Геморрагическая трансформация ишемического инсульта диссертация
… в ряду внутричерепных кровоизлияний геморрагическая трансформация является наиболее частой формой.
Дефиниция. Термин «геморрагическая трансформация» (ГТ) отражает радиологические изменения, происходящие в инфаркте головного мозга, выявляемые при нейровизуализации – компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). ГТ инфаркта мозга расценивается большинством врачей как серьезное осложнение ишемического инсульта (ИИ), которое значительно ухудшает отсроченный прогноз и ограничивает возможности лечения и реабилитации (на неблагоприятный прогноз в случае развития ГТ указывают такие томографические признаки, как распространение геморрагии за пределы паренхимы мозга [интравентрикулярное и субарахноидальное кровоизлияния], а также наличие церебрального отека и масс-эффекта).
Чаще всего ГТ возникает при кардиоэмболическом подтипе ИИ, а также после проведения внутривенной тромболитической терапии (ТЛТ) и/или эндоваскулярного вмешательства у больных с острой окклюзией мозговых артерий, поэтому является одной из конечных точек безопасности в рандомизированных клинических исследованиях (РКИ). ГТ чаще возникает в сером веществе, особенно в коре головного мозга, из-за хорошо развитого коллатерального кровообращения (с которым связано увеличение реперфузионного повреждения).
Патогенез. По своей феноменологии ГТ является многофакторным патологическим процессом, который включает ишемию мозга, развитие коагулопатии, нарушение целостности ГЭБ и реперфузионное повреждение. Считается, что основным патофизиологическим механизмом развития ГТ является повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ). На экспериментальных моделях ИИ было показано, что снижение кровотока в питающей мозговой артерии и соответствующее уменьшение оксигенации тканей прежде всего влияют на микрососудистое русло. При этом наблюдаются повышение проницаемости и частичное разрушение ГЭБ, состоящего из эндотелиального слоя, базальной пластинки и периваскулярных астроцитов. В ответ на повреждение в микрососудистом эндотелии повышается экспрессия лейкоцитарных рецепторов адгезии, что сопровождается выбросом воспалительных цитокинов (интерлейкина 1β, фактора некроза опухоли α) и протеолитических ферментов (металлопротеиназ 1, 2, коллагеназы и эластазы). Это в свою очередь усугубляет дальнейшее повреждение базальной пластинки и приводит к образованию ее более крупных дефектов, что облегчает проникновение более крупных форменных элементов крови в мозговую ткань.
Введение тканевого активатора плазминогена замедляет процессы восстановления нормальной проницаемости за счет замедления образования комплексов тромбоциты-фибрин и прямого растворяющего действия на компоненты базальной пластинки гематоэнцефалического барьера. В связи с этим во всех крупных исследованиях системной тромболитической терапии (ECASS, NINDS, ATLANTIS) отмечалось повышение частоты геморрагической трансформации до 6,4% в сравнении с группой плацебо. Дополнительное влияние на целостность микрососудистого русла оказывают факторы, предрасполагающие к микроангиопатии: пожилой возраст, высокое артериальное давление (АД), сахарный диабет, церебральная амилоидная ангиопатия и непосредственно объем ишемического повреждения мозга.
Классификация. Основаниями для классификации ГТ служат [1] нейровизуализационные критерии и [2] сопутствующее неврологическое ухудшение. При нейровизуализации традиционно различают [1] геморрагические инфаркты (ГИ), которые представляют собой петехиальные геморрагии в зоне инфаркта, и [2] паренхиматозные гематомы (ПГ). Недостатки такого подхода – отсутствие однозначного разграничения между ПГ внутри и вне зоны инфаркта и четких критериев классификации субарахноидальных, субдуральных и внутрижелудочковых кровоизлияний. Для решения этих проблем была предложена расширенная гейдельбергская классификация, которая встретила всестороннее одобрение со стороны представителей ведущих РКИ по эндоваскулярным технологиям при ИИ:
Сопутствующее клиническое ухудшение позволяет подразделить ГТ на [1] асимптомную и [2] симптомную (сГТ). Связь ГТ с неврологическим ухудшением не всегда очевидна, т.к. существуют различные определения такого ухудшения и само ухудшение может произойти по причине, не имеющей отношения к ГТ. В РКИ по ТЛТ был предложен ряд дефиниций сГТ. Определения сГТ зависят от нейровизуализационных характеристик и степени неврологического ухудшения (подробнее в статье «Гемор-рагическая трансформация инфаркта мозга: классификация, патогенез, предикторы и влияние на функциональный исход» Д.Р. Хасанова, М.Н. Калинин, М.М. Ибатуллин, И.Ш. Рахимов, 2019 [см. «источники» в конце поста]). С учетом патогенеза ГТ также можно подразделить на [2] раннюю, возникающую в первые 18 – 24 ч от начала ИИ, и [2] отсроченную.
Факторы риска. За последние годы достоверно установлен ряд клинических предикторов ГТ у больных с ИИ. Тяжесть инсульта, объем инфаркта и время до реперфузии в значительной степеникоррелируют с ГТ. Как правило, клиническая тяжесть ИИ ассоциирована с объемом инфаркта. Время от начала ИИ до реперфузии является ключевым фактором, определяющим вероятность развития ГТ вне зависимости от применения ТЛТ. По экспериментальным и клиническим данным установлено, что реканализация, возникшая за пределами 6 ч от начала ишемии мозга, является независимым предиктором ГТ. К другим факторам риска ГТ относятся возраст, систолическое артериальное давление (АД), артериальная гипертензия, уровень гликемии и использование антиагрегантов. Метаанализ 55 клинических исследований показал, что ГТ после ТЛТ ассоциирована с пожилым возрастом, тяжелым инсультом, гипергликемией, фибрилляцией предсердий (ФП), застойной сердечной недостаточностью, почечной недостаточностью, предшествующим лечением антиагрегантами, лейкоареозом и острыми очагами ишемии при КТ до начала лечения. Эти клинические данные согласуются с экспериментальными моделями инсульта.
Диагностика. Для диагностики любой [формы] ГТ необходимо проводить нейровизуализацию в динамике. КТ и МРТ обладают одинаковой чувствительностью в выявлении ПГ. Однако ГИ чаще выявляются при высокопольной МРТ, [!!!] особенно с использованием градиентных режимов T2*-GRE и SWI/SWAN, поэтому частота обнаружения ГТ при МРТ в целом выше.
ГТ (КТ и МРТ) на radiopaedia.org [перейти]
Обратите внимание! Необходимо тщательно мониторировать пациентов с ИИ [в остром периоде] после ТЛТ и/или эндоваскулярного вмешательства, а также тех, у кого имеется высокий прогнозируемый риск ГТ (большинство сГТ при ИИ возникают в первые 24 ч и только около 10 – 15% – после 24 ч; несмотря на то, что любая ГТ может возникнуть через 7 суток и позже, большинство сГТ после ТЛТ возникают в течение первых 36 ч; связь сГТ с коагулопатией, обусловленной ТЛТ, за пределами 36 ч кажется маловероятной; спонтанная ГТ без применения ТЛТ является следствием ишемического повреждения ГЭБ и возникает, главным образом, в течение первых 2 недель после ИИ). Для раннего выявления ГТ необходимо проводить своевременную и регулярную нейровизуализацию в динамике. ПГ-2 чаще всего ассоциированы с высокой летальностью и неблагоприятным функциональным исходом.Подробнее о ГТ в следующих источниках:
статья «Геморрагическая трансформация инфаркта мозга: классификация, патогенез, предикторы и влияние на функциональ-ный исход» Д.Р. Хасанова, М.Н. Калинин, М.М. Ибатуллин, И.Ш. Рахимов; ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет»; ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр», Казань; Елабужский институт (филиал) ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет», г. Елабуга (журнал «Анналы клинической и экспериментальной неврологии» №2, 2019) [читать];
статья «Геморрагическая трансформация инфаркта мозга в постинсультном периоде (клиническое наблюдение)» В.В.Гудкова, Л.В.Губский, И.Л.Губский, Г.В.Панов, Н.Н.Волкова, А.К.Никогосова, Т.А.Логунова, А.Г.Гуцалюк, В.П.Подерина, Е.И.Кимельфельд, Е.В.Усанова; ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова МЗ РФ, Москва; ГБУ Госпиталь для ветеранов войн №3 ДЗМ, Москва; ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ, Москва (журнал «Consilium Medicum» №2, 2016) [читать];
статья «Возможность прогнозирования развития геморрагической трансформации при реперфузионной терапии ишемического инсульта в популяции пациентов Свердловской области» Праздничкова Е.В., Алашеев А.М., Белкин А.А., Волкова Л.И.; «Свердловская областная клиническая больница №1», Екатеринбург; ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Екатеринбург (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» №1, 2015) [читать]
Источник
Год: 2009
Номер работы: 680139
Автор:Рамазанов, Ганипа Рамазанович
Стоимость работы:
249 e
Без учета скидки. Вы получаете файл формата pdf
Бесплатно
Вы получаете первые страницы диссертации
в формате txt
Платно
Просмотр 1 страницы = 3 руб
Оглавление диссертации:
ВВЕДЕНИЕ Медико-социальные аспекты проблемы церебрального инсульта
Острые нарушения мозгового кровообращения являются в настоящее время проблемой огромной медицинской их и социальной значимости, процента вследствие значительной частоты развития, высокого инвалидизации и смертности [1, 8, 16, , 20, 22, 24]. В общей структуре заболеваний сердечно-сосудистой отличаются системы нарушения мозгового кровообращения наиболее тяжелыми медицинскими, социальными и экономическими последствиями
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте
В связи с неуклонным ростом заболеваемости острыми нарушениями мозгового кровообращения актуальной становится проблема поиска и усовершенствования новых терапевтических стратегий ведения инсульта. Как показали исследования [39, 41, 81, 104], жизнеспособность мозговой ткани находится в прямой зависимости от уровня мозгового кровотока, который в норме находится в пределах 60 – 80 мл крови/100 г вещества головного мозга в минуту. Эксперимен
1.3. Внутриартериальная тромболитическая терапия. Механическая тромбоэмоболэктомия
Селективная внутриартериальная ТЛТ обладает рядом преимуществ по сравнению с внутривенной, основным из которых является более широкое терапевтическое окно – до 6 часов от начала развития ИИ [85]. При внутриартериальной ТЛТ тромболитик вводится непосредственно в область тромба или рядом с ним, что позволяет существенно снизить дозу препарата. Недостатками являются наличие дорогостоящего оборудования и расходных
1.4. Геморрагическая трансформация при ишемическом инсульте
В процессе формирования очага ишемического поражения головного мозга возможно возникновение геморрагических осложнений, связанных с пропитыванием кровью либо кровоизлиянием в уже ишемизированное вещество мозга. Соответственно, ранее выделяли так называемые красные (геморрагические) инфаркты, смешанные инфаркты и кровоизлияния в «размягченную» ткань мозга [14], в настоящее время все состояния, связанные с геморрагией в очаге ишемии в
1.5. Ранние компьютерно-томографические признаки ишемического повреждения головного мозга
В настоящее время развитие неврологии во многом успехами изображений инструментальных нервной системы. методов В первую получения очередь определяется прижизненных это относится к вычислительным томографическим методам: рентгеновской компьютерной томографии (КТ), магнитнорезонансной томографии (МРТ) и позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) [138, 195, 197]. Теоретические основы метода КТ были разработа
1.6. Биохимические предикторы геморрагической трансформации
Развитие геморрагической трансформации у пациентов с ИИ зависит не только от объема очага ишемического повреждения головного мозга и проницаемости гематоэнцефапического барьера, а также фибинолитической и антифибринолитической систем. С целью выявления биохимических предикторов развития от состояния геморрагической трансформации у пациентов с ишемическим инсультом после проведения тромболитической терапии был проведен ряд исследова
Глава 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая характеристика больных
В период с 2005 по 2008 гг. под нашим наблюдением находились 155 пациентов с церебральным ишемическим инсультом. Возраст пациентов колебался от 36 до 92 лет (средний возраст составил 69,3=^10,6 лет). Мужчин было 77 (49,6%), женщин – 78 (50,4%). Распределение пациентов по полу и возрасту показано на рисунке 1.
Рисунок 1. Распределение пациентов по полу и возрасту от 30 до 40 лет от 41 до 60 лет от 61 до 80 лет старше 80 лет I Мужчины •Женщины Критериями
2.2. Клинические методы исследования
Всем пациентам проводили исследования соматического и неврологического статусов по общепринятым методикам при поступлении в стационар, через 24 часа, на 3-й, 7-е, 14-е, 21-е развития заболевания. Для объективизации тяжести состояния пациентов, выраженности и 30-е сутки от начала очагового неврологического дефицита и оценки динамики клинических показателей использовали бальную шкалу инсульта NIH [52] (Приложение №2). Оценку по данной шкале выполняли непос
2.3. Компьютерно-томографическое исследование
Компьютерно-томографическое исследование головного мозга выполняли всем пациентам непосредственно при поступлении в стационар, а также в динамике к концу первых суток заболевания и на 3-й день. Исследования выполняли на компьютерном томографе General Electric High Speed на базе кабинета компьютерной томографии ГКБ №31 г. Москвы. Для оценки состояния внутричерепных образований производилось 14 срезов параллельных орбито-меатальной линии, которая пр
2.5. Оценка геморрагической трансформации очага ишемического повреждения головного мозга
В соответствии с классификацией исследовательской группы ECASS выделяли следующие типы геморрагической трансформации [80]:
1. Геморрагический инфаркт 1-го типа. 2. Геморрагический инфаркт 2-го типа. 3. Паренхиматозные гематомы 1-го типа. 4. Паренхиматозные гематомы 2-го типа. 5. Паренхиматозные повреждения 1-го типа. 6. Паренхиматозные гематомы на удалении от очага ишемического гематомы на удалении от оч
2.7. Ультразвуковое исследование. Дуплексное сканирование магистральных артерий головы
С целью верификации патогенетического всем пациентам выполняли варианта ишемического исследование: головы, инсульта дуплексное ультразвуковое артерий сканирование магистральных транскраниальную допплерографию и Эхо-КГ. Дуплексное сканирование выполняли на аппарате ESAOTE Technos. Исследованию подвергали магистральные артерии головы: позвоночные, общая, внутренняя и наружная сонные артерии. Оценивали ат
2.8. Лабораторные методы исследования
Лабораторные исследования включали в себя выполнение следующих анализов: общего анализа крови, общего анализа мочи, биохимического анализа крови, коагулограммы время, индекс, ПВ (АЧТВ активированное время, частичное ПТИ – тромбопластиновое протромбиновый соотношение, — протромбиновое международное растворимые MHO нормализованное фибринмономерные фибриноген, РФМК комплексы, количество тромбоцитов).
Кроме того, у пациентов, получивших тромболитическу
2.9. Протокол проведения тромболитической терапии
При поступлении больного с клинической картиной инсульта до 3 часов от начала заболевания выполняли следующее: 1. Осмотр неврологом в приемном отделении, либо в кабинете КТ если пациент поступил в стационар, минуя приемное отделение, включавший оценку неврологического статуса по шкале инсульта NIH, опрос пациента либо сопровождающих его лиц с целью сбора анамнеза заболевания и жизни. 2. Осуществляли забор крови для выполнения следзоощих лабор
2.10. Статистическая обработка данных
Категориальные переменные сравнивали с помощью теста хи-квадрат и знакового критерия Уилкоксона, а для непрерывных переменных использовали ^тест или критерий суммы рангов Уилкоксона (Манна-Уитни) в зависимости от нормальности распределения. с Ассоциацию между непрерывными переменными оценивали помощью коэффициента корреляции Спирмена. Регрессионный анализ для оценки связи между показателями между проводили при достоверных подбирали коэффициентах ко
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО И ТОМОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЙ БОЛЬНЫХ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В контрольную группу было включено 34 пациента с полушарным ИИ, поступивших в стационар в пределах 3-х часов от начала симптоматики, которым не проводилась ТЛТ, Данная группа пациентов была сформирована ретроспективно из больных, поступивших в наш стационар до внедрения в клиническую практику тромболитической терапии. Средний возраст пациентов контрольной группы составил 67,1 ±9,7 лет. Мужчин было 19 (55,8%), женщин 15 (44,2%). Атеротромботический вариант инсульта наблюдался у 18 больных, к
3.2. Результаты компьютерно-томографического исследования пациентов контрольной группы
Среднее время от начала развития симптоматики до выполнения первого КТ — исследования головного мозга у пациентов контрольной группы составило 140±28,3 мин. Из 34 пациентов контрольной группы у 12 (35,3%) больных выявлялся такой признак, как утрата контраста между серым и белым веществом в области головки хвостатого ядра. При сравнении пациентов контрольной группы по наличию симптома утраты контраста между
В основную группу был включен 41 пациент. Всем пациентам была проведена системная тромболитическая терапия при помощи rt-PA в дозе 0,9 мг/кг. Средний возраст пациентов основной группы составил 65±11,8 лет. Мужчин было 27 (65,85%), женщин 14 (34,15%). Процент 21-дневной летальности составил 24,4%. Атеротромботический вариант ИИ наблюдался у 24 (58,5%) пациентов, кардиоэмболический у 13 (31,7%), лакунарный у 2 (4,9%) и у 2 (4,9%) – неустановленной этиологии. Средний балл по шкале NIHSS при пост
3.4. Результаты компьютерно-томографического исследования пациентов основной группы
Среднее время от начала развития симптоматики до выполнения первого КТ – исследования головного мозга у пациентов основной группы составило 128±28,3 мин. Среднее время от начала развития симптоматики до выполнения второго КТ — исследования головного мозга у пациентов основной группы составило 24± 1,3 часа. Геморрагическая трансформация развилась у 23 (56,1%) пациентов основной группы. Из 41 пациента у 13 (31,
С целью исследования частоты встречаемости, а также динамики ранних КТ признаков ишемического повреждения головного мозга нами было обследовано в динамике 155 пациентов с клиникой полушарного ишемического инсульта. Компьютерно-томографическое исследование в пределах 3-х часов от начала симптоматики было выполнено 75 пациентам. Из них 41 больному была проведена системная тромболитическая терапия. Тридцать четыре пациента составили группу «исторического» контроля, которая была набрана ретроспе
4.1. Ингибитор активатора плазминогена Проведённое нами сравнение концентраций ингибитора активатора плазминогена 1-го типа (ИАП-1) по видам осложнений показано на рисунке 19. Рисунок 19. Значения ИАП-1 в динамике при проведении ТЛТ по видам осложнений )0 20 £
IS РА1>1Д|>ТЛТ 0<|джд|1И1ммка — л — Нмвчйе ГТ —-*— Л«-галм1Мимсхвдсг«моррапп*<ком трамсфврммммй * 1 • Р*окмю»м Т.03 5.»« 2«,97 2«,97 РАН Поо1«ТЛТ
1.52
0.36 7,55 7,55 2.$8 РА1<1 IcyiKH «,•3 5,52 9,58 9,58
Результаты исследований активности эластазы представлены на рисунке 23. Рисунок 23. Значения эластазы по видам осложнений в динамике ТЛТ А в« i:
0(waa динамика —-*— Наличие ГТ /
/ Р=0,01 .••-… • • “””‘•
^^ ш ,,..—•••
.••••’ 1 40 55 SO EI«eSt««iAO ТЛТ
41.8 2S 40,5
43.5 Bastasa поом ‘ • • • – . ^ / 1 ТЛТ 1 4г,4 1 3$,$
37.55 37,55 Вийгеа 1 супж
45.6 52,7 62,025 62.«25 38,7 Bastasa 3 сутии 52,525 49,45 Qastasa 7 сутан 4S.72S
54.1
4.3. Матриксная металлопротеиназа-9 Концентрации ММП-9 в динамике представлены на рисунке 28.
Рисунок 28. Значения ММП-9 в динамике ТЛТ
4S0 400 350 р=0Д26 >» *2
X 250 .
:’ . * • * ‘ .
я •.
р=0391 / •
к г • • • • • Х50 100 •
UbU^.I.^JB^^^.£.UAMhMMMN*>jB НМР9Д0ТЛТ
… ..•.•ОбЩМДИЮМИИ! ММР9 Лоа« ТЛТ 55,S 32,45
32.45 390 Д5 ММР91<УПИ
41.55 4155
42.325
42.325 4М М1ДР931УЛ1И ММР97супи 43J 40 w,s
5$ 233 «i ” ^ ~ пх
П л Легмкный исх
4.4. Лейкоциты. Полиморфноядерные (сегментоядерные) нейтрофилы Сравнение концентрации и качественного состава лейкоцитов до ТЛТ по видам осложнений после системной тромболитической терапии (Таблица
12) показало достоверное различие содержания СЯ нейтрофилов при отсутствии различия в концентрации лейкоцитов у пациентов с летальным исходом (ЛИ сГТ). Таблица 12 Исходные концентрации лейкоцитов и содержания СЯ нейтрофилов по видам осложнений после ТЛТ Лейкоциты (тыс.кл/л) М±т Летальность (Л
Исходные концентрации фибриногена в нашем исследовании, в отличие от вышеуказанных маркёров, различались у пациентов по наличию осложнений: в группе с наличием осложнений концентрация фибриногена была достоверно выше, чем в группе без осложнений (Рисунок 37).
Рисунок 37. Исходная концентрация фибриногена по наличию осложнений после ТЛТ ***!ljft 500-
475.0 1 ^
^sQ^OlS S 32B,0 t p
£
«I ЗОН 8: ж
О 2Ш” S at I 100- ecib осложнений нет осложнении Распределение концентр
Источник