåííûõ ïðè ýêëàìïñèè äèàñòîëè÷åñêîå äàâëåíèå äîëæíî áûòü ñíèæåíî äî íîðìû). Åñëè îñòðàÿ ýíöåôàëîïàòèÿ ñîïðîâîæäàåòñÿ ñóäîðîãàìè, òî èõ óñòðàíÿþò åù¸ äî íà÷àëà ïðîòèâîãèïåðòåíçèâíîãî ëå÷åíèÿ ââåäåíèåì äèàçåïàìà ïî 10-40 ìã â 5% ðàñòâîðå ãëþêîçû ìåäëåííî â/â.
Ïðè ãèïåðòîíè÷åñêèõ êðèçàõ, ïðîòåêàþùèõ ïî I âèäó, â/â ââîäÿò ñëåäóþùóþ ñìåñü: ïàïàâåðèíà ãèäðîõëîðèä 2 ìë 2% ðàñòâîðà, ïëàòèôèëëèíà ãèäðîòàðòðàò 1 ìë 0,2% ðàñòâîðà è àìèíàçèí 0,5 ìë 2,5% ðàñòâîðà â 20 ìë èçîòîíè÷åñêîãî ðàñòâîðà íàòðèÿ õëîðèäà. ×åðåç 20 ìèíóò ïîñëå ââåäåíèÿ ñìåñè àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå, êàê ïðàâèëî, ñíèæàåòñÿ äî íîðìàëüíûõ âåëè÷èí.
Áîëüíûì, ó êîòîðûõ ãèïåðòîíè÷åñêèé êðèç ïðîòåêàåò ïî ñìåøàííîìó òèïó, ââîäÿò ëåêàðñòâåííóþ ñìåñü ñëåäóþùåãî ñîñòàâà: äèáàçîë 4 ìë 0,5% ðàñòâîðà, ïëàòèôèëëèíà ãèäðîòàðòðàò 1 ìë 0,2% ðàñòâîðà è àìèíàçèí 0,5-1 ìë 2,5% ðàñòâîðà, ïîñëå êîòîðîé àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå ñíèæàåòñÿ â ñðåäíåì äî íîðìàëüíûõ âåëè÷èí.
Ïðè òÿæåëî ïðîòåêàþùèõ êðèçàõ II âèäà ïðèìåíÿåòñÿ äðóãàÿ ñìåñü: ïàïàâåðèíà ãèäðîõëîðèä 2 ìë 2% ðàñòâîðà, äèáàçîë 4 ìë 0,5% ðàñòâîðà, ïëàòèôèëëèíà ãèäðîòàðòðàò 1ìë 0,2% ðàñòâîðà è àìèíàçèí 0,5-1 ìë 2,5% ðàñòâîðà, ÷òî áëàãîòâîðíî âëèÿåò íà ñîñòîÿíèå áîëüíûõ è ñïîñîáñòâóåò ñíèæåíèþ àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ.
Ïðèâåäåííûå âûøå ñõåìû ðåêîìåíäîâàëèñü âðà÷àì áðèãàä ñêîðîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè Â.Ì. Òàðíàêèíûìè è M. Fernandes. Äàííûå êîìïëåêñû ëåêàðñòâåííûõ âåùåñòâ ïîçâîëÿþò íå òîëüêî áûñòðî ñíèæàòü àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå, íî è óñòðàíÿòü íàðóøåíèå êðîâîîáðàùåíèÿ ìîçãîâûõ è âåíå÷íûõ ñîñóäîâ, íîðìàëèçîâàòü êèñëîðîäíûé îáìåí â îðãàíèçìå.
Í.Ñ. Çàíîçäðà è À.À. Êðèùóê äëÿ êóïèðîâàíèÿ ãèïåðòîíè÷åñêèõ êðèçîâ ïðåäëàãàþò èñïîëüçîâàòü âíóòðü ñëåäóþùóþ ëåêàðñòâåííóþ êîìáèíàöèþ: ïàõèêàðïèí 0,05 ã, äèõëîòèàçèä 0,025 ã, êîôåèí-áåíçîàò íàòðèÿ 0,05 ã, àìèíàçèí 0,025 ã, ïàïàâåðèíà ãèäðîõëîðèä 0,03 ã, ïëàòèôèëëèíà ãèäðîòàðòðàò 0,005ã, àíàëüãèí 0,3 ã. Ïðè ýòîì àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå ñíèæàåòñÿ äî íîðìû èëè ïðèáëèæàåòñÿ ê íîðìå, ãîëîâíàÿ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå, òîøíîòà è ðâîòà ïðåêðàùàåòñÿ, áîëüíûå óñïîêàèâàþòñÿ, ó ìíîãèõ íàñòóïàåò ñîí.
ÑÏÈÑÎÊ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ
1. Çàíîçäðà Í.Ñ., Êðèùóê À.À. Ãèïåðòîíè÷åñêèå êðèçû. Ê.: Çäîðîâÿ, 1987. 168 ñ.
2. Êóøàêîâñêèé Ì.Ñ. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü è âòîðè÷íûå àðòåðèàëüíûå ãèïåðòåíçèè. Ë.: Ìåäèöèíà, 1983. 288 ñ.
3. Ðàòíåð Í.À. Àðòåðèàëüíûå ãèïåðòîíèè. Ì.: Ìåäèöèíà, 1974. Ñ. 79-128.
4. Ãîãèí Å.Å., Ñåíåíêî À.Í., Òþðèí Å.È. Àðòåðèàëüíûå ãèïåðòåíçèè. Ë.: Ìåäèöèíà, 1978. 272 ñ.
5. Áîêàðåâ È.Í. Ýññåíöèàëüíàÿ ãèïåðòîíèÿ èëè ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü? Ïðîáëåìû êëàññèôèöèðîâàíèÿ//Êëèíè÷åñêàÿ ìåäèöèíà. 1997. – ¹6. Ñ. 4-8.
Источник
Гипертонический (гипертензивный) криз – внезапное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами и требующее немедленного его снижения (ВОЗ, 1999). Состояние, вызванное выраженным повышением АД, сопровождающееся появлением или усугублением клинических симптомов и требующее быстрого контролируемого снижения АД для предупреждения повреждения органов-мишеней (JNC VII 2003).
Главная и обязательная черта гипертонического криза – это внезапный подъем АД до индивидуально высоких цифр. Яркость клинической симптоматики тесно связана с темпом повышения АД. Диагноз гипертонического криза = уровень АД + резкий подъем АД + клиническая симптоматика криза.
Прогноз для пациентов перенесших осложненный гипертонический криз
25-40% пациентов умирают в течение 3 лет от почечной недостаточности или инсульта, у 3,2% разовьется почечная недостаточность, требующая гемодиализа.
Факторы, ухудшающие прогноз:
- Большая продолжительность АГ
- Пожилой возраст
- Повышение креатинина сыворотки
- Мочевина сыворотки выше 10 ммоль/л
- Наличие гипертензивной ретинопатии 2 и 4 степени
Если неконтролируемая артериальная гипертензия (АГ) ассоциируется с субъективными и объективными признаками поражения сердца, центральной нервной системы, почек, сетчатки и других органов-мишеней, то диагностируют осложненный гипертензивный криз (в англоязычной литературе – hypertensive emergency).
Возможные осложнения ГК включают развитие:
- гипертонической энцефалопатии
- острого коронарного синдрома (инфаркт миокарда)
- острой левожелудочковой недостаточности
- расслоения аорты
Как осложненный расценивают криз:
- при феохромоцитоме
- в случае преэклампсии или эклампсии беременных
- при тяжелой артериальной гипертензии
- при ассоциированной с субарахноидальным кровоизлиянием травмой головного мозга
- артериальную гипертензию у послеоперационных больных и при угрозе кровотечения
- на фоне приема амфетамина, кокаина и др.
! При минимальной субъективной и объективной симптоматике повышение АД (обычно – выше 179/109 мм.рт.ст., по мнению других авторов – свыше 200-220/120-130 мм.рт.ст.) расценивают как неосложненный ГК (hypertensive urgency).
Предрасполагающие состояния и триггерные факторы
Состояния при которых возможно резкое повышение АД:
- Гипертоническая болезнь (в том числе как ее первое проявление);
- Симптоматические артериальные гипертензии (в том числе феохромоцитома, вазоренальная артериальная гипертензия, тиреотоксикоз);
- Острый гломерулонефрит;
- Преэклампсия и эклампсия беременных;
- Диффузные заболевания соединительной ткани с вовлечением почек;
- Черепно-мозговая травма;
- Тяжелые ожоги.
Триггерные факторы внезапного повышения АД:
Провоцирующие
- Прекращение приема лекарственных средств
- Психоэмоциональный стресс
- Хирургические операции
- Избыточное потребление соли и жидкости
- Прием гормональных контрацептивов
- Физическая нагрузка
- Злоупотребление алкоголем
- Метеорологические колебания
- Употребление симпатомиметиков
- Прием наркотиков
Рефлекторные
- Боль
- Тревога
- «Перерастянутый» мочевой или желчный пузырь
- Острое нарушение уродинамики при аденоме предстательной железы и мочекаменной болезни
- Синдром апноэ во сне
- Психогенная гипервентиляция
Гемодинамические
- Тахикардия
- Гиперволемия
- Гипертермия
Ишемические
- Ишемия миокарда
- Ухудшение почечного кровотока
- Преэклампсия и эклампсия
Классификация гипертонических кризов
Наличие осложнений: осложненный, неосложненный;
Тип гемодинамики (А.П. Голиков): Гиперкинетический, Гипокинетический, Эукинетический;
Клинические проявления (А.Л. Мясников): I порядка, II порядка;
Клинические проявления (М.С. Кушаковский): Нейровегетативный, Водно-солевой, С гипертензивной энцефалопатией (судорожный);
Клинические проявления (С.Г. Моисеев): Церебральный, Кардиальный;
Клинические проявления (Е.В. Эрина): с преобладанием диэнцефально-вегетативного синдрома, с выраженными церебральными ангиодистоническими и/или кардиальными расстройствами;
В зависимости от поражения органов-мишеней (АНА/АСС): hypertensive emergency, hypertensive urgency;
Патогенез (Н.А. Ратнер): Адреналовый, Норадреналовый;
Классификация Ратнер Н.А. (1958):
Гипертонический криз 1 типа (адреналовый) связан с выбросом в кровь адреналина. Развивается быстро (внезапно), на фоне удовлетворительного самочувствия, без каких-либо предвестников. Характерны резкая головная боль, чувство жара, ощущение пульсации и дрожи во всем теле, покраснение кожи, потливость. Гипертонический криз 1 типа отличается быстрым и непродолжительным течением (от нескольких минут до 2-6 часов).
Гипертонический криз II типа (норадреналовый) связан с выбросом в кровт норадреналина. Характеризуется постепенным развитием, тяжелым течением и большей длительностью (от нескольких часов до нескольких дней). Характерны резкая головная боль, переходящие нарушения зрения и слуха, нередко переходящие парезы и спутанность сознания, сжимающие боли в области сердца.
Осложненный гипертонический криз характеризуется резким повышением АД, острой коронарной недостаточностью, отеком легких либо острым нарушением мозгового кровообращения.
Классификация Моисеева С.Г. (1971)
Церебральный гипертонический криз
Кардиальный гипертонический криз:
- Астматический с развитием левожелудочковой недостаточности и отеком легких
- Ангинозный с развитием инфаркта миокарда
- Аритмический с развитием пароксизмальной тахикардии или пароксизма мерцания (трепетания) предсердий.
Классификация Кушаковского М.С. (1977):
Нейровегетативный гипертонический криз: больные возбуждены, испуганы, дрожат, ощущают сухость во рту, лицо гиперемировано, кожа влажная, мочеиспускание учащено с выделением большого количества светлой мочи. Характерны также тахикардия, относительно большой подъем систолического АД с увеличением пульсового давления.
Водно-солевой (отечный) гипертонический криз: больные скованны, подавлены, сонливы, дезориентированы. Лицо бледное, отечное, веки набрякшие, пальцы утолщены (не снимается кольцо). Гипертоническому кризу предшествует уменьшение диуреза, мышечная слабость, чувство тяжести в области сердца. Значительно повышено как систолическое, так и диастолическое АД.
Судорожный (эпилептиформный) вариант характеризуется потерей сознания, судорогами вследствие отека мозга (острая гипертоническая энцефалопатия). После приступа судорог наступает амнезия. Возможны кровоизлияния в мозг.
Классификация Голикова А.П. (1985):
Гиперкинетический – увеличен сердечный выброс. Повышается преимущественно систолическое АД (пульсовое АД увеличивается), склонность к тахикардии. По клинике чаще соответствует первому типу гипертонического криза по Ратнеру Н.А.
Эукинетический – нормальное значение сердечного выброса, повышенное общее периферическое сопротивление. Занимает промежуточное положение между гипер- и гипокинетическими кризами. Клинические проявления возникают сравнительно быстро, но не бурно. Повышено как систолическое, так и диастолическое АД.
Гипокинетический – снижен сердечный выброс, резкое нарастание общего периферического сопротивления. Преимущественно повышается диастолическое АД (пульсовое АД уменьшается), склонность к брадикардии. По клинически проявлениям чаще соответствует кризу второго порядка по Ратнер Н.А.
Неосложненный гипертонический криз (некритический, неотложный, urgency) – протекает с минимальными субъективными и объективными симптомами на фоне имеющегося существенного повышения АД. Он не сопровождается острым развитием поражения органов-мишеней. Требует снижения АД в течение нескольких часов. Экстренной госпитализации не требуется.
Осложненный гипертонический криз (критический, экстренный, жизнеугрожающий, emergency) сопровождается развитием острого клинически значимого и потенциально фатального повреждения органов-мишеней, что требует экстренной госпитализации (обычно в блок интенсивной терапии) и медленного снижения АД с применением парентеральных антигипертензивных средств.
Общероссийская общественная организация «Содействия профилактике и лечению артериальной гипертензии «Антигипертензивная Лига»». Санкт-Петербург, 2015г. Издание первое.
В основу алгоритмов положены Практические рекомендации ао артериальной гипертонии (2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension) Европейского Общества Гипертонии (European Society of Hypertension, ESH) и европейского общества кардиологос (European Society of Cardiology, ESC) 2013г.
Источник