Формулировка диагноза геморрагического инсульта
Классификация инсульта
Наибольшее распространение в нашей стране получила «Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга» (Шмидт Е.В.), принятая в 1984 году на Пленуме научного Совета по неврологии РАМН. На наш взгляд, эта классификация доказала свою высокую информативность и воспроизводимость в клинической практике, адаптированность к МКБ 9 и 10 пересмотров, поэтому имеет право на дальнейшее использование. Ниже приведены основные рубрики (в измененном авторском порядке) классификации, необходимые для построения диагноза инсульта (табл. 3,4), и характеристика основных клинических синдромов (табл. 5), в т.ч. в зависимости от пораженного бассейна (табл.6).
Таблица 3.
^
| Название | Код МКБ |
| ^ | |
| Транзиторная ишемическая атака | G45 |
| В вертебро-базилярном бассейне | G45.0 |
| В каротидном бассейне | G45.1 |
| В нескольких бассейнах | G45.2 |
| Инсульт | |
| Субарахноидальное нетравматическое кровоизлияние | I60 |
| Геморрагический инсульт- нетравматическое кровоизлияние | I61 |
| Другие и неуточненные внутричерепные кровоизлияния | I62 |
| Нетравматическое экстрадуральное кровоизлияние | I62.1 |
| Нетравматическое острое субдуральное кровоизлияние | I62.0 |
| Неуточненные внутричерепные кровоизлияния | I62.9 |
| Церебральный ишемический инсульт | I63 |
| При поражении прецеребральных артерий | 163.0 163.1 |
| При тромбозе церебральных артерий | 163.3 |
| При эмболии церебральных артерий | 163.4 |
| При поражении церебральных артерий неуточненной природы | 163.9 |
| Неуточненные острые нарушения мозгового кровообращения | I64 |
| Острая гипертоническая энцефалопатия | I67.4 |
| Внутричерепной и внутрипозвоночный флебит и тромбофлебит негнойного происхождения (венозный инсульт) | I67.6 |
| Сосудистые миелопатии (острый инфаркт спинного мозга – эмболический или неэмболический, тромбоз артерий спинного мозга и др.) | G95.1 |
^
| ^ | Период сохранения симптоматики |
| Прогрессирующий инсульт – сохраняющаяся отрицательная динамика состояния | Острейший период |
| Преходящее нарушение мозгового кровообращения (ПНМК) (общепринятый термин ТИА4) | Менее 24 часов |
| Малый инсульт | Менее 3 недель |
| Завершившийся инсульт | Более 3 недель |
| Последствия перенесенного инсульта | Более 1 года |
Таблица 5.
^
| Синдром (сиптомокомплекс) | Основные признаки |
| Субъективная симптоматика | Без объективных неврологических симптомов |
| Органическая микросимптоматика без симптомов выпадения функций | Анизорефлексия, легкая девиация языка и т.д. |
| Нарушение сознания | Количественная оценка (по Glasgow) |
| Менингеальный синдром | Изолированно встречается при САК |
| Двигательные нарушения | Парезы – параличи, экстрапирамидные расстройства, расстройства координации, гиперкинезы |
| Бульбарный (псевдобульбарный) синдром | Снижение (оживление) глоточных рефлексов, затруднение при глотании, дисфония |
| Расстройства чувствительности | Боли, снижение чувствительности |
| Очаговые нарушения высших корковых функций | Афазия, аграфия, алексия, апраксия и др. |
| Нарушение функции органов чувств | Снижение слуха, остроты зрения, обоняния |
| Интеллектуально-мнестические нарушения | Острые качественные изменения сознания (бред, галлюцинации) Хронические изменения (ослабление памяти, отклонения в эмоционально-волевой сфере) |
| Прочие |
Таблица 6.
^
крупных артерий полушарий и ствола головного мозга
| ^ | Область кровоснабжения мозга в зоне поражения | Клинические симптомы |
| Основной ствол внутренней сонной артерии (ВСА) | Полушарие головного мозга за исключением затылочных и височно-базальных отделов, часть промежуточного мозга | Контрлатеральные: гемипарез (плегия), чувствительные расстройства по гемитипу (анестезия, гиперпатия), гомонимная гемианопсия, центральный парез VII, XII ч.н. Моторная и сенсорная афазии |
| Передняя мозговая артерия (ветвь ВСА) | Медиальная часть лобной и теменной долей, верхняя часть прецентральной извилины, верхней теменной дольки; передние части мозолистого тела, стриопаллидарной системы, обонятельный тракт | Контрлатеральные: гемипарез, больше в дистальных отделах ноги, гипестезия в дистальных отделах ноги, центральный парез VII, XII ч.н. Нерезкая моторная, легкая дизартрия, дисфония. Психические расстройства, грубое снижение памяти, заторможенность, элементы «лобной психики», недержание или задержка мочи, императивные позывы на мочеиспускание, атаксия, апраксия |
| Средняя мозговая артерия (ветвь ВСА) | Лобная, теменная доли и часть височной с латеральной стороны, центральная часть внутренней капсулы и большая часть подкорковых ядер | Контрлатеральные: гемиплегия, гемианестезия, гемианопсия (чаще верхнеквадрантная). Тотальная афазия. При поражении доминантного полушария (чаще левого)– апраксия (двусторонняя), акалькулия, аграфия, алексия; недоминантного (чаще правого) – неосознавание дефекта, расстройство схемы тела. Возможны экстрапирамидные нарушения |
| Позвоночная артерия (ПА) | Продолговатый мозг, мозжечок, верхнешейный отдел спинного мозга, частично средний мозг, затылочная и часть височных долей | Альтернирующие синдромы нижних отделов ствола (чаще при интракраниальной окклюзии) с разнообразным гомолатеральным поражением V, VIII, IX, X, XI, XII и контрлатеральными: гемигипестезией и(или) гемипарезом: Валленберга-Захарченко, Бабинского-Нажотта и др. Возможны контрлатеральная гемианопсия, сужение полей зрения. При экстракраниальном поражении – головокружение, рвота, нистагм, атаксия, возможно внезапное падение из-за утраты мышечного тонуса |
| Основной ствол базиллярной артерии (ветвь ПА) | Мост, часть среднего мозга, гипоталамус, мозжечок, внутреннее ухо, затылочные и височно-базальные отделы полушарий | Тетраплегия, тетраанестезия, глазодвигательные расстройства Возможна «корковая слепота» на оба глаза. При окклюзии – кома, гипертермия, бульбарный синдром, мышечная гипотония или дистония, расстройства жизненно важных функций, смерть |
| Артерии моста и среднего мозга (ветви базиллярной артерии) | Мост, часть среднего мозга с четверохолмием, средними отделами ножек, черным веществом, красными ядрами | Альтернирующие синдромы моста и среднего мозга с разнообразным гомолатеральным поражением V-VIII, III ч.н. и контрлатеральными: гемипарезом и(или) гемигипестезией, реже гемиатаксией: Фовилля, Бенедикта, Вебера и др. |
| Передняя нижняя и верхняя мозжечковые артерии (ветви базиллярной артерии) | Мозжечок, латеральные отделы моста, внутреннее ухо | Контрлатеральная гемигипестезия. Грубые мозжечковые расстройства. На стороне поражения: триада Горнера и возможно поражение VI и VII ч.н. При поражении лабиринтной артерии – синдром Меньера или потеря слуха |
| Основной ствол задней мозговой артерии (ветвь базиллярной артерии) | Затылочная и большая часть височных долей, валик мозолистого тела, часть среднего и промежуточного мозга с основной массой зрительного бугра, задними отделами гипоталамуса, люисово тело | Контрлатеральные: преходящий гемипарез, гемиатаксия, хореоатетоз, интенционный тремор, таламические гемианестезия, гиперпатия, реже боли, гомонимная гемианопсия. Легкая сенсорная, амнестическая афазии. Алексия при поражении доминантного полушария, глобальная амнезия или корсаковский синдром. Возможен акинетический мутизм |
Таблица 7
^
(данный раздел классификации нужен для формирования групп риска при проведении
первичной и вторичной профилактики инсульта)
| Название | Краткая характеристика | МКБ | ||||||||
| Начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения (НПНМК) |
Не менее двух жалоб еженедельно в течение 3 месяцев Жалобы проходят после отдыха | Нет кода | ||||||||
| Дисциркуляторная энцефалопатия (результат множественных гипертонических кризов, ТИА и других очаговых и диффузных сосудистых катастроф) | 1 степень
2 -3 степень
( головокружение, (неустойчивость при ходьбе)
(нечеткость речи, поперхивание, «насильственные» эмоции)
(дрожание головы, пальцев рук, замедленность движений)
(снижение интеллекта) |
|
^
В начальной фазе ОНМК, когда еще неизвестно, будет ли оно преходящим или речь идет об инсульте, можно ограничиться диагнозом «Острое нарушение мозгового кровообращения» или «Прогрессирующие ОНМК» с указанием сосудистого бассейна (при ишемическом характере процесса) или области мозга (при геморрагическом инсульте), где оно произошло. При наличии достаточных оснований необходимо указать вероятные причины ОНМК (см. выше этиологию инсульта), особенно, если они носят ургентный характер сами по себе (острая патология сердца, сепсис, артериальная гипотония, гипертонический криз и т.д.). По мере уточнения характера инсульта диагноз будет становиться все более дифференцированным. Принципиально важно отражать синдромы инсульта, акцентируя внимание на ургентных (бульбарный, угнетение сознания, менингеальный). Четкость формулировок диагноза определяет преемственность между этапами оказания помощи и позволяет выбрать правильную стратегию лечебных и диагностических действий специалиста.
При постановке клинического (окончательного) диагноза важно соблюдать следующие требования по постановке диагноза:
-
Сначала формулируется основное заболевание. Оно может быть как одним патологическим процессом, так и комбинацией из двух и более патологических процессов в виде сочетанной патологии (дополняющих друг друга в тяжести состояния пациента) или конкурирующих заболеваний (каждый из которых может определить тяжесть состояния и исход болезни) – чаще это комбинация с другими сосудистыми катастрофами – инфаркт миокарда, множественные эмболии, мезентериальный тромбоз. Основное заболевание должно отражать характер инсульта, локализацию очага (или пораженный бассейн), основные клинические синдромы с характером и степенью функциональных нарушений. При некоторых формах инсульта следует оценить тяжесть больного в соответствии со специфическими шкалами (шкала Hunt-Hess для нетравматического субарахноидального кровоизлияния – приложение 4). -
Затем указывается фоновое заболевание, которое явилось причиной развития инсульта (артериальная гипертензия, тромбоз сосуда, кардиогенная эмболия или др.) – в том случае, если удалось уточнить природу инсульта и затем (особенно в случаях с летальным исходом заболевания). -
В заключение указываются осложнения основного заболевания (в т.ч. длительность ИВЛ) и сопутствующая патология.
^
-
Преходящее нарушение мозгового кровообращения рецидивирующего характера в бассейне левой средней мозговой артерии с явлениями транзиторного правостороннего центрального гемипареза 3 балла и моторной афазии на фоне субтотального стеноза левой СМА атеросклеротического генеза. -
Ишемический инсульт эмболического генеза (кардиогенные эмболии) в бассейне левой внутренней сонной артерии с явлениями выраженного правостороннего гемипареза (рука -1 балл, нога – 2 балла), тотальной афазией на фоне мерцательной аритмии, артериальной гипертензии 3 ст. -
Субарахноидальное нетравматическое кровоизлияние 2 степени по Hunt-Hess (HH). Разрыв мешотчатой аневризмы передней мозговой артерии справа. Операция клипирования аневризмы от 12.05.2004. Катетеризация подключичной вены справа 12.05.2004. -
Геморрагический инсульт по типу субарахноидально – паренхиматозного кровоизлияния с формированием гематомы в правой теменно-затылочной области 20х35мм с дислокацией срединных структур и желудочковой системы с явлениями левосторонней центральной гемиплегии, нарушением сознания – 7-8 баллов по шкале Глазго на фоне гипертонического криза, артериальной гипертензии 3 ст., церебрального атеросклероза. ИВЛ с 12.06.2004 по 22.06.2004. Трахеостомия 13.06.2004. -
Дисциркуляторная энцефалопатия 3 ст., преимущественно в вертебро-базилярном бассейне с грубым вестибуло-мозжечковым, псевдобульбарным синдромами, грубыми когнитивными нарушениями, тетрапирамидной недостаточностью на фоне церебрального атеросклероза и артериальной гипертензии 3 ст.
Источник
Геморрагический инсульт — это нарушение кровообращения в головном мозге, при котором можно наблюдать разрыв сосудов, в результате высокого артериального давления. Как следствие, происходит кровоизлияние в мозг. Сосуд разрывается под воздействием высокого артериального давления и по причине неравномерного истончения стенок артерии. Структуры головного мозга раздвигаются под напором крови при разрыве артерии. Вследствие этого между тканями мозга образуется полость, которая быстро заполняется кровью. Так возникает кровяная гематома, которая давит на мозговые структуры (прижимает мозг к черепу), прежде всего на близлежащие ткани, вызывает отек и воспалительные процессы.
Содержание статьи:
- Этиология и патогенез
- Классификация геморрагического инсульта
- Клиническая картина геморрагического инсульта
- Диагноз геморрагического инсульта
- Лечение геморрагического инсульта
- Прогноз при геморрагическом инсульте
- Профилактика геморрагического инсульта
Из-за накопления крови в тканях мозга происходит токсикация организма, мозговые клетки слабеют и уничтожаются. Геморрагический инсульт — спонтанное явление, причиной образования которого не является травматизм.
Данное заболевание как разновидность острого нарушения кровообращения является одной из первых причин смертности и инвалидизации. Если верить статистике, то четвертая часть людей, перенесших инсульт, умирают сразу, а почти половина — в течение первого месяца реабилитации. Большая часть пациентов после инсульта остается инвалидами.
Этиология и патогенез
Геморрагический инсульт обычно развивается внезапно, чаще в дневное время у людей, возрастная категория которых колеблется от 35 до 60 лет. В отдельных случаях, заболевание может поразить и человека, моложе указанного возраста при условии употребления наркотиков.
Основными причинами возникновения и развития геморрагического инсульта может быть:
- гипертоническая болезнь 2 или 3 стадии;
- нарушения эндокринной системы (заболевания щитовидной железы, аденома гипофиза);
- системные заболевания соединительной ткани;
- болезни крови (гемофилия, тромбоцитопения);
- авитаминоз;
- интоксикации;
- врожденна ангиома.
На фоне перечисленных заболеваний эндотелий (стенки мозговых сосудов) функционирует с нарушениями, которые усиливают проницаемость сосудов головного мозга. В результате высокого артериального давления происходит большая нагрузка на эндотелий и наблюдается образование аневризм и микроаневризм (расширение сосудов).
Существуют также факторы риска, на фоне которых может развиваться геморрагический инсульт. Среди таких факторов:
- гипертензия;
- абдоминальное ожирение;
- дислипидемия;
- низкая ФН;
- курение;
- длительные изнуряющие диеты;
- заболевания вегетососудистой системы;
- сахарный диабет;
- злоупотребление алкоголем;
- нервные перенапряжения;
- стрессы или депрессии.
Классификация геморрагического инсульта
Кровоизлияния при таких патологиях, как геморрагический инсульт подразделяют на несколько разновидностей, учитывая их локализацию:
- Кровоизлияние на периферии мозга или непосредственно в его тканях;
- Вентикулярное кровоизлияние: наблюдается в боковых желудочках головного мозга;
- Субарахноидальное кровоизлияние: локализуется в пространстве между твердой, мягкой и паутинной оболочкой головного мозга;
- Комбинированный инсульт: распространяется сразу на несколько областей мозга.
Можно выделить периферическое кровоизлияние и внутримозговое. Второе намного опаснее и провоцирует образование гематом, отек мозга и отмирание поврежденных тканей головного мозга.
В зависимости от месторасположения гематомы бывают:
- Медиальная: повреждается зона таламуса.
- Латеральная: поражаются подкорковые ядра, которые находятся в белом веществе полушарий мозга.
- Лобарная: гематома находится в пределах одной доли головного мозга.
- Смешанная — самый распространенный вид гематом. Повреждения охватывают сразу несколько зон головного мозга.
Геморрагический инсульт классифицируют также по происхождению. Выделяют первичный и вторичный виды.
- Первичный геморрагический инсульт провоцируется гипертензионным кризом или истончением стенок сосудов из-за чрезмерной нагрузки вроде артериального давления или нервных и физических перенапряжений.
- Вторичный геморрагический инсульт возникает в результате разрыва сосудистых паталогических образований различной природы (врождённые или приобретенные) — аневризмы или гемангиомы.
Клиническая картина геморрагического инсульта
Клиническая картина геморрагического инсульта напрямую зависит от очага поражения и его размеров. Исходя из того, какие именно структуры мозга поражены, можно наблюдать и характеризовать симптоматику. В большинстве случаев клиническая картина связана с нарушениями двигательной активности и органов чувств. Если есть факт поражения полушарий мозга, то нарушается также и речевой аппарат. Если очаг геморрагического инсульта находится в стволе головного мозга, то нарушения проявляются в дыхательной системе и в сосудодвигательном центре. В данном случае риск летального исхода очень высок.
Признаки геморрагического инсульта подразделяются на две группы:
- Очаговые: когда симптоматика зависит от месторасположения очага заболевания (где находился сосуд в момент разрыва) и пораженных структур головного мозга.
- Общемозговые, связанные с нарушением гемодинамики. Общемозговая симптоматика включает в себя сильные головные боли, ощущение тошноты и рвоту, головокружения, нарушения сознания.
Особенное внимание стоит уделить головной боли, которая может предвещать мозговую катастрофу. Чаще всего инсульт развивается очень быстро, прогрессирует неврологическая симптоматика.
Головная боль при геморрагическом инсульте
Головная боль имеет нарастающий характер, сопровождается ощущением тошноты и рвотой, пациент чувствует постоянную пульсацию и давление в голове. При контакте глаз с ярким светом возникают болезненные ощущения, а при поворотах глазами со стороны в сторону больной наблюдает красные круги перед глазами. Далее следует нарушение дыхания и учащенное, или наоборот, замедленное сердцебиение. Возможен паралич конечностей, нарушение сознания разной степени сложности, возможно кома.
Эпилептический припадок
В отдельных случаях, заболеванию предшествует эпилептический припадок, которому характерна внезапность и спонтанность. Человек вскрикивает, падает на пол, запрокидывает голову и бьётся в судорогах, хрипит. Изо рта может идти пена, иногда даже с кровью (наличие крови объясняется тем, что больной может прикусить язык во время падения или судорог). Во время конвульсий взгляд больного обращен в сторону кровоизлияния, с этой же стороны более расширен зрачок, иногда наблюдается косоглазие, глазные яблоки как бы плавают, взгляд «блуждает». На противоположной кровоизлиянию стороне лица наблюдается симптом «паруса», когда угол рта расслаблен и немного опущен по сравнению с другим, а щека не удерживает воздух при выдохе. Верхнее веко тоже опущено.
Паралич половины тела
При геморрагическом инсульте часто возникает гемиплегия — паралич половины тела. При этом наблюдается снижение рефлексов, гипотония мышц (больной не способен удерживать руку в определенном состоянии). Данная симптоматика дополняется еще и недержанием кала и мочи.
Кровоизлияния
Обширные кровоизлияния в больших полушариях мозга могут быть осложнены вторичным стволовым синдромом. Около половины случаев кровоизлияния заканчивается прорывом крови в желудочки головного мозга. Это вызывает резкое ухудшение состояния человека, возникает кома, наблюдаются защитные рефлексы, двигательное хаотическое беспокойство не парализованных конечностей. Проявляются нарушения в вегетативной системе — озноб или повышение температуры тела, активное потоотделение. Кома — один из показателей тяжести состояния пациента (может длиться от часа до нескольких суток).
Если кровоизлияние произошло в мозжечке, то появляется боль в шее и затылочной области, дизартрия (нарушения речевого аппарата), гипотония или атония мышечного тонуса.
Если гематома ограниченная латеральная, то со временем состояние приходит в стабильность, появляются улучшения (яснее становится сознание, восстанавливаются нарушения вегетативной нервной системы).
Диагноз геморрагического инсульта
- Для определения степени поражения мозга назначают МРТ и томографию. Данные процедуры позволяют определить место расположения гематомы и ее размеры.
- Проводится также ангиография, которая находит смещение сосудов или определяет бессосудистую зону, выявляет аневризмы сосудов головного мозга.
- Забор ликвора — это одна из необходимых процедур при постановке диагноза геморрагического инсульта. Иногда в спинномозговой жидкости выявляют кровь.
- Обязательным также является консультация у офтальмолога и проведение офтальмоскопии, в результате которой может быть выявлено кровоизлияние в сетчатку глаза.
- Необходимыми анализами при диагностике геморрагического инсульта будут анализы крови, мочи и кардиограмма. Соответственно при диагностике данного заболевания требуется консультация не только невропатолога, но и ревматолога, кардиолога, окулиста, эндокринолога.
В первую очередь, при появлении указанной симптоматики необходимо сразу вызвать скорую помощь.
Очень важно уметь оказать первую медицинскую помощь при геморрагическом инсульте до приезда врачей и провести некоторые тесты для выявления заболевания, что поможет ускорить оказание первой помощи, а иногда и спасёт больному жизнь:
- Попросите больного улыбнуться. Искривленная улыбка из-за неподвижности одной половины лица — явный признак инсульта.
- Предложите человеку сказать свое имя и фамилию. Невнятная речь — нарушение речевого аппарата подтверждают диагноз.
- Пусть человек покажет язык. При инсульте он неестественно искривлен во рту.
- Человек при инсульте или в предынсультном состоянии не сможет поднять руки и удерживать их в одном положении.
С помощью этого теста можно определить, как ишемический инсульт, так и геморрагический. Однако во втором случае, указанные признаки наблюдаются не долго.
До приезда скорой больного нужно уложить горизонтально, но голова должна быть выше тела. Если одежда стесняет дыхание, ее нужно снять. Может открыться рвота, поэтому голову потребуется положить набок, чтобы больной не захлебнулся. Обеспечить поступление свежего воздуха — открыть окна и двери.
Дифференциальный диагноз
Чтобы назначить правильное и адекватное лечение геморрагического инсульта, нужно его дифференцировать, в первую очередь, от ишемического. Во-первых, геморрагический инсульт возникает резко, внезапно после сильных физических или психологических всплесков. Ишемический инсульт чаще возникает ночью или ранним утром и характеризуется постепенным нарастание симптомов — головокружением, общей слабостью.
Лечение геморрагического инсульта
Лечение может быть консервативным, но нередко приходится использовать и хирургическое вмешательство. Существуют различные методы хирургического удаления гематомы — открытая операция или пункция. Иногда используют процедуру локального фибринолиза или эндоскопическую аспирацию кровоизлияния.
Может быть назначено и консервативное лечение в стационарном режиме. С помощью антиаритмических лекарств, нитратов и антиоксидантов пациенту стабилизирую общее состояние.
Прогноз при геморрагическом инсульте
Такое кровоизлияние в общем протекает крайне тяжело, почти половина случаев данного заболевания имеет летальный исход. Иногда прогноз делают по длительности пребывания пациента в состоянии комы. Чем больше кома, тем неблагоприятнее прогноз.
Профилактика геморрагического инсульта
Профилактика развития данного заболевания заключается в своевременном лечении гипертонической болезни, которая чаще всего выступает провокатором возникновения инсультов.
Источник