Геморрагический инсульт с разрывом аневризмы

Аневризма мозговых артерий и геморрагический инсульт – два состояния, у которых есть много общего. Эти термины иногда даже употребляют как синонимы. Однако, между ними есть различия, и довольно существенные.

Поговорим об аневризме и о том, как она связана с инсультом.

Что такое аневризма мозговой артерии?

Представьте себе «грыжу» на футбольном мячике, когда наружная обшивка порвалась, и через нее выпячивается часть резиновой камеры. Выглядит это так:

Примерно то же самое происходит со стенкой артерии при аневризме. На ней образуется истонченный участок, он выбухает в виде «грыжи». Камера мячика растягивается из-за высокого давления воздуха внутри, стенка сосуда – из-за высокого давления крови.

Аневризмы встречаются не только в мозговых, но и в других сосудах. Бывает аневризма грудной и брюшной части аорты, аневризма сердца. Все они очень опасны.

Частые локализации аневризм в головном мозге

Какие бывают разновидности аневризм?

В зависимости от формы «грыжи» на стенке кровеносного сосуда, выделяют три разновидности аневризм:

• Саккулярная, или мешотчатая аневризма имеет практически шарообразную форму. Она выглядит как мешочек, «приросший» к стенке сосуда, или как свисающая ягода (рис. 1, а). Это наиболее распространенная разновидность мозговых аневризм. Чаще всего она встречается на артериях основания головного мозга, как правило, у взрослых людей.
• Боковая, или ладьевидная аневризма представляет собой выпячивание на стенке сосуда полукруглой формы (рис. 1, б).
• Веретенообразная аневризма формируется за счет ослабления и растяжения стенки артерии по всему диаметру (рис. 1, в).

Рис. 1: виды аневризм. Объяснение в тексте.

Отдельно выделяют расслаивающую аневризму (расслоение) аорты, когда кровь скапливается между слоями стенки сосуда.

В зависимости от размеров, аневризмы мозговых сосудов делят на мелкие (до 11 мм), крупные (11–25 мм) и гигантские (более 25 мм).

Почему возникает аневризма мозговых сосудов, и кто находится в группе повышенного риска?

Точные причины развития внутричерепных аневризм до конца не известны. Уместнее говорить о факторах риска – состояниях, которые повышают риск ослабления и растяжения участка стенки артерии.

Все факторы риска можно поделить на врожденные и приобретенные.

Врожденные факторы риска

Зачастую ребенок изначально рождается с аномалией в стенке артерии. Возникновению аневризм мозговых сосудов способствуют следующие врожденные факторы:

• Поликистозная болезнь почек – наследственное заболевание, при котором в обеих почках формируются кисты. Постепенно почки увеличиваются. У многих пациентов поликистозная болезнь протекает бессимптомно, у некоторых сопровождается некоторыми клиническими проявлениями, в частности, повышением артериального давления, в том числе в сосудах головного мозга. Это и способствует формированию аневризм.
• Наследственные нарушения со стороны соединительной ткани. Один из примеров – синдром Элерса-Данлоса. Соединительная ткань присутствует в стенке артерий и в норме придает им прочность. При нарушении ее свойств ослабляется и сосудистая стенка.
• Артериовенозные мальформации головного мозга представляют собой «неправильные» клубки кровеносных сосудов, в которых артерии напрямую соединены с венами, без капилляров.
• Коарктация (сужение) аорты после отхождения от нее артерий, кровоснабжающих руки и голову. В итоге в нижнюю часть аорты и в сосуды, питающие многие органы, крови поступает мало, а в сосудах головы и рук повышается кровяное давление.
• Семейная история. Если у ваших ближайших родственников (родители, дети, брат, сестра) была диагностирована аневризма аорты, ваши риски также повышены.

Приобретенные факторы риска

Возникновение аневризмы сосудов головного мозга могут провоцировать травмы головы, инфекции, онкологические заболевания, употребление наркотиков (в частности, кокаина), атеросклероз, курение, злоупотребление алкоголем. В ходе некоторых научных исследований были получены данные, согласно которым риски повышаются при использовании оральных контрацептивов. Аневризмы мозговых артерий чаще возникают у людей старшего возраста по сравнению с молодыми. У женщин патология встречается чаще, чем у мужчин.

Люди, у которых есть те или иные факторы риска, подвержены развитию аневризмы в большей степени, но в целом это может случиться с любым человеком, с ребенком или взрослым. Наличие факторов риска не дает стопроцентной гарантии того, что на стенке сосуда обязательно возникнет опасная «грыжа», но и отсутствие факторов риска не гарантирует того, что она не возникнет. Любая мозговая аневризма может в любой момент разорваться. По данным американских экспертов, ежегодно диагностируется 10 разрывов аневризм на 100 000 населения.

Симптомы аневризмы

Церебральная аневризма – это бомба замедленного действия, которую человек носит в своем теле, зачастую даже не подозревая об этом.

Аневризма мозговых сосудов опасна тем, что не дает о себе знать, пока не вырастет слишком сильно или не разорвется. Диагностировать ее можно разве что случайно, когда человека обследуют по поводу другой патологии.

Большая аневризма, которая быстро растет, сдавливает ткань головного мозга и нервы. Из-за этого могут возникать некоторые симптомы:

• Боль в области глаза.
• Онемение, парез или паралич мышц на одной стороне лица.
• Нарушения зрения.
• Двоение в глазах.
• Расширенный зрачок.

Самое опасное состояние – это разрыв аневризмы. Как раз оно и роднит аневризму с геморрагическим инсультом.

Геморрагический инсульт ввиду разрыва аневризмы

По сути, когда происходит разрыв аневризмы, возникает субарахноидальное кровоизлияние – а это одна из разновидностей геморрагического инсульта. Появляются очень похожие симптомы, сравните сами:

В обоих случаях может присутствовать не весь набор симптомом. В обоих случаях жизнь больного находится в опасности, ему нужна немедленная медицинская помощь. Если человек, который находится рядом с вами, жалуется на внезапную сильную головную боль (по ощущениям ее часто сравнивают с ударом молотком по голове) или теряет сознание, нужно сразу вызывать «скорую помощь».

Методы диагностики

Как мы уже разобрались, мозговая аневризма, если она только не разорвалась и не выросла до гигантских размеров, «молчит» и не вызывает никаких симптомов. Заподозрить ее наличие очень сложно, а выявить можно разве что случайно. Чаще всего обследование назначают для того, чтобы диагностировать церебральную аневризму постфактум, уже после того как произошло субарахноидальное кровоизлияние.

Ангиография – разновидность рентгенографии с контрастным усилением сосудов. Суть процедуры состоит в том, что под местной анестезией врач делает надрез на коже в определенном месте и вводит через него в сосуды тонкую трубку – катетер. Когда кончик катетера оказывается в пораженном сосуде, через него вводят рентгеноконтрастный раствор. Затем выполняют рентгеновские снимки. Контраст «прокрашивает» сосуды и делает хорошо заметными патологически суженные или расширенные участки.

Источник: https://jnnp.bmj.com/content/71/6/805

Компьютерная томография помогает обнаружить причину разрыва сосуда, аневризмы. Зачастую, если у пациента произошло субарахноидальное кровоизлияние, в первую очередь назначают КТ. Это относительно быстрый, доступный (аппараты есть во многих современных клиниках), неинвазивный, но эффективный метод диагностики.

КТ-ангиография – исследование, во время которого, по аналогии с обычной ангиографией, в сосуды головного мозга вводят контрастный раствор.

Магнитно-резонансная томография – более сложный и менее доступный по сравнению с КТ метод диагностики, но он позволяет получить более четкую картину, лучше визуализировать сосуды. В отличие от КТ, во время МРТ не используется рентгеновское излучение, вместо него применяется сильное магнитное поле. Это более безопасный метод диагностики, во время него нет лучевой нагрузки на организм.

Спинальная пункция с последующим анализом спинномозговой жидкости проводится при подозрении на субарахноидальное кровоизлияние. Во время процедуры пациент лежит на боку. Под местной анестезией врач вводит между соседними позвонками в поясничном отделе иглу и получает небольшое количество спинномозговой жидкости. Ее отправляют на анализ в лабораторию.

Лечение

Каждый случай с внутричерепной аневризмой уникален. Если ее удалось обнаружить до того, как она разорвалась, врач, определяясь с тактикой лечения, должен учитывать многие факторы:

• Тип, размер и расположение аневризмы.
• Предполагаемый риск разрыва.
• Возраст, общее состояние здоровья и семейный анамнез пациента.
• Риски лечения.

Не все аневризмы нужно сразу же агрессивно лечить. За некоторыми можно просто наблюдать. Главное – своевременно принять меры, если аневризма начнет быстро расти или вызывать симптомы.

Для того чтобы определить показания к хирургическому лечению после разрыва аневризмы и прогноз, используют специальную шкалу Hunt и Hess, разработанную в 1968 году:

Кроме того, для оценки состояния больного существует шкала Всемирной федерации нейрохирургических обществ WFNS SAH Scale, разработанная в 1988 году:

Хирургическое лечение аневризмы мозговых сосудов

Существуют два варианта хирургического лечения при внутричерепных аневризмах:

Клипирование – вмешательство, во время которого хирург проводит трепанацию черепа, выделяет пораженный сосуд и накладывает на шейку аневризмы металлическую клипсу. Она остается внутри черепа и предотвращает кровотечение из аневризмы. Клипирование является довольно эффективным методом лечения, в зависимости от расположения, формы и размера аневризмы.

Иногда, например, при веретенообразных аневризмах, прибегают к другим вариантам хирургического лечения:

• Клипирование артерии с одной или обеих сторон («ловушка» – треппинг) от аневризмы. При этом кровоток в сосуде перекрывается вообще. Такие операции можно проводить, если хорошо развиты коллатерали – «обходные пути» для кровоснабжения головного мозга.
• После клипирования артерии, для того чтобы предотвратить нарушение кровоснабжения мозговой ткани, хирург может наложить анастомоз – искусственный «обходной путь», сообщение между сосудами.

Эмболизация – эндоваскулярное вмешательство. Это альтернатива клипированию, которая не требует трепанации черепа. Хирург делает прокол в верхней части бедра под местной анестезией и вводит в бедренную артерию специальный катетер. Его проводят до пораженной мозговой артерии и помещают в аневризму металлическую спираль. Последняя выключает аневризму из кровотока и способствует формированию в ней тромба. Некоторым пациентам эндоваскулярную эмболизацию приходится повторять неоднократно.

Какая операция лучше?

В первые месяцы обычно себя лучше чувствуют пациенты после эндоваскулярной эмболизации, но в долгосрочной перспективе особой разницы не выявлено. Оптимальный вид лечения может определить только врач.

Медикаментозное лечение внутричерепной аневризмы

Наряду с хирургическим вмешательством назначают медикаментозную терапию, которая преследует разные цели:

• Стабилизировать жизненные функции пациента.
• Устранить симптомы.
• Снять спазм сосудов головного мозга.
• Сбить повышенное артериальное давление.
• Купировать судороги.

Выжившие после субарахноидального кровоизлияния пациенты нуждаются в реабилитационном лечении. Необходимо восстановить речь, способность выполнять повседневные дела, трудовую деятельность.

Прогноз при разрыве аневризмы и геморрагическом инсульте

При «молчащей» аневризме прогноз непредсказуем. Она может «молчать» всю жизнь или разорваться в любой момент, приведя к смерти, геморрагическому инсульту, гидроцефалии, спазму сосудов, временным или стойким неврологическим нарушениям.

После разрыва аневризмы прогноз зависит от некоторых факторов:

• Возраст и общее состояние здоровья человека.
• Имевшие место ранее неврологические патологии.
• Расположение аневризмы.
• Интенсивность кровотечения.
• Время, прошедшее с момента разрыва аневризмы до начала оказания медицинской помощи.

Согласно статистике, около 40% пациентов после разрыва аневризмы погибают в первые 24 часа. До 25% погибают от осложнений в течение 6 месяцев. Восстановительный период может продолжаться от нескольких недель до нескольких месяцев. Среди выживших некоторые восстанавливаются практически полностью, у других сохраняются неврологические расстройства, порой очень выраженные.

Можно ли предотвратить аневризму в сосудах головного мозга и ее разрыв?

Специальных мер профилактики не существует. Если диагностирована аневризма, можно принять некоторые меры, чтобы снизить риск разрыва. Нужно контролировать артериальное давление, отказаться от курения и алкоголя, с осторожностью принимать аспирин и другие разжижающие кровь препараты, оральные контрацептивы.

Источники информации:

1. National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Cerebral Aneurysms Fact Sheet (www.ninds.nih.gov/Disorders/Patient-Caregiver-Education/Fact-Sheets/Cerebral-Aneurysms-Fact-Sheet).
2. Is It a Stroke or an Aneurysm? (www.healthline.com/health/stroke-vs-aneurysm).
3. Medical News Today: Health News. Stroke vs. Aneurysm: What is the Difference? (www.medicalnewstoday.com/articles/313691.php).
4. Mayo Clinic. Brain aneurysm (www.mayoclinic.org/diseases-conditions/brain-aneurysm/symptoms-causes/syc-20361483).
5. Medsecret. Хирургическое лечение аневризм головного мозга (www.medsecret.net/nevrologiya/lechenie-nevr/502-hirurgicheskoe-lechenie-anevrizm-golovnogo-mozga).
6. WFNS grading system (radiopaedia.org/articles/wfns-grading-system).
7. Radiopaedia. Hunt and Hess grading system (radiopaedia.org/articles/hunt-and-hess-grading-system).