Геморрагический инсульт и фибрилляция предсердий

Фибрилляция – это “дрожание”, “мерцание”. Другое обозначение заболевания – “мерцательная аритмия”. При фибрилляции предсердий (ФП) сердце сокращается не в правильном ритме, а хаотично, координация сокращений нарушена. Фибрилляцию иногда можно определить по пульсу, а для окончательного диагноза требуется ЭКГ. При фибрилляции предсердий “рисунок” работы сердца будет особым, отличающимся от “правильного”.

Фибрилляция предсердий и риск инсульта

Фибрилляция предсердий (ФП), даже при отсутствии поражения клапанов сердца, связана с четырех-, пятикратным повышением риска развития ишемического инсульта в результате эмболии. На неё приходится около 10% всех ишемических инсультов, а в старческом возрасте – еще больше. ФП также является независимым фактором повышенной смертности. Существует два вида фибрилляции предсердий: приступообразная и стойкая. Оба вида увеличивают риск инсульта. 

Профилактика инсульта и фибрилляция предсердий

У многих пациентов нарушение ритма работы сердца диагностируется до инсульта. Это дает им хорошую возможность для первичной профилактики инсульта. Опыт выявления фибрилляции предсердий у пациентов в возрасте > 65 лет в условиях первичного звена здравоохранения (то есть на приеме у терапевта) показывает, что оценка пульса обученной медсестрой заметно увеличивает выявляемость ранее недиагностированной фибрилляции. Систематическая оценка пульса во время плановых визитов к врачу, а при нерегулярном пульсе проведение ЭКГ приводит к увеличению выявления фибрилляции предсердий на 60%.

Оценка риска инсульта при фибрилляции предсердий

После диагноза постановки диагноза фибрилляция предсердий (ФП) врач оценивает индивидуальный риск кардиоэмболического инсульта и геморрагических осложнений антитромботической терапии. Для оценки риска связанного с ФП кардиоэмболического инсульта предложено множество методов, основанных на различных комбинациях клинических и эхографических факторов. Среди широко используемых отметим шкалу CHADS2, которая проверена в многочисленных исследованиях, и её модификацию CHA2DS2-VASc. В модификацию CHA2DS2-VASc добавлена категория возраста и по 1 баллу на наличие диагностированного сосудистого заболевания и женский пол. Главным преимуществом шкалы CHA2DS2-VASc для первичной профилактики инсульта является более точная оценка у лиц, которые по шкале CHADS2 были отнесены к имеющим низкий или средний риск (от 0 до 1 балла). 

Шкала CHADS2 

Система оценки: 

  • Застойная сердечная недостаточность – 1 балл
  • Артериальная гипертензия – 1 балл
  • Возраст ≥75 лет – 1 балл 
  • Сахарный диабет – 1 балл 
  • Инсульт/ТИА – 2 балла

Интерпретация результатов (уровни риска тромбоэмболического инсульта):

  • Низкий риск инсульта = 0 баллов 
  • Средний риск = 1 балл
  • Высокий риск ≥2 баллов

Диапазон оценки степени риска: 0-6 баллов 

Шкала CHA2DS2-VASc

Система оценки: 

  • Застойная сердечная недостаточность – 1 балл 
  • Артериальная гипертензия – 1 балл
  • Возраст 65-74 года – 1 балл 
  • Возраст ≥75 лет – 2 балла
  • Сахарный диабет – 1 балл 
  • Инсульт/ТИА – 2 балла 
  • Сосудистое заболевание (напр., заболевание периферических артерий, инфаркт миокарда, бляшки в аорте) – 1 балл
  • Женский пол – 1 балл

Интерпретация результатов:

  • Уровни риска тромбоэмболического инсульта 
  • Низкий риск = 0 баллов 
  • Средний риск = 1 балл 
  • Высокий риск ≥2 баллов 

Диапазон оценки степени риска: 0-9 баллов

Шкала HAS-BLED 

Эта шкала представляет собой метод оценки риска кровотечения, связанного с применением варфарина при ФП.

Система оценки:

  • Артериальная гипертензия – 1 балл
  • Нарушение функции почек – 1 балл 
  • Нарушение функции печени – 1 балл 
  • Инсульт в анамнезе – 1 балл
  • Серьезное кровотечение в анамнезе или предрасположенность к кровотечениям – 1 балл
  • Международное нормализованное отношение в терапевтическом диапазоне <60% времени – 1 балл
  • Возраст >65 лет – 1 балл
  • Применение антитромбоцитарных или нестероидных препаратов – 1 балл
  • Чрезмерное употребление алкоголя – 1 балл 

Интерпретация результатов:

Диапазон оценки степени риска: 0-9 баллов 

Оценка >2  связана с клинически значимым и серьезным кровотечением. 

Шкалы хорошо зарекомендовали себя в клинической практике, но есть у них и недостатки. Ограничение таких шкал состоит в том, что в большинстве своем они не сфокусированы на внутричерепных кровоизлияниях, которые относятся к серьезным кровотечениям с наибольшим долгосрочным влиянием на качество жизни. Другим ограничением шкал для прогнозирования кровотечений является тот факт, что ряд их компонентов, например, возраст и артериальная гипертензия, также являются факторами риска развития кардиоэмболического инсульта.

Выбор терапии для снижения риска инсульта

Применение варфарина в индивидуально подобранной дозе обычно является терапией выбора для пациентов с высоким риском кардиоэмболического инсульта и приемлемо низким риском геморрагических осложнений, особенно внутричерепного кровоизлияния. Применение варфарина в индивидуально подобранной дозе надежно защищает от инсульта, фактически устраняя избыточный риск ишемического инсульта, связанного с фибрилляцией предсердий (ФП), при адекватной интенсивности антикоагулянтной терапии и снижает общую смертность на 26%. Кроме того, антикоагулянтная терапия уменьшает тяжесть инсульта и послеинсультную смертность. Применение варфарина в индивидуально подобранной дозе снижает частоту инсульта на 39% в сравнении с применением аспирина.  

3c20c2f6f1f6b89b5d41e5eeaf9d3de26a5215de.jpg

Кроме того, установлено, что новые пероральные антикоагулянты (дабигатран, ривароксабан и апиксабан) могут быть экономически эффективными, снижая общие затраты на лечение и уход, особенно для пациентов с высоким риском кардиоэмболических состояний или кровоизлияния. Новые средства обладают явными преимуществами, такими как фиксированная доза, отсутствие необходимости в контроле крови, отсутствие известного взаимодействия с иммунными комплексами, связанными с индуцированной гепарином тромбоцитопенией, и меньшее количество выявленных лекарственных взаимодействий, чем у варфарина. 

Каждый из них, по-видимому, характеризуется более низким риском внутричерепного кровоизлияния, чем варфарин в индивидуально подобранной дозе, что, бесспорно, является решающим фактором долгосрочной безопасности антикоагулянтной терапии. Однако эти препараты также вызывают обеспокоенность, связанную с почечным клиренсом, коротким периодом полувыведения, отсутствием специфического средства для нивелирования их антикоагулянтных эффектов.

Аспирин, по данным исследований по применению антитромбоцитарных препаратов при неклапанной ФП, обеспечивает умеренную защиту от инсульта. Убедительные данные в пользу применения какой-либо определенной дозы аспирина (50-325 мг в сутки) отсутствуют.

Исследование эффективности комбинированной терапии клопидогрелом и аспирином (по сравнению  с монотерапией аспирином) у пациентов с фибрилляцией предсердий, которым по определенным причинам не назначалась антикоагулянтная терапия варфарином и которые имели не менее одного дополнительного фактора риска развития инсульта (у примерно 25% применение варфарина было признано неуместным из-за беспокойства по поводу связанного с ним кровотечения), показало, что двойная антитромбоцитарная терапия приводит к значительно более выраженному снижению частоты всех инсультов (включая паренхиматозное внутричерепное кровоизлияние) в сравнении с монотерапией аспирином, но при этом приводит к значительному увеличению серьезных кровотечений. Однако показатели инвалидизации, фатального инсульта снизились на фоне двойной антитромбоцитарной терапии.

a2a4e81edb9f897128d8f94944881299e2bebb89.jpg

Основываясь на снижении риска развития инсульта, связанного с ФП, руководством по научно обоснованной клинической практике 2012 года Американской коллегии специалистов в области торакальной медицины было предложено:

  • вести пациентов с неревматической ФП и низким риском инсульта (т.е. CHADS2 = 0) без терапии и не назначать какой-либо антитромботический препарат;
  • для пациентов, предпочитающих антитромботическую терапию, рекомендовано применение аспирина, а не антикоагулянта.

В этом руководстве также отдается предпочтение пероральной антикоагуляции, а не антитромбоцитарной терапии, для лиц с умеренным риском (т.е. CHADS = 1, класс доказательности 2B) и для лиц с высоким риском (т.е. CHADS2 ≥2) и применению дабигатрана (единственного одобренного нового антикоагулянта на момент подготовки руководства), а не варфарина в качестве перорального антикоагулянта. Для пациентов этих групп при выборе антитромбоцитарной терапии, а не антикоагулянтного средства, в некоторых руководствах рекомендуется сочетание аспирина с клопидогрелем, а не монотерапия аспирином (класс доказательности 2B). В этих клинических подходах наибольшая неопределенность связана с лечением пациентов с умеренным риском (CHADS2 = 1).  

Другие методы влияния на риск инсульта

Интересные данные получены при оценке закрытия ушка левого предсердия (УЛП) как альтернативного подхода к профилактике инсульта при неклапанной фибрилляции предсердий (ФП). В ходе исследования 707 пациентов были разбиты на две группы:

  1. В первой проводилось чрескожное закрытие УЛП с помощью устройства WATCHMAN. При этом пациенты получали варфарин в течение как минимум 45 дней после установки устройства, затем аспирин с клопидогрелем с момента эхокардиографически подтвержденного закрытия УЛП до 6 месяцев после установки устройства, далее – один аспирин.
  2. Во второй группе пациентам был назначен варфарин в индивидуально подобранной дозе. Закрытие УЛП не уступало в эффективности применению варфарина с точки зрения профилактики ишемического или геморрагического инсульта, сердечной или необъяснимой смерти или системной эмболии в течение периода наблюдения, составившего в среднем 18 месяцев.

Геморрагический инсульт отмечался реже в группе закрытия УЛП, но ишемический инсульт развивался несколько чаще (статистически незначимо), отчасти из-за связанных с процедурой инсультов (отмеченных у 5 из 449 пациентов, у которых была предпринята попытка закрытия УЛП, в том числе у 2 – с долгосрочным остаточными нарушениями).

В целом по эффективности в профилактике инсульта, системной эмболии и смерти от сердечно-сосудистых нарушений использование устройства WATCHMAN не уступало назначению варфарина. Хотя этот подход представляется многообещающим, существуют значимые причины осторожного отношения к нему, в том числе:

  • относительно небольшая мощность исследования;
  • исключение лиц с четкими противопоказаниями к применению антикоагулянтов (которые в противном случае были бы идеальными кандидатами на закрытие УЛП);
  • отсутствие сравнения с новыми, потенциально более эффективными пероральными антикоагулянтами. 

Другие потенциальные нефармакологические подходы, такие как контроль ритма сердца, не снижают риск инсульта.

Подводим итоги

Фибрилляция предсердий (ФП) является распространенным, существенным, но поддающимся коррекции фактором риска эмболического инсульта. Определить, какое лечение характеризуется оптимальным балансом преимуществ и рисков для конкретного пациента, довольно сложно, так как:

  • постоянно изменяется эпидемиология инсульта, связанного с ФП;
  • повышается возможность прогнозировать риск инсульта и кровоизлияния;
  • растет арсенал эффективных методов лечения.

К сожалению, осведомленность о возможностях терапии и связанной с нею профилактики инсульта не велика, особенно среди пожилых людей.

Что рекомендуется:

  1. Для пациентов с клапанной ФП при высоком риске развития инсульта (CHA2DS2-VASc ≥2 балла) и приемлемо низком риске развития геморрагических осложнений, рекомендуется долгосрочная пероральная антикоагулянтная терапия варфарином (уровень доказательности A).
  2. У пациентов с неклапанной ФП, оценкой по CHA2DS2-VASc ≥2 баллов и приемлемо низким риском развития геморрагических осложнений рекомендуется применение пероральных антикоагулянтов. Возможными вариантами являются: варфарин (уровень доказательности A), дабигатран (уровень доказательности B), апиксабан (уровень доказательности B) и ривароксабан (уровень доказательности B). Врач выбирает антитромботическое средство индивидуально, на основании: факторов риска пациента (в частности, риска внутричерепного кровоизлияния), стоимости, переносимости, предпочтений пациента, возможного взаимодействия с другими лекарственными средствами и других клинических характеристик.
     
  3. У пациентов старше 65 лет может быть полезным активный скрининг ФП участковым терапевтом путем оценки пульса и (при наличии показаний) последующим проведением ЭКГ (уровень доказательности B).
  4. У пациентов с неклапанной ФП и оценкой по CHA2DS2-VASc 0 баллов разумно отказаться от антитромботической терапии (уровень доказательности B).
  5. У пациентов с неклапанной ФП, оценкой по CHA2DS2-VASc 1 балл и приемлемо низким риском развития геморрагического осложнения можно рассмотреть следующие варианты: без антитромботической терапии, антикоагулянтная терапия или применение аспирина (уровень доказательности C). Выбор антитромботического средства должен быть индивидуализирован на основании факторов риска пациента (в частности, риска внутричерепного кровоизлияния), стоимости, переносимости, предпочтений пациента, возможного взаимодействия с другими лекарственными средствами и других клинических характеристик.
  6. Закрытие УЛП может быть рассмотрено для пациентов с высоким риском и ФП, которым не может быть проведена антикоагулянтная терапия, если оно выполняется в центре с низкой частотой перипроцедуральных осложнений, и для пациента приемлем риск, связанный с не менее чем 45-дневной послепроцедуральнойантикоагулянтной терапией (уровень доказательности B).
  7.  Для пациентов с ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой, страдающих от ФП, рекомендуется антикоагулянтная терапия варфарином в индивидуально подобранной дозе  (уровень доказательности А). Если пациент не может принимать пероральные антикоагулянты, рекомендуется аспирин в дозе 325 мг/сут (класс I, уровень доказательности А).

Источник

Фибрилляция предсердий и риск инсульта.

Повышенный риск инсульта из-за мерцательной аритмии

При мерцательной аритмии естественный ритм сердца нарушается. Сердцебиение больше не сокращается ритмично, а хаотично. В этой ситуации могут образоваться тромбы в левом предсердии. Если они попадают в мозг с кровотоком и закрывают там артерию, это приводит к инсульту.

Несмотря на этот риск, фибрилляция предсердий не является общедоступной как фактор риска инсульта. Часто аритмия сердца обнаруживается только случайно. Многие пациенты с фибрилляцией предсердий не знают о своем личном риске инсульта или каких-либо профилактических мерах. Некоторые ключевые вопросы помогают людям, у которых диагностирована фибрилляция предсердий, найти подсказки которые должен знать лечащий врач, чтобы оценить риск инсульта и принять соответствующие меры предосторожности.

Предлагаем вам ознакомится со статьей:
➫ Фибрилляция предсердий, обнаруженная ЭКГ (мерцательная аритмия)

Человеческое сердце бьется в течение жизни около 2,5 миллиардов раз, закачивая около 250 миллионов литров крови. Он проделывает большую тяжелую работу, чтобы питать кровоток. Сердце состоит из двух сердечных сокращений, бьющихся в одном и том же ритме, чьи миллионы маленьких сердечных мышечных клеток, контролируемых синусовым узлом, обеспечивают регулярный ритм.

При фибрилляции предсердий синусовый узел больше не является кардиостимулятором. Маленькие электрические «смутьяны» принимают командование. Они часто при переходе в легочные вены и вызывают электрический хаос. Таким образом, предсердия больше не сокращаются ритмично, а хаотично бьются, до 600 раз в минуту — они «мерцают». С механической точки зрения предсердия практически неподвижны, кровь больше не выкачивается полностью из предсердий в камеры. И кровь, которая не может течь должным образом.

Последствия:

  • Из-за нарушенного кровотока это может привести к образованию тромбов (тромбов) в предсердии.
  • Умышленные сгустки могут попасть в мозг с кровотоком и привести к инсульту.

В левом предсердии образование сгустков в начале инсульта особенно опасно: они мигрируют из левого предсердия в левый желудочек, где они попадают в мозг через главную артерию и сонные артерии. В мозгу сгустки могут блокировать кровеносные сосуды и вызывать инсульт.

Различные признаки мерцательной аритмии

Некоторые пациенты могут испытывать мерцательную аритмию как неприятное сердцебиение, сердцебиение и головокружение. Но у многих людей аритмия возникает совершенно без дискомфорта. Эта так называемая бессимптомная фибрилляция предсердий несет риск того, что первоначально ее не распознают. Поэтому необходимые терапевтические меры не могут быть начаты вовремя.

На основании длительности различают различные виды мерцательной аритмии:

  • Это происходит время от времени и прекращается само по себе (пароксизмальная фибрилляция предсердий).
  • Он длится дольше семи дней и не прекращается сам по себе, но может быть остановлен специальной терапией (постоянная фибрилляция предсердий).
  • Это сохраняется больше года (постоянная мерцательная аритмия).

Наиболее важным методом обследования для диагностики мерцательной аритмии является электрокардиограмма (ЭКГ). Как только диагноз фибрилляции предсердий установлен, возникает вопрос, могут ли быть какие-либо заболевания, которые могли бы вызвать аритмию. К ним относятся прежде всего высокое кровяное давление (гипертония), сужение коронарных артерий или недостаточное кровообращение сердечной мышцы (ишемическая болезнь сердца, ИБС), диабет (сахарный диабет), гипертиреоз, воспаление сердечной мышцы.

Предлагаем вам ознакомится со статьей:
➫ Как диагностируется фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия)

Ключевые вопросы указывают на риск инсульта при фибрилляции предсердий

Риск инсульта при фибрилляции предсердий весьма различен и в основном определяется возрастом, полом и сопутствующими заболеваниями. Существует повышенный риск развития инсульта у пациентов женского пола и старше 65 лет, которые могут иметь дополнительные сердечные заболевания, высокое кровяное давление, сосудистые заболевания, сахарный диабет или предыдущий инсульт. Но даже сама мерцательная аритмия может повысить риск развития инсульта и поэтому должна быть уточнена у врача.

Врачи могут после диагностики фибрилляции предсердий с использованием специальной системы подсчета очков, которая называется CHA2DS2-Vasc счет, который также рекомендованная в нынешних руководящих принципах Европейского общества кардиологов (ESC), оценить риск развития инсульта хорошо. «Инициатива по профилактике инсульта. Лечение фибрилляции предсердий »разработал некоторые ключевые вопросы для пациентов с фибрилляцией предсердий, основанные на этом балле. На основании этих вопросов пациенты с фибрилляцией предсердий могут выяснить признаки о которых должен знать лечащий врач, чтобы оценить риск развития инсульта и принять соответствующие меры предосторожности.

Профилактика инсультов

Лечащий врач решит, требуется ли медицинское лечение у пациента с фибрилляцией предсердий с другими факторами риска, чтобы снизить риск инсульта. Он проведет различные обследования и обсудит подходящие варианты терапии с пациентом. Благодаря современной терапии качество жизни людей с фибрилляцией предсердий практически не ограничено. В зависимости от диагноза, лечение определенными лекарствами (например, антиаритмическими препаратами) или использование дефибриллятора (электрическая кардиоверсия) может помочь сердцу снова биться с нормальной скоростью.

При определенных условиях передача неправильных электрических импульсов также может быть прервана точечным рубцеванием ткани (катетерная абляция). Кроме того, необходимо лечить такие основные состояния, как гипертония, диабет или другие заболевания сердца. Очень важна помощь специалиста по болезни сердца, кардиолога или семейного врача-специалиста.

Предлагаем вам ознакомится со статьей:
➫ Каковы симптомы пострадавших фибрилляции предсердий (Мерцательная аритмия)

Чтобы предотвратить образование тромбов при фибрилляции предсердий, введение антикоагулянтных препаратов является важной опорой лечения. Это может значительно снизить риск инсульта. У пациентов с фибрилляцией предсердий антикоагулянты в форме таблеток обычно используются для предотвращения инсульта. Сегодня доступны две группы препаратов: ингибиторы витамина К и прямые пероральные антикоагулянты. В отдельных случаях лечащий врач решает, какое лекарство лучше для пациента.

Сотрудничество пациента важно для эффективной профилактики инсульта

Очень важным при лечении антикоагулянтами является регулярный прием таблеток, поэтому соблюдайте приверженность пациента. Это также включает не высвобождение лекарства или изменение дозы.

Помимо медикаментозной терапии и соответствующего образа жизни при фибрилляции предсердий может положительно влиять профилактика инсульта. Это касается сбалансированного, «здорового» питания и здорового уровня физической активности. Кроме того, следует избегать курения и чрезмерного употребления алкоголя, а также стресса и недостатка сна.

Внимание!Информация, размещенная на этой странице, предоставлена исключительно в ознакомительных целях и не является руководством для самолечения

Болезни Сердца | Фибрилляция предсердий риск инсульта

Предлагаем вам ознакомится со статьей:
➫ Эти три порока сердца связаны с питанием
➫ Измерение артериального давления: эта ошибка часто приводит к неправильным результатам у людей с избыточным весо

Источник