Геморрагический инсульт методические рекомендации
Оглавление
1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика
6. Дополнительная информация
Год издания 2016
Профессиональные ассоциации:
- Ассоциация нейрохирургов России
1. Краткая информация
1.1 Определение
Геморрагический инсульт – группа заболеваний, сопровождающихся кровоизлиянием в мозг или его оболочки.
1.2 Этиология и патогенез
Внутримозговые кровоизлияния:
Первичные – гематома в результате артериальной гипертонии (70-90%).
Вторичные при:
- коагулопатии (10-26%);
- разрыве артериовенозной мальформации (7%);
- васкулопатиях (5%);
- кровоизлияниях в опухоль (1-3,5%);
- повышении интенсивности кровотока в области инфаркта мозга;
- осложнениях инфекций ЦНС, тромбозе дуральных синусов и эклампсии.
Механизмы развития кровоизлияния:
- по типу гематомы (85%) – типичны в подкорковых ядрах, полушариях и мозжечке; в первые часы разрушения мозгового вещества незначительны; размеры гематомы намного превышают объём разрушенной ткани.
- по типу диапедезного пропитывания – следствие первичной ишемии сосудистой стенки и увеличения ее проницаемости; преимущественно в таламусе или варолиевом мосту; чаще небольшого размера.
1.3 Эпидемиология
10-15% всех нарушений мозгового кровообращения.
В РФ ежегодно у 43 000 человек.
Средний возраст 60–65 лет.
Соотношение мужчин и женщин 1,6 к 1.
Риск развития значительно повышается после 55 лет и удваивается с каждым десятилетием.
Летальность 40–50%, инвалидность у 70–75%.
Факторы риска:
- высокое АД;
- злоупотребление алкоголем;
- анамнез нарушений мозгового кровообращения;
- нарушения функции печени с тромбоцитопенией, гиперфибринолизом и уменьшением факторов свертывания крови.
1.4 Кодирование по МКБ
I60,8 – другое субарахноидальное кровоизлияние.
I60,9 – субарахноидальное кровоизлияние неуточненное.
I61,0 – внутримозговое кровоизлияние в полушарие субкортикальное.
I61,1 – внутримозговое кровоизлияние в полушарие кортикальное.
I61,2 – внутримозговое кровоизлияние в полушарие неуточненное.
I61,3 – внутримозговое кровоизлияние в ствол мозга.
I61,4 – внутримозговое кровоизлияние в мозжечок.
I61,5 – внутримозговое кровоизлияние внутрижелудочковое.
I61,6 – внутримозговое кровоизлияние множественной локализации.
I61,8 – другое внутримозговое кровоизлияние.
I61,9 –внутримозговое кровоизлияние неуточненное.
1.5 Классификация
Типы гематом:
- Путаменальная – в подкорковых ядрах, латеральнее внутренней капсулы;
- Таламическая – в таламусе, медиальнее внутренней капсулы;
- Смешанная – в подкорковых ядрах, латеральнее и медиальнее внутренней капсулы;
- Субкортикальная – близко к коре головного мозга;
- Мозжечка – в полушарии и/или черве мозжечка;
- Ствола мозга.
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
Жалобы при сохраненном ясном сознании или угнетении до оглушения:
- головная боль,
- рвота,
- головокружение,
- слабость в контралатеральных поражению конечностях,
- нарушение зрения.
При афазии пациент может не предъявлять жалоб.
Заболевание развивается остро, с подъема АД, внезапной сильной головной боли, утраты сознания, иногда с судорогами в конечностях.
У большинства длительная, «не леченая» артериальная гипертензия, мочекаменная болезнь и ожирение.
При неясном анамнезе у больных с нарушенным бодрствованием необходимо исключить черепно-мозговую и сочетанную травму.
2.2 Физикальное обследование
Оценка соматического и неврологического статуса.
На этапе постановки диагноза
Общий осмотр со стандартной оценкой общего состояния и систем органов.
Оценка неврологического статуса:
- определение уровня бодрствования по шкале комы Глазго;
- менингеальные симптомы;
- недостаточность черепных нервов;
- двигательные нарушения с бальной оценкой гемипареза;
- чувствительные нарушения (при возможности);
- выпадение полей зрения (при возможности).
Для оценки состояния используются шкалы инсультов национальных институтов здравоохранения, Канадскую шкалу неврологических состояний, систему прогностических баллов Аллена.
2.3 Лабораторная диагностика:
- общий анализ крови,
- общий анализ мочи,
- биохимический анализ крови,
- коагулограмма,
- анализ крови на гепатиты В и С,
- анализ крови на сифилис,
- анализ на ВИЧ,
- определение группы крови и резус-фактора.
2.4 Инструментальная диагностика
КТ головного мозга – объём кровоизлияния определяют с помощью программы или по формуле АВС/2.
Пациентам с планирующейся во время операции нейронавигацией, производят сканирование для передачи на навигационную установку.
При КТ (МРТ) определяется:
- наличие и топография патологического очага (очагов);
- объем каждого очага в см3 (гипо-, гиперденсивной части);
- положение срединных структур мозга и степень их смещения в мм;
- состояние ликворосодержащей системы мозга (величина, форма, положение, деформация желудочков);
- определение вентрикуло-краниальных коэффициентов;
- состояние цистерн мозга;
- состояние борозд и щелей мозга.
По характеру кровоизлияния на КТ можно предположить разрыв сосудистой аномалии:
- артериовенозные мальформации – субкортикальное кровоизлияние, наиболее часто на стыке лобной и теменной, височной и затылочной долей;
- артериальная аневризма – в основании лобной доли, сильвиевой щели, на стыке лобной и височной долей.
При отсутствии КТ проводится МРТ головного мозга.
При подозрении по КТ на разрыв аневризмы или артериовенозной мальформации, при наличии факторов риска выполняется церебральная ангиография – КТА/МРА/ДСА.
ЭКГ в трёх стандартных и шести грудных отведениях.
Рентгенография грудной клетки.
При острой патологии со стороны других органов или систем проводится необходимая профильная диагностика.
3. Лечение
Решения о лечебной тактике основывается на клинической картине, данных инструментальных методов исследования и оценке динамики неврологических расстройств.
3.1 Консервативное лечение
Обычно проводят при внутримозговых гематомах небольшого объёма, не вызывающих:
- выраженного масс-эффекта;
- грубых неврологических расстройств;
- дислокации мозга;
- без прорыва крови в желудочковую систему с развитием окклюзионной гидроцефалии.
Не показано хирургическое лечение из-за неблагоприятного прогноза и проводится только симптоматическое лечение:
- гематомы большого объёма (супратенториальные более 80 см3);
- стволовые гематомы;
- массивное разрушение головного мозга.
3.2 Хирургическое лечение
Направлено на устранение компрессии, дислокации мозга, окклюзионной гидроцефалии.
Снижает летальность и неврологический дефицит при неэффективности консервативной терапии.
Относительные противопоказания для операции:
- тяжёлая соматическая патология;
- неуправляемая артериальная гипертензия – САД более 200 мм.
Факторы риска неблагоприятного исхода при хирургическом лечении:
- снижение бодрствования до сопора и ниже;
- объем внутримозговой гематомы более 50 см3;
- массивное вентрикулярное кровоизлияние;
- поперечная дислокация 10 мм и более;
- деформация цистерн ствола мозга;
- рецидив кровоизлияния.
Нет ясности по целесообразность хирургического удаления гематом таламуса более 10 см3 и ствола с грубым неврологическим дефицитом.
Выбор метода хирургического лечения
Вмешательство проводят сразу после обследования и определения типа гематомы.
Операцию откладывают до снижения и стабилизации АД:
- при компенсированном состоянии пациента;
- нормальном бодрствовании или снижении не глубже оглушения;
- отсутствии признаков нарастания компрессии мозга;
- высоких цифрах АД с САД более 200 мм.
В ряде случаев на протяжении первых суток гематома может продолжать формирование и склонна к рецидивам, и некоторые нейрохирурги предлагают воздержаться от операции в течение 6–24 часов от начала заболевания.
Условия для хирургического лечения геморрагического инсульта
В операционной необходимы:
- микроскоп;
- набор микрохирургических инструментов;
- нейроэндоскопическое оборудование и инструменты;
- навигационная установка.
Желательно общее обезболивание.
Рекомендуется удаление:
- путаменальных и субкортикальных гематом более 30 см3, с выраженным неврологическим дефицитом и/или дислокацией – смещение срединных структур более 5 мм или деформация цистерн ствола;
- гематомы мозжечка более 10-15 см3, диаметром от 3 см, при компрессии ствола мозга и/или окклюзионной гидроцефалии. Не рекомендуется наружное вентрикулярное дренирование без удаления гематомы мозжечка;
- гематомы мозжечка менее 10-15 см3, вызывающую гемотампонаду IV желудочка и окклюзионную гидроцефалию;
- при кровоизлиянии в таламус с гемотампонадой желудочков и/или окклюзионной гидроцефалией.
Не рекомендуется хирургическое вмешательство:
- при угнетении бодрствования до комы 7 баллов и менее;
- на фоне выраженной артериальной гипертензии с САД более 200мм;
- при компенсированном состоянии пациента.
Миниинвазивное удаление путаменальных и мозжечковых гематом при отсутствии выраженного дислокационного синдрома, жизнеугрожающей дислокации головного мозга по данным КТ. Возможно дополнение операции локальным фибринолизом.
Открытое удаление субкортикальных, путаменальной и мозжечковой гематомы при клинике быстрого нарастания дислокационного синдрома.
При субкортикальных кровоизлияниях показана микрохирургическая ревизия полости гематомы для удаления ангиографически негативной мальформации (частота 30%).
При тяжелой соматической патологии после церебральной ангиографии и исключении сосудистой мальформации возможно удаление субкортикальных гематом миниинвазивным методом: со стереотаксисом, эндоскопией, локальным фибринолизом.
Наружное дренирование желудочков или эндоскопическая тривентрикулостомия при небольших гематомах мозжечка со смещением и/или окклюзией IV желудочка или сильвиева водопровода и развитием окклюзионной гидроцефалии.
Наружное дренирование проводят до регресса окклюзионной гидроцефалии и восстановления проходимости желудочковой системы.
При массивном кровоизлиянии в боковые желудочки возможно их наружное дренирование с локальным фибринолизом сгустков или их эндоскопическим удалением при отсутствии сосудистой аномалии.
При тяжелом состоянии пациента и при потребности длительной интенсивной терапии в послеоперационном периоде рекомендована установка датчика измерения ВЧД.
Пациентам с тяжёлой соматической патологией при условии контроля ФВД и центральной гемодинамики возможна пункционная операция под местной анестезией с внутривенным потенцированием.
Пункционная аспирации гематомы с использованием стереотаксиса:
- показана при путаменальных и мозжечковых гематомах без нарушения бодрствования или со снижением до оглушения;
- может сочетаться с локальным фибринолизом сгустков крови 5000-60000 МЕ урокиназы, 50–100 тыс. МЕ проурокиназы рекомбинантной, 3 мг тканевого активатора плазминогена, 15–30 тыс. МЕ стрептокиназы;
- ведение фибринолитика и аспирация лизированной крови каждые 6–12 часов в зависимости от вида препарата;
- возможна нейроэндоскопия;
- оптимальное время дренирования гематомы 24–72 часа.
Послеоперационный период
Пребывание пациент в отделении нейрореанимации.
Контрольная КТ головного мозга:
- после открытой операции на 1–2, 7 и 21 сутки;
- через сутки после операции;
- в период проведения фибринолиза каждые 24 часа;
- после удаления дренажа на 7 и 21 сутки;
- при ухудшении (неврологическом) экстренно.
Мониторирование ВЧД до его стойкой нормализации – менее 20 мм, с последующим удалением датчика.
4. Реабилитация и амбулаторное лечение
Начинается в ранние сроки в стационаре.
Мероприятия:
- вертикализация;
- активизация;
- лечебная физкультура;
- массаж;
- занятия с логопедом;
- отработка навыков с тонкой моторикой для выполнения повседневных задач.
После проведения основных лечебных мероприятий скорейший перевод больного в реабилитационный центр и проведение восстановительных занятий в полном объеме.
5. Дополнительно
Госпитализация в отделения неврологии или нейрореанимации многопрофильного стационара скорой медицинской помощи – первичное сосудистое отделение или региональный сосудистый центр.
Осматривают больного невролог и реаниматолог.
Выявление нетравматической внутримозговой гематомы при клинико-неврологическом обследовании и КТ (МРТ) – показание для обязательной консультации нейрохирурга в ближайшие часы.
Противопоказание к консультации нейрохирурга – тяжелая соматическая патология.
Целесообразность перевода больного с ГИ в нейрохирургическое отделение решается нейрохирургом индивидуально.
Существенную помощь может оказать телемедицина.
Перевод больного с внутримозговой гематомой нетравматического генеза осуществляется врачебной или реанимационной бригадой.
Источник
К острым нарушениям мозгового кровообращения относят геморрагический и ишемический инсульт. Клинические рекомендации по обоим патологиям скачивайте в статье. Видеолекция о методах лечения прилагается.
Инсульт в клинических рекомендациях определяют как разновидность нарушения мозгового кровообращения.
Основным признаком заболевания является внезапное (часы, минуты) появление очаговых неврологических расстройств, а также общемозговой симптоматики, длительность которых превышает сутки или быстро приводит к летальному исходу по цереброваскулярным причинам.
Кроме того, в рекомендациях отмечают принципиальное различие пациентов с инфарктом мозга, обусловленным ишемией, и нетравматическим внутримозговым кровоизлиянием. В МКБ-10 диагноз инсульт представлен в рубриках I60-64.
↯
Больше статей в журнале
«Заместитель главного врача»
Активировать доступ
Этиология и факторы риска: геморрагический и ишемический инсульт
Клинические рекомендации подразделяют этиологические аспекты ишемического инсульта на локальные и системные. Первые включают изменения, непосредственно возникающие в сонных и внутримозговых артериях.
К таковым относятся:
- анатомические аномалии строения и пространственного расположения сосудов, в том числе патологическая извитость;
- атеросклеротическое поражение стенок артерий, питающих мозг;
- морфологические изменения сосудистой стенки на фоне фибромускулярной дисплазии;
- различные формы васкулитов;
- компрессия сонных и позвоночных артерий;
- фибрилляция предсердий.
Кроме того, инфаркт мозга возникает на фоне резкого патологического изменения гемодинамики (шок, падение сердечного выброса), заболеваний системы крови, в том числе наследственных и приобретенных расстройств гемостаза, гемобластозов.
Используйте интерактивный конструктор, чтобы получить готовый протокол ведения пациента на основе последних клинических рекомендаций Минздрава РФ.
Среди причин геморрагического инсульта лидирует эссенциальная артериальная гипертензия с частыми эпизодами кризового повышения АД. На ее долю приходится более половины всех случаев.
Остальные обусловлены отложением амилоида в стенке артерий каротидного бассейна, злокачественными новообразованиями различных отделов мозга.
Отдельную группу причин нетравматических внутримозговых кровоизлияний составляют разрывы мешотчатых аневризм Виллизиева круга. Размеры патологического образования при этом значительно варьируют – от 2 мм до нескольких сантиметров. Большинство подобных дефектов локализуется на задней соединительной артерии и, по-видимому, они являются врожденными.
Классификация: ишемический и геморрагический инсульт
Клинические рекомендации подразделяют инсульт на несколько разновидностей:
- по характеру очага различают инфаркт мозга и нетравматическое кровоизлияние;
- по длительности симптомов выделяют период от суток до 3 недель (малый инсульт) и инсульт с сохранением дефицита свыше этого срока;
- очаги кровоизлияний по локализации подразделяются на эпидуральные, субдуральные, субарахноидальные, паренхиматозные, внутрижелудочковые;
- выделяют инфаркт мозга эмболической и неэмболической природы;
- течение инсульта подразделяется на несколько периодов: острейший (первые трое суток), острый (28 дней), ранний (6 месяцев) и поздний восстановительный (до 24 месяцев), а также остаточных явлений (свыше двух лет).
В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов.
В Системе «Консилиум» их более 5000.
Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?
Активировать
Клиническая картина
Геморрагический и ишемический инсульт клинические рекомендации-2020 подразделяют по клинической картине на несколько типов.
Набор неврологических симптомов во многом зависит локализации поврежденного участка мозга. Они обычно включают общемозговые, менингеальные и очаговые. К первой группе относятся головная боль, тошнота, рвота, угнетение сознания. Для второй типичны ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Брудзинского и Кернига.
По характеру очаговых симптомов можно предположить локализацию зоны повреждения мозга.
Поражение средних, передних мозговых, глазничных артерий, относящихся к каротидному бассейну, характеризуется центральным парезом/плегией конечностей на стороне, противоположной очагу с повышением тонуса по типу «складного ножа», появлением патологических симптомов Россолимо и Бабинского.
Клиническая картина ишемического инсульта
Расстройства чувствительности происходят по типу гипестезий и парестезий. Речевые функции страдают по типу моторной и сенсорной афазии, отмечаются дисграфия и дислексия. О вовлечении зрительных путей свидетельствует нижнеквадрантная и верхнеквадратная гемианопсия.
Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых: патогенез, способы диагностики, варианты терапии. Клинические рекомендации по инсульту смотрите в Системе Консилиум.
Поражение ЧМН характеризуется парезом взора, девиацией языка, сглаженностью носогубной складки. Поражение вертебро-базилярного бассейна проявляется системным головокружением, мозжечковой атаксией, гемианопсией, парезом/параличом конечностей на стороне, противоположной очагу, бульбарным синдромом.
Этапы диагностики ОНМК
Клинические рекомендации регламентируют три уровня диагностики инсульта: догоспитальный, скоропомощный и стационарный.
Первый предусматривает сбор и оценку типичных жалоб, а также выявление расстройств зрения, походки, речи, односторонних расстройств чувствительности и двигательной активности.
Второй включает универсальный тест «улыбнуться, поднять руки, заговорить», позволяющий определить уровень сознания и степень выраженности неврологического дефицита.
Кроме того, крайне важно определить эффективность оксигенации, выявить тахипноэ/брадипноэ, низкий уровень сатурации, цианоз, измерить АД и уровень сахара крови.
В процессе транспортировки пациента необходим мониторинг гликемии, артериального давления и уровня сознания в соответствии со шкалой комы Глазго.
График работы в эпидсезон, который поможет своевременно раздать поручения и проконтролировать исполнение, смотрите в журнале «Заместитель главного врача». В статье — чек-лист «Что спросить с руководителей подразделений» и готовые образцы документов по противоэпидемическим мероприятиям, которые инспекторы одобрили при проверке ваших коллег.
На стационарном этапе предусмотрена лабораторная и инструментальная диагностика инсульта в объеме:
- общий и биохимический анализ крови (глюкоза, триглицериды, холестерин, мочевина, креатинин, белок и его фракции, билирубин);
- коагулограмма;
- электролиты и газы крови;
- запись электрокардиограммы для выявления нарушений ритма;
- ультразвуковое исследование сердца;
- КТ/МРТ головного мозга.
В качестве дополнительных методов рекомендуется применение ХМЭКГ, дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий, ЭЭГ, осмотра глазного дна, люмбальной пункции.
Лечение ОНМК
Клинические рекомендации-2020 регламентируют мероприятия по лечению инсульта на догоспитальном и стационарном уровне. Особо подчеркивается необходимость экстренной помощи, поскольку максимальный терапевтический эффект проявляется при принятии соответствующих лечебных мер в течение первых шести часов от начала заболевания.
Если помощь не оказана вовремя, прогноз выздоровления при геморрагическом инсульте, как и при ишемическом, неблагоприятный.
Обратите внимание
Минздрав продолжает менять порядок повышения квалификации медицинских и фармработников. Как медработникам предстоит повышать квалификацию с 2021 года, разъяснили замминистра здравоохранения Татьяна Семенова и проректор РНИМУ Ольга Природова в журнале «Заместитель главного врача».
На догоспитальном этапе принят следующий алгоритм действий:
- придать пациенту положение с возвышенным головным концом;
- обеспечить проходимость дыхательных путей и адекватную вентиляцию (кислород, ИВЛ);
- снижать АД ниже уровня 220 и 120 мм рт. ст. не следует;
- установить периферический венозный катетер;
- при подозрении на внутримозговое кровоизлияние тромболизис и антитромботическую терапию не применять;
- для снижения АД не использовать нитраты и нифедипин;
- произвести коррекцию гипогликемии/гипергликемии, судорог, психомоторного возбуждения.
Абсолютных противопоказаний к госпитализации пациентов с инсультом не существует. Относительные касаются больных с терминальной стадией онкологических заболеваний, комой и деменцией (наступивших до инсульта).
В стационарных условиях терапия продолжается, проводится мониторинг жизненно-важных показателей, контроль эффективности дыхания, температуры тела, гемодинамики, нейропротекторная терапия.
При подтверждении диагноза ишемического инсульта давностью не более 4,5 часов пациентам в возрасте от 18 до 80 лет показано проведение тромболизиса. С этой целью используются системные и фибриноселективные тромболитики, в том числе усовершенствованные. Исключение составляют пациенты, имеющие противопоказания согласно инструкции лекарственных препаратов для ТЛТ.
При подтверждении диагноза внутримозгового кровоизлияния необходимо решить вопрос о хирургическом лечении, указано в клинических рекомендациях по инсульту.
Алгоритмы лечения, протоколы первичного приема, новые формы ИДС, памятки для пациентов и врачей — читайте и скачивайте материалы на www.provrach.ru
Источник