Физикальное обследование при сердечной недостаточности

Диагностика застойной сердечной недостаточности – сбор анамнеза, обследование

Тщательный сбор анамнеза — важная часть обследования пациента с застойной сердечной недостаточностью. При этом выявляют факторы риска или анамнез ишемическои болезни сердца; наличие гипертензии и диабета и особенности их лечения; наличие шумов в сердце или других данных, свидетельствующих о клапанной патологии; наличие и степень алкогольной зависимости.

Также важно выяснить особенности симптомов у данного пациента. Анамнез должен включать время возникновения каждого симптома и его отношение к предполагаемому времени заболевания сердца, частоту обострений, вероятные провоцирующие факторы, указания на лечебные вмешательства, прошлый и настоящий функциональный статус.

При этом статус должен быть описан в соответствии с функциональной классификацией Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHА): 1-й класс соответствует бессимптомному периоду, ко 2-му классу относятся больные с проявлениями заболевания только при чрезмерной физической активности, к 3-му и 4-му классам — соответственно, при повседневных физических нагрузках и в покое.

У больного с ишемической болезнью сердца необходимо установить наличие приступов стенокардии и их связь с проявлениями застойной сердечной недостаточности. Больные с поражениями клапанов должны быть тщательно опрошены для исключения подострого эндокардита как причины ухудшения состояния. Не должны остаться незамеченными признаки тромбоэмболических осложнений и нарушений ритма.

У пациента с ишемической болезнью сердца в период тахикардии может произойти нарастание ишемии, обострение застойной сердечной недостаточности и укорочение времени заполнения желудочков кровью, что способствует снижению величины сердечного выброса при диастолической дисфункции.

Рекомендуем к просмотру видео техники аускультации сердца

Физикальное обследование при застойной сердечной недостаточности

Данные объективного обследования могут быть разнообразными. Состояние больного может соответствовать острому или хроническому течению заболевания. У таких больных, как правило, отмечается тахикардия при отсутствии нарушений проводимости. Кожа обычно холодная и сухая, что характерно для сниженного сердечного выброса и вазоконстрикции. При поражении правых отделов сердца может быть выраженным набухание шейных вен, а пульсация яремных вен может отражать трикуспи-дальную регургитацию.

У больных с поражением правых отделов сердца выявляется также печеночно-яремный рефлюкс. Пульсация каротидных и периферических сосудов, как правило, понижена в поздней стадии заболевания; сосудистые шумы могут отражать наличие распространенного атеросклероза. При обследовании легких могут выявляться признаки легочного застоя с сухими и влажными хрипами, так же как и наличие жидкости в полости плевры.

При пальпации в проекции сердца часто обнаруживаются смещенный верхушечный толчок и ритм галопа. Тоны сердца обычно приглушены; в зависимости от степени выраженности заболевания и его причины могут выявляться патологические III и IV тоны. S3 (III тон) часто выслушивается у больных со сниженной систолической (сократительной) функцией, a S4 (IV тон) может определяться при сопутствующем нарушении податливости стенки желудочка.

Выслушивание шумов в сердце может оказаться ключевым моментом в диагностике заболевания сердца, лежащего в основе застойной сердечной недостаточности, или может указывать на наличие функциональной митральной и трикуспидальной регургитации в результате дилатации желудочков и клапанного кольца в области атриовентрикулярного соединения. Обследование органов брюшной полости может выявить наличие асцита и гепатомегалии у больных с вовлечением в процесс правых камер сердца, пульсацию печени при выраженной трикуспидальной регургитации.

Может отмечаться развитие отеков нижних конечностей и других областей (в зависимости от положения тела больного), после надавливания на которые остается ямка. Кожа на этих участках иногда с признаками хронической пигментации в результате длительной гипоперфузии.

Лабораторные и инструментальные данные при застойной сердечной недостаточности

Изменения в анализах крови у больных с застойной сердечной недостаточностью в целом не специфичны, хотя при ишемии или миокардите может отмечаться острое повышение активности миокардиальных ферментов. Кроме того, при подозрении на инфекционный или воспалительный генез заболевания полезны серологические исследования.

Рентгенограмма грудной клетки помогает выявить наличие кардиомегалии, изменения сосудистого рисунка и типичную картину центрального легочного застоя в дополнение к плевральному выпоту и линиям Керли типа В. Могут отмечаться изменения на электрокардиограмме (ЭКГ), свойственные инфаркту, острой ишемии или неспецифическим изменениям сегмента ST и зубца Т. Часто присутствуют признаки гипертрофии ЛЖ или блокады левой ножки пучка Гиса.

Метод эхокардиографии очень полезен для оценки функциональных возможностей сердца, хотя показатели систолической функции значительно превосходят по чувствительности и специфичности таковые для диастолической функции. Эхокардиография позволяет проводить измерения объема камер сердца в динамике, оценивать функциональные возможности и наличие гипертрофии, диагностировать поражения клапанов и количественно их характеризовать, а также выявлять возможные вегетации на клапанах, тромбы и выпот в полости перикарда.

Изотопные исследования полезны для определения жизнеспособности миокарда в участках фокального нарушения сократимости у пациентов с ишемической болезнью сердца; после выполнения реваскуляризации в некоторых участках может восстановиться сократительная функция. Это явление получило название спящий (гибернирующий) миокард.

До 50 % дефектов, которые при стандартном сканировании с таллием выглядят как нежизнеспособные рубцы, могут при проведении исследований с повторными инъекциями или при магнитно-резонансных исследованиях оказаться участками жизнеспособного миокарда. Сканирование с галлием может способствовать выявлению острого миокардита.

Катетеризация полостей сердца используется для измерения давления заполнения, диагностики шунтов, установления природы констриктивных или рестриктивных изменений, для оценки систолической функции ЛЖ, а также для выполнения биопсии, измерения трансклапанных градиентов и степени регургитации, диагностики ишемической болезни сердца. В процессе такого исследования могут выполняться также терапевтические вмешательства — коронарная ангиопластика и вальвулопластика.

– Также рекомендуем “Неотложная помощь при острой сердечной недостаточности – лечение”

Оглавление темы “Сердечная недостаточность”:

1. Что такое застойная сердечная недостаточность? Причины
2. Механизмы развития застойной сердечной недостаточности – патофизиология
3. Диагностика застойной сердечной недостаточности – сбор анамнеза, обследование
4. Неотложная помощь при острой сердечной недостаточности – лечение
5. Лечение хронической систолической сердечной недостаточности – мочегонные средства
6. Вазодилататоры при хронической систолической сердечной недостаточности
7. Инотропные средства при хронической систолической сердечной недостаточности

Диагностика левожелудочковой сердечной недостаточности

Клиническое обследование. При физикальном обследовании сердечно-сосудистой системы левожелудочковая недостаточность проявляется увеличением левого желудочка, перкуторно – расширением границ относительной сердечной тупости влево. Снижение сократительной способности миокарда проявляется как глухостью сердечных тонов, в большей степени I тона на верхушке, так и появлением дополнительных тонов: протодиастолического III тона (вследствие повышения давления в левых отделах сердца и снижения тонуса миокарда) и пресистолического IV тона. Последний появляется в результате повышения давления в левом предсердии и как бы выслушивания систолы предсердий. Тоны III и IV выслушивают на верхушке сердца, нередко они сливаются и образуют так называемый суммационный ритм галопа. Нередко III и IV тоны выслушивают и у здоровых детей, особенно при ваготонической направленности вегетативного обеспечения. При нормальных границах сердца и отсутствии других признаков сердечной недостаточности эти явления можно рассматривать как физиологические.

Инструментальные методы. Диагностика левожелудочковой недостаточности основана также на данных инструментальных методов обследования. Так, наиболее информативными в этом отношении бывают данные ЭКГ: размеры полости левого предсердия, левого желудочка, величина фракции выброса. При левожелудочковой недостаточности эти показатели могут значительно меняться. Выраженное увеличение полости левого предсердия, как правило, отражает высокую степень перегрузки малого круга кровообращения и совпадает с клиническими признаками лёгочной гипертензии. Увеличение левого предсердия в некоторых случаях имеет большее значение, чем увеличение полости левого желудочка. Несомненно, наиболее информативным эхокардиографическим показателем снижения сократительной функции левого желудочка следует признать изменение фракции выброса, в среднем она составляет 65-70%, это производная величина от конечно-систолического и конечно-диастолического диаметров левого желудочка. Таким образом, чем меньше разница между этими величинами, т.е. чем меньше подвижность стенок левого желудочка, тем более выражены застойные явления по левожелудочковому типу.

Существенное и обязательное дополнение в обследовании – допплеровская ЭхоКГ, позволяющая определять скорость кровотока, давление в полостях сердца, наличие и объём патологического сброса крови.

До того, как в клинической практике стали широко использовать эхокардиографический метод, о снижении сократительной способности миокарда судили по снижению пульсации сердца при проведении рентгеноскопии сердца. И в настоящее время рентгенологический метод обследования не следует забывать хотя бы по той причине, что при рентгенографии грудной клетки могут быть выявлены неожиданные находки. Поэтому рентгенография сердца в трёх проекциях (прямой и двух косых) должна дополнять остальные методы обследования. Объективный показатель увеличения размеров сердца – увеличение кардио-торакального индекса, определяемого по отношению поперечника тени сердца к поперечнику грудной клетки. В норме кардиоторакальный индекс не превышает в среднем 50%, хотя для каждого возраста существуют определённые нормативные показатели. Некоторое исключение могут составлять маленькие дети, иногда на фоне метеоризма из-за высокого стояния диафрагмы возможна имитация увеличения тени сердца в поперечнике.

Несомненно, что ЭКГ была и остаётся информативным методом обследования, так как методика съёмки ЭКГ объективна и не зависит от умения и квалификации исследователя в такой степени, как ЭхоКГ и рентгенография.

Поскольку левожелудочковая недостаточность обязательно предполагает увеличение (перегрузку) левых отделов сердца, то соответствующие изменения выявляются и на ЭКГ.

На ЭКГ регистрируются признаки перегрузки левого предсердия: увеличение продолжительности зубца Р, изменение формы зубца Р (двугорбый в отведениях I, V,), наличие выраженной отрицательной фазы в отведении V,; также выявляются признаки перегрузки левого желудочка: R в V6 > R в V5 > R в V4> 25 мм; вторичные изменения сегмента ST-T в левых грудных отведениях.

Электрокардиографические признаки увеличения левого предсердия (P-mitrale) появляются уже при достаточно выраженных клинических проявлениях левожелудочковой недостаточности, т.е. в определённой степени увеличение левого предсердия бывает демонстрацией повышения давления в малом круге кровообращения. Повышение давления в малом круге кровообращения ведёт к перегрузке и правых отделов, в частности правого предсердия.

По некоторым особенностям ЭКГ можно предположить морфологическую причину (основу) выявленных изменений. Так, при увеличении мышечной массы левого желудочка за счёт гипертрофии его стенок возможно умеренное увеличение вольтажа комплекса QRS, а также смещение сегмента ST ниже изолинии (депрессия), как признак сопутствующей субэндокардиальной ишемии миокарда левого желудочка.

Кроме признаков увеличения левого предсердия и левого желудочка, видны признаки перегрузки правого предсердия в виде появления заострённой положительной фазы зубца Р и признаки субэндокардиальной ишемии левого желудочка в виде депрессии сегмента ST в отведении V6.

В этих отведениях также возможно (но не обязательно) появление углублённого зубца 0.из-за относительного дефицита коронарного кровотока.

При явлениях кардиосклероза, например при застойной кардиомиопатии или хроническом миокардите с исходом в кардиосклероз, вольтаж комплексов QRS может быть сниженным в стандартных отведениях, а в отведениях V1-V3-4 возможно появление формы QS.

Диагностика правожелудочковой сердечной недостаточности

Клиническое обследование. При физикальном исследовании сердечнососудистой системы возможно перкуторное расширение границ относительной сердечной тупости вправо, но даже при большом увеличении полости правого желудочка более выраженным оказывается бистернальный сердечный горб. Пальпаторно определяют эпигастральную пульсацию, связанную с увеличением и объёмной перегрузкой правого желудочка (сердечный толчок).

Аускультативные изменения со стороны сердца зависят от характера основного заболевания. При наличии лёгочной гипертензии появляются некоторые характерные изменения II тона во втором межреберье слева. Таким признаком может оказаться расщепление II тона, определяемое в норме у здоровых лиц на вдохе, так как во время вдоха закрытие клапана лёгочной артерии задерживается. Такое «нормальное» расщепление II тона на вдохе выслушивают только во втором межреберье слева в положении лёжа. Если расщепление II тона выслушивают и на верхушке, значит у больного лёгочная гипертензия. При дальнейшем нарастании лёгочной гипертензии аортальный и лёгочный компонент II тона сливаются, II тон становится более акцентуированным и при высокой лёгочной гипертензии приобретает металлический оттенок, что характерно для первичной лёгочной гипертензии, а также и для вторичной, в частности для синдрома Айзенменгера.

Интересный аускультативный симптом – шум вдоль левого края грудины, с точкой максимального выслушивания в нижней трети грудины, возникающий вследствие трикуспидальной регургитации из-за относительной недостаточности трёхстворчатого клапана. Если причиной правожелудочковой недостаточности стали бледные пороки, в частности дефект межжелудочковой перегородки, то указанный шум сливается с основным шумом (шумом сброса) и не дифференцируется. Если же правожелудочковая недостаточность возникла по другим причинам, например из-за гипертрофической кардиомиопатии, то шум трикуспидальной регургитации выслушивается. но значительно уменьшается при снижении степени сердечной недостаточности параллельно с уменьшением размеров печени (как правило, на фоне медикаментозного лечения).

Инструментальные методы.

Эхокардиографические и рентгенологические признаки правожелудочковой недостаточности отражаются увеличением полости правого желудочка и правого предсердия.

При оценке тяжести сердечной недостаточности не следует забывать об общих методах физикального обследования, в частности о характеристиках артериального давления. Показатели артериального давления при сердечной недостаточности могут свидетельствовать о тяжести состояния больного. Так, снижение сердечного выброса приводит к понижению систолического давления. Однако при хороших показателях пульсового давления (40-50 мм рт.ст.) самочувствие больного (не состояние – как показатель ближайшего прогноза, зависящего от основного заболевания) может быть удовлетворительным или даже хорошим. При повышении общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) вследствие замедления кровотока, увеличения объёма циркулирующей крови и других факторов, определяющих формирование сердечной недостаточности, диастолическое давление повышается, что обязательно отражается на самочувствии больного, так как уменьшается сердечный выброс. Возможно появление тошноты или рвоты, болей в животе (правожелудочковая недостаточность), появление или нарастание степени выраженности влажного кашля (левожелудочковая недостаточность).

Дифференциальная диагностика сердечной недостаточности

Дифференциальная диагностика синдрома сердечной недостаточности представляет сложности только при невнимательном осмотре и недооценке отдельных симптомов состояния. Так. достаточно часто в практической работе приходится сталкиваться с ситуацией, когда длительно существующие жалобы на боли в животе и рвоту, возникающие, как правило, после физической нагрузки, расценивают как признаки гастроэнтерологической патологии, хотя для адекватной оценки состояния нужно лишь провести грамотно полное физикальное обследование больного.

Существует и другая крайность: жалобы на повышенную утомляемость, возможно, одышку при адекватных физических нагрузках у нетренированных детей и подростков рассматривают как признак сердечной декомпенсации.

В некоторых случаях (тяжёлое течение некоторых детских инфекций, осложнённые пневмонии, сепсис и др.) сердечная недостаточность бывает осложнением основного заболевания. Симптомы сердечной недостаточности претерпевают обратное развитие на фоне выздоровления по основному заболеванию.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]