Геморрагический плеврит при инфаркте легкого

Геморрагический плеврит

Геморрагический плеврит – это патологическое состояние, характеризующееся наличием плеврального выпота с большим количеством эритроцитов. Проявляется сухим рефлекторным кашлем, одышкой, ощущением тяжести в груди. К основным диагностическим методам относятся рентгенография, КТ органов грудной клетки, пункция плевральной полости с последующим исследованием экссудата, торакоскопия и биопсия плевры. В лечебных целях выполняется эвакуация выпота, осуществляется терапия основной патологии. При необходимости консервативное лечение дополняется хирургическим.

Общие сведения

Геморрагический (серозно-геморрагический) плеврит развивается как результат воспалительного, травматического или опухолевого поражения плевры. От гемоторакса – скопления крови между листками плевры – отличается меньшим количеством эритроцитов в единице объёма. Чаще всего примесь эритроцитов в экссудате встречается при онкологической патологии органов дыхания, травме грудной клетки. Геморрагический выпот определяется приблизительно у 20% пациентов, страдающих раком лёгких, у 30% больных мезотелиомой, в 40-50% случаев после травмы груди. Плеврит осложняет 30-50% всех случаев тромбоэмболии лёгочной артерии. У большинства пациентов экссудат кровянистый. В детском возрасте геморрагический плеврит наблюдается редко.

Геморрагический плеврит

Причины

Экссудативный плеврит является преимущественно вторичной патологией, осложняет течение около 50 заболеваний различных органов и систем. Геморрагический характер плеврального выпота наблюдается у пациентов с болезнями инфекционной и неинфекционной этиологии. К основным причинам возникновения данного состояния относятся:

Злокачественные новообразования. Геморрагический плеврит часто встречается при первичных опухолевых и метастатических поражениях органов дыхания. Является одним из основных проявлений мезотелиомы, нередко наблюдается при карциноме лёгкого и опухолях женской репродуктивной системы. Плеврит кровянистого характера иногда присутствует при лимфопролиферативных заболеваниях, опухолях ЖКТ.
Травма грудной клетки. Воспалительный процесс с экссудацией развивается в результате травмирования плевральных листков, раздражения их воздухом и скопившейся между ними кровью. Геморрагический плевральный экссудат обнаруживается при механической травме груди, ожоговых и лучевых поражениях.
Кардиоваскулярная патология. Основной причиной появления кровянистого выпота в одной или обеих плевральных полостях является ТЭЛА. Это состояние сопровождает целый ряд кардиоваскулярных болезней, характеризующихся повышенным тромбообразованием. Реже экссудат накапливается при синдроме Дресслера, возникающем в подостром периоде инфаркта миокарда.
Инфекционные болезни. Наличие примеси крови в экссудате более типично для специфических заболеваниях респираторного тракта. Плеврит геморрагического характера обычно выявляется при туберкулёзном поражении плевры, иногда осложняет течение туберкулёза лёгких. Такое же осложнение изредка наблюдается при неспецифических бактериальных и вирусных инфекциях.

К редким причинам возникновения данной патологии относятся гемофилия, тромбоцитопеническая пурпура и другие геморрагические диатезы, а также системные заболевания соединительной ткани. В медицинских статьях по пульмонологии описаны единичные случаи обнаружения плеврального содержимого геморрагического характера у лиц, страдающих паразитарными заболеваниями (парагонимоз) и авитаминозами (цинга).

Патогенез

Механизм образования патологического содержимого в плевральной полости зависит от повреждающего плевру агента. При бактериальных или вирусных инфекциях микроорганизмы проникают в орган лимфо-, гематогенным или контактным путями, при инфаркте лёгкого асептическое воспаление распространяется с лёгочной паренхимы, при новообразованиях плевра повреждается опухолевыми клетками и продуктами распада. Травматический плеврит обусловлен реакцией плевральных листков на попадание в их полость воздуха или крови.

Плевра отвечает на действие патологического агента воспалительной реакцией. Воспаление приводит к повышению проницаемости, ломкости капилляров листков висцеральной и париетальной плевры. Увеличивается продукция плевральной жидкости. В экссудат пропотевают эритроциты. Травматизация или опухолевое поражение самого органа и регионарных лимфатических узлов становится причиной нарушения кровообращения и лимфооттока. Замедляется обратное всасывание выпота, он накапливается в полостях плевры. При значительном количестве экссудата лёгкое коллабируется, средостение смещается в здоровую сторону. Нарушается гемодинамика.

Симптомы геморрагического плеврита

Клиническая картина патологии во многом зависит от первопричины её возникновения. Инфекционный плеврит манифестирует интенсивной болью в груди на стороне поражения, резко усиливающейся при глубоком вдохе, кашле, движении. Процесс сопровождается повышением температуры до фебрильных значений, ознобами. Такое же начало характерно для травматического плеврита, возникающего через несколько дней после травмы. По мере накопления плеврального экссудата исчезают боли, вместо них появляется ощущение тяжести, присоединяется сухой кашель, затруднение дыхания.

Выраженность одышки варьируется от незначительной, появляющейся при физическом усилии, до постоянной, присутствующей в состоянии покоя. Из-за смещения средостения страдает работа кардиоваскулярной системы. Возникает тахикардия, перебои сердечного ритма, гипотония. Накопление жидкости при опухолевом процессе протекает незаметно. Клиническая симптоматика нарастает медленно и постепенно. Болевой синдром выражен слабо или отсутствует. Признаки плеврита появляются при скоплении большого объёма экссудата. На первое место часто выступают симптомы основного заболевания.

Осложнения

Небольшой по объёму геморрагический выпот может резорбироваться самостоятельно в сроки от двух недель до нескольких месяцев. Самым часто встречающимся осложнением длительно текущего процесса являются плевральные сращения. Иногда развивается полная облитерация плевральной полости. Нарушается дыхательная экскурсия лёгкого, что приводит к появлению респираторной недостаточности. Геморрагический экссудат инфекционного или травматического генеза в 2-10% случаев нагнаивается. Возникает эмпиема плевры. Летальность при этом осложнении достигает 15%.

Диагностика

Пациента с подозрением на плеврит осматривает врач-пульмонолог. В целях диагностики первопричины патологического состояния к обследованию могут привлекаться онкологи, фтизиатры и другие специалисты. При осмотре обнаруживается асимметрия грудной клетки, отставание одной её половины в акте дыхания. Для массивного выпота характерен симптом Винтриха – утолщение кожной складки в проекции скопления плеврального содержимого.

Наличие экссудата в полости плевры определяется физикальными методами в том случае, если его количество превышает 300-500 мл. Над плевральным выпотом ослаблено голосовое дрожание, резко укорочен перкуторный звук. При аускультации этой зоны дыхательные шумы отсутствуют. Выше области укорочения перкуторного звука выслушивается бронхиальное дыхание. Окончательное подтверждение наличия плеврального выпота и установление его характера осуществляется с помощью:

Визуализационных методик. На рентгенограмме ОГК просматривается гомогенное затенение одного или обоих лёгких с характерной косой линией Дамуазо. При одностороннем выпоте наблюдается смещение средостения в противоположном направлении. КТ грудной клетки может обнаруживать патологические очаги в лёгких. УЗИ плевральных полостей даёт возможность визуализировать экссудат, уточнить его количество, выявить признаки мезотелиомы и эмпиемы.
Исследования экссудата. Экссудат получают с помощью плевральной пункции. Геморрагический выпот окрашен в розовый или красный цвет. Повышенная вязкость свойственна мезотелиоме, гнилостный запах свидетельствует о нагноении. Цитологическое исследование плеврального выпота позволяет обнаружить онкомаркёры, опухолевые и другие клетки. Бактериологические методы помогают подтвердить туберкулёз. Серологические пробы используются для исключения глистных инвазий.
Торакоскопия и биопсия. Видеоторакоскопия применяется для осмотра серозной оболочки лёгких, выявления изменений опухолевой и другой природы. Биопсия выполняется прицельно с помощью торакоскопии, открытым или пункционным методом. В дальнейшем производится патогистохимическое исследование биоптата.

Лечение геморрагического плеврита

В лечении патологического процесса используются многочисленные консервативные методики и разнообразные хирургические вмешательства. Выбор тактики ведения пациента зависит от характера первичного заболевания, выраженности клинической симптоматики, наличия осложнений и противопоказаний. В ряде случаев терапия основной патологии приводит к исчезновению симптомов, резорбции плеврального выпота.

Консервативная терапия

Геморрагический плеврит с клиническими проявлениями является показанием к назначению постельного или полупостельного режима, обильного питья, легкоусваиваемого питания. Лечение обычно осуществляется в стационарных условиях. Применение лекарственных средств определяется течением заболевания, которое привело к возникновению плеврита. Группы фармакологических препаратов и лечебных мероприятий по своему действию делятся на:

Этиотропные. Включают цефалоспорины 3-4 поколения, респираторные фторхинолоны, карбапенемы и другие антибиотики широкого спектра действия, используемые для лечения бактериальной пневмонии и её осложнений. Терапия туберкулёзного плеврита осуществляется противотуберкулёзными препаратами, опухолевого – химиотерапевтическими средствами. При необходимости назначаются антифунгальные и противовирусные медикаменты, аскорбиновая кислота. Большинство препаратов вводятся парентерально и интраплеврально.
Патогенетические. Назначаются с целью уменьшения пропотевания экссудата. Такими свойствами обладают стероидные и нестероидные противовоспалительные средства, блокаторы гистамина. К патогенетической терапии можно отнести антикоагулянты, применяемые в лечении ТЭЛА с инфаркт-пневмонией и плевритом.
Симптоматические. Показаны для облегчения страдания больного. К таким процедурам относится торакоцентез с удалением экссудата. Своевременная эвакуация геморрагического содержимого помогает избежать нагноения и образования плевральных шварт. Одномоментно можно извлечь до 2 л жидкости, при необходимости процедура повторяется. После манипуляции состояние пациента улучшается – уменьшаются или исчезает одышка и гемодинамические нарушения.

Хирургическое лечение

Основными показаниями для оперативного вмешательства являются нагноительные осложнения и «ненасытный» плеврит. Последний характерен для мезотелиомы, раковых метастазов в плевру, проявляется стремительным накоплением геморрагического экссудата после его эвакуации. Лечение эмпиемы осуществляется путём дренирования плевральной полости до излечения пациента. При неэффективности консервативной терапии канцероматозного плеврита выполняется плевродез – склеивание плевральных листков химическими веществами или плеврэктомия, в качестве паллиативной меры устанавливается постоянный интраплевральный дренаж.

Прогноз и профилактика

Прогноз определяется течением основного заболевания. Небольшое количество геморрагического выпота подвергается обратному всасыванию с образованием плевральных шварт. Своевременное лечение плеврита инфекционного генеза приводит к полному выздоровлению. При ТЭЛА и другой кардиоваскулярной патологии прогноз серьёзный. Появление кровянистого плеврального экссудата при онкологических заболеваниях считается прогностически неблагоприятным, но современные методы терапии позволяют продлить жизнь больного, улучшить её качество. Профилактические меры сводятся к лечению основной патологии.

Источник

Геморрагический плеврит – что это такое? Этим термином обозначают патологию, которая характеризуется присутствием плеврального выпота с повышенным числом эритроцитов. Патологическое состояние бывает самостоятельным заболеванием, а может проявляться как следствие других болезней.

Патогенез

Механизм образования выпота, то есть патологического скопления жидкости в полости плевры, зависит от того, что послужило повреждающим агентом. Если это вирусные или бактериальные инфекции, то вредоносные микроорганизмы попадают в организм контактным или лимфо-гематогенным путем.

Геморрагический плеврит при инфаркте легкого начинается с легочной паренхимы, а при наличии новообразований ткани повреждаются злокачественными клетками и продуктами распада.

Травматический плеврит возникает как реакция на попадание крови либо воздуха на плевральные листки.

Плевральные ткани в ответ на действие патологического агента воспаляются. Это влечет повышение проницаемости, ломкость капилляров, увеличение количества плевральной жидкости и числа эритроцитов. Опухоль или травма становятся причиной нарушения кровотока и лимфооттока.

Обратное всасывание выпота замедляется, он копится в плевральных полостях. Если количество экссудата велико, легкие начинают коллабироваться, т.е. жидкость как бы сжимает органы возле корня бронхиального дерева. Происходит нарушение гемодинамики.

Причины развития

Геморрагический плеврит – что это, почему возникает и как лечить? Причины развития делятся на воспалительные, то есть неинфекционные и инфекционные. Последние включают:

бактериальное поражение (стафилококк, пневмококк);
тиф;
грибковые патологии (кандидоз, бластомикоз);
хирургическое вмешательство;
травмы;
турбомалярию.

К неинфекционным причинам относят:

злокачественные новообразования;
проникновение метастаз в плевру (при онкологических заболеваниях легких, молочных желез);
инфаркт легких;
поражение тканей диффузного характера;
ТЭЛА.

Следует учитывать, что некоторые факторы могут увеличить риск развития плеврита. Они заключаются в следующем:

регулярные переутомления и стрессы;
наличие аллергии;
переохлаждения;
несбалансированное питание;
гипокинезия.

К причинам возникновения плевритов (в редких случаях) относят гемофилию, тромбоцитопеническую пурпуру и геморрагические диатезы, системные патологии соединительных тканей. Описаны случаи, когда плевральный выпот наблюдался у пациентов, страдающих цингой и паразитарными заболеваниями.

Разновидности плеврита

Плеврит относят к патологиям дыхательной системы, при котором происходит воспаление висцерального (легочного) и париетального, т.е. пристеночного, плевральных листков.

Это соединительная ткань, покрывающая внутреннюю поверхность грудной клетки и легких. Между листками откладывается жидкость. Это может быть гнилостный/серозный экссудат, кровь или гной.

Существует несколько видов плевритов, и каждый из них характеризуется собственными признаками и особенностями.

Туберкулезный. В последние годы возросла заболеваемость туберкулезным плевритом, встречающимся как в гнойной, так и фиброзной или экссудативной формах. В большей части случаев сухого плеврита обнаруживается туберкулезный процесс, протекающий в скрытой форме. Именно сам туберкулез плевральной ткани встречается редко, обычно фиброзный плеврит – ответная реакция на туберкулез легочной ткани или лимфоузлов. В зависимости от патологического процесса, тубоплеврит делится на аллергический, туберкулез соединительной плевральной оболочки.
Сухой. Жидкость в полости отсутствует, но на поверхности соединительной ткани появляется фибрин. Зачастую сухой плеврит служит предвестником экссудативного. Патология нередко проявляется как вторичное заболевание при многих негативных процессах, протекающих в нижних дыхательных лимфатических узлах. Также возникает после некоторых вирусных инфекций, ревматизма, возникновения новообразований.
Гнойный. Патология возникает в связи с проникновением в организм стрептококков, стафилококков, пневмококков, эшерийных, протейных палочек. Причиной развития болезни становится один вид микроорганизмов, но иногда их может быть и несколько. Течение патологического процесса бывает различным, зачастую это зависит от возраста больного. У детей младше 3-х месяцев обнаружить недуг очень сложно, так как он имеет симптомы, схожие с признаками пупочного сепсиса или пневмонии, которая вызвана стафилококками. У ребенка старшего возраста могут наблюдаться обычные признаки тотального плеврита. Иногда отмечается кашель с отделением мокроты и/или гноя (результат прорыва плеврального абсцесса в бронхи).
Осумкованный. Тяжелая форма, характеризующаяся сращиванием листков плевры. Это влечет большое скопление экссудата. Возникает и развивается при наличии длительных воспалений в легочной и плевральной тканях, приводящих к образованию многочисленных спаек, ограничивающих экссудат от полости плевры. Так выпот начинает скапливаться в одном месте.
Экссудативный. При данной форме в плевральной полости копится жидкость., которая образовалась в результате излияния лимфы или травмы грудной клетки с кровотечением, либо кровоизлияния. По тому, какова жидкость, заболевание делят на серозно-фибринозную форму, геморрагическую, хилезную и смешанную. Происхождение выпота (жидкости) в некоторых случаях бывает неясно, но в любом случае он затрудняет дыхание и сдерживает движение легких.

Симптомы

Геморрагический плеврит, что говорят специалисты о появлении его симптомов? В случае возникновения и развития патологического состояния, признаки могут различаться. Это зависит от того, присутствует ли экссудат.

Сухая форма характеризуется таким:

сильные болевые ощущения в груди, особенно при резких движениях, глубоких вздохах, кашле;
чтобы ослабить негативные реакции, пациент вынужден лежать только на боку, остальные положения вызывают острую колющую боль;
дыхание становится поверхностным, щадящим. Пораженная сторона при этом заметно отстает в дыхании;
при прослушивании врач обнаруживает звук трения плеврических тканей, заметно осложнение дыхательной функции в области фибриновых отложений;
наблюдается повышенная потливость, озноб, лихорадочное состояние.

При диагностированном экссудативном плеврите симптомы несколько другие:

тупые боли в области поражения;
заметное отставание пораженного участка при дыхании;
одышка, набухание межреберных промежутков, ощущение тяжести;
сильная слабость, озноб, высокая температура, потливость.

Тяжелые симптомы отмечаются при наличии гнойного плеврита:

снижение веса;
ощущение ломоты во всем теле;
озноб;
стабильно высокая температура;
сильные боли в груди;
кожа приобретает землистый оттенок.

Если заболевание приобрело хронический характер, то в легких начинают формироваться плевральные спайки, т.е. рубцовые изменения, препятствующие нормальной работе органов.

При массивном пневмофиброзе наблюдается уменьшение перфузионного объема легкого, что усугубляет признаки недостаточности дыхания.

Геморрагический плеврит при туберкулезе осложняет дыхание, вызывает одышку и провоцирует приступы сильного кашля.

Диагностика

Перед тем как выставить окончательный диагноз, врач проведет обследование, назначит необходимые методы диагностики и определит причины возникновения патологического состояния. В условиях медицинского учреждения используются методы:

осмотр пациента и сбор анамнеза;
клиническое обследование;
рентген;
анализы плеврального выпота и крови;
исследование микробиологических показателей.

Диагностика не представляет каких-либо трудностей. Главная сложность в том, чтобы выявить причину, которая вызвала воспалительные процессы соединительных тканей и привела к формированию и скоплению жидкостей (выпота).

Методы лечения

При диагностировании патологии необходима комплексная терапия, которая будет направлена на купирование главного процесса, приведшего к развитию плеврита. Симптоматическая терапия призвана снять боль и способствовать рассасыванию фибрина, предупредить сращивание полости плевры.

Допускается лечение в домашних условиях, но только при наличии сухого плеврита. Остальные больные проходят курс в условиях медицинского учреждения. Каждому из них нужна схема терапии.

Лица с гнойным плевритом проходят лечение в условиях хирургического отделения, остальные – в терапевтическом. Каждая форма требует особенностей терапии, но в любом случае показано патогенетическое и этиотропное направления.

Лечение плеврита геморрагического происходит так:

чтобы купировать боли, назначают Трамадол и Кетанол. Если средства бывают неэффективны, в условиях клиники будут назначены наркотические препараты;
согревающие компрессы, горчичники, сетка из йода;
противокашлевые лекарства (Либексин, Синекод);
при наличии туберкулеза прописывают медикаменты, поражающие палочку Коха.

Если диагностирован экссудативный плеврит со значительным количеством выпота, проводится плевральная пункция для эвакуации либо дренирования жидкости. За раз откачивается не более 1-1,5 литров экссудата, чтобы не вызвать осложнений с работой сердца.

При гнойной форме полости промываются антисептическими растворами. Если же патология перешла в хроническую форму, используется плеврэктомия, т.е. хирургическое удаление части плевральной ткани. После полного рассасывания экссудата пациенту назначают дыхательную гимнастику, физиотерапию, легкую физкультуру.

Острый плеврит требует применения таких средств: Рифампицин, Стрептомицин или Изониазид. Курс длится примерно год. При парапневмотической форме назначают прием антибиотиков и иммуностимулирующее лечение.

Профилактика и прогнозы

Протекание основного заболевания определяет и прогнозы на выздоровление. Если количество геморрагической жидкости небольшое, то она подвергается обратному всасыванию, при этом образуются плевральные шварты.

Своевременное и грамотное лечение патологии инфекционного генеза ведет к абсолютному выздоровлению. При диагнозе ТЭЛА либо иного кардиоваскулярного патологического процесса прогноз неблагоприятен.

Кровянистый плевральный экссудат при онкологии относят к прогностически неблагоприятным признакам. Однако современные методы лечения позволяют улучшить качество жизни больного, продлить ее. Профилактика сводится к терапии патологического процесса.

Геморрагический плеврит – заболевание, однако причины, которые его вызвали, могут быть еще опаснее. При проявлении первых признаков, следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью.

Федорова врач - пульмонолог и терапевт

Автор:
Федорова Людмила
Пульмонолог, иммунолог, терапевт

Источник