Геморрагический инсульт лечение клинические рекомендации

1. Краткая информация

1.1 Определение

Геморрагический инсульт – группа заболеваний, сопровождающихся кровоизлиянием в мозг или его оболочки.

1.2 Этиология и патогенез

Внутримозговые кровоизлияния:

Первичные – гематома в результате артериальной гипертонии (70-90%).

Вторичные при:

коагулопатии (10-26%);
разрыве артериовенозной мальформации (7%);
васкулопатиях (5%);
кровоизлияниях в опухоль (1-3,5%);
повышении интенсивности кровотока в области инфаркта мозга;
осложнениях инфекций ЦНС, тромбозе дуральных синусов и эклампсии.

Механизмы развития кровоизлияния:

по типу гематомы (85%) – типичны в подкорковых ядрах, полушариях и мозжечке; в первые часы разрушения мозгового вещества незначительны; размеры гематомы намного превышают объём разрушенной ткани.
по типу диапедезного пропитывания – следствие первичной ишемии сосудистой стенки и увеличения ее проницаемости; преимущественно в таламусе или варолиевом мосту; чаще небольшого размера.

1.3 Эпидемиология

10-15% всех нарушений мозгового кровообращения.

В РФ ежегодно у 43 000 человек.

Средний возраст 60–65 лет.

Соотношение мужчин и женщин 1,6 к 1.

Риск развития значительно повышается после 55 лет и удваивается с каждым десятилетием.

Летальность 40–50%, инвалидность у 70–75%.

Факторы риска:

высокое АД;
злоупотребление алкоголем;
анамнез нарушений мозгового кровообращения;
нарушения функции печени с тромбоцитопенией, гиперфибринолизом и уменьшением факторов свертывания крови.

1.4 Кодирование по МКБ

I60,8 – другое субарахноидальное кровоизлияние.

I60,9 – субарахноидальное кровоизлияние неуточненное.

I61,0 – внутримозговое кровоизлияние в полушарие субкортикальное.

I61,1 – внутримозговое кровоизлияние в полушарие кортикальное.

I61,2 – внутримозговое кровоизлияние в полушарие неуточненное.

I61,3 – внутримозговое кровоизлияние в ствол мозга.

I61,4 – внутримозговое кровоизлияние в мозжечок.

I61,5 – внутримозговое кровоизлияние внутрижелудочковое.

I61,6 – внутримозговое кровоизлияние множественной локализации.

I61,8 – другое внутримозговое кровоизлияние.

I61,9 –внутримозговое кровоизлияние неуточненное.

1.5 Классификация

Типы гематом:

Путаменальная – в подкорковых ядрах, латеральнее внутренней капсулы;
Таламическая – в таламусе, медиальнее внутренней капсулы;
Смешанная – в подкорковых ядрах, латеральнее и медиальнее внутренней капсулы;
Субкортикальная – близко к коре головного мозга;
Мозжечка – в полушарии и/или черве мозжечка;
Ствола мозга.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Жалобы при сохраненном ясном сознании или угнетении до оглушения:

головная боль,
рвота,
головокружение,
слабость в контралатеральных поражению конечностях,
нарушение зрения.

При афазии пациент может не предъявлять жалоб.

Заболевание развивается остро, с подъема АД, внезапной сильной головной боли, утраты сознания, иногда с судорогами в конечностях.

У большинства длительная, «не леченая» артериальная гипертензия, мочекаменная болезнь и ожирение.

При неясном анамнезе у больных с нарушенным бодрствованием необходимо исключить черепно-мозговую и сочетанную травму.

2.2 Физикальное обследование

Оценка соматического и неврологического статуса.

На этапе постановки диагноза

Общий осмотр со стандартной оценкой общего состояния и систем органов.

Оценка неврологического статуса:

определение уровня бодрствования по шкале комы Глазго;
менингеальные симптомы;
недостаточность черепных нервов;
двигательные нарушения с бальной оценкой гемипареза;
чувствительные нарушения (при возможности);
выпадение полей зрения (при возможности).

Для оценки состояния используются шкалы инсультов национальных институтов здравоохранения, Канадскую шкалу неврологических состояний, систему прогностических баллов Аллена.

2.3 Лабораторная диагностика:

общий анализ крови,
общий анализ мочи,
биохимический анализ крови,
коагулограмма,
анализ крови на гепатиты В и С,
анализ крови на сифилис,
анализ на ВИЧ,
определение группы крови и резус-фактора.

2.4 Инструментальная диагностика

КТ головного мозга – объём кровоизлияния определяют с помощью программы или по формуле АВС/2.

Пациентам с планирующейся во время операции нейронавигацией, производят сканирование для передачи на навигационную установку.

При КТ (МРТ) определяется:

наличие и топография патологического очага (очагов);
объем каждого очага в см3 (гипо-, гиперденсивной части);
положение срединных структур мозга и степень их смещения в мм;
состояние ликворосодержащей системы мозга (величина, форма, положение, деформация желудочков);
определение вентрикуло-краниальных коэффициентов;
состояние цистерн мозга;
состояние борозд и щелей мозга.

По характеру кровоизлияния на КТ можно предположить разрыв сосудистой аномалии:

артериовенозные мальформации – субкортикальное кровоизлияние, наиболее часто на стыке лобной и теменной, височной и затылочной долей;
артериальная аневризма – в основании лобной доли, сильвиевой щели, на стыке лобной и височной долей.

При отсутствии КТ проводится МРТ головного мозга.

При подозрении по КТ на разрыв аневризмы или артериовенозной мальформации, при наличии факторов риска выполняется церебральная ангиография – КТА/МРА/ДСА.

ЭКГ в трёх стандартных и шести грудных отведениях.

Рентгенография грудной клетки.

При острой патологии со стороны других органов или систем проводится необходимая профильная диагностика.

3. Лечение

Решения о лечебной тактике основывается на клинической картине, данных инструментальных методов исследования и оценке динамики неврологических расстройств.

3.1 Консервативное лечение

Обычно проводят при внутримозговых гематомах небольшого объёма, не вызывающих:

выраженного масс-эффекта;
грубых неврологических расстройств;
дислокации мозга;
без прорыва крови в желудочковую систему с развитием окклюзионной гидроцефалии.

Не показано хирургическое лечение из-за неблагоприятного прогноза и проводится только симптоматическое лечение:

гематомы большого объёма (супратенториальные более 80 см3);
стволовые гематомы;
массивное разрушение головного мозга.

3.2 Хирургическое лечение

Направлено на устранение компрессии, дислокации мозга, окклюзионной гидроцефалии.

Снижает летальность и неврологический дефицит при неэффективности консервативной терапии.

Относительные противопоказания для операции:

тяжёлая соматическая патология;
неуправляемая артериальная гипертензия – САД более 200 мм.

Факторы риска неблагоприятного исхода при хирургическом лечении:

снижение бодрствования до сопора и ниже;
объем внутримозговой гематомы более 50 см3;
массивное вентрикулярное кровоизлияние;
поперечная дислокация 10 мм и более;
деформация цистерн ствола мозга;
рецидив кровоизлияния.

Нет ясности по целесообразность хирургического удаления гематом таламуса более 10 см3 и ствола с грубым неврологическим дефицитом.

Выбор метода хирургического лечения

Вмешательство проводят сразу после обследования и определения типа гематомы.

Операцию откладывают до снижения и стабилизации АД:

при компенсированном состоянии пациента;
нормальном бодрствовании или снижении не глубже оглушения;
отсутствии признаков нарастания компрессии мозга;
высоких цифрах АД с САД более 200 мм.

В ряде случаев на протяжении первых суток гематома может продолжать формирование и склонна к рецидивам, и некоторые нейрохирурги предлагают воздержаться от операции в течение 6–24 часов от начала заболевания.

Условия для хирургического лечения геморрагического инсульта

В операционной необходимы:

микроскоп;
набор микрохирургических инструментов;
нейроэндоскопическое оборудование и инструменты;
навигационная установка.

Желательно общее обезболивание.

Рекомендуется удаление:

путаменальных и субкортикальных гематом более 30 см3, с выраженным неврологическим дефицитом и/или дислокацией – смещение срединных структур более 5 мм или деформация цистерн ствола;
гематомы мозжечка более 10-15 см3, диаметром от 3 см, при компрессии ствола мозга и/или окклюзионной гидроцефалии. Не рекомендуется наружное вентрикулярное дренирование без удаления гематомы мозжечка;
гематомы мозжечка менее 10-15 см3, вызывающую гемотампонаду IV желудочка и окклюзионную гидроцефалию;
при кровоизлиянии в таламус с гемотампонадой желудочков и/или окклюзионной гидроцефалией.

Не рекомендуется хирургическое вмешательство:

при угнетении бодрствования до комы 7 баллов и менее;
на фоне выраженной артериальной гипертензии с САД более 200мм;
при компенсированном состоянии пациента.

Миниинвазивное удаление путаменальных и мозжечковых гематом при отсутствии выраженного дислокационного синдрома, жизнеугрожающей дислокации головного мозга по данным КТ. Возможно дополнение операции локальным фибринолизом.

Открытое удаление субкортикальных, путаменальной и мозжечковой гематомы при клинике быстрого нарастания дислокационного синдрома.

При субкортикальных кровоизлияниях показана микрохирургическая ревизия полости гематомы для удаления ангиографически негативной мальформации (частота 30%).

При тяжелой соматической патологии после церебральной ангиографии и исключении сосудистой мальформации возможно удаление субкортикальных гематом миниинвазивным методом: со стереотаксисом, эндоскопией, локальным фибринолизом.

Наружное дренирование желудочков или эндоскопическая тривентрикулостомия при небольших гематомах мозжечка со смещением и/или окклюзией IV желудочка или сильвиева водопровода и развитием окклюзионной гидроцефалии.

Наружное дренирование проводят до регресса окклюзионной гидроцефалии и восстановления проходимости желудочковой системы.

При массивном кровоизлиянии в боковые желудочки возможно их наружное дренирование с локальным фибринолизом сгустков или их эндоскопическим удалением при отсутствии сосудистой аномалии.

При тяжелом состоянии пациента и при потребности длительной интенсивной терапии в послеоперационном периоде рекомендована установка датчика измерения ВЧД.

Пациентам с тяжёлой соматической патологией при условии контроля ФВД и центральной гемодинамики возможна пункционная операция под местной анестезией с внутривенным потенцированием.

Пункционная аспирации гематомы с использованием стереотаксиса:

показана при путаменальных и мозжечковых гематомах без нарушения бодрствования или со снижением до оглушения;
может сочетаться с локальным фибринолизом сгустков крови 5000-60000 МЕ урокиназы, 50–100 тыс. МЕ проурокиназы рекомбинантной, 3 мг тканевого активатора плазминогена, 15–30 тыс. МЕ стрептокиназы;
ведение фибринолитика и аспирация лизированной крови каждые 6–12 часов в зависимости от вида препарата;
возможна нейроэндоскопия;
оптимальное время дренирования гематомы 24–72 часа.

Послеоперационный период

Пребывание пациент в отделении нейрореанимации.

Контрольная КТ головного мозга:

после открытой операции на 1–2, 7 и 21 сутки;
через сутки после операции;
в период проведения фибринолиза каждые 24 часа;
после удаления дренажа на 7 и 21 сутки;
при ухудшении (неврологическом) экстренно.

Мониторирование ВЧД до его стойкой нормализации – менее 20 мм, с последующим удалением датчика.

4. Реабилитация и амбулаторное лечение

Начинается в ранние сроки в стационаре.

Мероприятия:

вертикализация;
активизация;
лечебная физкультура;
массаж;
занятия с логопедом;
отработка навыков с тонкой моторикой для выполнения повседневных задач.

После проведения основных лечебных мероприятий скорейший перевод больного в реабилитационный центр и проведение восстановительных занятий в полном объеме.

5. Дополнительно

Госпитализация в отделения неврологии или нейрореанимации многопрофильного стационара скорой медицинской помощи – первичное сосудистое отделение или региональный сосудистый центр.

Осматривают больного невролог и реаниматолог.

Выявление нетравматической внутримозговой гематомы при клинико-неврологическом обследовании и КТ (МРТ) – показание для обязательной консультации нейрохирурга в ближайшие часы.

Противопоказание к консультации нейрохирурга – тяжелая соматическая патология.

Целесообразность перевода больного с ГИ в нейрохирургическое отделение решается нейрохирургом индивидуально.

Существенную помощь может оказать телемедицина.

Перевод больного с внутримозговой гематомой нетравматического генеза осуществляется врачебной или реанимационной бригадой.

Источник

Геморрагический инсульт (ГИ) — это кровоизлияние в полость черепа, которое происходит в результате разрыва одного из кровеносных сосудов. Данное состояние характеризуется острым началом и быстрым развитием симптомов, они зависят от локализации поражения. Оно требует неотложной помощи и от того как быстро и качественно она будет оказана, зависит тяжесть последствий. Но как лечить кровоизлияние в мозг?

Причины и особенности болезни

Фото 3 Геморрагический инсульт является не травматической (не связана с травмой) формой кровоизлияния головного мозга.

Выделяют несколько видов ГИ в зависимости от локализации кровоизлияния:

паренхиматозное (внутримозговое);
субарахноидальное (под паутинную оболочку);
желудочковое (вентрикулярное);
смешанное.

Но, чаще всего под термином «геморрагический инсульт» подразумевают внутримозговое кровоизлияние.

Причинами геморрагического инсульта являются патологического состояния, которые приводят к истончению и ослаблению стенки кровеносных сосудов, что в конечном итоге приводит к их разрыву.

Таковыми причинами являются:

артериальная гипертензия;
аневризма;
васкулиты;
артериовенозная мальформация;
системные заболевания соединительной ткани;
онкологические заболевания (распад опухоли);
прием некоторых лекарственных препаратов (антикоагулянты, фибринолитики);
употребление наркотических средств (амфетамин, кокаин).

Наиболее частой из них является артериальная гипертензия, при которой ГИ — одно из самых опасных и частых осложнений.

Лечение кровоизлияния в мозг

Данное заболевание требует незамедлительного оказания специализированной медицинской помощи, для этого необходимо срочно доставить пациента в стационар, так как каждая минута имеет значение. В больнице квалифицированный врач примет решение, как именно лечить пациента (хирургическим или консервативным), этот выбор зависит от времени, прошедшего от начала заболевания и других факторов. Но что же делать до приезда скорой помощи?

Неотложная помощь

Как правило, человек с ГИ теряет сознание в момент разрыва сосуда. Первое с чего нужно начать, если вы стали свидетелем инсульта, — поймать человека во время падения, это поможет предотвратить дополнительные травмы. Алгоритм первой помощи:

Уложить пострадавшего на спину и приподнять голову (на 30°);
Обеспечить свободный доступ кислорода: снять тесную и давящую одежду, убрать людей, открыть окно;
Очистить ротовую полость от её содержимого и повернуть голову на бок (это поможет избежать аспирации рвотными массами);
Вызвать скорую медицинскую помощь;
Измерить артериальное давление (если возможно) и в случае, если оно повышено, ввести пострадавшему гипотензивный препарат (если возможно);
Очень важно дождаться приезда врача и подробно рассказать ему о случившемся (как, когда и что произошло, какие действия были предприняты).

ВАЖНО! Нельзя пытаться попоить пациента или дать ему лекарства перорально, это может привести к аспирации (попаданию инородного предмета в дыхательные пути), что приведет к асфиксии и смерти больного!

Лечение в остром периоде

Геморрагический инсульт лечение клинические рекомендации Клинические рекомендации главным образом направлены на поддержание жизненно важных функций организма (дыхание, сердцебиение и тд.) и борьбу с осложнениями инсульта. В этот период пациент нуждается в постоянном уходе:

необходимо постоянно мониторить показатели жизненно важных функций (АД, насыщенность крови кислородом и тд.);
установить мочевой катетер;
наладить парентеральное питание;
поворачивать больного в постели каждые 2 часа и протирать тело спиртовой настойкой (профилактика пролежней);
проводить пассивную лечебную гимнастику рук и ног.

Самым эффективным в острый период может быть только хирургическое лечение, так как оно помогает устранить причину (ушить или лигировать поврежденный сосуд) внутримозговых кровоизлияний, но оно проводиться только по строгим показаниям и в специализированных отделениях.

Операция

Решение о хирургическом вмешательстве принимается врачом-неврологом и нейрохирургом. Оно зависит от многих факторов (локализация гематомы, времени, состояния больного) и в зависимости от них может выполняться сразу при поступлении или после стабилизации состояния пациента. Согласно протоколу лечения заболевания, операция делается чтобы:

убрать гематому;
остановить кровотечение;
предотвратить осложнения отека мозга.

Врачи до сих пор спорят об эффективности хирургического лечения, но большинство из них, все же, склоняются к тому, что оно себя оправдывает. Ведь во многих случаях операция позволяется спасти жизнь больному.

Препараты

Геморрагический инсульт лечение клинические рекомендации В стандартах лечения указывается перечень лекарственных средств, и он не очень велик. Это связано с тем, что этиотропной терапии нет и врачам приходиться проводить симптоматическую и патогенетическую.

Для этих целей используют следующие группы препаратов:

Диуретики — сначала используют осмотические диуретики (маннитол), так как они выводят жидкость из клеток, а затем солуретики (фуросемид) — они выводят жидкость из кровеносного русла. Диуретики необходимы для борьбы с отеком мозга — самым частым и грозным (более 90% летальных исходов) осложнениям при ГИ, также они оказывают гипотензивный эффект;
Гипотензивные средства — используются при гипертензии. Но важно помнить, что нельзя резко снижать артериальное давление (оптимально на 20% от исходного в час), так как это может привести к развитию еще более серьезных осложнений. Чаще всего используют ингибиторы АПФ (каптоприл, эналоприл), b-блокаторы (атенолол, метопролол), спазмолитики (Но-шпа);
Ноотропы (кортексин) — способствуют скорейшему восстановлению функций ЦНС;
Витамины с микро- и макроэлементами (кальций пантотенат, глюконат кальция).

По индивидуальным показаниям могут назначаться и другие группы препаратов.

ВНИМАНИЕ! В настоящий момент аминокапроновую кислоту (кровоостанавливающее средство) не используют, так как она не оказывает должного эффекта, а риск осложнений после её применения (тромбоэмболия легочной артерии) слишком велик!

ЛФК

Лечебная физкультура является одним из важнейших методов реабилитации пациентов, перенесших геморрагический инсульт. Приступать к её выполнению можно не раньше чем через 2-3 недели после начала заболевания.

ВАЖНО! Начинать нужно с коротких и легких упражнений и постепенно увеличивать нагрузку!

Выделяют два основных вида упражнений:

статические — основаны на поддержании определенного положения или позы (более легко даются пациента, с них нужно начинать);
динамические — заключаются в выполнении каких-либо движений.

Без ЛФК невозможно полное восстановление утерянных функций, данная терапия позволяет:

устранить расстройства движения;
восстановить память;
улучшить состояния мышц и микроциркуляции в тканях;
устранить неврологический дефицит.

После того, как лечение будет перенесено домой, пациенту необходимо самому проявлять инициативу и заниматься для скорейшего восстановления.

Массаж

Геморрагический инсульт лечение клинические рекомендации Массаж — очень важная процедура на ранних этапах реабилитации. Его выполнение можно начинать через неделю после начала заболевания. Положительные эффекты массажа:

снимает напряжение мышц;
улучшает микроциркуляцию в тканях;
профилактика пролежней;
профилактика тромбообразования в венах нижних конечностей.

Массаж необходимо делать по направлению сверху вниз (от кистей до стоп), легкими непрерывными движениями. Первые сеансы не должны превышать 10 минут, в дальнейшем можно постепенно увеличивать это время до 20 минут.

Паллиативная помощь при кровоизлиянии в мозг

Паллиативная помощь направлена на улучшение качества жизни пациентов и облегчения их страданий. Она может включать в себя:

надлежащий уход за больным;
устранение боли при помощи лекарственных средств;
хирургическое вмешательство, направленное на улучшение состояния (например: удаление опухоли головного мозга);
социальная и психологическая помощь.

Для транспортировки пациента необходимо

Во время лечения иногда требуется транспортировка пациента в другую больницу. Она должна быть максимально аккуратной, так как каждое лишнее движение может нанести вред больному.

Пациента необходимо транспортировать в положении лежа на спине, на ровной поверхности. Его нужно хорошо зафиксировать, чтобы избежать лишних движений. Транспортировкой таких больных должны заниматься специальные реанимационные бригады или, при их отсутствии, скора медицинская помощь.

Полезное видео

Предлагаем Вам посмотреть интересное видео по теме:

Последствия

Самые распространенные последствия – это паралич конечностей, потеря речи, памяти, рассеянность, нарушение чувствительности. Самые страшные последствия мозгового удара – это кома и смерть.

Вывод

Геморрагический инсульт — серьезное и опасное заболевание, при котором время и правильность оказания медицинской помощи являются решающими в дальнейшем выздоровлении и реабилитации. В этой статье описаны все самые важные принципы оказания помощи таким больным, соблюдение их сделает ваши действия максимально эффективными.