Геморрагический инсульт субдуральная гематома

Острый геморрагический инсульт – это нетравматическое острое кровоизлияние в мозг или под его оболочки или в желудочки с образованием гематом.

Синоним: ОНМК по геморрагическому типу.

Мужчины чаще страдают этим заболеванием. Средний возраст пациентов 60-65 лет. Риск развития заболевания значительно возрастает через 55 лет и удваивается через каждые десять лет. Смертность составляет 40-50%, а инвалидами становятся 70-75% выживших.

Острый геморрагический инсульт также возникает в молодом возрасте, но обычно на фоне предшествующей патологии: артериальные аневризмы, опухоли головного мозга, пороки развития сосудов, каверномы, венозные ангиомы. Последние редко вызывают кровотечение.

Геморрагический инсульт МКБ 10.

ОНМК код по МКБ 10:

I61.0 (внутримозговое кровоизлияние в полушарие субкортикальное).
I61.1 (внутримозговое кровоизлияние в полушарие кортикальное).
I61.2 (внутримозговое кровоизлияние в полушарие неуточненное).
I61.3 (внутримозговое кровоизлияние в ствол мозга).
I61.4 (внутримозговое кровоизлияние в мозжечок).
I61.5 (внутримозговое кровоизлияние внутрижелудочковое).
I61.6 (внутримозговое кровоизлияние множественной локализации).
I61.8 (другое внутримозговое кровоизлияние).
I61.9 (внутримозговое кровоизлияние неуточненное).
I62.0 (субдуральное кровоизлияние нетравматическое).
I62.1 (нетравматическое экстрадуральное кровоизлияние).
I62.9 (внутричерепное кровоизлияние нетравматическое неуточненное).

Причины острых нарушений мозгового кровообращения.

Факторы риска:

повышенное артериальное давление;
алкоголизм;
ранее состоявшиеся ОНМК (любого типа);
дисфункция печени, приводящая к снижению количества тромбоцитов и факторов свертывания в крови;
патология сосудов головного мозга (ангиопатии, артерииты);
плохо контролируемый прием антикоагулянтов, например Варфарина (при МНО<3,0).

Курение не является фактором риска этого заболевания, но является фактором риска ишемического инсульта.

Кроме того, острый геморрагический инсульт бывает осложнением тромболизиса при ишемическом инсульте или после хирургического вмешательства на головном мозге.

Отдельно стоит выделить физические факторы:

тяжелая физическая нагрузка;
переохлаждение;
перегрев.

В литературе зафиксированы случаи острого кровоизлияния в мозг на фоне нейроинфекции, тромбоза венозных синусов и эклампсии.

В редких случаях возможны кровоизлияния во внутреннюю капсулу после приступа мигрени.

Геморрагический инсульт виды.

Первичный	На фоне артериальной гипертонии, встречается чаще.
Вторичный	На фоне патологии крови (тромбоцитопения, коагулопатия), опухолей головного мозга, разрывов артериальных аневризм и сосудистых мальформаций, сосудистой патологии (ангиопатии, артерииты).

По механизму развития кровоизлияние в вещество мозга происходит по типу гематомы и по типу пропитывания. Гематомы встречаются чаще и связаны с тем, что после разрыва сосудистой стенки пролитая кровь раздвигает вещество мозга, образуя сгустки крови. Пропитывание встречается реже и возникает из-за ишемии и увеличения проницаемости для крови стенки сосуда.

По расположению внутримозговые гематомы бывают:

путаменальные или латеральные – расположены во внутренней капсуле или кнаружи от нее, бывают чаще всего (55% от всех случаев);
таламические или медиальные – расположены кнутри от внутренней капсулы или в области таламуса, встречаются в 10% случаев;
смешанные – охватывают одновременно таламус и внутреннюю капсулу;
субкортикальные или лобарные – располагаются вблизи коры головного мозга в пределах одной доли, встречаются в 15% случаев;
ствола головного мозга – чаще располагаются в области моста (10% случаев);
мозжечка – встречаются в 10% случаев.

При медиальных и смешанных гематомах бывает прорыв крови в желудочки мозга с формированием паренхиматозно-вентрикулярного кровоизлияния.

Спонтанное кровоизлияние под оболочки мозга:

субдуральное (под твердую мозговую оболочку) – бывает на фоне коагулопатии, неконтролируемого приема антикоагулянтов, например, Варфарина (при МНО<3,0) и разрыва артериальной аневризмы;
субарахноидальное (под паутинную оболочку) – встречается чаще на фоне разрыва артериальной аневризмы.

Отдельно выделяется внутрижелудочковое кровоизлияние. Оно может быть при всех формах внутричерепных кровоизлияний, но чаще встречается при разрывах аневризм, особенно передней соединительной артерии.

Геморрагический инсульт диагностика.

Компьютерная томография – «золотой стандарт» диагностики острого кровоизлияния в мозг.

На МРТ кровоизлияние в остром периоде может быть не видно.

На КТ оценивают объем гематомы, ее расположение, отек, смещение срединных структур и отношение к желудочкам, что очень важно для выбора тактики лечения.

КТ большой смешанной гематомыПутаменальная гематома.Ишемический инсульт с геморрагической трансформацией.

Дополнительные методы диагностики:

КТ-ангиография позволяет рассмотреть сосуды в 3D-режиме для исключения аневризмы и мальформации.
Магнитно-резонансная томография для определения гематом в подостром периоде (от 3 до 14 дней), а также опухолей головного мозга, каверном и других образований.
Селективная церебральная ангиография необходима для более тщательной диагностики артериальных аневризм и сосудистых мальформаций.

Что касается необходимости выполнения люмбальной пункции, то нет никаких оснований для этой манипуляции, если компьютерная томография сделана. Пунктировать целесообразно только для исключения послеоперационного менингита, если имеется такое подозрение.

Симптомы кровоизлияния головного мозга.

Клиника геморрагического инсульта протекает остро. Симптоматику можно разделить на общемозговую и очаговую.

Общемозговые симптомы.

Первым признаком острого геморрагического инсульта может быть головная боль. Часто бывает тошнота и рвота. Возможно угнетение сознания вплоть до комы. Характерно постепенное развитие неврологических симптомов, в отличие от ишемического инсульта.

Очаговые симптомы.

При путаменальных (латеральных) гематомах гемипарез и гемигипестезия развиваются на стороне, противоположной гематоме. При поражении доминантного полушария (у правши слева) возникает моторная и (или) сенсорная афазия.

При таламических (медиальных) гематомах развиваются выраженные чувствительные нарушения и слабость конечностей с противоположной стороны. Такие гематомы обычно небольшие, но возможен прорыв крови в желудочки мозга с развитием окклюзионной гидроцефалии.

Субкортикальные (лобарные) кровоизлияния проявляются по-разному. Так при поражении лобной доли развивается гемипарез или монопарез на противоположной стороне, моторная афазия. При кровоизлиянии в теменной доле больше выражены чувствительные нарушения. При инсульте в височной области выражена сенсорная афазия. При гематоме в затылочной области происходит выпадение полей зрения.

При кровоизлиянии в мозжечок появляется нарушение координации движений и походки. Так как мозжечок находится близко к стволу головного мозга, то возможно его сдавление.

Кровоизлияния в ствол мозга обычно сопровождаются внезапным угнетением сознания до комы с нарушением гемодинамики и дыхания. При небольших кровоизлияниях сознание может быть сохранено, но появляется выраженная очаговая симптоматика в виде тетрапареза или гемипареза, чувствительных нарушений и выпадения функций различных черепно-мозговых нервов.

Внутрижелудочковые кровоизлияния могут сопровождаться выраженным нарушением сознания и приводить к быстрому нарастанию гидроцефалии.

Субдуральная гематома часто проявляется гемипарезом или монопарезом с противоположной стороны и речевыми нарушениями. Могут быть судорожные приступы. При увеличении объема гематомы нарушается сознание вплоть до комы, появляется анизокори и остальные стволовые симптомы.

Отсроченное ухудшение:

Повторное острое кровоизлияние в мозг бывает чаще в базальных ганглиях, возможно даже после хирургического удаления гематомы с адекватным интраоперационным гемостазом (остановкой кровотечения);
Отек головного мозга и ишемический некроз вокруг кровоизлияния являются частыми причинами отсроченного ухудшения состояния больного и нарастания неврологической симптоматики;
Судорожные приступы.

Источник картинки к статье: (c) Can Stock Photo

Литература

Крылов В.В., Дашьян В.Г., Буров А.С., Петриков С.С. Хирургия геморрагического инсульта. – М.: Медицина, 2012. – 336 с.
В.В. Крылов. Лекции по нейрохирургии. 2008. 2-е изд. М.: Авторская Академия; Т-во научных изданий КМК. 234 с., ил., вкл.
Нейрохирургия / Марк С.Гринберг; пер. с англ. – М.: МЕДпресс-информ, 2010. – 1008 с.: ил.
Практическая нейрохирургия: Руководство для врачей / Под ред. Б.В.Гайдара. – СПб.: Гиппократ, 2002. – 648 с.
Крылов В.В., Дашьян В.Г., Годков И.М. Эндоскопическая хирургия геморрагического инсульта. – М.: Бином, 2014. – 96 с.
Геморрагический инсульт: Практическое руководство / Под ред. В.И. Скворцовой, В.В. Крылова. – М. ГЭОТАР-Медиа, 2005. – 160 с.: ил.
Виленский Б.С. Геморрагические формы инсульта. Кровоизлияние в головной мозг, субарахноидальное кровоизлияние: справочник. – СПб., 2008. – 69 с.
Gregson B., Mendelow D., Fernandes H. et al. Surgery for Intracerebral Hemorrhage // Stroke. –2000. Vol. 31. – P. 791.
Bendok B.R., Naidech A.M. et al Hemorrhagic and Ischemic Stroke. Medical, Imaging, and Interventional Approaches. – New-York, Stuttgart: Thieme. – 2012. – 557 p.

Термины и определения

Putamen (путамен) или внутренняя капсула – анатомическая часть мозга в которой проходят все проводящие пути, соединяющие кору мозга со стволом мозга и спинным мозгом.

Таламус – анатомическая часть мозга, расположенная ближе к центру, анализатор всех видов чувствительности.

Парез – неполный паралич или слабость отдельных мышц или целых конечностей.

Монопарез – парез только одной конечности, ноги или руки.

Гемипарез – парез ноги и руки только с одной стороны.

Афазия – нарушение речи.

Моторная афазия – нарушение моторики речи, то есть произношения слов и предложений, пациент путает слова и буквы в них, в крайней степени проявления вообще ничего не может сказать.

Сенсорная афазия – пациент не понимает обращенную к нему речь.

Источник

Геморрагический инсульт — это острое нарушение кровообращения, вызванное кровоизлиянием в головной мозг. Это опасное состояние, которое в половине случаев становится причиной летального исхода, а еще в 80% случаев приводит к инвалидности. Однако, некоторым пациентам удается успешно пройти лечение и реабилитацию с сохранением всех жизненно важных функций, без утраты работоспособности. Клинический институт мозга (Уральский центр реанимационной нейрореабилитации) оказывает квалифицированную медицинскую помощь при различных видах инсульта.

Несмотря на то, то эта разновидность считается наиболее опасной, шансы на восстановление остаются. Они во многом зависят от скорости обращения к врачу и правильности проведения терапии.

Механизм возникновения и виды геморрагического инсульта

Инсульт — это острое прекращение кровоснабжения тканей. Это состояние приводит к некрозу нервных клеток, которые медленно восстанавливаются и не могут выполнять привычные функции. Наиболее распространенным его видом считается ишемический инсульт — нейроны лишаются кислорода вследствие закупорки артерий и других сосудистых патологий. Геморрагический инсульт более опасен для жизни человека и связан с разрывом сосудов и последующим кровоизлиянием. Его тяжесть зависит от локализации поврежденного участка, калибра сосуда и других факторов, в том числе от возраста пациента.

Геморрагические инсульты принято классифицировать по месту их возникновения. Так, выделяют несколько основных разновидностей:

паренхиматозный — возникает непосредственно в нервных тканях;
внутрижелудочковый — кровоизлияние в полость желудочков головного мозга;
субдуральный — кровь попадает под твердую оболочку мозга;
эпидуральный — очаг локализован над твердой оболочкой;
субарахноидальный — кровоизлияние между паутинной и мягкой оболочками головного мозга.

При попадании крови в нервные ткани либо в полости головного мозга образуются гематомы разного размера. Их появление вызывает отечность тканей, что оказывает давление на нейроны. При отсутствии кровоснабжения они отмирают. В результате некроза нервных клеток происходит потеря жизненно важных навыков, резкое ухудшение самочувствия, остается риск развития комы. Кроме того, острый период опасен летальным исходом, а в процессе реабилитации возможен рецидив инсульта.

Возможные причины приступа

Геморрагический инсульт имеет острое начало. Определить его причину сложно, особенно при отсутствии заболеваний сердца и сосудов в анамнезе. До 15% случаев остаются нераспознанными, а у четверти больных кровоизлияние начинается без выраженной причины. В ходе диагностики отмечается разрыв сосуда, а целью дальнейших обследований остается провоцирующий фактор. Это необходимо для предотвращения очередных рецидивов. В целом, можно выделить несколько состояний, которые могут спровоцировать геморрагический инсульт:

хроническое повышение артериального давления;
сахарный диабет;
нарушения липидного обмена;
болезни сердца и сосудов, в том числе фибрилляция предсердий, стеноз (сужение) каротидных артерий, анемии;
неправильный образ жизни, наличие вредных привычек, избыточный вес.

Артериальная гипертензия — наиболее частая причина геморрагического инсульта. При хроническом повышении давления происходит снижение прочности и эластичности сосудистых стенок, изменение свойств крови. Пациенты Клинического института мозга часто обращаются с жалобами на скачки давления, но не представляют, к каким последствиям может привести это состояние. Быстрое кровенаполнение сосудов становится причиной их разрыва с последующим кровоизлиянием в ткани головного мозга.

Обменные нарушения также влияют на состояние сосудистых стенок. Одна из наиболее распространенных форм дислипидемии (патологий обмена жиров) — это скопление избытков холестерина. Он формирует отложения на стенках артерий, вследствие чего они становятся хрупкими и не выдерживают нагрузки. Такое состояние провоцирует развитие атеросклероза — заболевания, которое сопровождается уменьшением эластичности артерий. Эта болезнь часто диагностируется в качестве предвестника геморрагического инсульта.

Еще одна патология, которая может приводить к спонтанным кровоизлияниям, — это сахарный диабет. Частые колебания уровня глюкозы в крови раздражают внутреннюю оболочку стенок сосудов, с чем связана их ломкость. Дополнительные факторы, в том числе скачки артериального давления, становятся причиной разрыва артерий в любом участке. Если процесс локализован в области головного мозга, это опасно серьезными осложнениями.

Образ жизни и возраст пациента также влияют на состояние сосудов и химический состав крови. Только при условии регулярных физических нагрузок возможно нормальное кровообращение. Малоподвижная работа, неправильное питание, злоупотребление алкоголем и курение — основные причины повышения вязкости крови, образования тромбов, атеросклероза и других заболеваний сосудов. В таких условиях инсульты могут возникать без видимой причины, при незначительном повышении давления.

Клиническая картина

При первых симптомах геморрагического инсульта важно сразу же приступить к лечению. Это острое состояние, которое не проходит бессимптомно. В большинстве случаев у пациента наблюдается резкое ухудшение самочувствия, может происходить потеря сознания.

Первые симптомы геморрагического инсульта

Первые проявления инсульта могут отличаться, в зависимости от объема гематомы и ее локализации. Задача близких — определить их на раннем этапе и вызвать бригаду медиков для срочной госпитализации больного. Специалисты Клинического института мозга советуют ознакомиться с основными симптомами, которые могут указывать на острое нарушение мозгового кровообращения:

ощущение покалывания кожи, онемение части лица;
тошнота и рвота;
головные боли, а также болезненность в области глаз и за глазами;
нарушение двигательной координации;
учащенный пульс;
парезы и параличи мышц на любом участке тела, чаще процесс односторонний.

Эти симптомы характерны, если больной остается в сознании. Обмороки являются частым признаком геморрагического инсульта, при этом человека категорически запрещено пытаться привести в чувство. Выделяют несколько фаз регрессии сознания — прогноз при каждом из них также будет отличаться:

оглушение — незначительные изменения, при которых пострадавший плохо осознает происходящее и практически не реагирует на окружающих;
сомноленция — отсутствие реакции на внешние факторы, при этом глаза остаются открытыми, дыхание и сердцебиение в норме;
сопор — состояние, которое напоминает сон, с сохранением глотательного рефлекса и реакцией зрачков на свет;
кома — полное отсутствие реакции на происходящее, жизнедеятельность больного поддерживается специальной аппаратурой.

Различные нарушения сознания присутствуют практически у всех пациентов — сообщают специалисты Клинического института мозга. На основании их состояния уже можно предварительно прогнозировать их шансы на восстановление. Так, при сохранении сознания вероятность летального исхода остается в пределах 20%, при оглушении — до 30%, при сомноленции — до 55%, при сопоре — до 85%. При развитии комы прогноз сомнительный — выживаемость составляет не более 10%.

Признаки острой фазы инсульта

Клиническая картина инсульта включает несколько основных синдромов. Они являются следствием острого нарушения мозгового кровообращения и возникают при отмирании нейронов. По этим синдромам можно предположить геморрагический инсульт, даже если пациент находится в сознании:

анизокория — зрачки больного расширены неравномерно, имеют разные размеры;
снижение выраженности рефлексов, в том числе замедление реакции зрачков на яркий свет;
появление окулоцефалического рефлекса — если пациенту в коме повернуть голову в сторону, его зрачки смещаются в противоположном направлении;
бульбарный синдром — снижение тонуса жевательных, глотательных мышц и языка, что проявляется соответствующими симптомами;
псевдобульбарный синдром — нарушение глотания, жевания и речи при сохранении тонуса соответствующих мышц.

Непосредственно после геморрагического инсульта сложно прогнозировать вероятность полного восстановления. Состояние пациента можно определить только в динамике, поэтому первое время больной проводит под круглосуточным наблюдением врачей. Дело в том, что в течении болезни часто проявляются несколько критических периодов, при которых повышена вероятность рецидива. Первый из них приходится на второй-четвертый день после приступа, следующий проявляется спустя 10—12 дней.

Методы диагностики

В острой фазе геморрагического инсульта больного необходимо срочно обследовать для предварительного определения прогноза и выбора лечебной тактики. Состояние осложняется следующими факторами:

обширная гематома в тканях головного мозга, которая занимает площадь 7 квадратных см и более;
крупные внутрижелудочковые гематомы — более 2 квадратных см;
повышенное артериальное давление;
пожилой возраст пациента;
любые хронические заболевания;
наличие дислокационных синдромов.

Дислокационными синдромами называются признаки увеличения объема головного мозга с последующим изменением его локализации в черепе. По этим симптомам можно определить, в каком участке находится основной патологический очаг, а также прогнозировать шансы на восстановление. Первичная диагностика инсультов основана на клинической картине, поэтому дислокационные синдромы играют важное диагностическое значение. Всего выделяют 9 вариантов, как может смещаться вещество головного мозга. Однако, при диагностике инсультов наиболее важное значение имеют 2 из них.

Тактика лечения

Схема лечения подбирается индивидуально, в зависимости от результатов обследования, общего состояния пациента и других факторов, в том числе возраста и сопутствующих заболеваний. Клинический институт мозга — это штат профессионалов, которые помогут правильно подобрать схему терапии и будут сопровождать больного на всех этапах лечения и реабилитации. При инсульте могут быть рекомендованы консервативные методики либо оперативное вмешательство.

Консервативные методы

В остром периоде геморрагического инсульта важно регулировать показатели артериального давления, а также восстановить уровень кровообращения в нервных тканях. Этот процесс контролируется системным применением препаратов разных групп:

гипотезивные средства для снижения уровня артериального давления;
антагонисты калия;
спазмолитики и обезболивающие препараты;
седативные средства;
кровоостанавливающие лекарства;
антипротеазные и антифибринолитические группы;
витаминные комплексы;
диуретики для предотвращения отечности головного мозга;
заместители плазмы крови.

Медикаментозная терапия возможна только при условии, если размер гематомы не препятствует нормальной работе головного мозга. Как только состояние пациента становится стабильным, можно начинать проведение мероприятий по восстановлению утраченных навыков. Если при ишемических инсультах такая возможность появляется уже через несколько дней после приступа, то после кровоизлияния в головной мозг процесс протекает дольше.

Хирургическое лечение геморрагического инсульта

Хирургическое вмешательство проводится для удаления крупных гематом, которые препятствуют нормальному восстановлению. Операция сложная, поэтому ее назначают только в тех случаях, когда консервативные методы не приносят результат. Так, размеры гематомы 30 мл и более считаются критичными — такой объем не рассасывается самостоятельно. Также операция рекомендуется при кровоизлияниях в область мозжечка, которые проявляются выраженной неврологической симптоматикой. Существует две методики выполнения операции: с получением доступа классическим и эндоскопическим методами.

Специалисты Клинического института мозга советуют принять озвученное лечащим врачом решение. Если без операции полноценное лечение и реабилитация невозможны, лучше проводить ее методом эндоскопии. Однако, существуют и противопоказания к хирургическому вмешательству. К ним относятся медиальные гематомы и пребывание пациента в состоянии глубокой комы — в обоих случаях риск летального исхода во время операции составляет до 100%.

Реабилитация и прогноз

Быстро восстановиться после инсульта невозможно. Этот процесс начинается после стабилизации пациента и может продолжаться в течение многих лет. Врачи Клинического института мозга уверены: двух абсолютно идентичных случаев геморрагического инсульта не бывает, поэтому для каждого пациента нужно разработать индивидуальную программу. Она будет включать медикаментозную поддержку, а также занятия со специалистами и в домашних условиях. Важно постепенно восстановить двигательную, речевую и социальную функцию, навыки самообслуживания, а также интеллектуальные способности пациента.

Реабилитация включает простые упражнения, которые необходимо выполнять ежедневно, постоянно усложняя. Процесс может быть длительным — многим больным не удается самостоятельно вставать и двигаться в течение первых нескольких лет после инсульта. Однако, мелкую моторику и способность обслуживать себя самостоятельно улучшается уже в течение первых месяцев. Также стоит обратиться к специалистам лечебного массажа и реабилитационной физкультуры — такие занятия существенно ускоряют процесс восстановления.

Источник: https://www.neuro-ural.ru/patient/dictonary/ru/g/gemorragicheskij-insult.html

Если у Вас есть вопросы по проблеме, Вы можете задать их нашим специалистам онлайн: https://www.neuro-ural.ru/patient/consulting/

Источник