Геморрагический инсульт примеры диагноза
Классификация инсульта
Наибольшее распространение в нашей стране получила «Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга» (Шмидт Е.В.), принятая в 1984 году на Пленуме научного Совета по неврологии РАМН. На наш взгляд, эта классификация доказала свою высокую информативность и воспроизводимость в клинической практике, адаптированность к МКБ 9 и 10 пересмотров, поэтому имеет право на дальнейшее использование. Ниже приведены основные рубрики (в измененном авторском порядке) классификации, необходимые для построения диагноза инсульта (табл. 3,4), и характеристика основных клинических синдромов (табл. 5), в т.ч. в зависимости от пораженного бассейна (табл.6).
Таблица 3.
^
| Название | Код МКБ |
| ^ | |
| Транзиторная ишемическая атака | G45 |
| В вертебро-базилярном бассейне | G45.0 |
| В каротидном бассейне | G45.1 |
| В нескольких бассейнах | G45.2 |
| Инсульт | |
| Субарахноидальное нетравматическое кровоизлияние | I60 |
| Геморрагический инсульт- нетравматическое кровоизлияние | I61 |
| Другие и неуточненные внутричерепные кровоизлияния | I62 |
| Нетравматическое экстрадуральное кровоизлияние | I62.1 |
| Нетравматическое острое субдуральное кровоизлияние | I62.0 |
| Неуточненные внутричерепные кровоизлияния | I62.9 |
| Церебральный ишемический инсульт | I63 |
| При поражении прецеребральных артерий | 163.0 163.1 |
| При тромбозе церебральных артерий | 163.3 |
| При эмболии церебральных артерий | 163.4 |
| При поражении церебральных артерий неуточненной природы | 163.9 |
| Неуточненные острые нарушения мозгового кровообращения | I64 |
| Острая гипертоническая энцефалопатия | I67.4 |
| Внутричерепной и внутрипозвоночный флебит и тромбофлебит негнойного происхождения (венозный инсульт) | I67.6 |
| Сосудистые миелопатии (острый инфаркт спинного мозга – эмболический или неэмболический, тромбоз артерий спинного мозга и др.) | G95.1 |
^
| ^ | Период сохранения симптоматики |
| Прогрессирующий инсульт – сохраняющаяся отрицательная динамика состояния | Острейший период |
| Преходящее нарушение мозгового кровообращения (ПНМК) (общепринятый термин ТИА4) | Менее 24 часов |
| Малый инсульт | Менее 3 недель |
| Завершившийся инсульт | Более 3 недель |
| Последствия перенесенного инсульта | Более 1 года |
Таблица 5.
^
| Синдром (сиптомокомплекс) | Основные признаки |
| Субъективная симптоматика | Без объективных неврологических симптомов |
| Органическая микросимптоматика без симптомов выпадения функций | Анизорефлексия, легкая девиация языка и т.д. |
| Нарушение сознания | Количественная оценка (по Glasgow) |
| Менингеальный синдром | Изолированно встречается при САК |
| Двигательные нарушения | Парезы – параличи, экстрапирамидные расстройства, расстройства координации, гиперкинезы |
| Бульбарный (псевдобульбарный) синдром | Снижение (оживление) глоточных рефлексов, затруднение при глотании, дисфония |
| Расстройства чувствительности | Боли, снижение чувствительности |
| Очаговые нарушения высших корковых функций | Афазия, аграфия, алексия, апраксия и др. |
| Нарушение функции органов чувств | Снижение слуха, остроты зрения, обоняния |
| Интеллектуально-мнестические нарушения | Острые качественные изменения сознания (бред, галлюцинации) Хронические изменения (ослабление памяти, отклонения в эмоционально-волевой сфере) |
| Прочие |
Таблица 6.
^
крупных артерий полушарий и ствола головного мозга
| ^ | Область кровоснабжения мозга в зоне поражения | Клинические симптомы |
| Основной ствол внутренней сонной артерии (ВСА) | Полушарие головного мозга за исключением затылочных и височно-базальных отделов, часть промежуточного мозга | Контрлатеральные: гемипарез (плегия), чувствительные расстройства по гемитипу (анестезия, гиперпатия), гомонимная гемианопсия, центральный парез VII, XII ч.н. Моторная и сенсорная афазии |
| Передняя мозговая артерия (ветвь ВСА) | Медиальная часть лобной и теменной долей, верхняя часть прецентральной извилины, верхней теменной дольки; передние части мозолистого тела, стриопаллидарной системы, обонятельный тракт | Контрлатеральные: гемипарез, больше в дистальных отделах ноги, гипестезия в дистальных отделах ноги, центральный парез VII, XII ч.н. Нерезкая моторная, легкая дизартрия, дисфония. Психические расстройства, грубое снижение памяти, заторможенность, элементы «лобной психики», недержание или задержка мочи, императивные позывы на мочеиспускание, атаксия, апраксия |
| Средняя мозговая артерия (ветвь ВСА) | Лобная, теменная доли и часть височной с латеральной стороны, центральная часть внутренней капсулы и большая часть подкорковых ядер | Контрлатеральные: гемиплегия, гемианестезия, гемианопсия (чаще верхнеквадрантная). Тотальная афазия. При поражении доминантного полушария (чаще левого)– апраксия (двусторонняя), акалькулия, аграфия, алексия; недоминантного (чаще правого) – неосознавание дефекта, расстройство схемы тела. Возможны экстрапирамидные нарушения |
| Позвоночная артерия (ПА) | Продолговатый мозг, мозжечок, верхнешейный отдел спинного мозга, частично средний мозг, затылочная и часть височных долей | Альтернирующие синдромы нижних отделов ствола (чаще при интракраниальной окклюзии) с разнообразным гомолатеральным поражением V, VIII, IX, X, XI, XII и контрлатеральными: гемигипестезией и(или) гемипарезом: Валленберга-Захарченко, Бабинского-Нажотта и др. Возможны контрлатеральная гемианопсия, сужение полей зрения. При экстракраниальном поражении – головокружение, рвота, нистагм, атаксия, возможно внезапное падение из-за утраты мышечного тонуса |
| Основной ствол базиллярной артерии (ветвь ПА) | Мост, часть среднего мозга, гипоталамус, мозжечок, внутреннее ухо, затылочные и височно-базальные отделы полушарий | Тетраплегия, тетраанестезия, глазодвигательные расстройства Возможна «корковая слепота» на оба глаза. При окклюзии – кома, гипертермия, бульбарный синдром, мышечная гипотония или дистония, расстройства жизненно важных функций, смерть |
| Артерии моста и среднего мозга (ветви базиллярной артерии) | Мост, часть среднего мозга с четверохолмием, средними отделами ножек, черным веществом, красными ядрами | Альтернирующие синдромы моста и среднего мозга с разнообразным гомолатеральным поражением V-VIII, III ч.н. и контрлатеральными: гемипарезом и(или) гемигипестезией, реже гемиатаксией: Фовилля, Бенедикта, Вебера и др. |
| Передняя нижняя и верхняя мозжечковые артерии (ветви базиллярной артерии) | Мозжечок, латеральные отделы моста, внутреннее ухо | Контрлатеральная гемигипестезия. Грубые мозжечковые расстройства. На стороне поражения: триада Горнера и возможно поражение VI и VII ч.н. При поражении лабиринтной артерии – синдром Меньера или потеря слуха |
| Основной ствол задней мозговой артерии (ветвь базиллярной артерии) | Затылочная и большая часть височных долей, валик мозолистого тела, часть среднего и промежуточного мозга с основной массой зрительного бугра, задними отделами гипоталамуса, люисово тело | Контрлатеральные: преходящий гемипарез, гемиатаксия, хореоатетоз, интенционный тремор, таламические гемианестезия, гиперпатия, реже боли, гомонимная гемианопсия. Легкая сенсорная, амнестическая афазии. Алексия при поражении доминантного полушария, глобальная амнезия или корсаковский синдром. Возможен акинетический мутизм |
Таблица 7
^
(данный раздел классификации нужен для формирования групп риска при проведении
первичной и вторичной профилактики инсульта)
| Название | Краткая характеристика | МКБ | ||||||||
| Начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения (НПНМК) |
Не менее двух жалоб еженедельно в течение 3 месяцев Жалобы проходят после отдыха | Нет кода | ||||||||
| Дисциркуляторная энцефалопатия (результат множественных гипертонических кризов, ТИА и других очаговых и диффузных сосудистых катастроф) | 1 степень
2 -3 степень
( головокружение, (неустойчивость при ходьбе)
(нечеткость речи, поперхивание, «насильственные» эмоции)
(дрожание головы, пальцев рук, замедленность движений)
(снижение интеллекта) |
|
^
В начальной фазе ОНМК, когда еще неизвестно, будет ли оно преходящим или речь идет об инсульте, можно ограничиться диагнозом «Острое нарушение мозгового кровообращения» или «Прогрессирующие ОНМК» с указанием сосудистого бассейна (при ишемическом характере процесса) или области мозга (при геморрагическом инсульте), где оно произошло. При наличии достаточных оснований необходимо указать вероятные причины ОНМК (см. выше этиологию инсульта), особенно, если они носят ургентный характер сами по себе (острая патология сердца, сепсис, артериальная гипотония, гипертонический криз и т.д.). По мере уточнения характера инсульта диагноз будет становиться все более дифференцированным. Принципиально важно отражать синдромы инсульта, акцентируя внимание на ургентных (бульбарный, угнетение сознания, менингеальный). Четкость формулировок диагноза определяет преемственность между этапами оказания помощи и позволяет выбрать правильную стратегию лечебных и диагностических действий специалиста.
При постановке клинического (окончательного) диагноза важно соблюдать следующие требования по постановке диагноза:
-
Сначала формулируется основное заболевание. Оно может быть как одним патологическим процессом, так и комбинацией из двух и более патологических процессов в виде сочетанной патологии (дополняющих друг друга в тяжести состояния пациента) или конкурирующих заболеваний (каждый из которых может определить тяжесть состояния и исход болезни) – чаще это комбинация с другими сосудистыми катастрофами – инфаркт миокарда, множественные эмболии, мезентериальный тромбоз. Основное заболевание должно отражать характер инсульта, локализацию очага (или пораженный бассейн), основные клинические синдромы с характером и степенью функциональных нарушений. При некоторых формах инсульта следует оценить тяжесть больного в соответствии со специфическими шкалами (шкала Hunt-Hess для нетравматического субарахноидального кровоизлияния – приложение 4). -
Затем указывается фоновое заболевание, которое явилось причиной развития инсульта (артериальная гипертензия, тромбоз сосуда, кардиогенная эмболия или др.) – в том случае, если удалось уточнить природу инсульта и затем (особенно в случаях с летальным исходом заболевания). -
В заключение указываются осложнения основного заболевания (в т.ч. длительность ИВЛ) и сопутствующая патология.
^
-
Преходящее нарушение мозгового кровообращения рецидивирующего характера в бассейне левой средней мозговой артерии с явлениями транзиторного правостороннего центрального гемипареза 3 балла и моторной афазии на фоне субтотального стеноза левой СМА атеросклеротического генеза. -
Ишемический инсульт эмболического генеза (кардиогенные эмболии) в бассейне левой внутренней сонной артерии с явлениями выраженного правостороннего гемипареза (рука -1 балл, нога – 2 балла), тотальной афазией на фоне мерцательной аритмии, артериальной гипертензии 3 ст. -
Субарахноидальное нетравматическое кровоизлияние 2 степени по Hunt-Hess (HH). Разрыв мешотчатой аневризмы передней мозговой артерии справа. Операция клипирования аневризмы от 12.05.2004. Катетеризация подключичной вены справа 12.05.2004. -
Геморрагический инсульт по типу субарахноидально – паренхиматозного кровоизлияния с формированием гематомы в правой теменно-затылочной области 20х35мм с дислокацией срединных структур и желудочковой системы с явлениями левосторонней центральной гемиплегии, нарушением сознания – 7-8 баллов по шкале Глазго на фоне гипертонического криза, артериальной гипертензии 3 ст., церебрального атеросклероза. ИВЛ с 12.06.2004 по 22.06.2004. Трахеостомия 13.06.2004. -
Дисциркуляторная энцефалопатия 3 ст., преимущественно в вертебро-базилярном бассейне с грубым вестибуло-мозжечковым, псевдобульбарным синдромами, грубыми когнитивными нарушениями, тетрапирамидной недостаточностью на фоне церебрального атеросклероза и артериальной гипертензии 3 ст.
Источник
Осложнения основного заболевания: Прорыв крови в желудочки головного мозга. Выраженный отек головного мозга с дислокацией его ствола.
Медицинское свидетельство о смерти
I. а) Отек головного мозга с дислокацией его ствола.
б) Прорыв крови в желудочки головного мозга.
в) Субарахноидальное кровоизлияние головного мозга (I60.1).
г) —.
II. Почечная артериальная гипертензия (I15.1).
Пример 8
Заключительный клинический диагноз
Основное заболевание: Геморрагический инсульт по типу внутримозгового кровоизлияния в правое полушарие головного мозга (объем гематомы, дата развития). Атеросклероз артерий головного мозга.
Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь 3 ст, риск 4.
Осложнения основного заболевания: Прорыв крови в желудочковую систему. Отек головного мозга с дислокационным синдромом.
Сопутствующие заболевания: ИБС: атеросклеротический кардиосклероз.
Патологоанатомический диагноз
Основное заболевание: Внутримозговая нетравматическая гематома в области подкорковых ядер правого полушария головного мозга (объем гематомы, дата развития). Атеросклероз артерий головного мозга (2-я степень, II стадия, стеноз преимущественно … артерии до 30%) (I61.0).
Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь: концентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 430 г, толщина стенки левого желудочка 1,8 см, правого — 0,3 см), артериолосклеротический нефросклероз (I10).
Осложнения основного заболевания: Прорыв крови в полости правого бокового и III-го желудочков головного мозга. Отек головного мозга с дислокацией его ствола.
Сопутствующие заболевания: Крупноочаговый кардиосклероз задней стенки левого желудочка. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (2-я степень, II стадия, стеноз преимущественно … артерии до 50%). Атеросклероз аорты (3-я степень, IV стадия).
Медицинское свидетельство о смерти
I. а) Отек головного мозга с дислокацией его ствола.
б) Прорыв крови в желудочки головного мозга.
в) Внутримозговая гематома (I61.0).
г) —.
II. Гипертоническая болезнь (I10).
Пример 9
Основное заболевание. Двусторонний хронический пиелонефрит в стадии обострения, пиелонефритически сморщенные почки (масса левой почки 50 г, правой — 78 г). Почечная артериальная гипертензия: эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 450 г, толщина стенки левого желудочка 2,0 см, правого — 0,3 см) (N11.8).
Осложнения основного заболевания: Уремия: (биохимия крови — …, дата); острый геморрагический энтероколит, двусторонняя нижнедолевая очаговая фибринозная (уремическая) пневмония; внутримозговая нетравматическая гематома (размеры, дата развития) в области затылочной доли правого полушария головного мозга, отек головного мозга и легких; жировая дистрофия печени и миокарда.
Медицинское свидетельство о смерти
I. а) Уремия.
б) Хронический двусторонний пиелонефрит (N11.8).
в) —.
г) —.
II. —.
Пример 10
Основное заболевание. Хронический мезангио-капиллярный гломерулонефрит, тип 3 (биопсия —…, №, дата). Нефртический синдром (показатели — …, дата). Почечная артериальная гипертензия: эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 520 г, толщина стенки левого желудочка 2,2 см, правого — 0,4 см). Хронический гемодиализ (число сеансов, даты) (N03.5).
Осложнения основного заболевания: Уремия (биохимия крови — …, дата); фибринозный перикардит, острый геморрагический гастрознтероколит; гипохромная анемия (Hb крови — клинически); внутримозговая нетравматическая гематома (размеры, дата развития) в области затылочной доли правого полушария головного мозга; жировая дистрофия печени и миокарда. Отек головного мозга; отек легких.
Медицинское свидетельство о смерти
I. а) Уремия.
б) Хронический мезангио-капиллярный гломерулонефрит (N03.5).
в) —.
г) —.
II. —.
Пример 11
Основное заболевание: Острый двусторонний пиелонефрит …. Артериальная гипертензия….
Осложнения основного заболевания: Внутримозговое кровоизлияние….
Пример 12
Основное заболевание: Ишемический инфаркт головного мозга … . Стенозирующий атеросклероз артерий головного мозга ….
Фоновое заболевание: Сахарный диабет….. Диабетический нефросклероз…. Артериальная гипертензия….
Осложнения основного заболевания: Отек головного мозга с дислокационным синдромом…
Пример 13
Основное заболевание: Феохромоцитома … Артериальная гипертензия ….
Осложнения основного заболевания: Внутримозговое кровоизлияние ….
Пример 14
Основное заболевание: Синдром (болезнь) Кушинга…. Артериальная гипертензия….
Осложнения основного заболевания: Внутримозговое кровоизлияние….
Пример 15
Основное заболевание: Системная красная волчанка …, длительно леченая кортикостероидами.
Осложнения основного заболевания: Синдром Кушинга…. Артериальная гипертензия…. Внутримозговое кровоизлияние….
Гипертоническая болезнь, почечная артериальная гипертензия (при хроническом пиелонефрите без ХПН III ст. и уремии), реноваскулярная артериальная гипертензия и некоторые другие заболевания (например, поражение сердца с фибрилляцией предсердий при кардиоэмболическом инфаркте головного мозга) указываются в диагнозе при ЦВБ в рубрике «Фоновые заболевания» (см. клинические рекомендации «Формулировка патологоанатомического диагноза при артериальной гипертензии»).
Важно подчеркнуть, что ни алкоголизм (или хроническая алкогольная интоксикация), ни онкологические и инфекционные или системные заболевания, ни болезни легких, как и многие другие, не могут фигурировать в качестве фоновых заболеваний для ЦВБ.
Диагнозы острых ишемических поражений головного мозга (видов инфарктов, кровоизлияний) устанавливаются до 30 суток от начала заболевания, а при стационарном эпизоде оказания медицинской помощи – и более 30 суток, в зависимости от продолжительности госпитализации. Позже этих сроков указывается диагноз либо последствий перенесенных ЦВБ (коды рубрики I69.-), либо, в зависимости от ситуации, хронических ишемических заболеваний головного мозга или сосудистой деменции. В заключительном клиническом диагнозе целесообразно указывать также и период инсульта.
При летальном исходе ТИА не могут быть указаны в заключительном клиническом, патологоанатомическом или судебно-медицинском диагнозах как основное или коморбидное (конкурирующее, сочетанное) заболевания. Однако они могут фигурировать в заключительном клиническом диагнозе при выписке пациента.
Не используется клинический устаревший термин «малый инсульт (инфаркт)», так как он в значительной степени ассоциируется с лакунарным патогенетическим вариантом ишемического инфаркта головного мозга.
О наличии нарушений мозговых функций свидетельствуют общемозговые (головная боль, нарушение сознания, эпилептические припадки и т. д.), менингеальные (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, Бехтерева, Мондонези)..и очаговые (параличи, парезы, афазия, атаксия и др.) симптомы, которые не следует указывать в заключительном клиническом, судебно-медицинском и патологоанатомическом диагнозах.
При инсультах в патологоанатомическом и судебно-медицинском диагнозах необходимо указать конкретный вид, патогенетический вариант (для инфаркта), локализацию и размеры очага поражения головного мозга (по возможности – дату его развития), а при их исходах – такую же характеристику кисты или наличие глиального рубца. Другая его характеристика не требуется, если это не обусловлено конкретными клинико-анатомическими особенностями секционного наблюдения.
В заключительном клиническом диагнозе, в отличие от патологоанатомического или судебно-медицинского, размеры патологического очага могут быть не указаны, однако важно указать артерию, в бассейне которой развился, например, инфаркт головного мозга. Если вовлечена одна артерия используется термин «бассейн» (например бассейн средней мозговой артерии), если вовлечены несколько артерий, используется термин «система» (например система левой внутренней сонной артерии). Также термин «система» может использоваться при невозможности точно указать заинтересованный сосуд (например при инсульте в вертебрально базилярной системе). Однако внутримозговое кровоизлияние привязывать к бассейну конкретной артерии некорректно. В случае данных за разрыв аневризмы или артериовенозной мальформации необходимо указать это в диагнозе.
Важность выделения патогенетических вариантов инфаркта головного мозга подчеркнута в «Порядке оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения» (утвержден приказом Минздрава России от 15 ноября 2012 г. № 000н).
В патологоанатомическом и судебно-медицинском диагнозах рекомендуется не злоупотреблять кодом I63.5 – «Ишемический инфаркт головного мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом мозговых артерий», что указывает на недостаточно квалифицированно проведенное вскрытие. При ЦВБ обязательно исследование во время вскрытия основных прецеребральных артерий (внутренней и общей сонной, позвоночных) с указанием тяжести их поражения атеросклеротическим процессом.
Хронические формы ЦВБ могут являться основным или коморбидным заболеванием (и, следовательно, первоначальной причиной смерти) только в случаях присоединения тяжелых осложнений, таких, например, как пневмония, отек головного мозга с дислокационным синдромом и т. д.
При тяжелых внебольничных пневмониях хронические формы ЦВБ не следует указывать как основное заболевание, которым становятся такие пневмонии, а хронические формы ЦВБ записываются в рубрики фоновое или сопутствующие заболевания.
Рубрика «Последствия цереброваскулярных болезней» (коды рубрики I69.-) используется только для регистрации летальных исходов в соответствующие сроки после перенесенного ОНМК (30 суток и более, если летальный исход наступил в пределах одного эпизода госпитализации) и не используется для обозначения хронических ишемических заболеваний головного мозга. Часто это состояние выставляется в рубрике «сопутствующие заболевания» (Примеры 16, 17)
Пример 16
Заключительный клинический диагноз
Основное заболевание: Поздний восстановительный период геморрагического инсульта по типу внутримозгового кровоизлияния в правое полушарие головного мозга (дата развития). Атеросклероз артерий головного мозга.
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
Источник