Геморрагический инсульт при лейкозе

Геморрагический инсульт

Геморрагический инсульт – это острое нарушение мозгового кровообращения, развитие которого обусловлено спонтанным (не травматическим) излиянием крови непосредственно в мозговую ткань или под мозговые оболочки, проявляющееся неврологической симптоматикой.

Проблемы своевременной диагностики, лечения и профилактики геморрагического инсульта с каждым годом приобретают всю большую актуальность во всем мире в связи со значительно возросшей частотой заболевания, высоким процентом инвалидизации и смертности. При всех достижениях современной медицины 40% больных умирает в первый месяц после инсульта и 5–10% в течение последующего года.

Образование гематомы в области желудочков мозга вызывает нарушения ликвородинамики, в результате чего быстро прогрессирует отек головного мозга, который, в свою очередь, способен привести к летальному исходу уже в первые часы кровоизлияния.

Причины и факторы риска

К развитию геморрагического инсульта приводит разрыв церебрального кровеносного сосуда, который чаще всего происходит на фоне значительного и резкого повышения артериального давления. К подобным разрывам предрасполагают:

• сосудистые аномалии (врожденные аневризмы, милиарные аневризмы);
• деструкция сосудистой стенки, вызванная протекающим в ней воспалительным процессом (васкулитом).

Значительно реже развитие геморрагического инсульта бывает обусловлено диапедезным, т. е. появляющимся вследствие повышения проницаемости сосудистой стенки, а не нарушения ее целостности, кровотечением (10-15% случаев). В основе патологического механизма этой формы кровотечения лежат нарушения вазомоторных реакций, которые приводят сначала к длительному спазму кровеносного сосуда, сменяющемуся его выраженной дилатацией, т. е. расширением. Этот процесс сопровождается повышением проницаемости стенки сосудов, в результате через нее в мозговое вещество начинают пропотевать форменные элементы крови и плазма.

Причинами, приводящими к развитию геморрагического инсульта, являются:

• артериальная гипертензия;
• аневризмы сосудов головного мозга;
• артериовенозная мальформация головного мозга;
• васкулиты;
• амилоидная ангиопатия;
• геморрагические диатезы;
• системные заболевания соединительной ткани;
• терапия антикоагулянтами и/или фибринолитическими средствами;
• первичные и метастатические опухоли головного мозга (в процессе роста они прорастают в стенки кровеносных сосудов, вызывая тем самым их повреждение);
• каротидно-кавернозная фистула (патологическое соединение между пещеристым синусом и внутренней сонной артерией);
• энцефалиты;
• кровоизлияния в гипофиз;
• идиопатические субарахноидальные кровоизлияния (т. е. те, кровоизлияния в подпаутинное пространство головного мозга, причину которых установить не удается).

Усилить повреждающее действие вышеперечисленных причин могут следующие факторы:

• избыточная масса тела;
• длительный стаж курения;
• злоупотребление спиртными напитками;
• наркомания (особенно употребление кокаина и амфетаминов);
• нарушения липидного профиля;
• хронические интоксикации;
• тяжелый физический труд;
• длительное нервное перенапряжение.

Очаг кровоизлияния в 85% случаев локализуется в области больших полушарий, значительно реже – в области ствола головного мозга. Однако такая нетипичная локализация отличается крайне неблагоприятным прогнозом, так как в этом участке расположены дыхательный и сосудодвигательный центры, а также центр терморегуляции.

В тех случаях, когда образующаяся при кровоизлиянии гематома располагается в толще мозговой ткани, она нарушает ликворный и венозный отток. В результате нарастает отек головного мозга, приводящий к повышению внутричерепного давления, смещению мозговых структур и развитию витальных дисфункций.

Изливаясь в область базальных цистерн, кровь смешивается с цереброспинальной жидкостью, что, в свою очередь, становится причиной гибели нейронов, гидроцефалии и спазма кровеносных сосудов.

Формы заболевания

В зависимости от локализации кровоизлияния выделяют следующие типы геморрагических инсультов:

• субарахноидальные – кровотечение исходит из сосудов паутинной оболочки, кровь изливается в подпаутинное пространство (т. е. пространство между паутинной и мягкой оболочками);
• внутримозговые – гематома располагается в толще ткани вещества головного мозга;
• вентрикулярные – кровь проникает в водопровод мозга или желудочки;
• смешанные – сочетает признаки двух и более видов.

Расположение гематомы в определенной анатомической области головного мозга сопровождается появлением специфической симптоматики, что в ряде случаев позволяет уже при первичном осмотре пациента определить ее локализацию.

Очаг кровоизлияния в 85% случаев локализуется в области больших полушарий, значительно реже – в области ствола головного мозга

По этиологии геморрагические инсульты подразделяются на два типа:

• первичные – кровоизлияние происходит в результате микроангиопатии (истончения стенок кровеносных сосудов). Во время гипертонического криза, когда внезапно и значительно повышается артериальное давление, истонченный участок артерии не выдерживает и разрывается;
• вторичные – кровотечение возникает в результате разрыва приобретенной или врожденной мальформаци сосудов головного мозга.

В зависимости от локализации гематомы:

• лобарные – границы гематомы не выходят за пределы одного из полушарий головного мозга;
• латеральные – кровоизлияние происходит в подкорковые ядра;
• медиальные – кровоизлияние охватывает таламус;
• гематомы заднечерепной ямки;
• смешанные.

Стадии заболевания

В зависимости от длительности патологического процесса выделяют следующие стадии геморрагического инсульта:

1. Острейшая. Продолжается первые 24 часа от момента возникновения кровоизлияния. Критически важно, чтобы квалифицированная медицинская помощь была оказана в этот период.
2. Острая. Начинается через сутки после инсульта и длится 3 недели.
3. Подострая. Начинается с 22-го дня заболевания и продолжается до 3-х месяцев.
4. Ранняя восстановительная. С трех месяцев до полугода.
5. Поздняя восстановительная. С полугода до года.
6. Стадия отдаленных последствий. Начинается через год после перенесенного инсульта и длится до исчезновения его последствий, в ряде случаев пожизненно.

Симптомы геморрагического инсульта

Клиническая картина геморрагического инсульта развивается обычно на фоне значительно повышенного артериального давления, сильного эмоционального всплеска, физического перенапряжения.

В некоторых случаях инсульту предшествуют головная боль, видение окружающих предметов в красном цвете, прилив крови к лицу. Но чаще всего заболевание развивается остро (отсюда его старинные названия – удар, апоплексия).

Первыми клиническими признаками геморрагического инсульта являются:

• сильнейшая головная боль, которую пациенты описывают как нестерпимую, самую сильную в их жизни;
• гиперемия лица;
• нарушения сердечного ритма;
• шумное, хриплое неритмичное дыхание;
• нарушение глотательной функции;
• расширение зрачков;
• заметная взгляду пульсация кровеносных сосудов шеи;
• тошнота, повторная рвота;
• паралич некоторых мышечных групп;
• высокий уровень артериального давления;
• нарушения мочеиспускания;
• нарушения сознания разной степени выраженности (от легкой заторможенности до комы).

Признаки геморрагического инсульта нарастают очень быстро. Глубинные и обширные кровоизлияния приводят к дислокации головного мозга, что проявляется возникновением судорог, потерей сознания, комой.

Выраженность очаговых неврологических симптомов при геморрагическом инсульте определяется местом расположения гематомы.

Обширное кровоизлияние в области базальных ядер головного мозга сопровождается нарушением сознания, коллатеральным гемипарезом и гемианестезией (т. е. нечувствительностью и частичным параличом правой или левой половины тела), поворотом глаз в сторону поражения.

При подозрении на геморрагический инсульт выполняют магниторезонансную или компьютерную томографию головного мозга. Это позволяет точно определить локализацию внутричерепной гематомы, ее размер, наличие отека и дислокации мозга.

Гематома в области таламуса приводит к утрате сознания, коллатеральным гемианестезии и гемипарезу, ограничению движения глазных яблок по вертикали, возникновению синдрома Парино (миоз со сниженной реакцией зрачков на свет).

При внутримозжечковой гематоме развивается динамическая и статическая атаксия, расстройства сознания, выпадают функции черепных нервов, возникает парез и нарушается движение глазных яблок.

Симптомами кровоизлияния в варолиев мост являются:

• сходящееся косоглазие;
• сужение зрачков до точечных размеров с сохранением их реакции на свет;
• квадриплегия (тетраплегия, парез или паралич всех четырех конечностей) с децеребрационной ригидностью (повышение тонуса всех групп мышц с преобладанием тонуса мышц-разгибателей);
• кома.

Симптомами геморрагического инсульта могут стать нарушения речи, чувствительности, критики, поведения, памяти.

Наиболее тяжелыми являются первые 2-3 недели заболевания, так как в этот период развивается и прогрессирует отек головного мозга. В этот момент присоединение к симптомам геморрагического инсульта любых соматических осложнений (пневмония, обострение хронических заболеваний сердца, печени или почек) способно стать причиной летального исхода.

К концу третьей недели состояние пациентов стабилизируется, затем начинает улучшаться. Происходит постепенный регресс общемозговых проявлений геморрагического инсульта, на первый план выступает очаговая симптоматика, которая и определяет в дальнейшем степень тяжести состояния пациентов и возможность восстановления нарушенных функций.

Диагностика

При подозрении на геморрагический инсульт выполняют магниторезонансную или компьютерную томографию головного мозга. Это позволяет точно определить локализацию внутричерепной гематомы, ее размер, наличие отека и дислокации мозга. Для контроля инволюции гематомы МРТ или КТ проводят повторно на определенных этапах лечения.

Кроме того, применяют следующие методы диагностики:

• исследование свертывающей системы крови;
• определение содержания в крови наркотических веществ;
• ангиография (проводится пациентам с нормальным уровнем артериального давления и при локализации гематомы в нетипичной зоне);
• люмбальная пункция (выполняют в случае невозможности проведения компьютерной томографии).

Тяжесть состояния пациента, перенесшего геморрагический инсульт, степень развития инвалидности и выживаемости во многом зависят от локализации внутричерепной гематомы.

Дифференциальная диагностика

Геморрагический инсульт дифференцируют, прежде всего, с ишемическим. Для ишемического инсульта характерны постепенное начало, нарастание очаговой симптоматики и сохранность сознания. Геморрагический инсульт начинается остро, с развития общемозговых симптомов. Однако на догоспитальном этапе провести дифференциальную диагностику, полагаясь только на особенности клинической картины заболевания, невозможно. Поэтому больного с предварительным диагнозом «инсульт» госпитализируют в стационар, где проводят необходимые исследования (МРТ, КТ головного мозга, люмбальную пункцию), которые позволят поставить правильный окончательный диагноз.

Значительно реже причиной нарушения мозгового кровообращения становятся сотрясения и ушибы головного мозга, а также интракраниальные гематомы травматического происхождения. В последнем случае развитию гемипареза предшествует светлый промежуток (время от момента травмы и до момента возникновения гемипареза). Кроме того, предположить травматическую этиологию расстройства мозгового кровообращения в данном случае позволяет анамнез – указание на черепно-мозговую травму.

Геморрагический инсульт необходимо дифференцировать от кровоизлияния в ткань опухоли мозга, в частности мультиформной спонгиобластомы. Подозрение на опухолевый характер заболевания может возникнуть в том случае, если в анамнезе имеются указания на длительные головные боли, изменения личности пациента, которые предшествовали возникновения гемипареза.

В относительно редких случаях возникает необходимость в дифференциальной диагностике геморрагического инсульта и состояния после парциальных (джексоновских) эпилептических припадков.

Лечение геморрагического инсульта

Пациентов с геморрагическим инсультом госпитализируют в отделение реанимации и интенсивной терапии. Лечение начинается с проведения мероприятий, направленных на поддержание жизненно важных функций и профилактику развития осложнений. К ним относятся:

• адекватная оксигенация (подача увлажненного кислорода через маску или носовые катетеры, при необходимости перевод на искусственную вентиляцию легких);
• стабилизация артериального давления (недопустимо как значительное повышение, так и резкое снижение артериального давления);
• мероприятия, направленные на уменьшение отека головного мозга и снижение внутричерепного давления;
• профилактика и терапия инфекционных осложнений;
• постоянное медицинское наблюдение за пациентом, так как возможно внезапное и быстрое ухудшение его состояния.

Медикаментозное лечение геморрагического инсульта подбирается неврологом и реаниматологом.

Для прекращения дальнейшего кровоизлияния в ткани головного мозга пациенту назначают препараты, уменьшающие проницаемость сосудистых стенок, и гемостатики.

Для снижения внутричерепного давления показано применение осмотических диуретиков и салуретиков, коллоидных растворов. Терапия мочегонными препаратами требует регулярного контроля концентрации электролитов в крови и своевременной коррекции водно-электролитного баланса при необходимости.

С целью защиты головного мозга от гипоксии и повреждения свободными радикалами используют препараты, обладающие выраженным антиоксидантным действием, например, Мексидол.

Хирургическое лечение геморрагического инсульта показано при диаметре внутричерепной гематомы свыше 3 см.

При глубоких внутричерепных гематомах раннее вмешательство не оправдано, так как оно сопровождается углублением неврологического дефицита и высокой послеоперационной летальностью.

Латеральные и лобарные гематомы удаляют прямым транскраниальным способом. При медиальной форме геморрагического инсульта возможно произвести удаление гематомы более щадящим стереотаксическим методом. Недостатком стереотаксического метода является невозможность осуществления тщательного гемостаза, поэтому после подобных операций существует риск возникновения повторного кровотечения.

В некоторых случаях помимо удаления гематомы производят и дренирование желудочков мозга. Показаниями к расширенному хирургическому вмешательству служат гематома мозжечка, сопровождающаяся окклюзионной водянкой головного мозга и массивные вентрикулярные кровоизлияния.

При всех достижениях современной медицины 40% больных умирает в первый месяц после инсульта и 5–10% в течение последующего года.

Возможные последствия геморрагического инсульта и осложнения

Тяжесть состояния пациента, перенесшего геморрагический инсульт, степень развития инвалидности и выживаемости во многом зависят от локализации внутричерепной гематомы.

Образование гематомы в области желудочков мозга вызывает нарушения ликвородинамики, в результате чего быстро прогрессирует отек головного мозга, который, в свою очередь, способен привести к летальному исходу уже в первые часы кровоизлияния.

Наиболее распространенным вариантом заболевания является кровотечение в паренхиму мозга. Кровь пропитывает нервную ткань и вызывает массивную гибель нейронов. Последствия геморрагического инсульта в этом случае определяются не только локализацией патологического очага, но и его размерами.

После обширного кровоизлияния в отдаленном периоде наблюдаются следующие осложнения:

• нарушения движения конечностей, недостаточная их координация;
• отсутствие чувствительности в пораженных участках тела;
• нарушения глотания;
• нарушения функции тазовых органов;
• сложности в процессе восприятия, обработки и запоминания информации, утрата или снижение способности к обобщению, логическому мышлению;
• нарушения речи, счета, письма;
• различные нарушения психики и поведенческих реакций (нарушение ориентации в пространстве, тревожность, отрешенность, мнительность, агрессивность).

Здоровый образ жизни значительно снижает риск развития атеросклероза и гипертонической болезни, в результате чего снижается и риск внутричерепных кровоизлияний

Прогноз при геморрагическом инсульте

В целом прогноз при геморрагическом инсульте неблагоприятен. По данным разных авторов смертность достигает 50–70%. К летальному исходу приводят нарастающий отек и дислокация головного мозга, рецидивирующее кровоизлияние. Более 65% выживших пациентов приобретают инвалидность. Факторами, утяжеляющими прогноз заболевания, являются:

• пожилой возраст;
• заболевания сердечно-сосудистой системы;
• кровоизлияние в желудочки мозга;
• локализация гематомы в стволе головного мозга.

Наиболее неблагоприятный прогноз при геморрагическом инсульте в плане восстановления ментальной, чувствительной и двигательной функции отмечается при обширных гематомах, поражении глубинных структур головного мозга (лимбическая система, подкорковые ядра), ткани мозжечка. Кровоизлияние в стволе головного мозга (область сосудодвигательного и дыхательного центров) даже при своевременно начатой интенсивной терапии приводит к быстрой гибели пациентов.

Большинство выживших после инсульта больных остаются обездвиженными, утрачивают способность к самообслуживанию. В результате у них нередко развивается застойная патология – пролежни, тромбоз вен нижних конечностей, что, в свою очередь, приводит к развитию тромбоэмболических осложнений, среди которых наиболее опасным является ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии). Кроме того, часто развиваются инфекции мочевыводящих путей, застойная пневмония, сепсис, хроническая сердечная недостаточность. Это еще больше ухудшает качество жизни больных, а также становится причиной летальных исходов в раннем и позднем отдаленном периоде.

Профилактика

Основной мерой профилактики геморрагического инсульта является адекватное и своевременное лечение артериальной гипертензии и других заболеваний, сопровождающихся повышением уровня артериального давления:

Не менее важно вести здоровый образ жизни, который подразумевает:

• отказ от курения и злоупотребления спиртными напитками;
• регулярную, но не чрезмерную физическую активность;
• ежедневные прогулки на свежем воздухе;
• правильное питание;
• нормализацию массы тела.

Здоровый образ жизни значительно снижает риск развития атеросклероза и гипертонической болезни, в результате чего снижается и риск внутричерепных кровоизлияний.

Видео с YouTube по теме статьи:

источник