Гипертонический криз феохромоцитома неотложная помощь
Феохромоцитома — это хромаффинная опухоль, которая продуцирует, накапливает и выделяет катехоламины — адреналин и норадреналин. Чаше всего феохромоцитома исходит из мозгового слоя надпочечников, но источником ее могут быть хромаффинные клетки, расположенные в области симпатических ганглиев в различных участках тела (первичные феохромоцитомы, расположенные вне надпочечников, обозначают как параганглиомы).
Клинические проявления феохромоцитомы Ведущим признаком болезни является повышение артериального давления. Наиболее характерны кризы с внезапным возрастанием артериального давления до 280-300/180-200 мм рт. ст. Появляется головная боль, чувство страха, профузный пот, тахикардия, резкое побледнение или покраснение кожи. Нередко возникают ангинозные боли, боли в животе, тошнота, рвота. Отмечаются различные нарушения ритма сердца, среди них такие тяжелые, как желудочковая тахикардия и даже фибрилляция желудочков сердца.
В период криза обнаруживают гипергликемию, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение температуры тела.
Иногда феохромоцитома проявляется постоянной артериальной гипертензии с возникновением на ее фоне кризов, которые могут быть не столь резко выраженными, как при первом варианте течения.
Катехоламиново-гипертензивный криз может закончиться летально при картине шока, напоминающей острую надпочечниковую недостаточность. Стойкая артериальная гипертензия нередко приводит к смерти от мозгового инсульта или инфаркта миокарда.
Диагностика феохромонитомы
Для распознавания феохромонитомы имеет значение следующее:
• оценка клинических данных, позволяющих заподозрить феохромоцитому;
• определение катехоламинов или их метаболитов в суточном количестве мочи (в период, когда имеются отчетливые симптомы заболевания);
• результаты компьютерной томографии надпочечников. Для выявления вненадпочечниковой локализации феохромонитомы используют компьютерную томографию, аортографию. В случаях, когда опухоль с помощью перечисленных методов обнаружить не удается, применяют введение 131I метайодобензилгуанидина (131I MIBG), который захватывается опухолью, что позволяет визуализировать ее сцинтиграфически.
Неотложная помощь больному с гипертензивным кризом при феохромоцитоме
Быстрое внутривенное введение 5 мг а-адреноблокатора фентоламина (5 мг сухого фентоламина в ампуле разводят в 1 мл воды). Инъекции повторяют каждые 5 мин до снижения артериального давления. После стабилизации артериального давления на умеренном уровне повторяют инъекции каждые 2—4 ч в дозе 2,5-5 мг.
Вместо фентоламина можно применять а-адреноблокатор тропафен.
Тахикардия, свойственная феохромоцитоме, в период снижения артериального давления под влиянием а-адреноблокаторов может даже усиливаться, в связи с чем на этом этапе больному можно назначить β-адреноблокатор (пропранолол), устраняющий в этом случае тахикардию.
Нельзя начинать купирование гипертензивного криза при феохромоцитоме с β-адреноблокаторов, так как блокируя стимулирующее действие адреналина на сердце, они устраняют также его сосудорасширяющее действие, что приводит к еще большему росту артериального давления.
Лечение — оперативное. В период предоперационной подготовки больному назначают длительно действующий а-адреноблокатор феноксибензамин.
При невозможности операции (тяжелое общее состояние больного или наличие метастазов) с целью подавления синтеза катехоламинов и снижения артериального давления назначают метирозин — ингибитор тирозингидроксилазы. Метастазирующие феохромоцитомы лечат с помощью комбинированной химиотерапии (например, циклофосфан, винкристин и декарбазин) или путем введения высоких доз 131I MIBG
Источник
У большинства пациентов при феохромоцитоме артериальное давление повышено. Но также встречаются и атипичные формы. В зависимости от уровня давления выделяют такие варианты течения болезни:
- «немая» — нормальные показатели кровообращения и гормонов, но опухоль подтверждена при анализе ткани (гистологии);
- скрытая – обнаружена феохромоцитома и высокие уровни катехоламинов, но давление остается в норме;
- с постоянной гипертонией;
- приступообразная – на фоне высокого или нормального АД возникают резкие кризы;
- атипичная – у пациентов обнаруживается гипотония;
У взрослых с равной частотой встречается постоянное и кризовое течение артериальной гипертензии, а у детей – преимущественно (у 93%) возникают кризы. По степени тяжести феохромоцитома бывает: легкой – симптомы отсутствую или кризы редкие; средней тяжести – частые резкие повышения давления, но без осложнений; тяжелой – криз вызывает отек легких, кровоизлияние в мозг, сетчатку, инфаркт миокарда, аневризму аорты, недостаточность почек, катехоламиновый шок – резкие перепады давления, нечувствительные к медикаментам.
В крови находится избыточное количество гормонов и сосудосуживающих веществ. Все эти факторы приводят к тяжелому течению гипертензии, которая плохо поддается медикаментозной терапии. При обнаружении опухоли большинство пациентов должны быть срочно прооперированы.
Типичное течение криза имеет такие признаки: страх, сильное беспокойство, приступ необъяснимой паники, тревоги; бледность кожи с мраморным оттенком, сменяющаяся покраснением; потливость, прилив жара, жажда, сухость во рту; дрожание рук, озноб; шум в ушах; боль в сердце, усиленное и учащенное сердцебиение, перебои ритма; тошнота, приступ рвоты, боль в животе; систолическое давление может достигать 200-250 мм рт. ст. и более; нарушение остроты зрения, двоение в глазах; одышка, приступы удушья.
Криз начинается внезапно и может так же резко окончиться самостоятельно, без применения медикаментов.
Факторы, которые могут спровоцировать криз: стресс, сильное волнение, отрицательные или положительные эмоции; физическое перенапряжение, резкое движение, подъем тяжести; перегревание или переохлаждение организма; прием алкоголя, особенно красного вина, пива, крепких напитков; обильная еда, употребление сыра, мясных консервов или голодание; прием некоторых антидепрессантов; наркоз, операция, стоматологические манипуляции.
В большинстве случаев криз продолжается 5-10 минут. Но встречаются случаи почти мгновенного завершения или длящиеся около суток. Частота их появления колеблется от одного за месяц до 10 в день. На протяжении суток и более больные теряют работоспособность.
Снизить давления при феохромоцитоме помогут альфа-адреноблокаторы. Наиболее эффективны: Фентоламин, Тропафен, Эбрантил. Длительное применение этих медикаментов нецелесообразно. Больному также необходимо обеспечить спокойную обстановку, под голову и плечи подложить высокие подушки. Важно контролировать давление после его снижения на протяжении 2-3 часов, так как после криза нередко возникает коллаптоидные состояние. Особенно опасно резкое падение показателей кровообращения у пожилых пациентов. При резкой гипотонии вводят внутривенно капельно Норадреналин или Мезатон.
Читайте подробнее о феохромоцитоме и кризе, методах его выявления и предотвращения.
Давление при феохромоцитоме
Феохромоцитома чаще всего (у 90% пациентов) находится в мозговом слое надпочечников. Реже она расположена в брюшной полости, по ходу аорты, почечных артерий, в мочевом пузыре. Клетки, из которых она состоит, способны вырабатывать мощные сосудосуживающие вещества – адреналин и норадреналин. Они относятся к группе катехоламиновых гормонов. Поэтому у большинства пациентов артериальное давление повышено. Но также встречаются и атипичные формы.
В зависимости от уровня давления выделяют такие варианты течения болезни:
- «немая» — нормальные показатели кровообращения и гормонов, но опухоль подтверждена при анализе ткани (гистологии);
- скрытая – обнаружена феохромоцитома и высокие уровни катехоламинов, но давление остается в норме;
- с постоянной гипертонией;
- приступообразная – на фоне высокого или нормального давления возникают резкие повышения (кризы);
- атипичная – у пациентов обнаруживается гипотония;
У взрослых с равной частотой встречается постоянное и кризовое течение артериальной гипертензии, а у детей – преимущественно (у 93%) возникают кризы. По степени тяжести феохромоцитома бывает:
- легкой – симптомы отсутствую или кризы редкие;
- средней тяжести – частые резкие повышения давления, но без осложнений;
- тяжелой – криз вызывает отек легких, кровоизлияние в мозг, сетчатку, инфаркт миокарда, аневризму аорты, недостаточность почек, катехоламиновый шок – резкие перепады давления, нечувствительные к медикаментам.
Рекомендуем прочитать статью о диффузно-токсическом зобе. Из нее вы узнаете о причинах развития диффузного токсического зоба, симптомах болезни, степенях проявления, а также об анализах на гормоны и других методах диагностики.
А здесь подробнее об операции при диффузно-токсическом зобе.
Почему возникает гипертензия
Клетки феохромоцитомы работают аналогично основной ткани надпочечников. Но, помимо образования и выброса в кровь катехоламинов, им присущи способности вырабатывать и другие сосудосуживающие вещества. Стимулом для их поступления в кровеносное русло может быть стресс, изменения скорости кровотока, температуры и другие раздражители. В результате ответная реакция организма существенно выше, чем должна быть в норме.
В тканях находится много рецепторов к катехоламинам, они расположены практически во всех органах. В крови находится избыточное количество гормонов и сосудосуживающих веществ. Все эти факторы приводят к тяжелому течению гипертензии, которая плохо поддается медикаментозной терапии. При обнаружении опухли большинство пациентов должны быть срочно прооперированы.
Признаки и симптомы гипертонического криза
Повышение давления при феохромоцитоме в период криза сопровождается нарушениями работы сердца, вегетативными и психическими расстройствами. Типичное течение криза имеет такие признаки:
- страх, сильное беспокойство, приступ необъяснимой паники, тревоги;
- бледность кожи с мраморным оттенком, сменяющаяся покраснением;
- потливость, прилив жара, жажда, сухость во рту;
- дрожание рук, озноб;
- шум в ушах;
- боль в сердце, усиленное и учащенное сердцебиение, перебои ритма;
- тошнота, приступ рвоты, боль в животе;
- систолическое давление может достигать 200-250 мм рт. ст. и более;
- нарушение остроты зрения, двоение в глазах;
- одышка, приступы удушья.
Криз начинается внезапно и может так же резко окончиться самостоятельно, без применения медикаментов. У части больных известен фактор, который его провоцирует:
- стресс, сильное волнение, отрицательные или положительные эмоции;
- физическое перенапряжение, резкое движение, подъем тяжести;
- перегревание или переохлаждение организма;
- прием алкоголя, особенно красного вина, пива, крепких напитков;
- обильная еда, употребление сыра, мясных консервов или голодание;
- прием некоторых антидепрессантов;
- наркоз, операция, стоматологические манипуляции.
Глубокая пальпация во время врачебного осмотра также способна привести к существенному повышению артериального давления. На ЭКГ при катехоламиновом кризе обнаруживают нарушения ритма (суправентрикулярную тахикардию, трепетание предсердий) и признаки нарушения кровообращения (ишемию) в сердечной мышце. В крови – лейкоцитоз, повышение содержания сахара.
Длительность при феохромоцитоме
В большинстве случаев криз продолжается 5-10 минут. Но встречаются случаи почти мгновенного завершения или длящиеся около суток. Частота их появления колеблется от одного за месяц до 10 в день.
После окончания приступа быстро снижается давление крови, при резкой смене положения тела в это время возможно обморочное состояние. Замеляется пульс, краснеет кожа лица, по телу разливается тепло и пациенты ощущают сильную слабость. На протяжении суток и более больные теряют работоспособность.
Купирование криза
Снизить давления при феохромоцитоме достаточно сложно, так как обычные препараты не дают эффекта, а некоторые (бета-блокаторы) могут провоцировать еще большую гипертензии. Препаратами выбора являются альфа-адреноблокаторы. Наиболее эффективны: Фентоламин, Тропафен, Эбрантил. Длительное применение этих медикаментов нецелесообразно.
Больному таже необходимо обеспечить спокойную обстановку, под голову и плечи подложить высокие подушки. Важно контролировать давление после его снижения на протяжении 2-3 часов, так как после криза нередко возникает коллаптоидные состояние. Особенно опасно резкое падение показателей кровообращения у пожилых пациентов. При резкой гипотонии вводят внутривенно капельно Норадреналин или Мезатон.
Лечение гипертонического криза при феохромоцитоме
Радикальная терапия при опухоли надпочечников состоит в ее удалении. Оптимальным вариантом является как можно ранее проведение операции, так как гипертонические кризы приводят к необратимым изменениям сосудов, сердечной мышцы, почек, голоного мозга. Без хирургического вмешательства больные обречены на смерть от осложнений феохромоцитомы.
Перед операцией важно провести подготовку, так как на первом этапе возможен резкий подъем, а после удаления – падение давления. Поэтому важно нормализовать работу сердца, провести коррекцию содержания сахара в крови, применять успокаивающие средства. При гипертензии внутривенно вводят альфа-адреноблокаторы, а гипотонию предупреждают инфузией Полиглюкина.
Если удаляют опухоли из обеих надпочечников или весь орган вместе с феохромоцитомой, то пациентам назначается заместительная терапия стероидными гормонами (Гидрокортизон, Преднизолон).
Профилактика
Предупреждение криза при помощи медикаментозной терапии показано только тем пациентам, у которых невозможно провести операцию. Также целесообразно назначать препараты в период предоперационной подготовки, если необходимо время для устранения нарушений работы сердца, почек, стабилизации сахара в крови.
Рекомендуются такие схемы лечения:
- Кардура, Камирен по 1 мг в сутки, если давление выше 160/95 мм рт. ст. и возникают кризы, то по 1 мг в неделю дозу повышают;
- Празозин – по 2-3 мг в сутки;
- Пророксан, Вегетрокс – 30-60 мг в сутки.
С осторожностью (нужен мониторинг давления) к терапии могут быть добавлены бета-блокаторы (Конкор, Небивал, Беталок).
Рекомендуем прочитать статью о раке щитовидной железы. Из нее вы узнаете о статистике по заболеванию, основных симптомах рака щитовидной железы, а также о прогнозе для мужчин и женщин.
А здесь подробнее о тиреотоксикозе у женщин.
Гипертонический криз при феохромоцитоме связан с выбросом адреналина и норадреналина в кровь. Он проявляется резким повышением давления, нарушением работы сердца. Может вызывать сосудистые катастрофы. Длится чаще несколько минут, но может затянуться на сутки. Для купирования внутривенно вводят альфа-адреноблокаторы. Радикальное лечение – удаление опухоли надпочечников.
Полезное видео
Смотрите на видео о разновидностях опухолей надпочечника:
Источник
Клиника
Ведущий
клинический признак феохромоцитомы —
пароксизмальная гипертензия, кризы
которой возникают на фоне нормального
или повышенного АД. Катехоламиновые
кризы могут быть редкими (1 раз в несколько
месяцев) или очень частыми (25-30 раз в
сутки). Кризы, вызванные выбросом
адреналина, длятся не более 5-10 мин,
поскольку адреналин разрушается быстро;
гипертензия вследствие избытка
норадреналина продолжается часами и
даже сутками. Как правило, приступы
развиваются быстро, а проходят медленно
Вначале
приступа ощущается сердцебиение и
нехватка воздуха. Опосредуемый
α‑адренорецепторами спазм периферических
сосудов обусловливает похолодание и
влажность кистей и стоп, а также бледность
лица. Возрастание сердечного выброса
(b-адреностимуляция) и сужение сосудов
приводят к резкому повышению АД.
Уменьшение теплопотерь и ускорение
обменных процессов могут вызвать
лихорадку и приливы и увеличить
потоотделение. Тяжелые и длительные
приступы могут сопровождаться тошнотой,
рвотой, нарушениями зрения, болями в
груди и животе, парестезиями и судорогами.
Часто после приступа остается сильная
усталость.
Поражение
сердечно-сосудистой системы является
одним из основных клинических признаков
и наиболее частой причиной смерти у
больных феохромоцитомой.
Изменения,
вызванные избытком катехоламинов,
проявляются расстройством обмена в
сердечной мышце. На ЭКГ можно отметить
признаки некорокарогенных некрозов
миокарда, существует термин «катехоламиновый
миокардит».
Наиболее
частыми неврологическими симптомами
гиперкатехо-ламинемии являются головная
боль, тяжесть в голове, особенно в
затылочной области, при тяжелых кризах
возможно кровоизлияние в головной мозг.
Возможны даже психические нарушения.
Диагностика
Основной
диагностический критерий феохромоцитомы
— повышенный уровень катехоламинов в
моче или плазме. Самый надежный показатель
— повышенный уровень метанефринов
(метанефрина и норметанефрина — продуктов
метилирования адреналина и норадреналина)
в суточной моче. У больных феохромоцитомой
в 95% случаев уровень метанефринов
повышен. Особенно информативно определение
метанефринов в разовой порции мочи,
взятой сразу после криза. Вместо
метанефринов может быть определено
количество катехоламинов и конечного
продукта метаболизма адреналина и
норадреналина — ванилилминдальной
кислоты (ВМК) в суточной моче или в
3-часовой порции мочи, собранной сразу
после гипертонического криза.
В
диагностике феохромоцитомы применяются
и фармакологические пробы, блокирующие
периферическое вазопрессорное действие
катехоламинов. Проба
с тропафеном: вводят
в вену 1 мл 1% раствора тропафена; при
феохромоцитоме через 1 мин систолическое
давление снижается на 30-40 мм Hg., а
диастолическое — на 20-25 мм Hg. Проба
с фенпюламином: 5мг
фентоламина вводят в вену или в мышцу;
проба положительна, если через 2 мин
систолическое давление снижается на
30-35 мм Hg., а диастолическое — на 20-25 мм
Hg. У больных с гипертензией другой
этиологии колебания АД при проведении
проб менее выражены
Лечение
Поднимают
головной конец кровати под углом 45° для
ортостатического снижения АД, затем
вводят внутривенно 5 мг a-адреноблокатора
фентоламина (5 мг сухого препарата в
ампуле растворяют в 1 мл воды для
инъекций), затем повторяют введение
этой дозы каждые 5 мин до снижения АД.
Вместо фентоламина можно использовать
a-адреноблокатор тропафен, который
вводят внутривенно струйно медленно в
дозе 10-20 мг (1-2 мл 1% раствора). В дополнение
к основной терапии можно применять
дроперидол внутривенно или внутримышечно
(1 мл 0,25% раствора). Можно также вводить
внутривенно капельноа-b-адреноблокатор
лабеталол: 2 мл 1% раствора.
Гипотензивные средства другого механизма
действия обычно не эффективны.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник