Геморрагического инсульта в остром периоде
Геморрагический инсульт — это острое нарушение кровообращения, вызванное кровоизлиянием в головной мозг. Это опасное состояние, которое в половине случаев становится причиной летального исхода, а еще в 80% случаев приводит к инвалидности. Однако, некоторым пациентам удается успешно пройти лечение и реабилитацию с сохранением всех жизненно важных функций, без утраты работоспособности. Клинический институт мозга (Уральский центр реанимационной нейрореабилитации) оказывает квалифицированную медицинскую помощь при различных видах инсульта.
Несмотря на то, то эта разновидность считается наиболее опасной, шансы на восстановление остаются. Они во многом зависят от скорости обращения к врачу и правильности проведения терапии.
Механизм возникновения и виды геморрагического инсульта
Инсульт — это острое прекращение кровоснабжения тканей. Это состояние приводит к некрозу нервных клеток, которые медленно восстанавливаются и не могут выполнять привычные функции. Наиболее распространенным его видом считается ишемический инсульт — нейроны лишаются кислорода вследствие закупорки артерий и других сосудистых патологий. Геморрагический инсульт более опасен для жизни человека и связан с разрывом сосудов и последующим кровоизлиянием. Его тяжесть зависит от локализации поврежденного участка, калибра сосуда и других факторов, в том числе от возраста пациента.
Геморрагические инсульты принято классифицировать по месту их возникновения. Так, выделяют несколько основных разновидностей:
- паренхиматозный — возникает непосредственно в нервных тканях;
- внутрижелудочковый — кровоизлияние в полость желудочков головного мозга;
- субдуральный — кровь попадает под твердую оболочку мозга;
- эпидуральный — очаг локализован над твердой оболочкой;
- субарахноидальный — кровоизлияние между паутинной и мягкой оболочками головного мозга.
При попадании крови в нервные ткани либо в полости головного мозга образуются гематомы разного размера. Их появление вызывает отечность тканей, что оказывает давление на нейроны. При отсутствии кровоснабжения они отмирают. В результате некроза нервных клеток происходит потеря жизненно важных навыков, резкое ухудшение самочувствия, остается риск развития комы. Кроме того, острый период опасен летальным исходом, а в процессе реабилитации возможен рецидив инсульта.
Возможные причины приступа
Геморрагический инсульт имеет острое начало. Определить его причину сложно, особенно при отсутствии заболеваний сердца и сосудов в анамнезе. До 15% случаев остаются нераспознанными, а у четверти больных кровоизлияние начинается без выраженной причины. В ходе диагностики отмечается разрыв сосуда, а целью дальнейших обследований остается провоцирующий фактор. Это необходимо для предотвращения очередных рецидивов. В целом, можно выделить несколько состояний, которые могут спровоцировать геморрагический инсульт:
- хроническое повышение артериального давления;
- сахарный диабет;
- нарушения липидного обмена;
- болезни сердца и сосудов, в том числе фибрилляция предсердий, стеноз (сужение) каротидных артерий, анемии;
- неправильный образ жизни, наличие вредных привычек, избыточный вес.
Артериальная гипертензия — наиболее частая причина геморрагического инсульта. При хроническом повышении давления происходит снижение прочности и эластичности сосудистых стенок, изменение свойств крови. Пациенты Клинического института мозга часто обращаются с жалобами на скачки давления, но не представляют, к каким последствиям может привести это состояние. Быстрое кровенаполнение сосудов становится причиной их разрыва с последующим кровоизлиянием в ткани головного мозга.
Обменные нарушения также влияют на состояние сосудистых стенок. Одна из наиболее распространенных форм дислипидемии (патологий обмена жиров) — это скопление избытков холестерина. Он формирует отложения на стенках артерий, вследствие чего они становятся хрупкими и не выдерживают нагрузки. Такое состояние провоцирует развитие атеросклероза — заболевания, которое сопровождается уменьшением эластичности артерий. Эта болезнь часто диагностируется в качестве предвестника геморрагического инсульта.
Еще одна патология, которая может приводить к спонтанным кровоизлияниям, — это сахарный диабет. Частые колебания уровня глюкозы в крови раздражают внутреннюю оболочку стенок сосудов, с чем связана их ломкость. Дополнительные факторы, в том числе скачки артериального давления, становятся причиной разрыва артерий в любом участке. Если процесс локализован в области головного мозга, это опасно серьезными осложнениями.
Образ жизни и возраст пациента также влияют на состояние сосудов и химический состав крови. Только при условии регулярных физических нагрузок возможно нормальное кровообращение. Малоподвижная работа, неправильное питание, злоупотребление алкоголем и курение — основные причины повышения вязкости крови, образования тромбов, атеросклероза и других заболеваний сосудов. В таких условиях инсульты могут возникать без видимой причины, при незначительном повышении давления.
Клиническая картина
При первых симптомах геморрагического инсульта важно сразу же приступить к лечению. Это острое состояние, которое не проходит бессимптомно. В большинстве случаев у пациента наблюдается резкое ухудшение самочувствия, может происходить потеря сознания.
Первые симптомы геморрагического инсульта
Первые проявления инсульта могут отличаться, в зависимости от объема гематомы и ее локализации. Задача близких — определить их на раннем этапе и вызвать бригаду медиков для срочной госпитализации больного. Специалисты Клинического института мозга советуют ознакомиться с основными симптомами, которые могут указывать на острое нарушение мозгового кровообращения:
- ощущение покалывания кожи, онемение части лица;
- тошнота и рвота;
- головные боли, а также болезненность в области глаз и за глазами;
- нарушение двигательной координации;
- учащенный пульс;
- парезы и параличи мышц на любом участке тела, чаще процесс односторонний.
Эти симптомы характерны, если больной остается в сознании. Обмороки являются частым признаком геморрагического инсульта, при этом человека категорически запрещено пытаться привести в чувство. Выделяют несколько фаз регрессии сознания — прогноз при каждом из них также будет отличаться:
- оглушение — незначительные изменения, при которых пострадавший плохо осознает происходящее и практически не реагирует на окружающих;
- сомноленция — отсутствие реакции на внешние факторы, при этом глаза остаются открытыми, дыхание и сердцебиение в норме;
- сопор — состояние, которое напоминает сон, с сохранением глотательного рефлекса и реакцией зрачков на свет;
- кома — полное отсутствие реакции на происходящее, жизнедеятельность больного поддерживается специальной аппаратурой.
Различные нарушения сознания присутствуют практически у всех пациентов — сообщают специалисты Клинического института мозга. На основании их состояния уже можно предварительно прогнозировать их шансы на восстановление. Так, при сохранении сознания вероятность летального исхода остается в пределах 20%, при оглушении — до 30%, при сомноленции — до 55%, при сопоре — до 85%. При развитии комы прогноз сомнительный — выживаемость составляет не более 10%.
Признаки острой фазы инсульта
Клиническая картина инсульта включает несколько основных синдромов. Они являются следствием острого нарушения мозгового кровообращения и возникают при отмирании нейронов. По этим синдромам можно предположить геморрагический инсульт, даже если пациент находится в сознании:
- анизокория — зрачки больного расширены неравномерно, имеют разные размеры;
- снижение выраженности рефлексов, в том числе замедление реакции зрачков на яркий свет;
- появление окулоцефалического рефлекса — если пациенту в коме повернуть голову в сторону, его зрачки смещаются в противоположном направлении;
- бульбарный синдром — снижение тонуса жевательных, глотательных мышц и языка, что проявляется соответствующими симптомами;
- псевдобульбарный синдром — нарушение глотания, жевания и речи при сохранении тонуса соответствующих мышц.
Непосредственно после геморрагического инсульта сложно прогнозировать вероятность полного восстановления. Состояние пациента можно определить только в динамике, поэтому первое время больной проводит под круглосуточным наблюдением врачей. Дело в том, что в течении болезни часто проявляются несколько критических периодов, при которых повышена вероятность рецидива. Первый из них приходится на второй-четвертый день после приступа, следующий проявляется спустя 10—12 дней.
Методы диагностики
В острой фазе геморрагического инсульта больного необходимо срочно обследовать для предварительного определения прогноза и выбора лечебной тактики. Состояние осложняется следующими факторами:
- обширная гематома в тканях головного мозга, которая занимает площадь 7 квадратных см и более;
- крупные внутрижелудочковые гематомы — более 2 квадратных см;
- повышенное артериальное давление;
- пожилой возраст пациента;
- любые хронические заболевания;
- наличие дислокационных синдромов.
Дислокационными синдромами называются признаки увеличения объема головного мозга с последующим изменением его локализации в черепе. По этим симптомам можно определить, в каком участке находится основной патологический очаг, а также прогнозировать шансы на восстановление. Первичная диагностика инсультов основана на клинической картине, поэтому дислокационные синдромы играют важное диагностическое значение. Всего выделяют 9 вариантов, как может смещаться вещество головного мозга. Однако, при диагностике инсультов наиболее важное значение имеют 2 из них.
Тактика лечения
Схема лечения подбирается индивидуально, в зависимости от результатов обследования, общего состояния пациента и других факторов, в том числе возраста и сопутствующих заболеваний. Клинический институт мозга — это штат профессионалов, которые помогут правильно подобрать схему терапии и будут сопровождать больного на всех этапах лечения и реабилитации. При инсульте могут быть рекомендованы консервативные методики либо оперативное вмешательство.
Консервативные методы
В остром периоде геморрагического инсульта важно регулировать показатели артериального давления, а также восстановить уровень кровообращения в нервных тканях. Этот процесс контролируется системным применением препаратов разных групп:
- гипотезивные средства для снижения уровня артериального давления;
- антагонисты калия;
- спазмолитики и обезболивающие препараты;
- седативные средства;
- кровоостанавливающие лекарства;
- антипротеазные и антифибринолитические группы;
- витаминные комплексы;
- диуретики для предотвращения отечности головного мозга;
- заместители плазмы крови.
Медикаментозная терапия возможна только при условии, если размер гематомы не препятствует нормальной работе головного мозга. Как только состояние пациента становится стабильным, можно начинать проведение мероприятий по восстановлению утраченных навыков. Если при ишемических инсультах такая возможность появляется уже через несколько дней после приступа, то после кровоизлияния в головной мозг процесс протекает дольше.
Хирургическое лечение геморрагического инсульта
Хирургическое вмешательство проводится для удаления крупных гематом, которые препятствуют нормальному восстановлению. Операция сложная, поэтому ее назначают только в тех случаях, когда консервативные методы не приносят результат. Так, размеры гематомы 30 мл и более считаются критичными — такой объем не рассасывается самостоятельно. Также операция рекомендуется при кровоизлияниях в область мозжечка, которые проявляются выраженной неврологической симптоматикой. Существует две методики выполнения операции: с получением доступа классическим и эндоскопическим методами.
Специалисты Клинического института мозга советуют принять озвученное лечащим врачом решение. Если без операции полноценное лечение и реабилитация невозможны, лучше проводить ее методом эндоскопии. Однако, существуют и противопоказания к хирургическому вмешательству. К ним относятся медиальные гематомы и пребывание пациента в состоянии глубокой комы — в обоих случаях риск летального исхода во время операции составляет до 100%.
Реабилитация и прогноз
Быстро восстановиться после инсульта невозможно. Этот процесс начинается после стабилизации пациента и может продолжаться в течение многих лет. Врачи Клинического института мозга уверены: двух абсолютно идентичных случаев геморрагического инсульта не бывает, поэтому для каждого пациента нужно разработать индивидуальную программу. Она будет включать медикаментозную поддержку, а также занятия со специалистами и в домашних условиях. Важно постепенно восстановить двигательную, речевую и социальную функцию, навыки самообслуживания, а также интеллектуальные способности пациента.
Реабилитация включает простые упражнения, которые необходимо выполнять ежедневно, постоянно усложняя. Процесс может быть длительным — многим больным не удается самостоятельно вставать и двигаться в течение первых нескольких лет после инсульта. Однако, мелкую моторику и способность обслуживать себя самостоятельно улучшается уже в течение первых месяцев. Также стоит обратиться к специалистам лечебного массажа и реабилитационной физкультуры — такие занятия существенно ускоряют процесс восстановления.
Источник: https://www.neuro-ural.ru/patient/dictonary/ru/g/gemorragicheskij-insult.html
Если у Вас есть вопросы по проблеме, Вы можете задать их нашим специалистам онлайн: https://www.neuro-ural.ru/patient/consulting/
Источник
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Геморрагический инсульт – любое спонтанное (нетравматическое) кровоизлияние в полость черепа. Однако термин «геморрагический инсульт» в клинической практике используют, как правило, для обозначения внутримозгового кровоизлияния, обусловленного наиболее распространёнными сосудистыми заболеваниями головного мозга: гипертонической болезнью, атеросклерозом и амилоидной ангиопатией.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]
Код по МКБ-10
I63 Инфаркт мозга
G46.3* Синдром инсульта в стволе головного мозга I60-I67
I64.0 Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт без гипертензии
I64.1 Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт с гипертензией
I64 Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт
Эпидемиология геморрагического инсульта
Геморрагический инсульт составляет 8-15% всех инсультов.
Полиэтиологичность геморрагического инсульта обусловливает возможность его развития в любом возрасте, включая детский, однако, если учитывать наиболее распространённые этиологические факторы, наиболее часто кровоизлияние в мозг переносят в возрасте 50-70 лет.
[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]
Причины геморрагического инсульта
Причиной геморрагического инсульта является выход крови за пределы сосудистого русла в мозговое вещество, желудочки или под оболочки головного мозга. Геморрагические инсульты составляют до 15 % от количества всех нарушений мозгового кровообращения.
Причиной геморрагического инсульта могут быть различные заболевания и патологические состояния: артериальная гипертензия различного генеза, амилоидная ангиопатия, аневризмы и сосудистые мальформации ЦНС, болезни крови (эритремия, тромбофилии), васкулиты, системные заболевания соединительной ткани. Кровоизлияния могут возникать при лечении антикоагулянтами и фибринолитическими средствами, а также при злоупотреблении другими препаратами (например, амфетамин, кокаин).
Наиболее частыми причинами геморрагического инсульта бывают гипертоническая болезнь и амилоидная ангиопатия. Патогенез кровоизлияния при этих заболеваниях связан с патологическими изменениями артерий и артериол паренхимы мозга, поэтому наиболее типичны для них внутримозговые кровоизлияния с формированием внутримозговых гематом.
Причины геморрагического инсульта следующие:
- У 60-70 % больных причиной является артериальная гипертензия.
- В 20 % случаев – артериальная аневризма или артериовенозная мальформация.
- Приблизительно в 8-10 % – разнообразные поражения сосудов на фоне атеросклероза.
- Спонтанное кровоизлияние в субарахноидальное пространство в 70-80 % случаев обусловлено разрывами артериальных аневризм (АА), в 5-10 % – артериовенозных мальформаций (ЛВМ).
- Нарушение свертывающей системы крови и прием антикоагулянтов очень редко являются причиной субарахноидального кровоизлияния (САК).
- В 15 % случаев источник кровотечения остается не установленным.
[22], [23], [24], [25], [26], [27]
Симптомы геморрагического инсульта
Клиническая картина внутримозгового кровоизлияния довольно типична. Геморрагический инсульт имеет острое внезапное начало, часто на фоне высокого артериального давления. Характерны сильная головная боль, головокружение, тошнота и рвота, быстрое развитие очаговых симптомов, за этим следует прогрессирующее снижение уровня бодрствования – от умеренного оглушения вплоть до коматозного состояния. Угнетению сознания может предшествовать короткий период психомоторного возбуждения. Субкортикальные кровоизлияния могут начаться с эпилептиформного припадка.
Очаговые неврологические симптомы геморрагического инсульта зависят от локализации гематомы. Типичными очаговыми симптомами с учётом наиболее частой локализации внутримозговых гематом бывают гемипарезы, нарушения речи и чувствительности, лобные симптомы в виде нарушений памяти, критики, поведения.
Тяжесть состояния больного непосредственно после кровоизлияния и в последующие дни зависит прежде всего от выраженности общемозговых и дислокационных симптомов, в свою очередь обусловленных объёмом внутримозговой гематомы и её локализацией. При обширных кровоизлияниях и кровоизлияниях глубинной локализации в клинической картине довольно быстро появляется вторичная стволовая симптоматика, обусловленная дислокацией мозга. Для кровоизлияний в ствол мозга и обширных гематом мозжечка характерно быстрое нарушение сознания и витальных функций. Наиболее тяжело протекают кровоизлияния с прорывом в желудочковую систему. Для них характерны появление горметонических судорог, гипертермии, менингеальных симптомов, быстрое угнетение сознания, развитие стволовых симптомов.
Выраженность очаговых симптомов при паренхиматозных кровоизлияниях зависит главным образом от локализации гематомы. Небольшие гематомы в области внутренней капсулы могут приводить к значительно более грубому очаговому синдрому, чем гематомы большего объёма, расположенные в функционально менее значимых отделах мозга.
Течение геморрагического инсульта
Наиболее тяжёлым периодом кровоизлияния, особенно при обширных гематомах, бывают первые 2-3 нед болезни. Тяжесть состояния больного на этом этапе обусловлена как самой гематомой, так и нарастающим в первые дни заболевания отёком мозга, что проявляется в развитии и прогрессировании общемозговых и дислокационных симптомов. Отёк и дислокация мозга становятся основной причиной смерти больных в остром периоде заболевания. Для этого периода типичны также присоединение или декомпенсация имевшихся ранее соматических осложнений (пневмония, нарушение функций печени и почек, сахарный диабет и др.). В связи с обездвиженностью больного большую опасность на этом этапе заболевания представляет тромбоэмболия лёгочной артерии. К концу 2-3-й недели заболевания у выживших больных начинается регресс общемозговых симптомов, на первый план выходят последствия очагового поражения мозга, в дальнейшем определяющие степень инвалидизации больного.
Классификация геморрагического инсульта
Внутричерепные кровоизлияния в зависимости от локализации излившейся крови подразделяют на внутримозговые (паренхиматозные), субарахноидальные, вентрикулярные и смешанные (паренхиматозно-вентрикулярные, субарахноидально-паренхиматозные, субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярные и др.). Вид кровоизлияния в значительной степени зависит от этиологического фактора.
Внутримозговые гематомы
Коды по МКБ-10:
I61.0-I61.9. Внутримозговое кровоизлияние.
Внутримозговые гематомы, помимо этиологии, подразделяют по локализации и объёму. В подавляющем большинстве случаев (до 90%) гематомы локализуются в супратенториальных отделах мозга. Различают лобарные, латеральные, медиальные и смешанные внутримозговые гематомы.
- Лобарными называют кровоизлияния, при которых кровь не выходит за пределы коры и белого вещества соответствующей доли, или долей, головного мозга.
- Кровоизлияния в подкорковые ядра (кнаружи от внутренней капсулы) принято обозначать как латеральный инсульт, а кровоизлияния в таламус – как медиальный инсульт (кнутри от внутренней капсулы).
- На практике чаще всего встречают смешанные внутримозговые гематомы, когда кровь распространяется в пределах нескольких анатомических структур.
Гематомы задней черепной ямки составляют около 10% всех внутримозговых гематом. Чаще всего они расположены в мозжечке, реже – в стволе головного мозга, где их «излюбленной» локализацией бывает мост.
Кровоизлияния в медиальные отделы больших полушарий мозга, а также гематомы задней черепной ямки приблизительно в 30% случаев сопровождаются прорывом крови в желудочковую систему.
Объём внутримозговых гематом при геморрагическом инсульте может варьировать в очень широких пределах – от нескольких миллилитров до 100 мл и более. Существуют различные способы определения объёма гематомы. Наиболее простой из них – способ расчёта объёма по данным КТ с использованием следующей формулы: максимальная высота х максимальная длина х максимальная ширина : 2. Распределение гематом по объёму весьма условно. Принято деление на небольшие (до 20 мл), средние (20-50 мл) и большие (>50 мл) гематомы. Небольшие, средние и большие гематомы встречают приблизительно с одинаковой частотой.
[28], [29], [30], [31], [32], [33]
Диагностика геморрагического инсульта
Основной метод диагностики при остром нарушении мозгового кровообращения – КТ или МРТ. Эти методы позволяют дифференцировать тип инсульта, определить локализацию и объём внутримозговой гематомы, степень сопутствующего отёка и дислокации мозга, наличие и распространённость вентрикулярного кровоизлияния. Исследование нужно выполнить как можно раньше, так как его результаты в значительной степени определяют тактику ведения и лечения больного. Необходимы также повторные КТ-исследования, позволяющие проследить эволюцию гематомы и состояние мозговой ткани в динамике. Последнее особенно важно для своевременной коррекции медикаментозной терапии. Оценка данных КТ, как правило, не представляет трудностей независимо от срока, прошедшего после начала заболевания. Трактовка данных МРТ представляется более сложной, что обусловлено изменением MP-сигнала в зависимости от эволюции гематомы. Наиболее частый ошибочный диагноз – «внутримозговая опухоль с кровоизлиянием».
[34], [35], [36]
Дифференциальная диагностика геморрагического инсульта
Геморрагический инсульт следует дифференцировать прежде всего от ишемического, составляющего до 80-85% всех инсультов. Поставить точный диагноз необходимо, чтобы как можно раньше начать соответствующую терапию. Дифференциальная диагностика по клиническим данным не всегда возможна, поэтому предпочтительно госпитализировать больных с диагнозом «инсульт» в стационары, оснащённые КТ- или МРТ-оборудованием. Для ишемического инсульта характерны более медленное нарастание общемозговых симптомов, отсутствие менингеальных симптомов, в ряде случаев – наличие предвестников в виде преходящих нарушений мозгового кровообращения, нарушения сердечного ритма в анамнезе. Ликвор, взятый с помощью люмбальной пункции, при ишемическом инсульте имеет нормальный состав, при геморрагическом – может содержать примесь крови. Необходимо подчеркнуть, что при общем тяжёлом состоянии больного люмбальную пункцию лучше не делать или выполнять с большой осторожностью, поскольку выведение ликвора может вызвать дислокацию мозга. Внутримозговые гематомы гипертонического генеза необходимо также дифференцировать от гематом другой этиологии, а также от кровоизлияний в очаг ишемии или опухоль. Большое значение при этом имеют анамнез заболевания, возраст больного, локализация гематомы в веществе мозга. При кровоизлиянии из аневризмы гематомы имеют типичную локализацию – медиобазальные отделы лобной доли при аневризмах передней мозговой/передней соединительной артерии и базальные отделы лобной и височной долей, прилежащие к сильвиевой щели, при аневризмах внутренней сонной или средней мозговой артерии. При МРТ можно также видеть саму аневризму или патологические сосуды артерио-венозной мальформации. При подозрении на разрыв аневризмы или артерио-венозной мальформации, на что в первую очередь может указывать молодой возраст больного, необходимо проведение ангиографического обследования.
[37], [38]
Какие анализы необходимы?
Лечение геморрагического инсульта
Лечение больных с внутримозговой гематомой может быть консервативным и хирургическим.
Вопрос о тактике лечения необходимо решать на основании результатов комплексной клинико-инструментальной оценки больного и обязательной консультации нейрохирурга.
Медикаментозное лечение геморрагического инсульта
Принципы консервативного лечения больных с внутримозговыми гематомами соответствуют общим принципам лечения больных с любым видом инсульта. Мероприятия по лечению больного с подозрением на внутримозговую гематому нужно начинать на догоспитальном этапе, где следует в первую очередь оценить адекватность внешнего дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. При признаках дыхательной недостаточности необходима интубация с подключением ИВЛ. В коррекции состояния сердечно-сосудистой системы наибольшее значение имеет нормализация артериального давления: как правило, у больных с геморрагическим инсультом оно резко повышено.
В стационаре следует продолжить мероприятия по обеспечению адекватного внешнего дыхания и оксигенации крови, нормализации функций сердечно-сосудистой системы, поддержанию водно-электролитного баланса. Важнейшее мероприятие – проведение терапии, направленной на уменьшение отёка мозга. Рекомендуют применение гемостатических препаратов и препаратов, уменьшающих проницаемость сосудистой стенки. Необходима профилактика тромбоэмболии. Большое значение имеет тщательный уход за больным.
При коррекции артериального давления следует избегать его резкого и значительного снижения, так как это может привести к снижению перфузионного давления, особенно в условиях внутричерепной гипертензии. Рекомендуют поддерживать среднее артериальное давление на уровне 130 мм рт.ст. Для снижения внутричерепного давления используют осмо-диуретики в сочетании с салуретиками при условии контроля электролитов крови не реже 2 раз в сут, барбитураты, внутривенное ведение коллоидных растворов. Использование глюкокортикоидов неэффективно. Медикаментозную терапию необходимо проводить в условиях мониторинга основных показателей, характеризующих состояние цереброваскулярной системы и жизненно важных функций. Объём мониторинга зависит от степени тяжести больного.
При лечении больного с внутримозговой гематомой необходимо учитывать, что гипертоническая болезнь приводит к поражению не только сосудистой системы мозга, но и других органов и систем. Больные с гипертонической болезнью часто имеют различные сопутствующие заболевания (сахарный диабет, атеросклероз, ожирение), поэтому для больных с внутримозговой гематомой характерно быстрое присоединение различных соматических осложнений.
Хирургическое лечение геморрагического инсульта
Решение вопроса о показаниях к хирургическому вмешательству по поводу внутримозговой гематомы зависит от многих факторов, наиболее важные из них – объём, локализация излившейся крови и состояние больного. Несмотря на многочисленные исследования, касающиеся целесообразности хирургического лечения внутримозговых гематом, единого мнения по этому вопросу нет. Рандомизированные исследования не смогли доказать преимущества того или иного метода. Нерандомизированные исследования свидетельствуют об эффективности операции при определённых условиях и в определённых группах больных.
При обосновании операции основная цель – спасение жизни больного, поэтому большинство вмешательств выполняют в ближайшие сроки после кровоизлияния. В некоторых случаях удалять гематомы можно для того, чтобы эффективнее устранить очаговые неврологические нарушения. Подобные операции могут быть отсроченными.
Сравнительный анализ результатов консервативного и хирургического лечения показал, что при супратенториальных гематомах объёмом до 30 мл хирургическое лечение нецелесообразно независимо от локализации гематомы, так как гематомы небольшого объёма редко бывают причиной витальных нарушений. При гематомах объёмом более 60 мл исход в целом хуже при консервативном лечении. У больных с гематомами среднего объёма (30-60 мл) наиболее сложно определить показания к операции и выбрать способ хирургического вмешательства. В этих случаях прогностически значимыми бывают степень нарушения сознания, выраженность дислокационных симптомов, локализация гематомы, выраженность перифокального отёка мозга, наличие сопутствующего вентрикулярного кровоизлияния. Противопоказанием к операции считают коматозное состояние, особенно с выраженным нарушением стволовых функций, так как при попытках оперировать таких больных летальность достигает 100%. Неблагоприятна локализация гематом в глубинных структурах.
При гематомах мозжечка показания к операции шире, так как гематомы этой локализации могут приводить к быстрому нарушению витальных функций.
Таким образом, хирургические вмешательства, направленные на удаление внутримозговой гематомы, показаны преимущественно больным с лобарными или латеральными гематомами объёмом более 50 мл, а также больным с гематомами мозжечка.
Выбор метода операции зависит прежде всего от локализации и размеров гематомы. Лобарные и латеральные гематомы лучше удалять прямым способом. В последние годы довольно широко применяют также пункционно-аспирационный метод с локальным фибринолизом. При медиальных и смешанных инсультах более щадящим считают стереотаксическое удаление гематом. Вместе с тем при стереотаксическом удалении рецидивы кровотечения возникают чаще, так как в ходе операции невозможно проведение тщательного гемостаза.
Помимо удаления гематом при геморрагическом инсульте может возникнуть необходимость в дренировании желудочков. Наложение наружных вентрикулярных дренажей показано при массивном вентрикулярном кровоизлиянии, окклюзионной водянке у больных с гематомами мозжечка, а также для контроля внутричерепного давления.
Как предотвратить геморрагический инсульт?
Неблагоприятные исходы геморрагического инсульта ещё раз подчёркивают важнейшее значение профилактики заболевания. Основные мероприятия в этом направлении заключаются в том, чтобы как можно раньше выявить и провести систематическое адекватное медикаментозное лечение больных, страдающих гипертонической болезнью, что позволяет уменьшить риск инсульта на 40-50%, а также устранить факторы риска гипертонической болезни и инсульта: курение, приём больших доз алкоголя, сахарный диабет, гиперхолестеринемию.
Какой прогноз имеет геморрагический инсульт?
Прогноз при геморрагическом инсульте в целом неблагоприятен. Общая летальность достигает 60-70%, после удаления внутримозговых гематом – около 50%. Основными причинами смерти как оперированных, так и неоперированных больных бывают нарастающий отёк и дислокация мозга (30-40%). Вторая по частоте причина – рецидив кровоизлияния (10-20%). Примерно 2/3 больных, перенёсших инсульт, остаются инвалидами. Основными факторами, определяющими исход заболевания, считают объём гематомы, сопутствующий прорыв крови в желудочки, локализацию гематомы в стволе мозга, предшествующий приём антикоагулянтов, предшествующее заболевание сердца, пожилой возраст.
Источник