Функциональные классы после инфаркта
| Мелкоочаговый инфаркт без осложнений | 1-й класс |
| Мелкоочаговый инфаркт с осложнениями, крупноочаговый интрамуральный без осложнений | 1-й или 2-й класс |
| Интрамуральный крупноочаговый инфаркт с осложнениями, трансмуральный без осложнений | 3-й и 4-й классы |
| Обширный трансмуральный инфаркт с аневризмой или другими тяжелыми осложнениями | 4-й класс |
Выделяют стационарный, поликлинический и санаторный этапы реабилитации.
Целью физической нагрузки на стационарном этапе является достижение такого уровня физической подготовленности, при которой больной смог бы обслуживать себя, подниматься на один этаж по лестнице и проходить свободно 2—3 км в 2— 3 приема.
Условно весь стационарный период делится на 4 этапа с подразделением каждого на под ступени.
Первая ступень включает весь период пребывания больного на постельном режиме. Основными задачами ЛФК здесь являются; постепенная адаптация больного к физическим, бытовым нагрузкам и переводу его на следующий двигательный режим.
Физическая активность в объеме подступени «а» предполагает минимальный объем двигательной активности, который разрешается больным любого функционального класса в первые сутки при состоянии, не угрожающем жизни. Больной может пользоваться наушниками.
Физическая активность в объеме подступени «б» назначается после купирования болевого синдрома и тяжелых осложнений (приступы стенокардии — до 2—4 раз в суток, недостаточность кровообращения в виде синусовой тахикардии, одышка в покое, застойные хрипы в легких, сердечная астма или отек легких, сложные нарушения ритма).
С помощью и под контролем инструктора больной может присаживаться в постели, свесив ноги, соблюдая при этом строгую последовательность движений при переходе из горизонтального положения в положение сидя. Больному разрешается самостоятельно бриться, чистить зубы, сидя на стуле.
Комплекс лечебной гимнастики включает элементарные динамические упражнения для мелких и средних мышечных групп, динамические дыхательные упражнения.
Двигательный режим — постельный. Методика проведения занятий — индивидуальная. И. п. — лежа на спине. Темп выполнения упражнений — медленный. Количество повторений — 4—6 раз. Продолжительность занятий — 10— 12 мин. Прирост пульса на высоте нагрузки — 5—10 уд в мин.
При положительной динамике клинических данных и благоприятной реакции на режим I ступени допускается двигательная активность II ступени. Больных I ФК переводят на следующую ступень на 3— 4-й, II — 5—6-й, III — 6—7-й, IV — 7—8-й день болезни.
Ступень II предполагает полу постельный режим больного до выхода его в коридор. Больной может сидеть на стуле и принимать пищу, читать, умываться и чистить зубы в положении сидя.
Лечебная гимнастика на II а ступени проводится в прежнем виде, но количество повторений упражнений увеличивается до 6—8 раз. Занятия могут проводиться 2—3 раза в день.
При удовлетворительной переносимости данной нагрузки больной переводится на Н б ступень двигательной активности. Вначале ему разрешается стоять около кровати и стула, затем ходить по палате, присаживаться к столу, принимать за столом пищу.
Дополнительно к прежнему комплексу лечебной гимнастики подключают физические упражнения в исходном положении сидя на стуле. Темп выполнения упражнений — медленный и средний. Продолжительность занятий — 10—15 мин.
Больному рекомендуется самостоятельно проводить комплекс утренней гигиенической гимнастики, состоящий из элементарных обще развивающих и дыхательных упражнений.
При адекватной переносимости нагрузки II ступени и положительной ЭКГ-динамике (приближение сегмента ST к изолинии, формирование коронарного зубца Т), отсутствии приступов стенокардии напряжения, отрицательной ортостатической пробе больной переводится на III ступень, которая включает период от первого выхода его в коридор до первой тренировки по лестнице. Больные I ФК тяжести переводятся на эту ступень с 6—10-го, II — с 9— 13-го, III — с 9— 15-го дн, IV — индивидуально.
На III ступени разрешается неограниченно во времени сидеть на стуле, выходить под контролем инструктора в коридор, пользоваться общим туалетам, ходить на небольшие расстояния (50—200 м) медленным шагом 2—3 раза в день.
Лечебная гимнастика проводится мало групповым методом или индивидуально. И.п.— сидя на стуле. Упражнения — общеразвивающие и дыхательные. Темп выполнения упражнений – медленный и средний. Количество повторений — 8—10 раз. Продолжительность занятий — 10—15 мин.
При хорошей переносимости нагрузки больной переводится на под ступень «б». Он может самостоятельно прогуливаться по коридору без ограничения расстояния. С помощью инструктора осваивает ходьбу по лестнице (вначале один пролет, затем один этаж).
Лечебная гимнастика состоит из динамических и статических обще развивающих и дыхательных упражнений. Метод проведения занятий — мало групповой. И. п. — сидя и стоя. Темп проведения занятий — медленный и средний. Количество повторений — 8—10 раз.Продолжительность занятий —10— 20 мин. Больнойосуществляет самообслуживание впределах стационара.
Благоприятная реакция на режим III ступени, появление на ЭКГ тенденции к формированию рубиновой стадии инфаркта является показанием для перевода больного на IV а ступень двигательной активности. Для больных 1 ФК перевод осуществляется с 16-20-го, II – с 17-20-го, III – с19—21-го дн, IV – индивидуально.
На этой ступени основной формой двигательной активности является дозированная ходьба по коридору и по улице при хорошей погоде. Больной может ходить в медленном темпе со скоростью 70—80 шагов в мин (IV а ступень), 80—100 шагов в мин (IV б ступень) на расстояние от 500—900 м до 2—3 км в 1—2 приема. В кардиологических отделениях под контролем инструктора с целью повышения толерантности к физическим нагрузкам проводятся велоэргометрические тренировки.
Психологическая реабилитация в остром периоде ИМ направлена на преодоление таких нарушений психического статуса, как страх смерти, расстройства сна, депрессии, на выработку у больного адекватного отношения к болезни ее лечению, мотивации к участию в реабилитационном процессе. В устранении патологических реакций личности больного на ИМ важную роль играют не только психолог и психотерапевт, но и лечащий врач вместе со всем медицинским персоналом. Методы психологической реабилитации на больничном этапе включают «малую» психотерапию, аутогенную тренировку и прием психотропных препаратов. Большое значение имеет доверительная беседа лечащего врача. Информируя больного о сути заболевания, следует еще в остром периоде разъяснить больному о вреде курения, алкоголя, внушить сознание необходимости бороться с излишней массой тела, гипокенезией. Большое значение имеют беседы врача с родственниками, чтобы и через них воздействовать на психику больного. В итоге осуществления всей программы реабилитации стационарной фазы больные должны быть полностью подготовлены к переводу в специализированные отделения реабилитации госпиталя или кардиологического санатория или выписке домой.
Физическая активность больных на диспансерно – поликлиническом этапе реабилитации строится с учетом функционального состояния кардиореспираторной системы и тренированности больного. Необходимо соблюдать преемственность с предыдущими этапами реабилитации с тем, чтобы оптимально дозировать нагрузки.
Задачами физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, на поликлиническом этапе является поддержание и повышение физической работоспособности, реадаптация больного к бытовым и производственным нагрузкам.
На этом этапе под двигательной активностью больного подразумеваются занятия лечебно-гигиенической гимнастикой, лечебной физкультурой, дозированной ходьбой, спортивно-прикладными упражнениями. Физические тренировки проводятся с учетом функционального класса ИМ, допускаются физические, бытовые, а после выхода на работу — и профессиональные нагрузки.
Объем физической нагрузки определяется с учетом функционального класса больных ИМ. Для больных I ФК занятия ЛФК проводятся в тренирующем режиме групповым методом или индивидуально. Упражнения обще развивающие, дыхательные, в расслаблении. Продолжительность занятий — 30—60 мин. Максимальная ЧСС — до 140 уд в мин. Дозированная ходьба — со скоростью шагов 110—120 в мин с кратковременными ускорениями (2—3 мин) до 130—140 шагов в мин по 3—4 км 2—3 раза в день. Допускается участие в спортивных играх без элементов соревнования. Больной выполняет полностью все бытовые нагрузки, чередуя труд с отдыхом.
С больными II ФК занятия ЛФК проводятся в щадяще – тренирующем режиме групповым или мало групповым методом. Упражнения — обще развивающие, дыхательные, в расслаблении. Максимальная ЧСС — 120—130 уд в мин.
Для больных III—IV ФК тренировки индивидуализируются.
Особо следует остановиться на использовании физических факторов в восстановительном лечении больных, перенесших инфаркт миокарда. Методы физиотерапии на больничном этапе применяют ограниченно. С 3—5-го дня после инфаркта миокарда начинают применять лечебную гимнастику, которую постепенно расширяют и проводят на всех этапах реабилитации. В острый период заболевания применяют физиотерапевтические методы, способствующие восстановлению функционального состояния нервной системы и реактивности сосудов. В этих целях назначают электросон (5—10 Гц, 20—40 мин), электрофорез психотропных средств.
С целью улучшения периферического кровообращения и профилактики тромбоэмболических осложнений используют электрофорез гепарина. Начиная с 10-12 дня целесообразно применять массаж нижних конечностей по 2-5 мин каждой ноги для улучшения переферического кровообращения, профилактики тромбозов и эмболий, подготовки к расширению двигательного режима. Начиная с 15—20-го дня с целью ускорения завершения репаративных процессов в миокарде применяют ДМВ (30—40 Вт, 8—10 мин, 12—15 процедур) на сегментарную зону (С V—Th IV).
В фазе реконвалесценции больных инфарктом миокарда в качестве тренирующей процедуры назначают ванны: (37°С, 10—12 мин, через день, 10—12 процедур): сульфидные, углекислые, радоновые, йодобромные, кислородные и др. С этой же целью могут быть назначены сухие углекислые ванны, ДМВ – или магнитотерапия на область сердца или на область проекции симпатических ганглиев (С V—Th IV), лазерное излучение (1 — 10 мВт/см2, 1—3 мин) на воротниковую зону и область проекции верхушки сердца. В лечебный комплекс почти всегда включают массаж, проводимый в зависимости от клиники на различные области (воротниковая область, область сердца, рефлекторные зоны).
В фазе реконвалесценции физические факторы у больных инфарктом миокарда используются по тому же принципу, что и при ишемической болезни сердца.
Контрольные вопросы.
1. Распространенность заболеваний сердечно-сосудистой системы и основные симптомы этих заболеваний?
2. Расскажите о механизмах лечебного и реабилитационного действия физических упражнений при сердечно-сосудистых заболеваниях.
3.Раскройте основы методики занятий физическими упражнениями при сердечно-сосудистых заболеваниях.
4.Охарактеризуйте гипертоническую болезнь и определите ее значение в сердечно-сосудистой патологии.
5.Назовите с какой целью назначают физические факторы при ГБ. Каковы противопоказания к их назначению?
6.Задачи ЛФК при ГБ?
7.Охарактеризуйте особенности физической реабилитации больных ГБ?
8.дайте понятие о нейроциркуляторной дистонии и о факторах, обуславливающих ее возникновение.
9.Каковы задачи и методики физической реабилитации при НЦД?
10.С какой целью при НЦД назначаются физиотерапевтические методы и какие?
11.Дайте определение ИБС и назовите ее клинические формы.
12.Задачи и методика физической реабилитации при ИБС.
13.Понятие об инфаркте миокарда. Охарактеризуйте клиническую картину острого инфаркта миокарда.
14.Основные принципы реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда.
15.Задачи и методика физической реабилитации больных с ИМ на стационарном этапе.
16. Задачи и методика физической реабилитации больных с ИМ на поликлиническом этапе.
17. Задачи и методика физической реабилитации больных с ИМ на санаторном этапе.
18. Какие методы психологической реабилитации можно применять при ИМ?
Источник
Трудоспособность больных, перенесших инфаркт миокарда, находится в прямой зависимости от уровня функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы, т. е. уровня функционального класса: чем тяжелее ФК, тем больше нетрудоспособных или работающих с частичными ограничениями. Так, по нашим данным (1974), в группе больных, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда, выявлена средневысокая корреляция между уровнем ФК и утратой трудоспособности: коэффициент корреляции (Q по А. А. Меркову, 1969) составил через 6 мес от инфаркта +0,53, через 1 год +0,76, через 1 +0,75, через 2 года +0,80. Аналогичная закономерность получена и между уровнем класса и частотой ограничений служебных нагрузок (Q 6 мес =0,54; Q 1 год =0,51; Q 1,5 года = 1,0). Среди больных III и IV ФК значительно выше и летальность во все периоды наблюдения. Выявлена, например, прямая зависимость между летальностью в первые два постинфарктных года и уровнем ФК, определяемым как в доинфарктном периоде, так и через 3 мес после развития инфаркта. Например, по данным Н. Б. Мисюнене, летальность к концу второго постинфарктного года среди больных, имевших в доинфарктном периоде уровень функциональных возможностей сердечнососудистой системы в пределах I—II класса, составила 21,6%, III—IV класса — 66,7% (Р < 0,01); у лиц, имевших через 3 мес после инфаркта миокарда уровень I—II ФК, летальность равнялась 16,9%, III—IV ФК — 45,7% (Р < 0,05).
На показатели восстановления трудоспособности в большей степени влияет и наибольшее прогностическое значение в плане ее сохранения после перенесенного инфаркта миокарда имеет, с нашей точки зрения, состояние функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы, т. е. уровень функционального класса, определяемый у пациентов непосредственно перед возобновлением работы. Нами установлено (1974), что по мере увеличения тяжести класса уменьшается частота восстановления трудоспособности, увеличиваются сроки временной нетрудоспособности после заболевания, частота ограничений служебной нагрузки в первые месяцы работы и процент неблагоприятного течения ИБС в процессе последующей трудовой деятельности. Так, при отсутствии статистически достоверной разницы в возрасте лиц I—IV ФК процент возвращения к трудовой деятельности после инфаркта миокарда был наивысшим среди тех, у кого перед возобновлением работы был установлен первый функциональный класс (100%). Этот процент был несколько меньше у лиц II ФК (96%) и в большей степени снижался в группах отяжеленных классов (III ФК — 86%, IV ФК— 75%) *. Процент ограничений служебной нагрузки в первые месяцы работы возрастал с утяжелением класса (I ФК — 10,9%, II ФК — 22%, III ФК — 47%, IV ФК — 50%), так же как и сроки временной нетрудоспособности после заболевания (I ФК— 106 дней, II ФК — 130 дней, III ФК — 133 дня, IV ФК — 201 день) и частота неблагоприятного течения постинфарктного периода в первые два года наблюдения (I ФК — 34,1%, II ФК — 49,4%, III ФК — 75,5%, IV ФК – 83,3%).
Таким образом, тактика врача при экспертизе трудоспособности больного, перенесшего инфаркт миокарда, должна определяться отягощающим влиянием на трудовой и жизненный прогноз пониженного уровня функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы. Возобновление работы после заболевания можно рекомендовать при относительно полноценном восстановлении функциональных возможностей сердца, соответствующих уровню первых двух классов функциональной классификации. Больные IV ФК полностью нетрудоспособны, больные III ФК нуждаются в долечивании на поликлиническом этапе реабилитации с продлением срока временной нетрудоспособности, при необходимости и свыше 4 мес (через ВТЭК), в целях повышения уровня функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы. Целесообразность отдаления срока выхода на работу у лиц III ФК вытекает также из наибольшего процента летальности у тех из них, кто начинает работу в первые 4 мес от момента инфаркта: по нашим данным, в 16,7% против 8,1% у лиц того же класса, но приступивших к работе спустя 4 мес.
В случае же возобновления работы этим лицам показано строгое ограничение объема служебной нагрузки, а реабилитационная программа на поликлиническом этапе должна строиться с учетом того факта, что снижение функциональных возможностей сердца, определяемое перед выходом
на работу, является фактором повышенного риска повторной утраты трудоспособности. Такой же тактики в отношении этих лиц следует придерживаться в процессе продолжения ими трудовой деятельности, т. е. ограничение объема и интенсивности служебных нагрузок, так как выполнение в первый постинфарктный год такого же или увеличенного по сравнению с доинфарктным объема рабочей нагрузки способствует ухудшению состояния миокарда даже в случаях с относительно полноценным восстановлением его функции перед выходом на работу.
Проведенный нами корреляционный анализ показал, что через год от начала развития крупноочагового инфаркта синдром гиподинамии левого желудочка стал чаще регистрироваться у лиц неотяжеленных функциональных классов, работающих без ограничений, и в то же время сохранялась высокая обратная связь частоты гиподинамии с повышением уровня повседневной физической активности. Это указывало на несоответствие выполняемого пациентами первых двух классов объема нагрузки возможностям их сердечной мышцы и требовало коррекции реабилитационных программ в плане уменьшения служебных нагрузок. Напротив, при уменьшении этого объема ухудшения в деятельности сердца не наступало даже у лиц, приступивших к работе со сниженным уровнем функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы.
Вольной 57 лет перенес трансмуральный распространенный инфаркт миокарда в области передней стенки левого желудочка. До инфаркта — полная трудоспособность, высокая повседневная физическая активность (гимнастика, лыжи, плавание); боли в области сердца не беспокоили. После инфаркта миокарда возобновил трудовую деятельность через 5 мес. Перед выходом на работу жаловался на боли в области сердца, возникающие эпизодически при физической нагрузке. Клинических признаков сердечной недостаточности не было. Уровень функционального состоянии сердечно-сосудистой системы соответствовал II классу.
На ЭКГ — положительная динамика по сравнению с показателями при выписке из стационара. На прекордиальной кардиограмме — синдром гиподинамии левого желудочка, координаторное снижение функции правого. Изменения свидетельствовали о латентной сердечной недостаточности, в связи с чем рекомендовано ограничение служебной нагрузки. Но с первых дней пациент выполнял тот же объем работы, что й до инфаркта.
Через 2 месяца напряженного труда, часто с нарушением режима отдыха, участились приступы стенокардии, появилось чувство нехватки воздуха, на ЭКГ углубились зубцы ТV2—5. Назначен постельный режим, проведена коррекция медикаментозной терапии После улучшения состояния пациент вновь работал с превышением рекомендованного ему объема служебных нагрузок.
Через 6 мес от начала возобновления работы приступы стенокардии напряжения стали реже, но сохранялось ощущение нехватки воздуха, в связи с чем понизилась толерантность к физической нагрузке. При стабильности ЭКГ на прекардиальной кардиограмме зарегистрировано увеличение степени гиподинамии левого желудочка и гиперфункции левого предсердия.
Больной 56 лет перенес крупноочаговый инфаркт миокарда в заднебоковой стенке левого желудочка, осложненный в остром периоде желудочковой экстрасистолией. За 1,5 мес до этого перенес мелкоочаговый инфаркт миокарда той же локализации, двумя годами ранее — крупноочаговый переднесептальный инфаркт. В анамнезе — приступы стенокардии напряжения и покоя в течение 10 лет. Поводом к развитию настоящего инфаркта послужила перегрузка по службе. Общая длительность временной нетрудоспособности — 8,5 мес от начала второго и 5 мес – от начала третьего инфаркта. Перед выходом на работу беспокоили частые приступы стенокардии напряжения, в связи с чем уровень физической активности был низким. По состоянию сердечно-сосудистой системы оценен по III ФК, ЭКГ по сравнению с данными при выписке из стационара стабильна. На прекардиальной кардиограмме — синдром умеренной гиподинамии левого желудочка, признаки гиперфункции предсердий. С учетом анамнеза и клинико-инструментальных данных рекомендовано ограничение служебной нагрузки, назначена соответствующая медикаментозная терапия.
Через 2 нед работы участились боли в области сердца, возникла политопная желудочковая экстрасистолия. После стационарного лечения самочувствие и состояние улучшились и в течение последующих 3 мес пациент трудился на той же должности, но с укороченным на 2 ч рабочим днем. Через 3 /г мес от момента возобновления работы приступы стенокардии напряжения стали реже, ЭКГ стабилизировалась. Уровень физической активности сохранялся прежним. Со стороны фазовой структуры сердечного сокращения левого желудочка отмечалась положительная динамика показателей, однако с области верхушки сердца регистрировалось парадоксальное пансистолическое движение (рис. II), в связи с чем рекомендовано продолжить прием сердечных гликозидов и не расширять объем служебных нагрузок.
В течение второго года ограничений по службе не было. Через 10 мес работы вновь участились боли-в области сердца, что сопровождалось отрицательной динамикой ЭКГ (рис. 11,2). Вновь зарегистрирован синдром выраженной гиподинамии левого желудочка. Повторно назначены сердечные гликозиды.
Рис. 11. Поликардиограмма больного 56 лет.
1 — поликардиограмма, зарегистрированная в начале возобновления работы, 2 — через 3,5 мес после выхода на работу; 3 — через 10 мес; 4 — через 1,5 года; 5— ЭКГ на начало (а) и конец (б) наблюдения за больным на поликлиническом этапе реабилитации; СФГ — сфигмограмма. Остальные обозначения те же, что на рис. 10.
К концу второго года в состоянии пациента наступило улучшение: боль в сердце не беспокоила либо возникала очень редко и купировалась самостоятельно; признаков сердечной недостаточности не было; уровень физической активности повысился; работал без ограничений; ЭКГ была стабильной, однако на прекардиальной кардиограмме наряду с уменьшением степени гиподинамии левого желудочка стойко сохранялось парадоксальное пансистолическое движение кнутри от верхушечного толчка, что не позволяло исключить хроническую аневризму сердца. Больному рекомендовано продолжить прием сердечных гликозидов.
Приведенные примеры показывают, что в условиях трехэтапной системы реабилитации трудоспособность восстанавливается и сохраняется при повторных инфарктах с короткими межинфарктными интервалами. Соблюдение рекомендаций трудового режима, особенно в первые месяцы работы, способствует улучшению функционального состояния миокарда, в том числе и у больных отяжеленных классов. Несоблюдение же этих рекомендаций, перегрузки по службе приводят к срыву механизмов компенсации кровообращения, ухудшению сократительной способности сердечной мышцы и обострениям ИБС. Принимая во внимание отсутствие полного параллелизма между клиническими проявлениями заболевания и объективными данными, показатели инструментальных методов исследования состояния коронарного кровообращения и сократительной способности миокарда должны находить отражение и в функциональных классификациях.
В реабилитационной программе, разработанной сотрудниками ВКНЦ АМН СССР (1980) для больных, перенесших инфаркт миокарда, предусмотрен объем производственных нагрузок в зависимости от уровня функционального класса. Лица I ФК трудоспособны в полном объеме или с уменьшением его, включая и продолжительность рабочего дня. Любой труд в ночную смену исключается. Если профессиональная деятельность связана с тяжелым физическим трудом или вождением автомобиля, показан перевод на другую работу. Лица II ФК трудоспособны в полном объеме при профессии, связанной с легким физическим, небольшим или средним психическим напряжением. Если профессия связана с тяжелым или средней тяжести физическим трудом, а также с очень большим психическим напряжением, трудоспособность ограничена. Лица III ФК, профессия которых связана с физической нагрузкой, преимущественно нетрудоспособны, также, как и при профессии, не связанной с физической нагрузкой, однако в последнем случае можно выполнять небольшой объем работы в особо созданных условиях. Больные IV ФК полностью нетрудоспособны.
Ограничением функциональных возможностей сердца объясняется, как правило, и низкий уровень повседневной физической активности больных. Снижение последнего при динамическом наблюдении прямо коррелируют с тяжестью функционального класса, а повышение — благоприятно сказывается на трудовом прогнозе. Так, в течение двухлетнего динамического наблюдения мы выявили средневысокую корреляцию между такими признаками, как сохранение трудоспособности и повышение уровня повседневной физической активности больных, перенесших инфаркт миокарда. В группе лиц с крупноочаговым кардиосклерозом коэффициент корреляции составил через 6 мес от инфаркта +0,57, через год +0,71, через 1,5 года +,064, через 2 года +0,92; в группе с мелкоочаговым кардиосклерозом + 0,53; +0,48; +0,91; +1,0 соответственно. Значение физической активизации особенно возрастает, если учесть, что общая гиподинамия — частый спутник лиц умственного труда — является одним из факторов, предрасполагающих к прогрессированию коронаросклероза и тем самым утрате трудоспособности.
При экспертизе трудоспособности, проводимой в конце фазы выздоровления, прогностическое значение имеет динамика физической активности больного по сравнению с этапом, предшествующим поликлиническому. По нашим данным, частота неблагоприятного течения постинфарктного периода в процессе последующей трудовой деятельности выше у лиц, уровень физической активности которых в подготовительном периоде поликлинического этапа понижался по сравнению с таковым в конце предшествующего этапа реабилитации (77% против 43%; Р = 0,005). Повышение повседневной физической активности в пределах функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы благоприятствует трудовому прогнозу, а понижение его следует расценивать прогностически как фактор повышенного риска повторной утраты трудоспособности. Эти факты необходимо учитывать в практической деятельности врачей амбулаторно-поликлинической сети в плане необоснованного и чрезмерного ограничения повседневной физической активности таких больных при переводе их на поликлинический этап реабилитации.
Преемственное восстановительное многоэтапное лечение способствует возврату в строй преимущественного большинства больных, перенесших инфаркт миокарда, а продолжение у них реабилитационных мероприятий на поликлиническом этапе — сохранению трудоспособности. Так, по нашим данным (1974), из 277 больных, работающих до инфаркта миокарда в сфере интеллектуального труда и прошедших преемственную трехэтапную реабилитацию, вернулись к труду 96,4% лиц. К концу второго года продолжали трудиться 92,9%.
Преобладающее количество пациентов независимо от величины перенесенного инфаркта миокарда и срока, прошедшего после заболевания, работали без каких-либо ограничений служебных нагрузок.
К концу второго года наблюдения инвалидизация в связи с обострениями ИБС составила 2,2%, повторные инфаркты миокарда — 10,1%, обострения ИБС с образованием очаговой дистрофии миокарда — 6,4%, летальность — 6,4%.
Аналогичные результаты были получены нами (1982) при 4-летнем наблюдении за группой больных, состоявшей из 113 человек (таблица 3). Все наблюдаемые были лица мужского пола. Средний возраст 58,9 года. Инфаркт миокарда у большинства (62,8%) был крупноочаговым. Как после заболевания, так и в течение 4-летнего периода наблюдения большинство лиц продолжали работать. Среди прекративших трудовую деятельность превалировали лица пенсионного возраста. В незначительном проценте случаев была установлена инвалидность II группы в связи с повторным инфарктом миокарда (1,9%) или очаговой дистрофией миокарда (0,9%). Из 9 человек (8%), умерших к концу четвертого года наблюдения, большинство (5,3%) были в возрасте старше 65 лет. Причиной смерти в 6,2% случаев явился повторный инфаркт миокарда, в 0,9% — острая сердечно-сосудистая недостаточность, в 0,9% — тромбоэмболия легочной артерии. Смерть наступила в первые 1,5 года после перенесенного инфаркта миокарда у 6,2% больных, всего в различные периоды трудовой активности — у 7,1%. Исключение составил один больной 64 лет, умерший в подготовительном периоде поликлинического этапа от пятого инфаркта миокарда на 87-й день от начала четвертого и на 41-й день долечивания в поликлинике.
Таким образом, одним из основных критериев оценки степени восстановления трудоспособности после перенесенного инфаркта миокарда является уровень функционального состояния сердечно-сосудистой системы больного непосредственно перед возобновлением работы. Этот уровень определяется главным образом степенью хронической коронарной и сердечной недостаточности. Исходный фон состояния сердечно-сосудистой системы и клинико-анатомические особенности острого периода болезни имеют второстепенное значение. Возобновление работы после заболевания можно рекомендовать лицам первых двух функциональных классов. Лица III ФК нуждаются в долечивании по больничному листу, а в случае выхода на работу им показано ограничение объема служебных нагрузок. Лица IV ФК полностью нетрудоспособны.
Факторами повышенного риска повторной утраты трудоспособности являются отягощенный функциональный фон сердечно-сосудистой системы перед заболеванием, глубина инфаркта, частые приступы стенокардии напряжения и (или) покоя, сердечная недостаточность, снижение уровня повседневной физической активности, стабильность синдрома гиподинамии левого желудочка и пансистолической пульсации. Среди возобновивших работу следует выделять группы лиц с повышенным риском повторной утраты трудоспособности. Своевременное проведение соответствующих лечебно-профилактических мероприятий способствует сохранению трудоспособности у большинства из них в течение многих лет.
* Количество лиц IV ФК составило 8 человек от общего числа наблюдаемых.
Источник