Геморрагический инсульт скворцова крылов

ГЕМОРРАГИЧЕСКИИ ИНСУЛЬТ

Под редакцией В.И. Скворцовой, В.В. Крылова

Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа»

УДК 616.24-005.8+612.616.2 ББК 54.101 К85

Авторский коллектив:

Н.Ю. Айриян, Н.В. Лиисимов, С. А. Буров, Л. В. Губский, В. В. Гудкова, Е.И. Гусев, В. Г Дашьян, Т.Е. Иванова, В.В. Крылов, С.С. Петриков, Е.А. Петрова, И.А. Платонова, В. И. Скворцова, Л.В. Стаховская, В.В. Ткачев, СВ. Царенко, Н.А. Шамалов

Геморрагический инсульт: Практическое руководство / Под. ред.

К85 В.И. Скворцовой, В.В. Крылова. – М. ГЭОТАР-Медиа, 2005. – 160 с.: ил.

ISBN 5-9704-0086-6

В книге освещены вопросы хирургической анатомии артерий головного мозга; эпидемиологии, патогенеза, диагностики, интенсивной терапии и хирургического лечения геморрагического инсульта, а также профилактики и лечения гнойно-септических осложнений при нетравматических внутричерепных кровоизлияниях.

Данное издание предназначено для неврологов, нейрохирургов, реаниматологов, реабилитологов, специалистов по лучевой диагностике, врачей скорой медицинской помощи.

УДК 661.24-005.8+612.616.2 ББК 54.101

Права на данное издание принадлежат издательской группе «ГЭО ТАР-Медиа». Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания не может быть осуществлено без письменного разрешения правообладателя.

© Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2005

ISBN 5-9704-0086-6

ПРЕДИСЛОВИЕ

Сосудистые заболевания головного мозга являются важной медицинской и социальной проблемой. Геморрагический инсульт, или нетравматическое внутричерепное кровоизлияние, является одной из наиболее тяжелых форм цереброваскулярной патологии, сопровождающейся высокой летальностью и инвали-дизацией. Успехи в лечении геморрагического инсульта могут быть достигнуты только благодаря содружественным действиям врачей разных специальностей — неврологов, реаниматологов, нейрохирургов, рентгенологов, реабилитологов, врачей скорой медицинской помощи.

Эта книга — результат творческого объединения врачей разных специальностей, активно занимающихся проблемой геморрагического инсульта. В ней представлены современные аспекты диагностики, прежде всего методы нейровизуализации, и различных этапов лечения геморрагического инсульта, включая хирургию гипертензивных кровоизлияний, основы реанимации и реабилитации.

Книга используется как учебное пособие при проведении мастер-классов по проблеме геморрагического инсульта, которые проводятся Национальной Ассоциацией по борьбе с инсультом, кафедрой фундаментальной и клинической неврологии, Научно-исследовательским Институтом Инсульта Российского государственного медицинского университета, кафедрой нейрохирургии Московского государственного медико-стоматологического университета и отделением неотложной нейрохирургии НИИ скорой помощи им.

Н.В. Склифосовского.

Авторский коллектив

Айриян Н.Ю. — канд мед. наук Анисимов Н.В. — канд. физ-мат. наук Бурое СА. – канд. мед. наук ГубскийЛ.В. – канд. мед. наук Гудкова В. В. – канд. мед. наук Гусев Е.И. — академик РАМН, профессор Дашьян В. Г. — канд. мед. наук Иванова Т.Е. — докт. мед. наук, профессор Крылов В.В. — член-корр. РАМН, профессор Петриков С. С. – канд. мед. наук Петрова Е.А. – канд. мед. наук Платонова И.А. — канд. мед. наук Скворцова В.И. — член-корр. РАМН, профессор Стаховская Л.В. – канд. мед. наук Ткачев В. В. — канд. мед. наук Царенко СВ. – докт. мед. наук Шамалов Н.А. — канд. мед. наук

Список сокращений

ABM – артериовенозная мальформация

АВР02 – артериовенозная разница в содержании кислорода

АГ — артериальная гипертензия

АД — артериальное давление

АДср — среднее АД

АДсист — систолическое АД

АДдиаст — диастолическое АД

АПФ – ангиотензинпревращающий фермент БАЛ — бронхоальвеолярный лаваж В К — внутримозговое кровоизлияние ВИ – взвешенные изображения (Тг, Т2-, Т2*-)

ВМА — верхняя мозжечковая артерия

ВСА – внутренняя сонная артерия

ВЧД — внутричерепное давление

ГИ — геморрагический инсульт

ГП – госпитальная пневмония

ГСО — гнойно-септическое осложнение

ДС — дислокационный синдром

ЗМА — задняя мозговая артерия

ЗНМА — задняя нижняя мозжечковая артерия

ЗСА — задняя соединительная артерия

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ИИ — ишемический инсульт

КТ — компьютерная томография

ЛФК – лечебная физкультура

МК — мозговой кровоток

ММП — матриксные металлопротеиназы

МПК – минимальная подавляющая концентрация

МРТ — магнитно-резонансная томография

OA — основная артерия

OHM К – острое нарушение мозгового кровообращения

ООГ – острая окклюзионная гидроцефалия

ПА – позвоночная артерия

ПВА – передняя ворсинчатая артерия

ПМА – передняя мозговая артерия

ПНМА – передняя нижняя мозжечковая артерия

ППВ – переднее продырявленное вещество

ПСА – передняя соединительная артерия

ПСМА – передняя спинномозговая артерия

РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система

САК – субарахноидальное кровоизлияние

СМА – средняя мозговая артерия

ТМО — твердая мозговая оболочка

ЦПД – церебральное перфузионное давление

ЦСЖ- цереброспинальная жидкость

ЧН – черепные нервы

ЭКГ – электрокардиограмма

CRE – градиентное эхо

НЬ – гемоглобин

PAI-1 – ингибитор активатора плазминогена эндотелиального типа PEEP — давление в конце выдоха Ртах — давление на высоте выдоха Ра02 – парциальное давление кислорода в артериальной крови Pti02 – напряжение кислорода в ткани мозга SE – спин-эхо

tPA – тканевый активатор плазминогена V02 – потребление мозгом кислорода

ГЛАВА 1

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ИНСУЛЬТА В РОССИИ

Сосудистые заболевания мозга актуальная медицинская

В структуре нарушений мозгового кровообращения кровоизлияния в мозг составляют 14,1% [1]. Хирургическое вмешательство при геморрагическом инсульте (ГИ) обычно производят при подкорковых (лобарных) и латеральных (путаменальных) внутримозговых гематомах (ВМГ), когда проявляются синдромы внутричерепной гипертензии, компрессии и дислокации мозга. При ВМГ задней черепной ямки операции проводят при сдавлении ствола мозга и IV желудочка, а также при развитии острого окклюзионного синдрома. Удаление ВМГ, расположенных супратенториально, проводят при их объеме 30 мл и более, при локализации в задней черепной ямке – 15 мл и более. На показания к операции при ГИ влияет ряд факторов: прорыв крови в желудочки мозга, распространение гематомы на стволовые структуры, уровень бодрствования, сопутствующая патология. Операции при ВМГ выполняют у 10-25% пациентов от общего числа больных с ГИ.

Существует 4 основных метода хирургического лечения пациентов с ГИ.

1.Энцефалотомия и открытое удаление гематомы. Метод позволяет удалить ВМГ, быстро устранить компрессию и дислокацию головного мозга, выполнить ревизию полости гематомы под непосредственным визуальным контролем. Однако применение энцефалотомии предполагает нанесение дополнительной травмы веществу головного мозга, что значительно увеличивает риск неблагоприятных исходов у пациентов с гипертензивными внутримозговыми кровоизлияниями глубинной локализации.

2. Пункционная аспирация гематомы. Используя только пункцию и аспирацию, удалить ВМГ полностью не представляется возможным, так как жидкая ее часть составляет не более 20%. Этот метод не может быть применен у пациентов с обширными ВМГ или у больных в тяжелом состоянии, но может быть использован для удаления под­острых и хронических ВМГ, когда бо’льшая часть гематомы состоит из жидкой части и рыхлых сгустков. Методика может быть дополнена механическим разрушением сгустков крови или их аспирацией под давлением [2].

3. Локальный фибринолиз ВМГ. Метод предполагает после пункционной аспирации жидкой части гематомы введение в ее полость тромболитического препарата, например проурокиназы для растворения сгустков крови. После растворения плотной части гематомы оставшееся ее содержимое удаляют через установленный в полость ВМГ катетер. Процесс фибринолиза занимает от 1 до 4 сут [3].

Оба метода – пункционная аспирация и локальный фибринолиз – имеют такие преимущества, как минимальная интраоперационная травматизация мозга, возможность выполнения вмешательства без микрохирургического оборудования. Недостатками являются невозможность быстрого удаления большей части гематомы, что делает их непригодными у больных в тяжелом состоянии с нарастающей компрессией мозга, а также высокий риск гнойно-септических осложнений при длительном дренировании ВМГ и/или желудочков мозга [4].

4. Эндоскопическое удаление ВМГ. Методика позволяет при миниинвазивном доступе производить быструю аспирацию ВМГ и осуществлять интраоперационный визуальный контроль радикальности удаления гематомы. Метод длительное время не получал широкого распространения в хирургии гипертензивных внутримозговых кровоизлияний, так как для удаления гематом необходимо соблюдать определенные технические условия, в частности, создание стойкой оптически прозрачной среды и хорошей освещенности зоны манипуляций. Эндоскопические операции в нейрохирургической практике выполняют чаще при внутрижелудочковых опухолях и аденомах гипофиза, окклюзионной гидроцефалии.

Результаты одного из первых исследований, посвященных удалению гипертензивных ВМГ, были опубликованы в 1989 г. L. Auer и соавт. [5]. Целью исследования было определение роли эндоскопического метода в лечении пациентов с ВМГ; для удаления гематом авторы применяли систему ультразвуковой дезинтеграции, встроенную в 6-миллиметровый эндоскоп. Использование многоканальных эндоскопов малого диаметра позволило выполнять вмешательства при глубинных кровоизлияниях без дополнительной травмы вещества мозга.

Дальнейшее совершенствование эндоскопической техники, появление прозрачных тубусов, систем аспирации-ирригации, применимых с эндоскопом малого диаметра (5-7 мм), позволило улучшить обзор полости гематомы и более эффективно аспирировать плотные сгустки [6-8].

Цель данной работы – оценка возможности применения метода видеоэндоскопии при удалении гипертензивных кровоизлияний.

Проведен анализ результатов хирургического лечения 35 пациентов, 23 мужчин и 12 женщин, в возрасте от 20 до 68 лет, с гипертензивными ВМГ, оперированных с 01.01.11 по 31.12.12 с использованием метода видеоэндоскопии. Больные были переведены в Институт скорой помощи из неврологических отделений других стационаров. В 1-е сутки от начала заболевания госпитализированы 10 больных, на 2-е сутки – 8, на 3-е сутки – 4, 5 пациентов – на 14-е сутки, позже 14 сут (17-36-е сутки) – 8 больных. У 33 (94%) пациентов отмечен длительный гипертонический анамнез, у 2 больных кровоизлияние произошло на фоне приема антикоагулянтов по поводу кардиальной патологии.

В схему обследования больных входило обязательное выполнение компьютерной томографии (КТ) головного мозга, а пациентам с подострым и хроническим течением заболевания – и магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга. Кроме стандартного исследования выполняли КТ или МРТ в режиме «Навигатор» для использования безрамной навигационной установки во время операции. У 12 пациентов моложе 45 лет и с субкортикальной ВМГ выполняли церебральную ангиографию для исключения сосудистой мальформации.

У всех пациентов было компенсированное или субкомпенсированное состояние. У 14 (40%) больных нарушения уровня бодрствования не было, у 21 (60%) – снижено до оглушения разной степени выраженности (13-14 баллов по шкале комы Глазго). У всех больных имелась грубая очаговая симптоматика в виде нарушений движений и чувствительности в конечностях, гемианопсии, нарушений речи, расстройств поведения, патологических рефлексов, мозжечковых расстройств. Синдром внутричерепной гипертензии был выявлен у 16 (46%) пациентов. Клиническую картину дислокационного синдрома наблюдали у 17 (49%) больных.

У 28 больных были выявлены путаменальные гематомы, у 3 – таламические, у 3 – мозжечковые, у 1 – субкортикальная. Объем гематом колебался от 14 до 84 см3. У 7 (20%) пациентов ВМГ сочеталась с внутрижелудочковым кровоизлиянием.

Показанием к хирургическому лечению в остром периоде кровоизлияния являлись компрессия и дислокация головного мозга, а в отсроченном периоде – малая эффективность консервативного лечения и сохраняющийся грубый неврологический дефицит [9].

Под эндотрахеальным наркозом после выполнения небольшого линейного разреза кожи длиной 3-4 см и скелетирования кости в проекции гематомы накладывали фрезевое отверстие. Твердую мозговую оболочку вскрывали разрезом не более 1,0 см.

Для точного введения эндоскопа в полость гематомы применяли безрамную навигационную установку по ранее описанной методике [10] (рис. 1).Рисунок 1. Определение траектории введения эндоскопа при удалении ВМГ. а – общий вид операционного поля (интраоперационная фотография). Пойнтером навигационной установки определяется направление пункции ВМГ; б – построение трехмерной реконструкции расположения ВМГ и расчет траектории пункции путаменальной гематомы (фотография с навигационной установки). Сам эндоскоп также регистрировали в навигационной системе, что позволяло контролировать его положение в режиме реального времени.

Мишенью пункции на навигаторе выбирали центр ВМГ. После пункции и удаления жидкой части гематомы и рыхлых сгустков полость заполняли физиологическим раствором. Затем под визуальным и виртуальным контролем отмывали и аспирировали более плотные сгустки. Внутримозговой этап операции занимал не более 15-30 мин.

На 21-е сутки после операции на момент выписки из нейрохирургического отделения у 7 больных отмечен полный регресс неврологических нарушений, у 6 сохранялась умеренная инвалидизация, у 17 – глубокая инвалидизация. Умерли 5 (14%) больных. Результаты хирургического лечения прооперированных больных оказались сопоставимыми с данными других исследователей (табл. 1).

Исходы лечения статистически значимо зависели от уровня бодрствования перед операцией, локализации кровоизлияния, наличия и степени выраженности поперечной дислокации мозга, наличия рецидивов кровоизлияния.

Зависимость результатов лечения от уровня бодрствования представлена в табл. 2. В группе больных без нарушения бодрствования было достоверно (p<0,01) больше пациентов с полным регрессом неврологических нарушений и не было летальных исходов.

Зависимость результатов лечения от расположения кровоизлияния представлена в табл. 3. У больных с субкортикальными и мозжечковыми гематомами получены только хорошие результаты (p<0,05).

У этих пациентов до операции было компенсированное состояние. У пациентов с глубинными кровоизлияниями, как правило, было более тяжелое состояние, и после операции у них чаще были выраженный неврологический дефицит (55% наблюдений) и летальные исходы (16%). Тем не менее именно у этих пациентов эндоскопическое вмешательство было наиболее эффективным, поскольку при открытой операции послеоперационная летальность при глубинных ВМГ достигает 60% [20] (рис. 2-4).Рисунок 2. КТ больного с подострой таламической гематомой. а – до операции (11-е сутки от начала заболевания). Объем высокоплотной части ВМГ 14 см3, поперечная дислокация 9 мм; б – 1-е сутки после операции. Гематома тотально удалена.Рисунок 3. КТ больного с левосторонней путаменальной гематомой. а – до операции (5-е сутки от начала заболевания). Объем ВМГ 32 см3, поперечная дислокация 6 мм, компрессия базальных цистерн; б – 2-е сутки после операции. В полости удаленной гематомы содержимое, близкое к плотности цереброспинальной жидкости. Смещения срединных структур нет.Рисунок 4. КТ больного с гематомой мозжечка. а – до операции (2-е сутки от начала заболевания). Объем ВМГ 14 см3, деформация околостволовых цистерн, компрессия IV желудочка; б – 1-е сутки после операции. Гематома удалена.

Между исходами хирургического лечения и степенью выраженности поперечной дислокации мозга имелась прямая зависимость (табл. 4). При увеличении степени дислокации возрастало (p<0,05) число летальных исходов и глубокой инвалидизации: у 5 пациентов из 11 при дислокации менее 4 мм, у 9 пациентов из 15 при дислокации 4-6 мм, у 7 пациентов из 8 при дислокации 7-9 мм.

Результаты лечения также зависели от наличия рецидивов кровоизлияния (табл. 5). Из 4 (11%) больных, перенесших повторное кровоизлияние, умерли 3 (p<0,01).

Причинами летальных исходов в 3 наблюдениях были отек и дислокация мозга вследствие повторного кровоизлияния, в 1 – острый инфаркт миокарда, в 1 – пневмония.

Таким образом, факторами риска неблагоприятного исхода хирургического лечения больных с ГИ методом эндоскопии являлись угнетение бодрствования, рецидив кровоизлияния, поперечная дислокация более 6 мм.

Метод эндоскопии чаще применяют при путаменальных и подкорковых кровоизлияниях, реже – при таламических [5, 6]. M. Auer и соавт. в 1989 г. [5] при удалении подкорковых гематом отметили значительное снижение летальности, а у пациентов с путаменальными и таламическими гематомами – тенденцию к снижению инвалидизации по сравнению с консервативным лечением. Показатель послеоперационной летальности у данных авторов на начальном этапе развития метода был высоким – 42%.

По мнению большинства авторов, эндоскопический метод, несомненно, имеет преимущества по сравнению с открытыми операциями – время выполнения вмешательства сокращается, а травматичность уменьшается. D. Cho и соавт. [14] применили метод эндоскопии у 30 пациентов с гипертензивными кровоизлияниями – объем удаленной гематомы составил 87±8%. По мнению авторов, методика позволяет снизить летальность, частоту послеоперационных осложнений, а также улучшить функциональные исходы. T. Nishihara и соавт. [16] использовали метод эндоскопии у 27 пациентов с нетравматическими внутримозговыми кровоизлияниями.

По мнению авторов, методика значительно сокращает длительность операции при сохранении радикальности удаления гематомы. У 9 из 27 (33%) оперированных пациентов наблюдался хороший функциональный исход. T. Nishihara и соавт. [7] считают эндоскопический метод сопоставимым по эффективности декомпрессии мозга с краниотомией, но значительно менее травматичным и позволяющим сократить время вмешательства. C. Chen и соавт. [6] полагают, что метод эндоскопии применим у пациентов с путаменальными кровоизлияниями.

Несмотря на обнадеживающие результаты, значительного числа приверженцев видеоэндоскопии в хирургии ВМГ пока нет. Во многом это обусловлено настороженным отношением нейрохирургов к новому виду вмешательства. Большинство исследований основаны на анализе небольшого числа наблюдений, чаще рассматриваются особенности техники эндоскопических операций и инструментария или другие методы хирургии ГИ.

На основании нашего опыта можно заключить, что эндоскопическое удаление гипертензивных ВМГ является миниинвазивным, эффективным и перспективным методом хирургического лечения ГИ, позволяющим значительно уменьшить послеоперационную летальность.