Геморрагический инсульт национальное руководство

1. Краткая информация

1.1 Определение

Геморрагический инсульт – группа заболеваний, сопровождающихся кровоизлиянием в мозг или его оболочки.

1.2 Этиология и патогенез

Внутримозговые кровоизлияния:

Первичные – гематома в результате артериальной гипертонии (70-90%).

Вторичные при:

коагулопатии (10-26%);
разрыве артериовенозной мальформации (7%);
васкулопатиях (5%);
кровоизлияниях в опухоль (1-3,5%);
повышении интенсивности кровотока в области инфаркта мозга;
осложнениях инфекций ЦНС, тромбозе дуральных синусов и эклампсии.

Механизмы развития кровоизлияния:

по типу гематомы (85%) – типичны в подкорковых ядрах, полушариях и мозжечке; в первые часы разрушения мозгового вещества незначительны; размеры гематомы намного превышают объём разрушенной ткани.
по типу диапедезного пропитывания – следствие первичной ишемии сосудистой стенки и увеличения ее проницаемости; преимущественно в таламусе или варолиевом мосту; чаще небольшого размера.

1.3 Эпидемиология

10-15% всех нарушений мозгового кровообращения.

В РФ ежегодно у 43 000 человек.

Средний возраст 60–65 лет.

Соотношение мужчин и женщин 1,6 к 1.

Риск развития значительно повышается после 55 лет и удваивается с каждым десятилетием.

Летальность 40–50%, инвалидность у 70–75%.

Факторы риска:

высокое АД;
злоупотребление алкоголем;
анамнез нарушений мозгового кровообращения;
нарушения функции печени с тромбоцитопенией, гиперфибринолизом и уменьшением факторов свертывания крови.

1.4 Кодирование по МКБ

I60,8 – другое субарахноидальное кровоизлияние.

I60,9 – субарахноидальное кровоизлияние неуточненное.

I61,0 – внутримозговое кровоизлияние в полушарие субкортикальное.

I61,1 – внутримозговое кровоизлияние в полушарие кортикальное.

I61,2 – внутримозговое кровоизлияние в полушарие неуточненное.

I61,3 – внутримозговое кровоизлияние в ствол мозга.

I61,4 – внутримозговое кровоизлияние в мозжечок.

I61,5 – внутримозговое кровоизлияние внутрижелудочковое.

I61,6 – внутримозговое кровоизлияние множественной локализации.

I61,8 – другое внутримозговое кровоизлияние.

I61,9 –внутримозговое кровоизлияние неуточненное.

1.5 Классификация

Типы гематом:

Путаменальная – в подкорковых ядрах, латеральнее внутренней капсулы;
Таламическая – в таламусе, медиальнее внутренней капсулы;
Смешанная – в подкорковых ядрах, латеральнее и медиальнее внутренней капсулы;
Субкортикальная – близко к коре головного мозга;
Мозжечка – в полушарии и/или черве мозжечка;
Ствола мозга.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Жалобы при сохраненном ясном сознании или угнетении до оглушения:

головная боль,
рвота,
головокружение,
слабость в контралатеральных поражению конечностях,
нарушение зрения.

При афазии пациент может не предъявлять жалоб.

Заболевание развивается остро, с подъема АД, внезапной сильной головной боли, утраты сознания, иногда с судорогами в конечностях.

У большинства длительная, «не леченая» артериальная гипертензия, мочекаменная болезнь и ожирение.

При неясном анамнезе у больных с нарушенным бодрствованием необходимо исключить черепно-мозговую и сочетанную травму.

2.2 Физикальное обследование

Оценка соматического и неврологического статуса.

На этапе постановки диагноза

Общий осмотр со стандартной оценкой общего состояния и систем органов.

Оценка неврологического статуса:

определение уровня бодрствования по шкале комы Глазго;
менингеальные симптомы;
недостаточность черепных нервов;
двигательные нарушения с бальной оценкой гемипареза;
чувствительные нарушения (при возможности);
выпадение полей зрения (при возможности).

Для оценки состояния используются шкалы инсультов национальных институтов здравоохранения, Канадскую шкалу неврологических состояний, систему прогностических баллов Аллена.

2.3 Лабораторная диагностика:

общий анализ крови,
общий анализ мочи,
биохимический анализ крови,
коагулограмма,
анализ крови на гепатиты В и С,
анализ крови на сифилис,
анализ на ВИЧ,
определение группы крови и резус-фактора.

2.4 Инструментальная диагностика

КТ головного мозга – объём кровоизлияния определяют с помощью программы или по формуле АВС/2.

Пациентам с планирующейся во время операции нейронавигацией, производят сканирование для передачи на навигационную установку.

При КТ (МРТ) определяется:

наличие и топография патологического очага (очагов);
объем каждого очага в см3 (гипо-, гиперденсивной части);
положение срединных структур мозга и степень их смещения в мм;
состояние ликворосодержащей системы мозга (величина, форма, положение, деформация желудочков);
определение вентрикуло-краниальных коэффициентов;
состояние цистерн мозга;
состояние борозд и щелей мозга.

По характеру кровоизлияния на КТ можно предположить разрыв сосудистой аномалии:

артериовенозные мальформации – субкортикальное кровоизлияние, наиболее часто на стыке лобной и теменной, височной и затылочной долей;
артериальная аневризма – в основании лобной доли, сильвиевой щели, на стыке лобной и височной долей.

При отсутствии КТ проводится МРТ головного мозга.

При подозрении по КТ на разрыв аневризмы или артериовенозной мальформации, при наличии факторов риска выполняется церебральная ангиография – КТА/МРА/ДСА.

ЭКГ в трёх стандартных и шести грудных отведениях.

Рентгенография грудной клетки.

При острой патологии со стороны других органов или систем проводится необходимая профильная диагностика.

3. Лечение

Решения о лечебной тактике основывается на клинической картине, данных инструментальных методов исследования и оценке динамики неврологических расстройств.

3.1 Консервативное лечение

Обычно проводят при внутримозговых гематомах небольшого объёма, не вызывающих:

выраженного масс-эффекта;
грубых неврологических расстройств;
дислокации мозга;
без прорыва крови в желудочковую систему с развитием окклюзионной гидроцефалии.

Не показано хирургическое лечение из-за неблагоприятного прогноза и проводится только симптоматическое лечение:

гематомы большого объёма (супратенториальные более 80 см3);
стволовые гематомы;
массивное разрушение головного мозга.

3.2 Хирургическое лечение

Направлено на устранение компрессии, дислокации мозга, окклюзионной гидроцефалии.

Снижает летальность и неврологический дефицит при неэффективности консервативной терапии.

Относительные противопоказания для операции:

тяжёлая соматическая патология;
неуправляемая артериальная гипертензия – САД более 200 мм.

Факторы риска неблагоприятного исхода при хирургическом лечении:

снижение бодрствования до сопора и ниже;
объем внутримозговой гематомы более 50 см3;
массивное вентрикулярное кровоизлияние;
поперечная дислокация 10 мм и более;
деформация цистерн ствола мозга;
рецидив кровоизлияния.

Нет ясности по целесообразность хирургического удаления гематом таламуса более 10 см3 и ствола с грубым неврологическим дефицитом.

Выбор метода хирургического лечения

Вмешательство проводят сразу после обследования и определения типа гематомы.

Операцию откладывают до снижения и стабилизации АД:

при компенсированном состоянии пациента;
нормальном бодрствовании или снижении не глубже оглушения;
отсутствии признаков нарастания компрессии мозга;
высоких цифрах АД с САД более 200 мм.

В ряде случаев на протяжении первых суток гематома может продолжать формирование и склонна к рецидивам, и некоторые нейрохирурги предлагают воздержаться от операции в течение 6–24 часов от начала заболевания.

Условия для хирургического лечения геморрагического инсульта

В операционной необходимы:

микроскоп;
набор микрохирургических инструментов;
нейроэндоскопическое оборудование и инструменты;
навигационная установка.

Желательно общее обезболивание.

Рекомендуется удаление:

путаменальных и субкортикальных гематом более 30 см3, с выраженным неврологическим дефицитом и/или дислокацией – смещение срединных структур более 5 мм или деформация цистерн ствола;
гематомы мозжечка более 10-15 см3, диаметром от 3 см, при компрессии ствола мозга и/или окклюзионной гидроцефалии. Не рекомендуется наружное вентрикулярное дренирование без удаления гематомы мозжечка;
гематомы мозжечка менее 10-15 см3, вызывающую гемотампонаду IV желудочка и окклюзионную гидроцефалию;
при кровоизлиянии в таламус с гемотампонадой желудочков и/или окклюзионной гидроцефалией.

Не рекомендуется хирургическое вмешательство:

при угнетении бодрствования до комы 7 баллов и менее;
на фоне выраженной артериальной гипертензии с САД более 200мм;
при компенсированном состоянии пациента.

Миниинвазивное удаление путаменальных и мозжечковых гематом при отсутствии выраженного дислокационного синдрома, жизнеугрожающей дислокации головного мозга по данным КТ. Возможно дополнение операции локальным фибринолизом.

Открытое удаление субкортикальных, путаменальной и мозжечковой гематомы при клинике быстрого нарастания дислокационного синдрома.

При субкортикальных кровоизлияниях показана микрохирургическая ревизия полости гематомы для удаления ангиографически негативной мальформации (частота 30%).

При тяжелой соматической патологии после церебральной ангиографии и исключении сосудистой мальформации возможно удаление субкортикальных гематом миниинвазивным методом: со стереотаксисом, эндоскопией, локальным фибринолизом.

Наружное дренирование желудочков или эндоскопическая тривентрикулостомия при небольших гематомах мозжечка со смещением и/или окклюзией IV желудочка или сильвиева водопровода и развитием окклюзионной гидроцефалии.

Наружное дренирование проводят до регресса окклюзионной гидроцефалии и восстановления проходимости желудочковой системы.

При массивном кровоизлиянии в боковые желудочки возможно их наружное дренирование с локальным фибринолизом сгустков или их эндоскопическим удалением при отсутствии сосудистой аномалии.

При тяжелом состоянии пациента и при потребности длительной интенсивной терапии в послеоперационном периоде рекомендована установка датчика измерения ВЧД.

Пациентам с тяжёлой соматической патологией при условии контроля ФВД и центральной гемодинамики возможна пункционная операция под местной анестезией с внутривенным потенцированием.

Пункционная аспирации гематомы с использованием стереотаксиса:

показана при путаменальных и мозжечковых гематомах без нарушения бодрствования или со снижением до оглушения;
может сочетаться с локальным фибринолизом сгустков крови 5000-60000 МЕ урокиназы, 50–100 тыс. МЕ проурокиназы рекомбинантной, 3 мг тканевого активатора плазминогена, 15–30 тыс. МЕ стрептокиназы;
ведение фибринолитика и аспирация лизированной крови каждые 6–12 часов в зависимости от вида препарата;
возможна нейроэндоскопия;
оптимальное время дренирования гематомы 24–72 часа.

Послеоперационный период

Пребывание пациент в отделении нейрореанимации.

Контрольная КТ головного мозга:

после открытой операции на 1–2, 7 и 21 сутки;
через сутки после операции;
в период проведения фибринолиза каждые 24 часа;
после удаления дренажа на 7 и 21 сутки;
при ухудшении (неврологическом) экстренно.

Мониторирование ВЧД до его стойкой нормализации – менее 20 мм, с последующим удалением датчика.

4. Реабилитация и амбулаторное лечение

Начинается в ранние сроки в стационаре.

Мероприятия:

вертикализация;
активизация;
лечебная физкультура;
массаж;
занятия с логопедом;
отработка навыков с тонкой моторикой для выполнения повседневных задач.

После проведения основных лечебных мероприятий скорейший перевод больного в реабилитационный центр и проведение восстановительных занятий в полном объеме.

5. Дополнительно

Госпитализация в отделения неврологии или нейрореанимации многопрофильного стационара скорой медицинской помощи – первичное сосудистое отделение или региональный сосудистый центр.

Осматривают больного невролог и реаниматолог.

Выявление нетравматической внутримозговой гематомы при клинико-неврологическом обследовании и КТ (МРТ) – показание для обязательной консультации нейрохирурга в ближайшие часы.

Противопоказание к консультации нейрохирурга – тяжелая соматическая патология.

Целесообразность перевода больного с ГИ в нейрохирургическое отделение решается нейрохирургом индивидуально.

Существенную помощь может оказать телемедицина.

Перевод больного с внутримозговой гематомой нетравматического генеза осуществляется врачебной или реанимационной бригадой.

Источник

Геморрагический инсульт – это разрыв сосудов мозга и кровоизлияние в ткани головного мозга. В зависимости от локализации и обширности процесса определяется прогноз заболевания. Геморрагический инсульт случается реже, чем ишемический, но прогноз заболевания более неблагоприятный.

В Юсуповской больнице проводят лечение больных с инсультами, оказывают экстренную помощь с доставкой пациента в отделение реанимации. В больнице пациент пройдет обследование на инновационном оборудовании, получит эффективное лечение с помощью малоинвазивных методов нейрохирургии, последних разработок в области лечения инсультов, современных препаратов. Больница предоставляет комфортные палаты, диетическое питание, врачи составляют индивидуальную программу лечения и реабилитации.

Виды геморрагического инсульта

Эффективность лечения инсульта зависит от своевременно оказанной медицинской помощи. При геморрагическом инсульте симптомы зависят от локализации очага повреждения. Встречается несколько видов геморрагического инсульта:

Внутрижелудочковый инсульт – характеризуется разрывом сосудов и прорывом крови в желудочки головного мозга. Происходит пропитывание тканей мозга кровью или образуются гематомы в желудочках мозга. Такой инсульт чаще всего заканчивается смертью больного на 2 или 3 сутки.
Паренхиматозный инсульт – кровоизлияние происходит в веществе головного мозга, может образоваться гематома или нервные ткани мозга напитываются кровью, в результате такого инсульта формируется неврологический дефицит тяжелой формы.
Субарахноидальный инсульт – кровоизлияние происходит в полость между паутинной и мягкой оболочками мозга.
Смешанные кровоизлияния – кровотечения сопровождаются изменениями, которые характерны для разных видов инсультов.

Причины

Геморрагический инсульт плохо диагностируется, хотя причины и механизм его развития хорошо изучен. Спровоцировать развитие геморроидального инсульта могут различные факторы:

Гипертоническая болезнь, артериальная гипертензия.
Аневризма сосудов.
Длительный прием антикоагулянтов.
Заболевания головного мозга, спинного мозга, сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет.
Врожденные дефекты сосудов.
Болезни крови.
Системные заболевания.
Заболевания почек и печени.
Алкоголизм, наркомания, табакозависимость.
Ожирение.
Стресс.
Тяжелый физический труд.
Наследственная предрасположенность.

Стойкое повышение артериального давления приводит к формированию фибриноидно-гиалинового некроза стенок артериальных сосудов и может вызвать разрыв стенок аневризмы и развитие кровотечения. Гематома сдавливает окружающие ее ткани мозга, вызывает отек мозга. Кровь из разорвавшихся сосудов может пропитывать нервные ткани мозга или под давление прорваться в желудочки мозга, субарахноидальное пространство.

Симптомы геморрагиечского инсульта

Субарахноидальное кровоизлияние сопровождается сильной головной болью, рвотой, могут начаться судороги, нарушается сознание, наблюдается синдром Терсона, появляются менингеальные симптомы. Паренхиматозный инсульт характеризуется неожиданно возникшей сильной головной болью, бледностью или покраснением лица, асимметрией черт лица, расстройством координации движения, нарушением дыхательной функции, возбуждением. Желудочковый инсульт, наиболее тяжелая форма заболевания, характеризуется быстрым ухудшением состояния больного, могут наблюдаться кровавая рвота, потеря сознания, лихорадка, судороги, кома. Желудочковый инсульт чаще всего приводит к смерти больного. В большинстве случаев геморрагический инсульт происходит в дневное время, больной неожиданно теряет сознание.

При первом осмотре врачи отмечают изменение цвета лица, высокое артериальное давление, нарушение дыхательной функции, замедленность пульса, снижение мышечного тонуса, сухожильных рефлексов. Такие симптомы характерны для первых часов после инсульта, затем происходит повышение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов, нарушается функция органов малого таза, состояние ухудшается, больной может впасть в кому.

Отличие геморрагического инсульта от ишемического

Инсульты характеризуются одинаковыми симптомами, но имеют разные причины развития патологии. Геморрагический инсульт имеет более неблагоприятный прогноз, характеризуется развитием различных тяжелых нарушений. При ишемическом инсульте благоприятный прогноз находится в зависимости от степени поражения мозга. Для всех видов инсультов характерны следующие нарушения:

Потеря речи.
Паралич тела и конечностей.
Нарушение чувствительности.
Нарушение зрения или его полная потеря.
Нарушение координации.
Частичная или полная потеря слуха.
Расстройство функции коры головного мозга.
Высокое артериальное давление.

Последствия инсульта зависят от локализации и обширности очага поражения мозга. Геморрагический инсульт начинается остро, заболевание быстро прогрессирует, в течение первых минут или нескольких часов возможно развитие комы. При геморрагическом инсульте симптомы появляются раньше, чем при ишемическом, они более выраженные.

Лечение

Больному с геморрагическим инсультом следует оказать доврачебную помощь. Больного укладывают на кровать, расстегивают одежду, чтобы облегчить дыхание, открывают окно для доступа свежего воздуха. Голова больного должна находиться выше уровня тела. Больному следует измерить артериальное давление, пульс, при потере сознания следить за дыханием и в случае необходимости провести реанимационные мероприятия. Основная задача врачей при геморрагическом инсульте – это остановка кровотечения, поддержание дыхательной функции, работы сердечно-сосудистой системы, снятие отека мозга.

При обширном кровоизлиянии в мозг прибегают к нейрохирургическим микротехническим операциям – проводят удаление гематомы, чтобы снизить давление на ткани мозга, предупредить развитие отека мозга. Хирургическая операция при геморрагическом инсульте проводится строго по показаниям. Для уменьшения головной боли назначают обезболивающие препараты. Если причиной геморрагического инсульта была аневризма, врачи проводят операцию, для остановки кровотечения назначают больному кровоостанавливающие препараты. Нередко субарахноидальный инсульт сопровождается сужением сосудов (вторичным ангиоспазмом) и развитием ишемического инсульта. В этом случае назначают блокаторы кальциевых каналов, чтобы предотвратить сужение, спазм сосудов.

(73).jpg

Последствия

Последствия геморрагического инсульта могут беспокоить больного всю оставшуюся жизнь. В зависимости от тяжести нарушений происходит восстановление, наиболее тяжелое состояние у больных с обширным геморрагическим инсультом. В зависимости от того, какое полушарие мозга было поражено, наблюдаются последствия кровоизлияния в мозг. Геморрагический инсульт правого полушария мозга:

Частичная или полная потеря зрения.
Нарушение мочеиспускания и дефекации.
Парез или паралич тела, снижение чувствительности левой половины тела.
Развитие психических расстройств.

Инсульт левого полушария мозга вызывает паралич правой стороны тела. При кровоизлиянии в область ствола мозга, мозжечка происходит потеря чувствительности, больной не может глотать, говорить, происходит частичная или полная потеря слуха правого уха, нарушается зрение, координация движений, больной не может совершать односторонние или двухсторонние произвольные движения. Нередко последствием геморрагического инсульта становится слабоумие (деменция), которая развивается постепенно.

Реабилитация

Реабилитация больного в первые 6-12 месяцев заключается в поддержании его жизненных функций, восстановлении утраченных способностей. В этот период, когда больной утратил двигательные функции, возрастает риск появления пролежней, застойных явлений. Больного несколько раз в день поворачивают, изменяют положение тела, проводят гигиенические процедуры, массаж, инструктор занимается с больным упражнениями лечебной физкультуры. В этот период времени состояние пациента контролируют несколько врачей – терапевт, невролог, кардиолог и психолог. Реабилитационные мероприятия направлены на улучшение качества жизни больного, восстановление утраченных функций.

Прогноз

Прогноз при геморрагическом инсульте зависит от тяжести поражения мозга и времени обращения за первой помощью. Если инсульт не был обширным, не поразил жизненно важные центры мозга, была оказана своевременная помощь – есть шанс вернуться к нормальной жизни. Нельзя прогнозировать продолжительность жизни больного – прогноз зависит от многих факторов:

Возраста пациента.
Тяжести поражения мозга.
Сопутствующих заболеваний.

По данным статистики, более 30% больных погибает в течение нескольких недель после инсульта, более половины пациентов умирают в течение года, больше 60% пациентов становятся инвалидами. Не более 20% пациентов могут восстановиться полностью через несколько лет.

Эффективные программы реабилитации разработаны и испытаны в Юсуповской больнице. Процесс восстановления после геморрагического инсульта непредсказуемый, длительный и тяжелый. Получить консультацию по лечению и реабилитации больного можно по телефону больницы.