Формулирование диагноза при инсульте
“Быть врачем — значит из двух быть сильнее” Швенингер
Типы ишемического инсульта у европейцев
Ornello R. et al. Stroke. 2018;4:814–9.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИНСУЛЬТА (AHA/ASA)
Инфаркт мозга — смерть клеток головного мозга вследствие ишемии, основанная на:
• патологических, визуальных или других доказательствах ишемического повреждения в определенных сосудистых бассейнах;
• клинических доказательствах ишемического повреждения, основанных на симптомах ≥24 ч или до смерти при исключении других причин.
Ишемический инсульт — эпизод неврологической дисфункции, вызванный локальным церебральным инфарктом.
Клинико-структурные отношения при инфаркте мозга
Hassell M, et al. Nat Rev Cardiol. 2013;10:696–706.
ПРИЧИНЫ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
• Атеросклероз и тромбоз a. carotis.
• Атеросклероз и тромбоз интракраниальных артерий.
• Артериальные эмболия из атеросклеротических бляшек.
• Поражение мелких внутримозговых артериол (лакунарный инсульт).
• Тромбоэмболии (фибрилляция предсердий, пороки клапанов сердца, инфаркт миокарда, дилатационная кардиомиопатия, открытое овальное отверстие).
Динамика летальности от инсульта в США
Fang M, et al. Am J Med. 2014;127:608–15.
КЛИНИКА ИНСУЛЬТА (ICSI)
Внезапное появление симптомов:
• Онемение или слабость лица, руки или ноги.
• Спутанность сознания, проблемы речи или понимания.
• Проблемы при ходьбе, головокружение, потеря баланса или координации.
• Проблемы зрения на один или оба глаза.
• Сильная головная боль без очевидной причины.
Тромб в овальном отверстии
Shang X, et al. Eur Heart J. 2016;37:782.
ДИАГНОСТИКА ИНСУЛЬТА (AHA/ASA; ICSI)
Визуализаия мозга
• Неконтрастная компьютерная томография (КТ): исключение внутричерепного кровоизлияния, опухоли, энцефалита, абсцесса. В типичной ситуции достаточна для диагностики ишемического инсульта.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ): исключает внутричерепное кровоизлияние, режим диффузионно-взвешенного изображения (DWI) чаще КТ выявляет ишемическое повреждение, ранее повреждение до 4.5 ч если DWI+ без гиперинтенсивности в режиме FLAIR.
• Оценка окклюзии большой артерии (тромбэктомия): КТ ангиография с перфузией, МРТ ангиография с диффузионно-взвешенной визуализацией ± перфузия.
Другие тесты
• Эхокардиография.
• ЭКГ, мониторирование ЭКГ (≥72 ч).
• Сатурация кислорода.
• Анализ крови включая тромбоциты.
• Гликемия, гликированный гемоглобин.
• Электролиты, азот мочевины, креатинин.
• Протромбиновое время, МНО, АЧТВ.
• Тропонин.
• Липидограмма.
Признаки раннего инфаркта мозга при магнитно-резонансной томографии
Odland A, et al. Scand J Trauma Resusc Emerg. 2015;23:22.
• Догоспитальный диагноз: CPSS, LAMS.
• Тяжесть, прогноз: NIHSS, mSOAR.
• Повторный инсульт: ESRS.
• Кровоизлияние после тромболизива: SEDAN.
• Кровотечения на длительной двойной антиагрегантной терапии: S2TOP-BLEED.
ДИАГНОСТИКА КРИПТОГЕННОГО ИНСУЛЬТА
• Длительное мониторироване ЭКГ (≥72 ч).
• Чреспищеводная эхокардиография: пороки, септальные дефекты, бляшки в грудной аорте.
• Ангиография внутримозговых сосудов.
• МРТ ангиография аорты.
• Диагностика коагулопатий.
Зона инфаркта и гипоперфузии при инсульте
Зоны инфаркта 23 мл (А) и гипоперфузии 128 мл (Б). Albers G, et al. N Engl J Med. 2018.
Длительность мониторинга ЭКГ и частота ФП при криптогенном инсульте
Gladstone D, et al. N Engl J Med. 2014;370:2467–77.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
• Ишемический инсульт неуточненный (12.03.2020). Госпитальная (аспирационная) пневмония нижней доли справа, тяжелая [I63.9]
• Ишемический инсульт в бассейне средней мозговой артерии (14:20, 09.04.2020), правосторонний гемипарез. [I63.3]
• Персистирующая фибрилляция предсердий, инсульт (2012, 2016). [I48.1]
• Ишемический инсульт (11.2015), ассоциированный с открытым овальным отверстием, тромбозом глубоких вен. [I63.4]
Динамика АД при ишемическом инсульте
Антигипертензивное лечение при АДc <220 у пациентов с ишемическим инсультом не снижает риска смерти и тяжелой инвалидности. He J, et al. JAMA. 2014;311:479–89.
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА (AHA/ASA)
• Тромболизис: до 3–4.5 ч от начала симптомов, алтеплаза 0.9 мг/кг (10% болюс, остальное за 60 мин в/в), тенектеплаза (болюс 0.25 мг/кг). Исходное АД <185/110 мм рт. ст. В 7% большое внутримозговое кровоизлияние.
• Тромбэктомия: окклюзия внутримозгового большого сосуда (внутренняя сонная или 1 сегмент средней мозговой артерии) по КТ/МРТ ангиографии, до 6–24 ч, шкалы NIHSS и ASPECTS ≥6.
• Тромболизис + тромбэктомия.
• Аспирин 325 мг, затем 162 мг/сут (позднее 24 ч после фибринолиза).
• Аспирин+клопидогрел до 21 сут при малых некардиоэмболических инсультах без тромболизиса (POINT; CHANCE).
• Симптоматическая терапия: оксигенация (>94%), контроль АД, антипиретики, антиконвульсанты, антибиотики при госпитальной пневмонии (не для профилактики при дисфагии), профилактика тромбоза глубоких вен.
• Препараты с предполагаемым нейропротективным действием не рекомендуются.
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
Powers W. N Engl J Med. 2020;3:252–60.
РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА
• Лечебная физкультура.
• Массаж.
• Восстановление речи.
• Психотерапия.
• Социальная и трудовая адаптация.
Тромбэктомия
Тромбэктомия может улучшить функциональные исходы (ESCAPE; EXTEND-IA; HERMES; MR CLEAN).
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА (AHA/ASA)
• Аспирин 75–100 мг, клопидогрел 75 мг при атеротромбозе.
• Антикоагулянты при тромбоэмболии: в течение 14 сут от начала инсульта без аспирина (нет инфаркта миокарда, стента).
• Механические клапаны: добавить к антикоагулянтам аспирин 75–100 мг (при адекватном лечении увеличить дозу аспирина до 325 мг или повысить целевое МНО).
• Антигипертензивная терапия.
• Статины (снижают риск инсульта и сердечно-сосудистых событий): розувастатин 20–40 мг, аторвастатин 80 мг.
• Отказ от курения.
• Каротидная эндартерэктомия или ангиопластика при стенозе >50%.
• Закрытие открытого овального отверстия (с аневризмой) ± аспирин, антикоагулянты при отрытом овальном отверстии (!?).
Эндоваскулярное лечение тандемной окклюзии
Стентирование внутренней сонной артерии и тромбэктомия левой средней мозговой артерии (Psychogios M, 2019).
ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА (AHA/ASA)
• Эффективность скрининга асимптомного каротидного стеноза не установлена (USPSTF).
• Физические нагрузки умеренной-высокой интенсивности ≥40 мин 3–4 раза в нед.
• Отказ от курения.
• Средиземноморская диета.
• Статины у пациентов высокого риска (≥7.5–10% за 10 лет) и ХС ЛНП ≥1.8–2.6 ммоль/л.
• Антигипертензивная терапия: ≥140/90 мм рт. ст.
• Антикоагулянты при ФП с высоким риском тромбоэмболий.
• Дезагреганты: каротидный стеноз, биопротезы клапанов, пациенты (женщины) высокого риска (≥10%) с диабетом.
• Каротидная эндартерэктомия или ангиопластика: возможны при стенозе ≥70%.
Источник
Классификация инсульта
Наибольшее распространение в нашей стране получила «Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга» (Шмидт Е.В.), принятая в 1984 году на Пленуме научного Совета по неврологии РАМН. На наш взгляд, эта классификация доказала свою высокую информативность и воспроизводимость в клинической практике, адаптированность к МКБ 9 и 10 пересмотров, поэтому имеет право на дальнейшее использование. Ниже приведены основные рубрики (в измененном авторском порядке) классификации, необходимые для построения диагноза инсульта (табл. 3,4), и характеристика основных клинических синдромов (табл. 5), в т.ч. в зависимости от пораженного бассейна (табл.6).
Таблица 3.
^
| Название | Код МКБ |
| ^ | |
| Транзиторная ишемическая атака | G45 |
| В вертебро-базилярном бассейне | G45.0 |
| В каротидном бассейне | G45.1 |
| В нескольких бассейнах | G45.2 |
| Инсульт | |
| Субарахноидальное нетравматическое кровоизлияние | I60 |
| Геморрагический инсульт- нетравматическое кровоизлияние | I61 |
| Другие и неуточненные внутричерепные кровоизлияния | I62 |
| Нетравматическое экстрадуральное кровоизлияние | I62.1 |
| Нетравматическое острое субдуральное кровоизлияние | I62.0 |
| Неуточненные внутричерепные кровоизлияния | I62.9 |
| Церебральный ишемический инсульт | I63 |
| При поражении прецеребральных артерий | 163.0 163.1 |
| При тромбозе церебральных артерий | 163.3 |
| При эмболии церебральных артерий | 163.4 |
| При поражении церебральных артерий неуточненной природы | 163.9 |
| Неуточненные острые нарушения мозгового кровообращения | I64 |
| Острая гипертоническая энцефалопатия | I67.4 |
| Внутричерепной и внутрипозвоночный флебит и тромбофлебит негнойного происхождения (венозный инсульт) | I67.6 |
| Сосудистые миелопатии (острый инфаркт спинного мозга – эмболический или неэмболический, тромбоз артерий спинного мозга и др.) | G95.1 |
^
| ^ | Период сохранения симптоматики |
| Прогрессирующий инсульт – сохраняющаяся отрицательная динамика состояния | Острейший период |
| Преходящее нарушение мозгового кровообращения (ПНМК) (общепринятый термин ТИА4) | Менее 24 часов |
| Малый инсульт | Менее 3 недель |
| Завершившийся инсульт | Более 3 недель |
| Последствия перенесенного инсульта | Более 1 года |
Таблица 5.
^
| Синдром (сиптомокомплекс) | Основные признаки |
| Субъективная симптоматика | Без объективных неврологических симптомов |
| Органическая микросимптоматика без симптомов выпадения функций | Анизорефлексия, легкая девиация языка и т.д. |
| Нарушение сознания | Количественная оценка (по Glasgow) |
| Менингеальный синдром | Изолированно встречается при САК |
| Двигательные нарушения | Парезы – параличи, экстрапирамидные расстройства, расстройства координации, гиперкинезы |
| Бульбарный (псевдобульбарный) синдром | Снижение (оживление) глоточных рефлексов, затруднение при глотании, дисфония |
| Расстройства чувствительности | Боли, снижение чувствительности |
| Очаговые нарушения высших корковых функций | Афазия, аграфия, алексия, апраксия и др. |
| Нарушение функции органов чувств | Снижение слуха, остроты зрения, обоняния |
| Интеллектуально-мнестические нарушения | Острые качественные изменения сознания (бред, галлюцинации) Хронические изменения (ослабление памяти, отклонения в эмоционально-волевой сфере) |
| Прочие |
Таблица 6.
^
крупных артерий полушарий и ствола головного мозга
| ^ | Область кровоснабжения мозга в зоне поражения | Клинические симптомы |
| Основной ствол внутренней сонной артерии (ВСА) | Полушарие головного мозга за исключением затылочных и височно-базальных отделов, часть промежуточного мозга | Контрлатеральные: гемипарез (плегия), чувствительные расстройства по гемитипу (анестезия, гиперпатия), гомонимная гемианопсия, центральный парез VII, XII ч.н. Моторная и сенсорная афазии |
| Передняя мозговая артерия (ветвь ВСА) | Медиальная часть лобной и теменной долей, верхняя часть прецентральной извилины, верхней теменной дольки; передние части мозолистого тела, стриопаллидарной системы, обонятельный тракт | Контрлатеральные: гемипарез, больше в дистальных отделах ноги, гипестезия в дистальных отделах ноги, центральный парез VII, XII ч.н. Нерезкая моторная, легкая дизартрия, дисфония. Психические расстройства, грубое снижение памяти, заторможенность, элементы «лобной психики», недержание или задержка мочи, императивные позывы на мочеиспускание, атаксия, апраксия |
| Средняя мозговая артерия (ветвь ВСА) | Лобная, теменная доли и часть височной с латеральной стороны, центральная часть внутренней капсулы и большая часть подкорковых ядер | Контрлатеральные: гемиплегия, гемианестезия, гемианопсия (чаще верхнеквадрантная). Тотальная афазия. При поражении доминантного полушария (чаще левого)– апраксия (двусторонняя), акалькулия, аграфия, алексия; недоминантного (чаще правого) – неосознавание дефекта, расстройство схемы тела. Возможны экстрапирамидные нарушения |
| Позвоночная артерия (ПА) | Продолговатый мозг, мозжечок, верхнешейный отдел спинного мозга, частично средний мозг, затылочная и часть височных долей | Альтернирующие синдромы нижних отделов ствола (чаще при интракраниальной окклюзии) с разнообразным гомолатеральным поражением V, VIII, IX, X, XI, XII и контрлатеральными: гемигипестезией и(или) гемипарезом: Валленберга-Захарченко, Бабинского-Нажотта и др. Возможны контрлатеральная гемианопсия, сужение полей зрения. При экстракраниальном поражении – головокружение, рвота, нистагм, атаксия, возможно внезапное падение из-за утраты мышечного тонуса |
| Основной ствол базиллярной артерии (ветвь ПА) | Мост, часть среднего мозга, гипоталамус, мозжечок, внутреннее ухо, затылочные и височно-базальные отделы полушарий | Тетраплегия, тетраанестезия, глазодвигательные расстройства Возможна «корковая слепота» на оба глаза. При окклюзии – кома, гипертермия, бульбарный синдром, мышечная гипотония или дистония, расстройства жизненно важных функций, смерть |
| Артерии моста и среднего мозга (ветви базиллярной артерии) | Мост, часть среднего мозга с четверохолмием, средними отделами ножек, черным веществом, красными ядрами | Альтернирующие синдромы моста и среднего мозга с разнообразным гомолатеральным поражением V-VIII, III ч.н. и контрлатеральными: гемипарезом и(или) гемигипестезией, реже гемиатаксией: Фовилля, Бенедикта, Вебера и др. |
| Передняя нижняя и верхняя мозжечковые артерии (ветви базиллярной артерии) | Мозжечок, латеральные отделы моста, внутреннее ухо | Контрлатеральная гемигипестезия. Грубые мозжечковые расстройства. На стороне поражения: триада Горнера и возможно поражение VI и VII ч.н. При поражении лабиринтной артерии – синдром Меньера или потеря слуха |
| Основной ствол задней мозговой артерии (ветвь базиллярной артерии) | Затылочная и большая часть височных долей, валик мозолистого тела, часть среднего и промежуточного мозга с основной массой зрительного бугра, задними отделами гипоталамуса, люисово тело | Контрлатеральные: преходящий гемипарез, гемиатаксия, хореоатетоз, интенционный тремор, таламические гемианестезия, гиперпатия, реже боли, гомонимная гемианопсия. Легкая сенсорная, амнестическая афазии. Алексия при поражении доминантного полушария, глобальная амнезия или корсаковский синдром. Возможен акинетический мутизм |
Таблица 7
^
(данный раздел классификации нужен для формирования групп риска при проведении
первичной и вторичной профилактики инсульта)
| Название | Краткая характеристика | МКБ | ||||||||
| Начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения (НПНМК) |
Не менее двух жалоб еженедельно в течение 3 месяцев Жалобы проходят после отдыха | Нет кода | ||||||||
| Дисциркуляторная энцефалопатия (результат множественных гипертонических кризов, ТИА и других очаговых и диффузных сосудистых катастроф) | 1 степень
2 -3 степень
( головокружение, (неустойчивость при ходьбе)
(нечеткость речи, поперхивание, «насильственные» эмоции)
(дрожание головы, пальцев рук, замедленность движений)
(снижение интеллекта) |
|
^
В начальной фазе ОНМК, когда еще неизвестно, будет ли оно преходящим или речь идет об инсульте, можно ограничиться диагнозом «Острое нарушение мозгового кровообращения» или «Прогрессирующие ОНМК» с указанием сосудистого бассейна (при ишемическом характере процесса) или области мозга (при геморрагическом инсульте), где оно произошло. При наличии достаточных оснований необходимо указать вероятные причины ОНМК (см. выше этиологию инсульта), особенно, если они носят ургентный характер сами по себе (острая патология сердца, сепсис, артериальная гипотония, гипертонический криз и т.д.). По мере уточнения характера инсульта диагноз будет становиться все более дифференцированным. Принципиально важно отражать синдромы инсульта, акцентируя внимание на ургентных (бульбарный, угнетение сознания, менингеальный). Четкость формулировок диагноза определяет преемственность между этапами оказания помощи и позволяет выбрать правильную стратегию лечебных и диагностических действий специалиста.
При постановке клинического (окончательного) диагноза важно соблюдать следующие требования по постановке диагноза:
-
Сначала формулируется основное заболевание. Оно может быть как одним патологическим процессом, так и комбинацией из двух и более патологических процессов в виде сочетанной патологии (дополняющих друг друга в тяжести состояния пациента) или конкурирующих заболеваний (каждый из которых может определить тяжесть состояния и исход болезни) – чаще это комбинация с другими сосудистыми катастрофами – инфаркт миокарда, множественные эмболии, мезентериальный тромбоз. Основное заболевание должно отражать характер инсульта, локализацию очага (или пораженный бассейн), основные клинические синдромы с характером и степенью функциональных нарушений. При некоторых формах инсульта следует оценить тяжесть больного в соответствии со специфическими шкалами (шкала Hunt-Hess для нетравматического субарахноидального кровоизлияния – приложение 4). -
Затем указывается фоновое заболевание, которое явилось причиной развития инсульта (артериальная гипертензия, тромбоз сосуда, кардиогенная эмболия или др.) – в том случае, если удалось уточнить природу инсульта и затем (особенно в случаях с летальным исходом заболевания). -
В заключение указываются осложнения основного заболевания (в т.ч. длительность ИВЛ) и сопутствующая патология.
^
-
Преходящее нарушение мозгового кровообращения рецидивирующего характера в бассейне левой средней мозговой артерии с явлениями транзиторного правостороннего центрального гемипареза 3 балла и моторной афазии на фоне субтотального стеноза левой СМА атеросклеротического генеза. -
Ишемический инсульт эмболического генеза (кардиогенные эмболии) в бассейне левой внутренней сонной артерии с явлениями выраженного правостороннего гемипареза (рука -1 балл, нога – 2 балла), тотальной афазией на фоне мерцательной аритмии, артериальной гипертензии 3 ст. -
Субарахноидальное нетравматическое кровоизлияние 2 степени по Hunt-Hess (HH). Разрыв мешотчатой аневризмы передней мозговой артерии справа. Операция клипирования аневризмы от 12.05.2004. Катетеризация подключичной вены справа 12.05.2004. -
Геморрагический инсульт по типу субарахноидально – паренхиматозного кровоизлияния с формированием гематомы в правой теменно-затылочной области 20х35мм с дислокацией срединных структур и желудочковой системы с явлениями левосторонней центральной гемиплегии, нарушением сознания – 7-8 баллов по шкале Глазго на фоне гипертонического криза, артериальной гипертензии 3 ст., церебрального атеросклероза. ИВЛ с 12.06.2004 по 22.06.2004. Трахеостомия 13.06.2004. -
Дисциркуляторная энцефалопатия 3 ст., преимущественно в вертебро-базилярном бассейне с грубым вестибуло-мозжечковым, псевдобульбарным синдромами, грубыми когнитивными нарушениями, тетрапирамидной недостаточностью на фоне церебрального атеросклероза и артериальной гипертензии 3 ст.
Источник