Гепарин в неотложной помощи при инфаркте миокарда
Развитие инфаркта миокарда сопровождается усилением свертывания крови. В результате внутри сосудов образуются микроскопические сгустки крови. Объединяясь в более крупные тромбы, они могут попасть в крупные артерии мозга, легких, глубоких вен и вызвать серьезные осложнения, ухудшающие успешность лечения инфаркта. Для профилактики таких тромбоэмболий применяются препараты разных лекарственных групп, в том числе и гепарин.
Фармакологическое действие препарата
Гепарин при инфаркте назначается с двумя основными целями:
- прекратить распространение зоны некроза миокарда;
- предотвратить повторные тромбозы артерий и вен.
В свертывании крови участвуют ее клетки – тромбоциты, образующие физическую основу тромба. Однако активируются и склеиваются между собой они под влиянием веществ, растворенных в жидкой части крови. Это тромбопластин, тромбин, фибриноген и другие протеины. Они связаны цепью биохимических реакций, во время которых активация одного из белков приводит к образованию следующего.
Результатом этого каскада реакций служит склеивание тромбоцитов и образование тромба.
Гепарин является антикоагулянтом прямого действия, так как он непосредственно влияет на многие звенья системы гемокоагуляции, но в основном препятствует образованию и активации тромбина.
Также он активирует антитромбин III (антагонист тромбина) и препятствует превращению фибриногена в фибрин. В результате активация плазменных факторов свертывания прерывается, и тромбоциты не могут склеиться в тромб.
Гепарин не обладает активным растворяющим действием на образовавшиеся в сосудах тромботические массы. Однако он препятствует дальнейшему росту тромба, а также необходим для профилактики его повторного образования после успешного тромболизиса или чрескожной ангиопластики.
Применение гепарина при инфаркте миокарда уменьшает количество смертельных исходов заболевания и риск последующих осложнений, например, инсульта.
Рекомендуем прочитать статью о лечении после инфаркта миокарда. Из нее вы узнаете о последствиях инфаркта и назначаемых препаратах, поддерживающей терапии.
А здесь подробнее о заднебазальном инфаркте.
Противопоказания к применению
Гепарин – эффективный препарат, ухудшающий свертываемость крови. Он довольно легко может вызвать кровотечение. Поэтому лекарство противопоказано во всех случаях, когда имеются предпосылки к геморрагическому синдрому:
- любые наружные или внутренние кровотечения;
- гематологические болезни со снижением уровня тромбоцитов и/или нарушением свертывания крови;
- геморрагический инсульт или внутричерепная гематома;
- расслаивающая аневризма аорты;
- тяжелая, не поддающаяся лечению гипертоническая болезнь с постоянно высокими цифрами АД (злокачественная гипертензия);
- антифосфолипидный синдром;
- инфекционный эндокардит;
- эрозии или язвы пищевода, желудка, 12-перстной кишки, кишечника;
- тяжелые гепатиты, цирроз печени, в том числе с варикозным расширением вен передней брюшной стенки и пищевода;
- рак печени;
- шок любого происхождения, в том числе и кардиогенный в результате тяжелого инфаркта;
- недавно перенесенные операции или люмбальная пункция;
- менструальное кровотечение;
- недавно перенесенный выкидыш или нормальные роды;
- индивидуальная непереносимость гепарина.
С большой осторожностью, при постоянном контроле показателей крови гепарин используется у беременных женщин, пациентов старше 60 лет, а также при печеночной и почечной недостаточности.
Другие состояния, при которых использование препарата возможно, но с осторожностью:
- бронхиальная астма и другие тяжелые аллергические болезни;
- недавно перенесенная экстракция (удаление) зуба;
- сахарный диабет 1 или 2 типа;
- перикардит;
- наличие у женщины внутриматочной спирали;
- туберкулез легких в активной фазе;
- проведение лучевой терапии по поводу злокачественной опухоли.
Препараты, угнетающие действие Гепарина
Существует небольшое количество лекарственных средств, которые при одновременном приеме снижают активность гепарина и таким образом усиливают риск образования тромбов:
- алкалоиды спорыньи, которые применяются для остановки маточных кровотечений, а также в терапии мигрени (эргометрин, эрготамин, Неомигран, Синепресс и другие);
- L-тироксин, назначаемый при болезнях щитовидной железы со снижением ее функции (гипотиреозе);
- антибиотик тетрациклин;
- антигистаминные (противоаллергические) препараты.
Усиливают действие гепарина другие антикоагулянты (например, варфарин), антиагреганты (аспирин) и НПВС (ибупрофен и другие).
Пациент должен перечислить врачу все лекарства, которые он принимал в последнее время перед наступлением инфаркта.
Лечение препаратом
Введение нефракционированного гепарина при инфаркте проводится в таких случаях:
- одновременно с проведением тромболизиса путем постоянного внутривенного введения;
- перед проведением баллонной ангиопластики и стентирования – внутривенно однократно, а после операции – подкожно 2 раза в день;
- при обширном инфаркте передне-боковой стенки;
- при имеющемся тромбе в полости левого желудочка;
- если ранее у больного были эпизоды артериальных эмболий (например, инсульт);
- при фибрилляции предсердий, если пациент не получал непрямые антикоагулянты, например, Варфарин;
- при тяжелой сердечной недостаточности, одышке в покое, отеках;
- у пациентов с механическими искусственными сердечными клапанами;
- при перенесенном ранее тромбозе вен или тромбоэмболии легочной артерии;
- если больному необходимо долго соблюдать постельный режим.
Обычно используется доза 7,5 — 12,5 тысяч МЕ 2 раза в день под кожу живота или 5 тысяч МЕ трижды в сутки. При этом нет необходимости контролировать показатели свертывания крови.
Если применяются более высокие дозы, а также в самом начале терапии после введения первых доз, необходимо определять АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время). Чем выше этот показатель, тем больше риск кровотечения. Поэтому на фоне лечения гепарином АЧТВ не должно увеличиваться более чем в 1,5 — 2 раза от исходного уровня.
Во время лечения гепарином регулярно контролируют показатели эритроцитов, тромбоцитов и гематокрита, чтобы вовремя заметить признаки кровотечений.
Сейчас вместо гепарина обычно используются низкомолекулярные его производные (далтепарин, эноксапарин и другие). Их преимущества – простота использования и отсутствие необходимости контролировать АЧТВ.
После перенесенного инфаркта миокарда одновременно с гепарином начинают лечения Варфарином под контролем МНО. Как только будет достигнуто его необходимое значение (2,0 – 3,0), гепарин начинают постепенно отменять. После выписки из стационара пациент уже не получает это лекарство.
Смотрите на видео об инфаркте миокарда:
Осложнения терапии
Наиболее опасное осложнение при лечении гепарином – кровотечения. При легких геморрагических осложнениях препарат постепенно отменяют. В более тяжелых случаях вводится нейтрализатор гепарина – сульфат протамина.
Если кровотечение сопровождается снижением уровня гемоглобина менее 75%, усилением болей, ухудшением показателей кровообращения, начинают переливание эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы до нормализации показателей крови.
Другие возможные осложнения и побочные эффекты гепарина:
- тошнота, рвота, понос, отсутствие аппетита;
- крапивница, покраснение и зуд кожи, выделения из носа (ринит), удушье, потеря сознания;
- боль, кровоизлияния в месте введения, редко – образование кожных язв;
- в редких случаях лечение гепарином вызывает временное облысение.
Гепарин-индуцированная тромбоцитопения
Существует 2 типа этого состояния. 1-й тип возникает в первые 2 дня после начала лечения и не требует отмены препарата. Количество тромбоцитов восстанавливается самостоятельно.
2-й вариант развивается через 4 — 10 дней после начала введения. Это осложнение связано с прямым действием гепарина на кровяные пластинки и сопровождается снижением уровня тромбоцитов в крови ниже значения 150х109 /л или в 2 раза ниже исходного значения. В этом случае необходимо отменить препарат, после чего количество этих клеток крови постепенно нормализуется.
Первые неблагоприятные признаки такого состояния – повреждение кожи в местах введения лекарства, а также реакции после внутривенного введения (озноб, лихорадка, боль в груди, одышка). В отличие от других форм тромбоцитопении, гепарин-индуцированная не сопровождается кровотечениями.
Ее основная опасность – гепарин-индуцированный тромбоз. Он поражает венозную систему с развитием тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии легочной артерии (которая на самом деле является венозным сосудом). Реже встречаются случаи артериального тромбоза с развитием гангрены конечности, повторного инфаркта, инсульта. Поэтому иногда такое состояние называют гепарин-индуцированной тромбоцитопенией и тромбозом (ГИТТ).
При угрозе таких заболеваний больному переливается тромбоцитарная масса, гепарин заменяется на другие антикоагулянты, в частности, Варфарин.
Дозы для профилактики
Различают лечебный и профилактический режим введения гепарина.
Терапевтическая дозировка составляет 400 — 800 МЕ на килограмм веса больного в сутки. Ее подбирают индивидуально, так чтобы АЧТВ увеличилось в 2 раза от исходного значения. Обычно она составляет до 10 тысяч МЕ 4 раза в день подкожно с постепенным снижением. Лечебный режим применяется при инфаркте миокарда, остром коронарном синдроме, тромбоэмболии легочной артерии и тромбозе глубоких вен.
Профилактика тромбозов часто необходима после ортопедических вмешательств, во время гемодиализа, после восстановления ритма при фибрилляции предсердий, гломерулонефрите, переливании крови. С этой целью гепарин вводится подкожно в дозе 250 — 300 МЕ в сутки на килограмм веса больного. Обычно это 10 — 15 тысяч МЕ.
Гепарин вводят подкожно в 2 — 3 приема в течение дня. При этом АЧТВ увеличивается не более чем в 1,5 раза от исходного. Такое снижение свертываемости не угрожает развитием кровотечения, поэтому лабораторный контроль не проводится.
Профилактика тромбоза
Для профилактики тромбозов длительность терапии гепарином определяется индивидуально, в зависимости от тяжести заболевания или операции и продолжительности постельного периода.
Рекомендуем прочитать статью о лечении инфаркта миокарда в стационаре. Из нее вы узнаете о принципах терапии, неотложной помощи, лечении болевого синдрома в условиях специализированного отделения.
А здесь подробнее о профилактике инфаркта миокарда.
Гепарин – лекарственный препарат, замедляющий образование тромбов в сосудистой системе. Он часто используется при инфаркте миокарда для ограничения области некроза и профилактики осложнений. Схемы применения гепарина довольно сложны и выбираются индивидуально. При правильной дозировке и необходимом лабораторном контроле этот препарат редко вызывает опасные побочные эффекты и значительно улучшает прогноз после инфаркта.
Источник
Гепарин – эффективный антикоагулянт, использующийся при инфаркте миокарда. Бытует мнение, что при инфаркте облегчить состояние и снизить влияние различных факторов можно при помощи Гепарина. Так ли это на самом деле необходимо разобраться.
Воздействие препарата
Гепарин является эффективным лекарственным средством, способным улучшить состояние больного при инфаркте миокарда. Гепарин при инфаркте способствует снижению артериального давления, ревматизма сердечных артерий, уровню холестерина, тем самым помогая мышце сердца нормально функционировать и выполнять свою работу.
Гепарин является препаратом, который препятствует свертываемости крови. Препарат выпускается в виде жидкости для инъекций и форм для наружного использования.
Активным веществом выступает гепарин натрия. В состав включены дополнительные вещества:
- вода для инъекций;
- бензиловый спирт;
- натрия хлорид;
- хлористоводородная кислота.
За счет применения Гепарина после инфарктов миокарда, можно значительно сократить количество смертельных случаев, и снизить риск повторных кризов.
Когда назначают?
Назначение Гепарина возможно при различных проблемах. Его используют в таких случаях:
- при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST (отрезок кривой ЭКГ между концом комплекса QRS и началом зубца T, который соответствует периоду сердечного цикла, когда оба желудочка полностью охвачены возбуждением);
- чтобы предупредить и лечить венозные тромбозы, в том числе тромбоз почечных вен;
- для предупреждения и лечения тромбоэмболии легочной артерии;
- чтобы качественно обработать периферические венозные катетеры;
- для лечения и предотвращения тромбоэмболических осложнений, возникающих при фибрилляции предсердий;
- для предупреждения свертывания крови при гемотрансфузии и гемодиализе;
- для лечения и профилактики периферических артериальных эмболий;
- для профилактики и терапии микротромбообразования и нарушений микроциркуляции;
- для лечения хронических и острых коагулопатий потребления;
- для снижения риска артериальных или венозных тромбозов и тромбоэмболий;
Применение
Дозировка и способы использования Гепарина индивидуальны. При остром инфаркте миокарда вводить препарат внутривенно в дозе 15000-20000 ЕД (единиц действия) в условиях оказания скорой помощи. Продолжать введение гепарина в больнице под присмотром врачей в дозе по 40000 ЕД (по 5000-10000 ЕД каждые 4 часа).
Используется Гепарин также для капельниц. При массивном тромбозе легочной артерии в основном назначают дозу в 40000-60000 ЕД в течение 4-6 часов с дальнейшим внутримышечным введением по 40000 ЕД в сутки.
Если у больного обнаружены периферические или венозные тромбозы первоначально внутривенно вводится 20000-30000 ЕД препарата, далее по 60000-80000 ЕД в сутки.
Доказано, что препарат способствует улучшению состояния больного, благодаря непосредственному действию на тромб, а также за счет дальнейшего развития тромба и антисептического действия.
Противопоказания и побочные явления
Несмотря на то, что препарат способствует улучшению работы сердечной мышцы и напрямую воздействует на свертываемость крови, у него есть ряд противопоказаний. Применение средства запрещено при наличии таких заболеваний:
- любых наружных или внутренних кровотечениях;
- индивидуальной непереносимости составляющих;
- гематологических болезнях со снижением уровня тромбоцитов;
- потере ребенка (выкидыше) или нормальных родах;
- нарушении свертывания крови;
- менструальном кровотечении;
- геморрагическом инсульте или внутричерепной гематоме;
- недавно перенесенных операциях;
- расслаивающей аневризме аорты;
- люмбальной пункции;
- тяжелой гипертонической болезни, не подающейся лечению;
- раке печени;
- антифосфолипидном синдроме;
- тяжелых гепатитах, циррозе печени;
- инфекционном эндокардите;
- эрозии или язве пищевода, желудка, кишечника, 12-перстной кишки.
Крайне осторожно следует применять препарат беременным женщинам, людям с печеночной или почечной недостаточностью, и тем, кому больше 60 лет.
В некоторых случаях использовать Гепарин можно, но аккуратно при:
- бронхиальной астме и других тяжелых аллергических болезнях;
- проведении лучевой терапии (когда удаляются опухолевые клетки);
- удалении зуба;
- туберкулезе легких в активной фазе;
- сахарном диабете 1 или 2 типа;
- перикардите;
- наличии у женщины внутриматочной спирали.
При употреблении препарата могут возникнуть побочные явления, к которым относятся следующие симптомы:
- головокружения;
- местное раздражение;
- головные боли;
- аллергические реакции, в том числе высыпания, лихорадка;
- тошнота, рвота;
- повышение уровня трансаминаз в крови;
- алопеция;
- угнетение синтеза альдостерона;
- геморрагические осложнения;
- кальцификация мягких тканей;
- остеопороз.
Если наблюдаются аллергические осложнения, рекомендуется отменить применение препарата и назначить десенсибилизирующие средства.
Профилактические меры
Профилактические меры по отношению к тромбозам зачастую применяются за счет введения препарата подкожно в дозе 250-300 ЕД в сутки из расчета на 1 килограмм больного. В основном, полная доза составляет 10000-15000 ЕД.
Вводить Гепарин подкожно в течение суток в 2-3 приема. При этом, АЧТВ (активизированное частичное тромбопластиновое время) следует увеличивать не более чем в 1,5 раза от исходного.
Гепарин является эффективным препаратом, который принимает непосредственное участие в процессе свертывания крови. Его применение помогает предотвратить развитие тромбопластина, фибрина и тромбина. Он помогает больному, перенесшему инфаркт миокарда, улучшить состояние, нормализовать работу сердечной мышцы.
Источник
1. Вызвать врача /скорую помощь (пациент необходимо оказание неотложной помощи).
2. Обеспечить строгий постельный режим, успокоить пациента с целью уменьшения психоэмоциональной и физической нагрузки.
3. Дать 250 мг аспирина разжевать и рассосать (максимально быстрое всасывание!).
4. Если пациент не принял ранее – нитроглицерин таб. 0, 0005 гр. или аэрозоль Нитроминт (Изокет, Изомак), при отсутствии эффекта через 3-5 мин. повторить под контролем АД.
5.Контролировать состояние пациента (сознание, пульс, АД, ЧДД).
6.Обеспечить доступ свежего воздуха, проводить ингаляцию кислорода при наличии одышки.
7. Обеспечить снятие ЭКГ.
8.Обеспечить венозный доступ, приготовить и ввести по назначению врача:
· наркотические анальгетики: морфин 1% раствор 0,5 мл внутривенно струйно, повторно через 5 минут (но не более 2 мл), или нейролептаналгезия (фентанил 0, 005% раствор 1-2 мл. с дроперидололом 0, 25% – 1-2 мл.).
· диазепам 2,5 -10 мг внутривенно при появлении выраженной тревоге.
· атропин в дозе 0,5-1 мг (общая доза до 2 мг) внутривенно при выраженной брадикардии;
· эноксапарин 1 мг/кг подкожно или гепарин внутривенно 60-70 МЕ/кг в виде болюса (максимум 5000МЕ), а затем инфузия по 12-15МЕ/кг/ч (максимум 1000МЕ/ч).
9. Транспортировку пациента в стационар осуществлять лежа на носилках.
Кардиогенный шок (КШ) – внезапное снижение сердечного выброса, характеризующееся генерализованным нарушением кровоснабжения органов и тканей и выраженным снижением АД (ниже 90 мм.рт.ст.). Летальность при развитии КШ достигает 60 – 90%.
Основная причина возникновения КШ – острый инфаркт миокарда.
К факторам риска развития КШ относят:
· пожилой возраст
· артериальную гипертензию
· сахарный диабет
· мультифакториальный атеросклероз
· инфаркт миокарда или стенокардию в анамнезе
· локализацию некроза на передней стенке
Три основных признака шока:
1. Снижение систолического АД ниже 90 мм.рт.ст. Разница между САД и ДАД (пульсовое давление) снижается до 20 мм.рт.ст. или меньше.
2. Признаки острого нарушения периферического кровообращения: бледно-цианотичная, «мраморная», влажная кожа – самые ранние признаки шока, развивающиеся еще до снижения АД; спавшиеся периферические вены; резкое снижение температуры кожи кистей и стоп.
3. Резкое снижение диуреза – менее 0,5 мл/кг в час.
У пациентов также могут развиваться расстройства сознания от легкой заторможенности до психоза или комы.
Алгоритм оказания неотложной помощи при КШ:
1. Немедленно вызвать врача /скорую помощь через третье лиц (пациент нуждается в неотложной помощи).
2. Если шок не сопровождается отеком легких – уложить пациента с приподнятыми под углом 15-20 градусов ногами (для увеличения притока крови к голове).
3. Обеспечить доступ свежего воздуха, проводить оксигенотерапию для уменьшения гипоксии.
4. Обеспечить снятие ЭКГ (по возможности).
5. Обеспечить надежный венозный доступ (катетер в крупную периферическую вену). По назначению врача приготовить лекарственные препараты для адекватного обезболивания, восстановления коронарного кровотока и стабилизации гемодинамики:
· при ангинозной боли – фентанил .
· гепарин 5000 ЕД – внутривенно струйно.
· инфузионная терапия – 200 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно за 10 минут под контролем АД, ЧДД, ЧСС, затем по назначению врача – вводить реополиглюкин, 5% раствор глюкозы со скоростью до 500 мл/час.
· при невозможности быстрой стабилизации АД – допамин 200 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно или с помощью инфузионного насоса, при отсутствии эффекта – норэпинефрин (норадреналин) 4 мг в 200 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно или с помощью инфузионного насоса.
6. Контролировать состояние пациента: сознание, АД, пульс, ЧДД.
7. При стабилизации состояния – экстренная госпитализация.
Острая сердечная недостаточность
Развивается в результате нарушения сократительной способности миокарда. Сердечная астма и отек легких считаются клиническими формами острой левожелудочковой недостаточности. Острая левожелудочковая недостаточность является осложнением таких заболеваний как, гипертоническая болезнь, пороки левых отделов сердца, инфаркт миокарда, кардиосклероз.
Информация, позволяющая заподозрить сердечную астму и отёк легких:
Сердечная астма:
· частое поверхностное дыхание
· инспираторная одышка
· вынужденное положение (ортопноэ)
· тахикардия
· отделения мокроты нет
· сухие, иногда свистящие хрипы
· АД снижено или повышено
Отек легких:
· удушье, смешанная одышка
· клокочущее дыхание
· вынужденное положение (ортопноэ)
· бледность, синюшность, влажность кожных покровов
· тахикардия
· выделение пенистой, иногда розоватой мокроты
· АД снижено или повышено
Быстро уточнить тяжесть состояния пациента с кардиогенным отеком легких помогает оценка влажности кожного покрова:
· испарина на лбу – состояние средней тяжести;
· мокрая грудная клетка – состояние тяжелое;
· мокрая грудь и живот – состояние очень тяжелое.
Алгоритм оказания неотложной помощи при острой сердечной недостаточности:
1. Вызвать врача /скорую помощь (пациент нуждается в неотложной помощи)
2. Помочь занять правильное положение – сидя (при нормальном или высоком АД) или с поднятым изголовьем (при низком АД).
3.Успокоить пациента для уменьшения психоэмоциональной нагрузки.
4. Обеспечить доступ свежего воздуха, проводить ингаляцию 40% увлажненного кислорода через носовые канюли (маска хуже переноситься пациентом с удушьем).
5. При появлении обильной пенистой мокроты – очистить ротовые пути от пенистой мокроты и осуществлять пеногашение (ингаляция кислорода, увлажненного этиловым спиртом 30%).
6. При обычном для пациента АД: нитроглицерин спрей (нитроминт и др.) или изосорбида динитрат аэрозоль (изокет спрей) под язык, при необходимости – повторить. При выраженой артериальной гипертензии – нитраты под язык однократно, а при выраженной гипотензии (САД ниже 90 мм.рт.ст) – нитраты под язык до прихода врача не давать.
7. Контролировать состояние пациента (сознание, АД, пульс, ЧДД, диурез).
8. Обеспечить снятие ЭКГ (по возможности).
9. Обеспечить надежный венозный доступ и по назначению врача ввести лекарственные препараты:
· фуросемид (лазикс) 40 – 80 мг внутривенно медленно (после стабилизации АД).
· при выраженной одышке и возбуждении – морфин 3-5 мг в/в дробно при выраженном психоэмоциональном возбуждении, тревожности пациента (может угнетать дыхание!).
· раствор нитроглицерина (перлинганит) 10 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно или с помощью инфузионного насоса.
· добутамин 250 мг в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно или с помощью инфузионного насоса до стабилизации АД (САД 90 мм.рт.ст).
· Допамин 200 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно или с помощью инфузионного насоса до стабилизации АД на минимально достаточном уровне (САД 90 мм.рт.ст).
10. Транспортировать на носилках с приподнятым головным концом, с функционирующей капельницей после стабилизации состояния.
11. Быть готовым к проведению СЛР.
Источник