Гипергликемия при инфаркте миокарда

ТОП 10:

При поступлении часто у пациентов с ОКС имеет место гипергликемия, которая является мощным предиктором смертности и внутригоспитальных осложнений. Такие повышенные концентрации глюкозы были связаны с неблагоприятным прогнозом как у пациентов с диабетом, так и без него. Однао повышенные концентрации глюкозы также могут быть признаком нарушения метаболизма глюкозы в долгосрочном аспекте.200 Недавно было показано у пациентов с ИМПST без установленного диабета, что гипергликемия и повышенный уровень гемоглобина A1c (HbA1c) связаны с плохим прогнозом посредством различных механизмов, при гипергликемии, являющейся особым предиктором краткосрочного прогноза в

Таблица 19 Лечение гипергликемии при инфаркте миокарда с повышением сегмента ST

HbA1c = гемоглобин A1c.

aКласс рекомендаций.

bУровень доказательности.

cСсылки.

связи с большим размером инфаркта, в то время как повышенный уровень HbA1cбыл связан с долгосрочными эффектами на исход через повышенный исходный риск.201

Несмотря на то, что коррекция гипергликемии инсулином может иметь перимущество, в клинических исследованиях оценки влияния метаболического вмешательства у пациентов с ИМПST показаны противоречивые результаты.202 В частности, преимущество тщательного контроля уровня глюкозы посредством в/в введения инсулина показано в исследовании Диабет, инфузии инсулина и глюкозы при остром инфаркте миокарда (DIGAMI), и не было подтверждено в последующем исследовании DIGAMI-2. Инфузии глюкозо-инсулиново-калиевой смеси не проявили значимости и были потенциально вредны при комбинированнм анализе двух рандомизированных исследованиях.203 Кроме того, у пациентов в критическом состоянии имеет место повышенный риск нежелательных явлений, связанных с гипогликемией при применении интенсивной инсулинотерапии.204 Определенный ответ в отношении контроля уровня глюкозы у пациентов с ИМПST, включая пороговых значений начала лечения и целевых значений глюкозы, отсутствует, поэтому стратегия «строгого, но не слишком» контроля уровня глюкозы при ИМПST, по-видимому, является практическим подходом. В острую фазу обоснованно контролировать гипергликемию (т.е. поддерживать концентрацию глюкозы в крови

≤11.0 ммоль/л), но при абсолютном недопущении гипогликемии.205,206 Это может потребовать дозированной инфузии инсулина с контролем гликемии у некоторых пациентов.

При учете частоты нераспознанного диабета и нарушенного метаболизма глюкозы у пациентов с ИМПST является обоснованным определение уровней HbA1c и глюкозы натощак у всех пациентов без установленного диабета, у которых развивается гипергликемия в острую фазу (Таблица 19). При неоднозначных результатах может потребоваться проведение орального теста на толерантность к глюкозе после выписки. Это должно предпочтительнее проводиться через 4 дня после острой фазы. Наилучшая терапевтическая тактика для специфичного снижения повышенного уровня риска смертности, связанного с HbA1c, остается не установленной, в отличие от тактики вторичной профилактики (антитромбоцитарная терапия, агрессивный контроль уровня липидов, контроль артериального давления, модификация образа жизни и кардиологическая реабилитация), которая должна внедряться у всех пациентов, выживших после острого инфаркта миокарда. Неизвестно, насколько более интенсивная, ранняя терапия гликемии пероральными препаратами обеспечивает кардиоваскулярную протекцию, что обосновывает необходимость проведения дальнейших исследований .207



Гипергликемия (ГГ) у больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ) является широко распространенным явлением и отмечается по данным различных наблюдений у 25–50% госпитализированных больных [1–3]. При этом большинство исследователей рассматривают ГГ как дополнительный фактор риска вероятных осложнений и неблагоприятного течения ОИМ [4–6]. До настоящего времени нет однозначного мнения, является ли ГГ непосредственной причиной неблагоприятных исходов ОИМ или маркером остроты процесса, оставаясь предиктором отдаленной летальности независимо от типа реперфузионной терапии [1, 4]. В литературе приводятся различные данные о структуре выявленных причин гипергликемии у больных с ОИМ: ранее имевший место сахарный диабет (СД) 2-го типа наблюдается у 8–23%, впервые выявленный СД 2-го типа у 11–22%, предиабет до 42% и стрессорная гипергликемия до 40% пациентов [8–10].

Следует отметить, что до настоящего времени продолжается дискуссия по целевому диапазону гликемии у больных с ОИМ [11–15]. Согласно принятым алгоритмам специализированной медицинской помощи, оказываемой больным с ОИМ при наличии у них ГГ, рекомендуемый диапазон гликемии должен находиться в пределах 6,5–7,8 ммоль/л [16]. При этом отмечается, что при наличии организационных, медицинских и социальных факторов, препятствующих достижению строгого контроля гликемии, допустимо ее периодическое повышение до 10,0 ммоль/л [16].

Общепризнано, что наиболее оптимальным методом быстрого и управляемого достижения компенсации нарушенного углеводного обмена является непрерывная внутривенная инфузия инсулина (НВИИ) короткого действия с одновременным введением в зависимости от уровня гликемии и объема вводимой жидкости растворов 5–10% глюкозы. При гликемии > 14 ммоль/л глюкоза не вводится. НВИИ и глюкозы проводится на фоне ежечасного определения гликемии (после стабилизации гликемии — каждые 2 часа) [16].

Больные СД с ОИМ без нарушений сознания, гемодинамики и осложненного течения диабета, способные самостоятельно принимать пищу, могут находиться на подкожном введении инсулина по интенсифицированной схеме, при условии, если она позволяет поддерживать целевой диапазон гликемии и избегать гипогликемии [16]. У пациентов с СД 2-го типа допустим с определенными ограничениями пероральный прием препаратов. При этом тиазолидиндионы и бигуаниды (метформин) при развитии ОИМ должны быть немедленно отменены. Метформин противопоказан любым больным СД с острым коронарным синдромом (ОКС) из-за вероятности развития лактатацидоза вследствие имеющейся тканевой гипоксии и недостаточно изученного влияния на ранние клинические исходы ОИМ.

При низком риске смерти от ОИМ (согласно прогностическим шкалам оценки риска при ОКС: шкала TIMI II — для ОИМ с подъемом ST, шкалы TIMI I, GRACE — для ОИМ без подъема ST) у больных с СД 2-го типа [17] допустима пероральная сахароснижающая терапия (ПСТ) препаратами сульфанилмочевины или глинидами при условии, что она позволяет поддерживать целевой диапазон гликемии и избегать гипогликемии [16].

В настоящее время одним из направлений коррекции гипергликемии, наблюдающейся при неотложных состояниях у различных категорий больных, является применение специализированных метаболически направленных энтеральных питательных смесей типа «Диабет», основными особенностями которых являются:

• наличие низкого гликемического индекса (ГИ);
• повышенное содержание антиоксидантов (ретинол, каротиноиды, токоферол, аскорбиновая кислота, изофлавоноиды, селен), снижающих выраженность пероксидазной активности;
• повышенное содержание хрома и марганца, повышающих чувствительность клеточных рецепторов к инсулину;
• увеличенное содержание нутриентов, способствующих снижению уровня гомоцистеина (изофлавоноиды, фолиевая кислота, витамин В12);
• повышенное содержание холина, препятствующего развитию жирового гепатоза;
• обязательное содержание пищевых волокон, замедляющих скорость всасывания глюкозы из кишечника, а также оказывающих сорбирующий, пребиотический и трофический эффекты [18].

В доступной литературе нам не встретились исследования о применении подобных пероральных сахароснижающих смесей для коррекции ГГ у больных с ОИМ.

Целью настоящего исследования было оценить эффективность раннего применения специализированной ЭПС типа «Диабет» для коррекции гипергликемии у больных с ОИМ.

Задачи исследования:

1) выявить распространенность, выраженность и причинную структуру гипергликемии у больных с впервые возникшим ОИМ;
2) изучить эффективность коррекции гипергликемии у больных с ОИМ при использовании в качестве единственного источника питания методом перорального сипинга специализированной ЭПС типа «Диабет»;
3) провести сравнительную оценку влияния различных вариантов коррекции гипергликемии у этих больных на частоту осложнений и исходы ОИМ.

Материал и методы исследования

Проведено проспективное рандомизированное сравнительное исследование, в которое были включены 60 пациентов, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии ГБУ СПб НИИ СП им. И. И. Джанелидзе на протяжении 2014–2015 гг. по поводу впервые возникшего ОИМ и имеющих исходную при поступлении ГГ > 7,8 ммоль/л без указания на наличие у них нарушений углеводного обмена в анамнезе. Пациенты были рандомизированы случайным образом по четности дня поступления на две группы по 30 человек в каждой — основную (1) и контрольную (2). Критерии отбора и исключения больных представлены в табл. 1.

В соответствии с критериями отбора исследуемые группы больных на момент поступления достоверно не различались по возрасту, полу, времени госпитализации от начала ангинозных болей (или их эквивалента), исходным показателям индекса массы тела (ИМТ), характеристике ОИМ (наличие зубца Q, элевация сегмента ST), а также классу острой сердечной недостаточности (СН) по классификации Killip и фракции выброса (ФВ) левого желудочка на момент поступления (табл. 2).

Верификация причин гипергликемии осуществлялась согласно критериям, предложенным Комитетом экспертов Всемирной организации здравоохранения (1999) с учетом содержания в крови гликированного гемоглобина (НbА1с) (табл. 3). По структуре основных причин развития ГГ в исследуемых группах статистически значимых различий также не было выявлено.

В основной группе больные, наряду с принятым стандартом лечения ОИМ для коррекции имеющейся гипергликемии, в качестве единственного источника питания с 1-х по 5-е сутки заболевания получали методом дробного перорального сипинга (5 раз в день) специализированную изокалорическую (100 мл — 100 ккал) изонитрогенную (100 мл — 43 г соевого белка) ПСТ Нутризон эдванст Диазон (гликемический индекс — 17) из расчета 20 ккал/кг идеальной массы тела в сутки, которая определялась по формулам Лоренса [18]. Пациентам контрольной группы, получавшим интенсивное лечение ОИМ также в соответствии с принятым стандартом, назначался традиционный лечебный рацион питания (диета 9).

Все пациенты находились под наблюдением на протяжении всего периода их госпитализации, который составил в среднем 14,57 ± 0,80 суток в основной и 15,23 ± 1,91 суток в контрольной группе. Оценивались такие показатели больных, как динамика массы тела и индекса массы тела, достижение у них целевого диапазона гликемии и длительность пребывания в ОРИТ, динамика содержания в плазме крови С-пептида в 1-е и 5-е сутки пребывания больных, а также частота осложнений ОИМ.

Статистическая обработка данных проведена с использованием пакета программ Statistica 6.0. Использовались методы параметрической и непараметрической статистики. Результаты исследований представляли в формате Me (Q25-Q75) для количественных и в % для качественных показателей. В отдельных случаях количественные показатели представлялись в формате Mean ± SD, где Mean — среднее значение показателя, SD — стандартное отклонение. Парные сравнения для количественных величин проводились с помощью непараметрического U-критерия Манна–Уитни. Оценка как парных, так и множественных различий долей — с помощью критерия χ2 Пирсона. Для оценки межгрупповых различий значений признаков, имеющих непрерывное распределение, применялся t-критерий Стьюдента. Различия считали статистически значимыми при значениях р < 0,05.

Результаты исследования

На момент поступления больных в ОРИТ исходные показатели трофологического статуса по данным ИМТ в обеих группах не имели статистически значимых различий. Избыточная масса тела и ожирение I–III ст. имелись у 39,9% основной и у 53,3% больных контрольной группы (табл. 2).

На 10-е сутки их пребывания в стационаре отмечена умеренная, но статистически значимая редукция массы тела (p < 0,05), которая составила в основной группе 2,9 ± 0,02 кг (3,4%), а в контрольной 1,7 ± 0,98 кг (2%). При этом следует отметить, что в основной группе в отличие от контрольной отмечалась сохранность количества активной клеточной массы на фоне уменьшения доли жировой (табл. 4).

У пациентов основной группы достоверно реже наблюдались такие осложнения ОИМ, как ТЭЛА (р = 0,031) и AV-блокада I–II–III (р = 0,045). По частоте других осложнений ОИМ достоверно значимых различий выявлено не было (табл. 5). Тем не менее следует отметить, что такие осложнения, как ранняя постинфарктная стенокардия и пароксизмы фибрилляции/трепетания предсердий в основной группе пациентов наблюдались также реже (табл. 5).

При изучении динамики содержания в крови больных с ОИМ уровня С-пептида в 1-е и 5-е сутки, который, как известно, косвенно отражает наличие гиперинсулинемии и инсулинорезистентности, в обеих группах пациентов изначально было отмечено превышение его показателей относительно нормальных величин (3,93 ± 0,48 и 3,034 ± 0,35 нг/мл соответственно). На 5-е сутки наблюдения у пациентов основной группы больных, получающих в качестве единственного источника питания Нутризон эдванст Диазон, отмечалось достоверно более значимое снижение его содержания в плазме крови (на 33,3% и 12% соответственно) (табл. 6).

Данные о сравнительной частоте достижения целевого уровня гликемии и длительности пребывания больных в ОРИТ представлены в табл. 7.

Кроме того, большинство больных в обеих группах (28 человек в основной и 29 человек в контрольной) оценили вкусовые качества пероральной сахароснижающей смеси как «отличные» и «хорошие». Диспепсические явления и возникновение чувства голода в течение периода ее приема не наблюдались. Случаев отказа от приема указанной питательной смеси не было.

Выводы

1. В структуре основных причин гипергликемии у больных в острый период инфаркта миокарда преобладали стрессорная гипергликемия (28 человек — 46,7%) и впервые выявленный сахарный диабет (26 человек — 43,3%).
2. Применение специализированной пероральной сахароснижающей смеси типа «Диабет» в качестве единственного источника питания у больных с ОИМ при наличии у них гипергликемии способствовало статистически значимому достижению целевого уровня гликемии и уменьшению длительности их пребывания в ОРИТ.
3. Применение у больных с ОИМ в качестве единственного источника питания специализированной изокалорической изонитрогенной пероральной сахароснижающей смеси типа «Диабет» методом сипинга в объеме 20 ккал/кг/сут способствовало статистически значимому снижению таких его осложнений, как AV-блокада (р = 0,045) и ТЭЛА (р = 0,031), а также преобладающему уменьшению частоты ранней постинфарктной стенокардии и пароксизмов фибрилляции/трепетания предсердий.

Литература

1. Kosiborod M., Rathore S. S., Inzucchi S. E., Masoudi F. A., Wang Y., Havranek E. P., Krumholz H. M. Admission glucose and mortality in elderly patients hospitalized with acute myocardial infarction: implications for patients with and without recognized diabetes // Circulation. 2005. Vol. 111. P. 3078–3086.
2. Deedwania P. et al. Hyperglycemia and Acute Coronary Syndrome. A Scientific Statement From the American Heart Association Diabetes Committee of the Council on Nutrition, Physical Activity and Metabolism // Circulation. 2008. Vol. 117. P. 1610–1619.
3. Mudespacher D. et al. Admission glycaemia and outcome in patients with acute coronary syndrome // Diabetes and Vascular Disease Research. 2007. Vol. 4, № 4. P. 346–352.
4. Ceriello A. et al. Cardiovascular effects of acute hyperglycaemia: pathophysiological underpinnings // Diabetes and Vascular Disease Research. 2008. Vol. 5, № 4. P. 260–268.
5. Bianchi C. et al. Primary Prevention of Cardiovascular Disease in People WithDysglycemia // Diabetes Care. 2008. Vol. 31, suppl. 2. P. s208–s214.
6. Fuentes B. et al. The Prognostic Value of Capillary Glucose Levels in Acute Stroke TheGLycemia in Acute Stroke (GLIAS) Study // Stroke. 2009. Vol. 40. P. 562–568.
7. Стронгин Л. Г., Панова Е. И., Беляева Н. Г. Эффективность строгого гликемического контроля в первые 24 ч острого периода инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом 2-го типа // Кардиология. 2009. Т. 49. № 11. С. 17–21.
8. Norhammar A. et al. Glucose metabolism in patients with acute myocardial infarction and no previous diagnosis of diabetes mellitus: a prospective study // Lancet. 2002, vol. 359, № 9324, p. 2140–2144.
9. Aguilar D. et al. Clinically unrecognized Q-wave myocardial infarction in patients with diabetes mellitus, systemic hypertension, and nephropathy // Am. J. Cardiol. 2004, vol. 94, № 3, p. 337–339.
10. Bartnik M. et al. The prevalence of abnormal glucose regulation in patients with coronary artery disease across Europe. The Euro Heart Survey on diabetes and the heart // Eur. Heart J. 2004, vol. 25, № 21, p. 1880–1890.
11. Malmberg K., Ryden L., Efendic S. et al. Randomised trial of insulin-glucose infusion followed by subcutaneous insulin treatment in diabetic patients with acute myocardial infarction (DIGAMI Study): effects on mortality at 1 year // J. Am. Coll. Cardiol. 1995. Vol. 26, № 1, 57–65.
12. Díaz R., Goyal A., Mehta S. R., Afzal R., Xavier D., Pais P., Chrolavicius S., Zhu J., Kazmi K., Liu L., Budaj A., Zubaid M., Avezum A., Ruda M., Yusuf S. CREATE-ECLA, Effect of glucose — insulin-potassium therapy in patients with ST-segment elevation myocardial infarction // JAMA. 2007, Nov 28; 298 (20): 2399–2405.
13. Смирнова О. М., Кононенко И. В. Гипогликемизирующая терапия больных сахарным диабетом 2-го типа и ишемической болезнью сердца, в том числе с инфарктом миокарда и после интервенционных вмешательств // Сахарный диабет. 2012. № 3. С. 27.
14. Deedwania P., Kosiborod M., Barrett E., Ceriello A., Isley W., Mazzone T., Raskin P. Hyperglycemia and Acute Coronary Syndrome: A Scientific Statement From the American Heart Association Diabetes Committee of the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism // Circulation. 2008; 117; 1610–1619. Anesthesiology. 2008, Jul; 109 (1): 14–24.
15. Vergès B., Avignon A., Bonnet F., Catargi B., Cattan S., Cosson E., Ducrocq G., Elbaz M., Fredenrich A., Gourdy P., Henry P., Lairez O., Leguerrier A. M., Monpère C., Moulin P., Vergès-Patois B., Roussel R., Steg G., Valensi P. Diabetes and Cardiovascular Disease study group of the Sociétéfrancophone du diabète (SFD), in collaboration with the Sociétéfrançaise de cardiologie (SFC). Consensus statement on the care of the hyperglycaemic/diabetic patient during and in the immediate follow-up of acute coronary syndrome // Diabetes Metab. 2012, Apr; 38 (2):113–127. Epub 2011 Dec 30.
16. Дедов И. И., Шестакова М. В. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Вып. 7 // Сахарный диабет. 2015. Т. 18, с. 90.
17. Российский регистр острых коронарных синдромов «Рекорд». https://athero.ru/record_page.htm.
18. Руководство по клиническому питанию / Ред. Луфт В. М. СПб: Art-Xpress, 2016. 490 с.

О. В. Алексеенко1
В. М. Луфт, доктор медицинских наук, профессор

ГБУ СПб НИИ СП им. И. И. Джанелидзе, Санкт-Петербург

1 Контактная информация: noch13@mail.ru

Купить номер с этой статьей в pdf