Фремингемские критерии диагностики хронической сердечной недостаточности

Классификация ХСН.В нашей стране принята классификация, предложенная в 1935 году Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко и Г.Ф. Лангом. Такая «живучесть» классификации беспрецедентна и объясняется, в первую очередь, тем, что базируется на клинических признаках ХСН. Согласно этой классификации, ХСН подразделяется на 3 стадии или степени.

I стадия (начальная или скрытая): характеризуется отсутствием у больных в состоянии покоя субъективных и объективных признаков нарушения кровообращения. Они появляются лишь при физическом напряжении, превышающем привычные больному пределы, и проявляются тахикардией, одышкой, быстрой утомляемостью.

II стадия (развернутая): сопровождается признаками недостаточности кровообращения уже в покое: тахикардия и одышка обнаруживаются при легкой физической нагрузке либо имеют постоянный характер. В этой стадии выделяют два периода: период А, когда застойные явления имеются только в одном из кругов кровообращения – либо только в большом (правожелудочковая недостаточность), либо только в малом (левожелудочковая недостаточность). Период Б характеризуется бивентрикулярной недостаточностью с развитием застойных явлений в обоих кругах кровообращения.

III стадия (терминальная): отличается необратимостью дистрофических изменений в органах и тканях, развившихся вследствие застойных явлений в них. На этой стадии полное восстановление компенсации невозможно.

Существуют и международные классификации ХСН. В частности, ВОЗ принята классификация, предложенная Нью-Йоркской ассоциацией кардиологов (NYHA). Она предполагает деление сердечной недостаточности на 4 функциональных класса (ФК) в зависимости от физической работоспособности пациента.

I функциональный класс характеризуется отсутствием ограничений физической активности больного при наличии у него заболевания сердца. В соответствии с отечественной классификацией в этих случаях ХСН отсутствует либо соответствует I степени.

II функциональный класс сопровождается небольшим ограничением физической активности в связи с имеющимся заболеванием сердца.

III функциональный класс диагностируется в случаях, когда заболевание сердца вызывает значительное ограничение физической активности пациента.

IV функциональный класс отличается дискомфортом больных при минимальной физической активности.

Достоинством этой классификации ХСН является то, что она допускает возможность перехода из более высокого класса в более низкий. При этом достаточно спорным является выделение I функционального класса, которому морфологически соответствует гипертрофия миокарда соответствующего желудочка. На практике мы видим, что при некоторых заболеваниях сердечно-сосудистой системы гипертрофия миокарда формируется достаточно рано (например, при гипертонической болезни), задолго до развития ХСН.

В 2003 г. на Российском съезде кардиологов была предложена и утверждена классификация ХСН, предусматривающая объединений классификации стадий по Стражеско-Василенко и функциональных классов NYHA. Например, больной с тяжелыми расстройствами гемодинамики и ремоделированием сердца и сосудов, соответствующими IIБ стадии ХСН, на фоне адекватного лечения способен выполнять нагрузку на уровне II ФК NYHA. При ухудшении состояния может отмечаться прогрессирование как стадии (до III), так и ФК (до III-IV). И, наоборот, на фоне относительно малоизмененных сердца и сосудов, соответствующих IIА стадии, при отсутствии лечения больной может быть декомпенсирован и функционально соответствовать III ФК NYHA. Адекватная терапия позволяет улучшить состояние пациента и, несмотря на сохранение IIА стадии, его ФК может уменьшаться до уровня I ФК NYHA.

Диагностика ХСН во многом определяется тем заболеванием сердечно-сосудистой системы, которое ее формирует. Для целей диагностики используется весь современный арсенал клинических и инструментальных методов исследования, позволяющий детализировать как анатомические, так и функциональные параметры деятельности сердца и сосудов (табл. 2).

Таблица 2

Читайте также:

Рекомендуемые страницы:

©2015-2020 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2020-11-04
Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных

Соседние файлы в папке Тексты лекций

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Хроническая сердечная недостаточность: причины, симптомы, диагностика и лечение

Заболевания сердца довольно часто осложняются нарушением насосной функции этого органа. В результате снижается фракция выброса желудочка и развивается сердечная недостаточность. Состояние это, по сути, является проявлением заболеваний, а не самостоятельной патологией. Однако клинические проявления ХСН сходны и практически не зависят от первичных изменений.

Причины

Причины ХСН связаны чаще с заболеваниями сердца или нарушением его сокращения. Среди органических изменений сердечной мышцы следует выделить:

• пороки клапанов (врожденные или приобретенные, стеноз или недостаточность);
• ишемическая трансформация (постинфарктный кардиосклероз, оглушение миокарда, вторичная кардиомиопатия);
• гипертоническая болезнь, сопровождающаяся гипертрофией и утолщением стенок сердца;
• заболевания аутоиммунной или воспалительной природы (миокардит, эндокардит, перикардит);
• наследственная кардиомиопатия (дилатационная или гипертрофическая);
• влияние хронической алкогольной интоксикации.

Причины хронической сердечной недостаточности могут быть и функциональными. Например, идиопатическая аритмия, которая не имеет под собой органического субстрата, нередко сопровождается ХСН.

Сердечная недостаточность обычно связана с функциональной недостаточностью или анатомическими изменениями миокарда, клапанов и сосудов.

Патогенез

При хронической сердечной недостаточности патогенез может осуществляться по четырем основным направлениям:

• Перегрузка объемом. При этом возникают внутрисердечные шунты или имеются какие-либо пороки сердца, сопровождающиеся разнонаправленным током крови, то есть недостаточность клапанов. Сокращения становятся не эффективными, так как большая часть крови циркулирует в пределах сердечных камер.
• Перегрузка давлением возникает при наличии каких-либо препятствий на пути кровотока. Это могут быть стенозы клапанных отверстий, сужение просвета крупных артерий (аорта, легочная). По этому механизму возникает сердечная недостаточность также при гипертонической болезни и легочной гипертензии. При этом возникает дополнительная нагрузка на миокард, а фракция выброса уменьшается.
• Уменьшения массы функционирующего миокарда обычно является следствием ишемии при нарушении коронарного кровотока, а также в результате объемных образований в этой области (опухоль, саркоидоз, амилоидоз). В зависимости от площади поражения будет уменьшаться и объем крови, поступающей в сосуды при сердечном сокращении.
• Изменение диастолической фазы, в период которой желудочек обычно наполняется кровью. К этому приводит перикардит (экссудативный, слипчивый) или рестриктивная кардиомиопатия. Механизм этот основан на образовании внешнего препятствия для расправления сердца. В связи с этим объем его полостей заметно снижается.

Классификация

Согласно мкб 10 хроническая сердечная недостаточность в Российской классификации подразделяется на стадии. Их предложили российские ученые (Василенко, Стражеско) еще в начале прошлого века:

• Первая стадия является скрытой, так как клинические симптомы появляются только при нагрузке (эмоциональной или физической). Трудоспособность несколько снижена, но все гемодинамические параметры в покое остаются в пределах нормы.
• Вторая стадия подразделяется на два подтипа. При А подтипе нарушения гемодинамики выявляются только по одному кругу кровообращения, тогда как Б подтип характеризуется прогрессирующим течением и вовлечением в процесс обоих кругов.
• Третья стадия сопровождается тяжелыми гемодинамическими нарушениями и структурной перестройкой в органах. Она является необратимой и нередко приводит к летальному исходу.

Американская классификация несколько иная, но она также применяется в российской клинической практике. Согласно ей выделяют несколько степеней недостаточности кровообращения:

• Хроническая сердечная недостаточность 1 степени диагностируется в том случае, если имеется какое-либо заболевание сердца, но симптомы недостаточности отсутствуют.
• Вторая степень характеризуется появлением незначительных симптомов нарушения кровотока по малому или большому кругу (одышка, стенокардия) при значительной нагрузке (бег, подъем по лестнице).
• При третьей степени симптомы присутствуют при обычной жизни, но отсутствуют в покое.
• Четвертая степень является самой значительной. В этом случае признаки появляются даже в покое.

При постановке диагноза сердечную недостаточность классифицируют по степени и стадии.

Симптомы

Синдром хронической сердечной недостаточности объединяет в себе ряд характерных проявлений:

• тахикардия;
• цианоз;
• одышка;
• отеки;
• увеличение печени.

Тахикардия практически всегда присутствует у пациентов с ХСН. Механизм ее возникновения рефлекторный, то есть увеличение пульса развивается в ответ на снижение фракции выброса. На начальных этапах заболевания изменение частоты сокращений сердца появляется только при нагрузке, тогда как при прогрессировании процесса тахикардия возникает и в покое.

Отеки при недостаточности кровообращения изначально возникают в области периферических отделов нижних конечностей. В отличие от почечной недостаточности, отеки увеличиваются обычно к вечеру. На ранних стадиях ХСН может возникать так называемая скрытая задержка жидкости, которую можно выявить только при ежедневном взвешивании.

Помимо подкожной клетчатки, транссудат скапливается в различных полостях организма, что приводит к развитию гидроперикарда, гидроторакса, асцита, водянки яичек.Увеличение в размере печени обусловлено венозным застоем в сосудистой сети этого органа. Параллельно обычно увеличивается и селезенка за счет повышения продукции эритроцитов в условиях недостатка кислорода.

В стадии компенсации сердечная недостаточность может протекать бессимптомно.

Хроническая сердечно-легочная недостаточность всегда проявляется одышкой. Она характеризуется ощущением нехватки воздуха или удушьем, которые усиливаются при нагрузке, а также в положении лежа. Дыхание при этом становится более частым, но поверхностным. При отеке стенки бронхов присоединяется кашель, а в случае скопления жидкости в альвеолах – пенистая розоватая мокрота. В ряде случаев дыхание становится шумным, и появляются влажные хрипы.

Цианоз является следствием гипоксии (недостаток кислорода) и гиперкапнии (избыток углекислого газа). Более выражено изменение окраски кожи в периферических отделах конечностей, в области губ и носа.

• повышение венозного давления, характеризующееся наполнением шейных вен, обострением геморроя);
• застойное поражение органов пищеварительного тракта (атрофия слизистой оболочки желудка, диспепсия, метеоризм, нарушение всасывания и т.д.).

Диагностика

Заподозрить хроническую сердечную недостаточность можно на основании жалоб пациента и его внешнего вида. При осмотре также выявляют характерные признаки. Однако при начальной форме заболевания возможно отсутствие проявлений. В этом случае диагностика проводится с использованием инструментальных методов:

• ЭКГ помогает выявить возможные причины сердечной недостаточности (аритмия, ишемия и т.д.) или вторичные изменения миокарда. Однако при помощи нее нельзя определить степень нарушения кровотока.
• ЭХО-кардиография в этом случае является более информативным методом. УЗИ позволяет оценить основные статические (объем камер, толщина стенок) и динамические (фракция выброса) показатели работы сердечной мышцы.
• При необходимости проводят эти исследования во время физической нагрузки (тредмил, велоэргометрия).
• К инвазивным методикам относят катетеризацию центральных сосудов и полостей сердца и измерение давления в них. По показаниям выполняют вентрикулографию и коронарографию.

Всем пациентам с признаками ХСН следует провести полное диагностическое обследование, чтобы установить причину подобных изменений.

Лабораторная диагностика включает:

• определение натрийуретического пептида, являющегося специфическим показателем сердечной недостаточности;
• биохимическое исследование выявляет нарушение функции внутренних органов, в первую очередь, печени;
• в клиническом анализе могут присутствовать признаки воспаления из-за присоединения вторичной инфекции, например, развития застойной пневмонии.

Лечение

Лечение хронической сердечной недостаточности проводят комплексно. При возможности устраняют причину ее появления или же проводят симптоматическую терапию.

Чтобы состояние больного улучшилось, необходимо соблюдать особый охранительный режим. Следует избегать интенсивных физических нагрузок и стрессов.

Лечение

Классификация хронической сердечной недостаточности — признаки, степени и функциональные классы

Классификация клинических форм и вариаций хронической сердечной недостаточности необходима для разграничения причин возникновения, степени тяжести состояния пациента, особенностей течения патологии.

Такое разграничение должно упрощать процедуру диагностики и выбор тактики лечения.

В отечественной клинической практике применяются классификация ХСН по Василенко-Стражеско и функциональная классификация Нью-Йоркской ассоциации сердца.

Классификация принята в 1935 году и применяется по сей день с некоторыми уточнениями и дополнениями. На основании клинических проявлений заболевания в течении ХСН выделяется три стадии:

I. Скрытая недостаточность кровообращения без сопутствующих нарушений гемодинамики. Симптомы гипоксии проявляются при непривычной или длительной физической нагрузке. Возможны одышка, сильная утомляемость, тахикардия. Выделяют два периода А и Б.

Стадия Iа представляет собой доклинический вариант течения, при котором нарушения функций сердца почти не влияют на самочувствие больного. При инструментальном обследовании выявляется увеличение фракции выброса при физических нагрузках. На стадии 1б (скрытая ХСН) недостаточность кровообращения проявляется при физической нагрузки и проходит в состоянии покоя .II.

Стадия 3а поддается лечению, при адекватной комплексной терапии ХСН возможно частичное восстановление функций пораженных органов, стабилизация кровообращения и частиное устранение застойных явлений. Для стадии IIIб характерны необратимые изменения метаболизма в пораженных тканях, сопровождающееся структурными и функциональными нарушениями.

Применение современных препаратов и агрессивных методов лечения достаточно часто устраняет симптомы ХСН, соответствующие стадии 2б до доклинического состояния.

В основу функциональной классификации положена переносимость физических нагрузок как показатель степени тяжести недостаточности кровообращение. Определение физических способностей пациента возможно на основании тщательного сбора анамнеза и предельно простых тестов. По этому признаку выделяют четыре функциональных класса:

• I ФК. Повседневная физическая активность не вызывает проявлений головокружения, одышки и других признаков нарушения функций миокарда. Проявления сердечной недостаточности возникают на фоне непривычных или длительных физических нагрузок.
• II ФК. Физическая активность частично ограничена. Повседневные нагрузки вызывают дискомфорт в области сердца или ангинозные боли, приступы тахикардии, слабость, одышку. В состоянии покоя состояние самочувствие нормализуется, больной чувствует себя комфортно.
• III ФК. Значительное ограничение физической активности. Больной не испытывает дискомфорта в состоянии покоя, но повседневные физические нагрузки становятся непосильными. Слабость, боли в области сердца, одышка, приступы тахикардии вызываются нагрузками меньше обычных.
• IV ФК. Дискомфорт возникает при минимальных физических нагрузок. Приступы стенокардии или другие симптомы сердечной недостаточности могут проявляться и в покое без видимых предпосылок.

Функциональная классификация удобна для оценки динамики состояния пациента в процессе лечения. Поскольку градации степеней тяжести хронической сердечной недостаточности по функциональному признаку и по Василенко-Стражеско основаны на разных критериях и не точно соотносятся между собой, при диагностировании указываются стадия и класс по обоим системам.

Использованные источники: oserdce.com

Симптомы сердечной недостаточности, критерии диагностики

Лечение

Симптомы левожелудочковой сердечной недостаточности обусловлены застоем в легких, а правожелудочковой — в большом круге кровообращения. Здесь мы приводим симптомы сердечной недостаточности в той последовательности, в какой их выявляет врач, обследующий больного.

По результатам Фреймингемского исследования сформулированы весьма специфичные диагностические критерии сердечной недостаточности, основанные главным образом на данных анамнеза и физикального исследования. Однако чувствительность этих критериев невелика, и в 40% случаев распознать сердечную недостаточность с их помощью не удается.

Инструментальная диагностика ХСН

Основными инструментально-диагностическими методами, применение которых оправдано практически у всех больных с симптомами ХСН, являются эхоКГ, рентгенография органов грудной клетки и ЭКГ.

ЭхоКГ играет ведущую роль в объективизации СН. Диагностические возможности современного УЗИ сердца обобщены на схеме 2.2.

Важнейший параметр внутрисердечной гемодинамики — ФВ ЛЖ — интегральный показатель систолической функции сердца, показывающий, какая часть крови КДО ЛЖ выбрасывается в аорту в систолу. С физиологической точки зрения ФВ свидетельствует о степени систолического сокращения волокон миокарда в систолу. Чтобы достичь правильного методологического определения и трактования этого показателя, следует учитывать несколько положений.

1. Определение ФВ ЛЖ с помощью известной формулы ТеШе^к на базе данных эхоКГ в М-режиме не является адекватным у пациентов со сферизацией дилатированного ЛЖ и его регионарной дисфункцией (ИБС). Поэтому данный показатель следует определять с помощью двухмерной эхоКГ, желательно на основе использования модифицированного алгоритма (метода) Симпсона.

2. Воспроизводимость результатов определения ФВ ЛЖ разными исследователями довольно низкая. Поэтому при динамическом наблюдении больного желательно осуществлять повторные исследования на той же ультразвуковой системе тем же специалистом.

3. В случае существенной митральной регургитации ФВ ЛЖ не может служить мерой оценки систолической функции ЛЖ, поскольку, несмотря на адекватное сокращение миокардиальных волокон, необходимый ударный объем не обеспечивается вследствие возвращения значительной части крови в систолу ЛЖ в левое предсердие.

Схема 2.2.

Возможности рутинного эхо КГ — и допплер-эхоКГ-исследования в диагностике и дифференциальной диагностике СН

Допплер-эхоКГ-исследование трансмитрального диастолического потока крови и кровотока по легочным венам (рис. 2.3) разрешает получить информацию относительно способности ЛЖ к расслаблению и снижению его эластичности (способности к растяжению). С этой целью определяются такие показатели, как время изоволюмического расслабления ЛЖ (ГVRТ), соотношение пиковых скоростей раннего (А) и позднего (Е) (систола предсердий) наполнения предсердий (Е/А), время замедления скорости раннего диастолического потока фТ).

Для уточнения значимости показателей трансмитрального потока целесообразно оценивать дополнительно поток в легочных венах: соотношение скорости и потока в систолу и диастолу желудочков (PVs/PVd), а также соотношение продолжительности потока в систолу предсердия через митральный клапан и в легочной вене (MУAduг/ PУARduг).

Рис. 2.3.

Нормальные кривые трансмитрального кровотока (а) и кровотока по легочным венам (б)

Исходя из данных допплеровского исследования трансмитрального кровотока и потока в легочных венах выделяют следующие типы нарушения диастолической функции ЛЖ (рис. 2.4).

Рис. 2.4.

Типы диастолической дисфункции ЛЖ по данным допплеровского исследования трансмитрального кровотока и кровотока по легочным венам

(схематическое изображение)

1. Нарушение релаксации ЛЖ при нормальном давлении наполнения (синоним: гипертрофический тип диастолической дисфункции): уменьшение Е с компенсаторным нарастанием А. Величина Е/А 1, MУAduг/ PУARduг