Функциональные пробы при инфаркте миокарда

Тредмил, нагрузочная проба с ходьбой под контролем ЭКГ проводится на стресс-системе Case в комплекте с беговой дорожкой и велоэргометром с возможностью автоматического измерения АД фирмы GE, США. Человек, находящийся на дорожке, совершает ходьбу, соответствующую скорости дорожки, которая регулируется в широких пределах. Нагрузку можно увеличивать, создавая градуированный уклон (имитация ходьбы в гору). Каждому пациенту нагрузка задаётся согласно одному из имеющихся протоколов, выбор которых зависит от цели исследования и исходных возможностей пациента. На протяжении всей нагрузочной пробы и в восстановительном периоде проводится постоянный контроль за состоянием пациента (непрерывный контроль ЭКГ, частоты сердечных сокращений и артериального давления).
              
Функциональные нагрузочные пробы используются для:

• диагностики скрытых проявлений коронарной недостаточности (ишемической болезни сердца);
• оценки эффективности лечения и реабилитационных мероприятий, в том числе после перенесенного инфаркта миокарда;
• определения характера реакции функциональных систем организма на нагрузку (чрезмерный подъём или снижение артериального давления, степень увеличения частоты сердечных сокращений, нарушение сердечного ритма и проводимости);
• определения прогноза заболевания.

Перед проведением пробы, при необходимости, в зависимости от цели исследования, отменяют лекарственные препараты; пациент в день исследования не должен курить; исследование проводится натощак или через 2 часа после приёма пищи; при себе пациент должен иметь спортивные или удобные обувь и брюки. Желательно иметь результаты предыдущих исследований (ЭКГ покоя и при нагрузке, эхокардиографии, выписки из стационара или амбулаторной карты, результаты лабораторных исследований).

Стресс-ЭХОКГ – это метод исследования сердца, позволяющий оценить скрытые нарушения коронарного кровообращения при нагрузке (ходьба; лекарственные воздействия; ЧПЭ-стимуляция и т.д.) под контролем эхокардиографии и получить объективные признаки недостаточности коронарного кровоснабжения в виде нарушения сократимости определённых зон миокарда. В нашей больнице в настоящее время проводится стресс-ЭХОКГ с разными видами физической нагрузки (велоэргометром в положении лёжа и тредмилом); кроме того, в 2014 г. в нашем отделении внедрены 2 новые методики: стресс-ЭХОКГ с чреспищеводной стимуляцией предсердий и с добутамином, что сделало возможным проведение пробы прежде всего у больных,  по каким-либо причинам не способных выполнять физическую нагрузку. 

Cтресс-ЭХОКГ с физической нагрузкой – метод исследования сердца, позволяющий оценить скрытые нарушения коронарного кровообращения при нагрузке (ходьба; лекарственные воздействия; ЧПЭ-стимуляция и т.д.) под контролем эхокардиографии и получить объективные признаки недостаточности коронарного кровоснабжения в виде нарушения сократимости определённых зон миокарда. В нашей больнице в настоящее время есть возможность проводить стресс-ЭХОКГ с разными видами физической нагрузки (велоэргометром в положении лёжа и тредмилом). В зависимости от времени  регистрации ЭХОКГ-позиций во время нагрузки существует несколько вариантов проведения стресс-ЭХОКГ. Наиболее информативным вариантом стресс-ЭХОКГ является такой, который позволяет постоянно мониторировать ЭХОКГ-позиции. В нашем отделении существует такая возможность, т.к. имеется в наличии велоэргометр для проведения пробы в горизонтальном положении пациента и с поворотом его на левый бок. Таким образом достигается максимальная чувствительность пробы.
Стресс-эхокардиография не заменяет имеющиеся в отделении методы диагностики ИБС, такие как тредмил-тест под контролем ЭКГ, а расширяет диагностические возможности для пациентов с исходно патологической ЭКГ и у тех, кто не может выполнять физическую нагрузку.

Стресс-эхокардиография с чреспищеводной электростимуляцией предсердий.

Преимущества чреспищеводной стимуляции по сравнению с физической нагрузкой:

– эта проба может быть проведена у пациентов, не способных к выполнению физической нагрузки;
– пациент во время исследования не совершает движений (возможно получение изображения лучшего качества);
– проба более безопасна по сравнению с физической нагрузкой (частота сердечных сокращений возвращается к исходной немедленно после прекращения стимуляции,  хорошо контролируется локальная сократимость левого желудочка во время пробы, существенно меньше вероятность возникновения желудочковых нарушений ритма);
– проведение пробы не сопровождается гипертонической реакцией.

Недостатки чреспищеводной стимуляции:

– нефизиологичность пробы;

–  некоторые пациенты могут испытывать дискомфорт при ее проведении;

– у 1/3 больных возникает развитие AV-блокады 2-й степени, что требует внутривенного

введения атропина.

Стресс-эхокардиография с добутамином.

Одним из видов нагрузки при проведении стресс-эхокардиографии являются фармакологические пробы. К ним относятся:

– проба с аденозином;
– проба с дипиридамолом;
– проба с добутамином.

В нашем отделении внедрена стресс-эхокардиография с добутамином.  У пациентов с ИБС наблюдается двухступенчатая реакция на введение добутамина:

– малые дозы – увеличение сократимости миокарда ЛЖ, в  т.ч. сегментов с исходно нарушенной сократимостью, если они содержат жизнеспособный миокард;
– затем на фоне средних и высоких доз – появляются нарушения сократимости миокарда ЛЖ, кровоснабжающегося стенозированными коронарными артериями.

Особенности реакции миокарда на введение добутамина позволяют использовать эту пробу для:
1)  выявления жизнеспособности миокарда, т.е. определения причины дисфункции миокарда, которая может быть вызвана как необратимыми компонентами (некроз, фиброз, ремоделирование как следствие перенесенного миокарда), так и обратимыми компонентами (оглушенный или гибернирующий миокард);
2) определения операционного риска.

Показания к проведению стресс-эхокардиографии:   

1. Диагностика ИБС:

• у лиц со значительными исходными изменениями ЭКГ (полная блокада          левой ножки пучка Гиса, желудочковая электрокардиостимуляция, выраженная гипертрофия левого желудочка с изменениями конечной части желудочкового комплекса, синдром WPW и т.п.);
• при безболевой ишемии миокарда;
• при сомнительном результате нагрузочной пробы по ЭКГ-критериям ишемии миокарда;
• при отрицательном результате нагрузочной ЭКГ-пробы и веских клинических подозрениях на наличие стенокардии.

2.  Оценка функциональной значимости поражений в основных коронарных артериях у больных ИБС.

3.  Оценка жизнеспособности миокарда у больных с обширными нарушениями сократимости левого желудочка:

• после перенесённого инфаркта миокарда и острого коронарного синдрома;
• при хронических формах ИБС;
• перед процедурами реваскуляризации сердца.

4.  Оценка эффективности реваскуляризации миокарда (шунтирование, ангиопластика, стентирование коронарных артерий).

5.  Оценка эффективности медикаментозной терапии.

6.  Оценка прогноза течения ИБС:

• при хронических формах ИБС;
• после неосложнённого инфаркта миокарда и острого коронарного синдрома.

7.  Оценка степени риска развития осложнений:

• при операциях на сердце, аорте и лёгких;
• при проведении тяжёлых несердечных операций.

8.  Для решения вопросов экспертизы нетрудоспособности.

Преимущества стресс-ЭХОКГ состоят в более достоверной визуализации проявлений ишемии миокарда, расширении круга пациентов, которым возможно проведение стресс-исследования.

Здравствуйте,дорогие читатели! Стандартная электрокардиограмма(ЭКГ) в 12 отведениях является обязательным методом диагностики при подозрении на ишемическую болезнь сердца. И если при остром инфаркте миокарда характерные изменения на ЭКГ обычно не вызывают сомнений в диагнозе, то при стабильной стенокардии ЭКГ в покое может быть нормальной. Особую ценность имеет ЭКГ, зарегистрированная во время болевого приступа. Поскольку не всегда есть такая возможность, проводят ЭКГ пробу с физической нагрузкой или стресс-тест.

Как проводится ЭКГ-проба

Во время этой пробы вы выполняете возрастающую физическую нагрузку на тредмиле или велоэргометре(ВЭМ). При этом обязателен постоянный контроль вашего самочувствия-регистрируются частота сердечных сокращений и ЭКГ, через каждые 1-3 минуты измеряется артериальное давление.

Проба с функциональной нагрузкой более чувствительный и специфический метод диагностики ишемии миокарда,чем ЭКГ в покое, но проводиться она должна в условиях специализированного стационара.

У женщин она менее чувствительна и специфична.

Основные показания к проведению пробы

• Диагностировать ишемическую болезнь сердца (ИБС) при наличии симптомов стенокардии;
• Определить толерантность(индивидуальную переносимость) к физической нагрузке и функциональный класс стенокардии;
• Оценить эффективность лечебных мероприятий;
• Экспертиза трудоспособности больных сердечно-сосудистыми заболеваниями;
• Оценка дальнейшего прогноза и качества жизни.

Противопоказания к проведению пробы

• Острая стадия инфаркта миокарда (в течение 7 дней от его начала);
• Нестабильная стенокардия;
• Острое нарушение мозгового кровообращения;
• Острый тромбофлебит;
• Тромбоэмболия легочной артерии;
• Тяжелая сердечная недостаточность;
• Выраженная легочная недостаточность;
• Лихорадка;

• Аритмии.

Причины прекращения пробы с нагрузкой

• Появление симптомов,например, боли в груди,одышки, усталости,боли в ногах, головокружения,головной боли.
• Выраженные ишемические изменения на ЭКГ;
• Выраженная аритмия;
• Высокая артериальная гипертензия;
• Резкое снижение артериального давления;
• Как мера предосторожности по решению врача.

Результаты пробы

Проба с физической нагрузкой считается положительной в плане диагностики ИБС, если воспроизводятся типичные для вас боль и стеснение в груди и возникают характерные для ишемии изменения на ЭКГ.

Результаты пробы могут быть неубедительными,если у вас не достигнуто,по крайней мере, 75 % от максимальной частоты сердечных сокращений, если вы не можете выполнить нагрузку из-за ортопедических проблем, а также при наличии неспецифических изменений на ЭКГ.

Прием некоторых препаратов, таких как бета-блокаторы или некоторые антагонисты кальция, влияют на эффективность и информативность теста, так как урежают пульс.

Таким образом, ЭКГ-проба является важным инструментом для диагностики ишемической болезни сердца,только проводить ее нужно, учитывая противопоказания. Будьте здоровы!

Если вам понравилась статья, ставьте лайк. Подписывайтесь на мой канал,где много полезной информации о здоровье. До встречи!

Когда требуется срочная медицинская помощь: инфаркт миокарда

Восстановление после острого инфаркта миокарда

Диагностика сердечной недостаточности

Как определить у себя аритмию

Физическая активность при сердечной недостаточности