Фибрилляция предсердий и инсульт

Фибрилляция – это “дрожание”, “мерцание”. Другое обозначение заболевания – “мерцательная аритмия”. При фибрилляции предсердий (ФП) сердце сокращается не в правильном ритме, а хаотично, координация сокращений нарушена. Фибрилляцию иногда можно определить по пульсу, а для окончательного диагноза требуется ЭКГ. При фибрилляции предсердий “рисунок” работы сердца будет особым, отличающимся от “правильного”.

Фибрилляция предсердий и риск инсульта

Фибрилляция предсердий (ФП), даже при отсутствии поражения клапанов сердца, связана с четырех-, пятикратным повышением риска развития ишемического инсульта в результате эмболии. На неё приходится около 10% всех ишемических инсультов, а в старческом возрасте – еще больше. ФП также является независимым фактором повышенной смертности. Существует два вида фибрилляции предсердий: приступообразная и стойкая. Оба вида увеличивают риск инсульта.

Профилактика инсульта и фибрилляция предсердий

У многих пациентов нарушение ритма работы сердца диагностируется до инсульта. Это дает им хорошую возможность для первичной профилактики инсульта. Опыт выявления фибрилляции предсердий у пациентов в возрасте > 65 лет в условиях первичного звена здравоохранения (то есть на приеме у терапевта) показывает, что оценка пульса обученной медсестрой заметно увеличивает выявляемость ранее недиагностированной фибрилляции. Систематическая оценка пульса во время плановых визитов к врачу, а при нерегулярном пульсе проведение ЭКГ приводит к увеличению выявления фибрилляции предсердий на 60%.

Оценка риска инсульта при фибрилляции предсердий

После диагноза постановки диагноза фибрилляция предсердий (ФП) врач оценивает индивидуальный риск кардиоэмболического инсульта и геморрагических осложнений антитромботической терапии. Для оценки риска связанного с ФП кардиоэмболического инсульта предложено множество методов, основанных на различных комбинациях клинических и эхографических факторов. Среди широко используемых отметим шкалу CHADS2, которая проверена в многочисленных исследованиях, и её модификацию CHA2DS2-VASc. В модификацию CHA2DS2-VASc добавлена категория возраста и по 1 баллу на наличие диагностированного сосудистого заболевания и женский пол. Главным преимуществом шкалы CHA2DS2-VASc для первичной профилактики инсульта является более точная оценка у лиц, которые по шкале CHADS2 были отнесены к имеющим низкий или средний риск (от 0 до 1 балла).

Шкала CHADS2

Система оценки:

Застойная сердечная недостаточность – 1 балл
Артериальная гипертензия – 1 балл
Возраст ≥75 лет – 1 балл
Сахарный диабет – 1 балл
Инсульт/ТИА – 2 балла

Интерпретация результатов (уровни риска тромбоэмболического инсульта):

Низкий риск инсульта = 0 баллов
Средний риск = 1 балл
Высокий риск ≥2 баллов

Диапазон оценки степени риска: 0-6 баллов

Шкала CHA2DS2-VASc

Система оценки:

Застойная сердечная недостаточность – 1 балл
Артериальная гипертензия – 1 балл
Возраст 65-74 года – 1 балл
Возраст ≥75 лет – 2 балла
Сахарный диабет – 1 балл
Инсульт/ТИА – 2 балла
Сосудистое заболевание (напр., заболевание периферических артерий, инфаркт миокарда, бляшки в аорте) – 1 балл
Женский пол – 1 балл

Интерпретация результатов:

Уровни риска тромбоэмболического инсульта
Низкий риск = 0 баллов
Средний риск = 1 балл
Высокий риск ≥2 баллов

Диапазон оценки степени риска: 0-9 баллов

Шкала HAS-BLED

Эта шкала представляет собой метод оценки риска кровотечения, связанного с применением варфарина при ФП.

Система оценки:

Артериальная гипертензия – 1 балл
Нарушение функции почек – 1 балл
Нарушение функции печени – 1 балл
Инсульт в анамнезе – 1 балл
Серьезное кровотечение в анамнезе или предрасположенность к кровотечениям – 1 балл
Международное нормализованное отношение в терапевтическом диапазоне <60% времени – 1 балл
Возраст >65 лет – 1 балл
Применение антитромбоцитарных или нестероидных препаратов – 1 балл
Чрезмерное употребление алкоголя – 1 балл

Интерпретация результатов:

Диапазон оценки степени риска: 0-9 баллов

Оценка >2 связана с клинически значимым и серьезным кровотечением.

Шкалы хорошо зарекомендовали себя в клинической практике, но есть у них и недостатки. Ограничение таких шкал состоит в том, что в большинстве своем они не сфокусированы на внутричерепных кровоизлияниях, которые относятся к серьезным кровотечениям с наибольшим долгосрочным влиянием на качество жизни. Другим ограничением шкал для прогнозирования кровотечений является тот факт, что ряд их компонентов, например, возраст и артериальная гипертензия, также являются факторами риска развития кардиоэмболического инсульта.

Выбор терапии для снижения риска инсульта

Применение варфарина в индивидуально подобранной дозе обычно является терапией выбора для пациентов с высоким риском кардиоэмболического инсульта и приемлемо низким риском геморрагических осложнений, особенно внутричерепного кровоизлияния. Применение варфарина в индивидуально подобранной дозе надежно защищает от инсульта, фактически устраняя избыточный риск ишемического инсульта, связанного с фибрилляцией предсердий (ФП), при адекватной интенсивности антикоагулянтной терапии и снижает общую смертность на 26%. Кроме того, антикоагулянтная терапия уменьшает тяжесть инсульта и послеинсультную смертность. Применение варфарина в индивидуально подобранной дозе снижает частоту инсульта на 39% в сравнении с применением аспирина.

Кроме того, установлено, что новые пероральные антикоагулянты (дабигатран, ривароксабан и апиксабан) могут быть экономически эффективными, снижая общие затраты на лечение и уход, особенно для пациентов с высоким риском кардиоэмболических состояний или кровоизлияния. Новые средства обладают явными преимуществами, такими как фиксированная доза, отсутствие необходимости в контроле крови, отсутствие известного взаимодействия с иммунными комплексами, связанными с индуцированной гепарином тромбоцитопенией, и меньшее количество выявленных лекарственных взаимодействий, чем у варфарина.

Каждый из них, по-видимому, характеризуется более низким риском внутричерепного кровоизлияния, чем варфарин в индивидуально подобранной дозе, что, бесспорно, является решающим фактором долгосрочной безопасности антикоагулянтной терапии. Однако эти препараты также вызывают обеспокоенность, связанную с почечным клиренсом, коротким периодом полувыведения, отсутствием специфического средства для нивелирования их антикоагулянтных эффектов.

Аспирин, по данным исследований по применению антитромбоцитарных препаратов при неклапанной ФП, обеспечивает умеренную защиту от инсульта. Убедительные данные в пользу применения какой-либо определенной дозы аспирина (50-325 мг в сутки) отсутствуют.

Исследование эффективности комбинированной терапии клопидогрелом и аспирином (по сравнению с монотерапией аспирином) у пациентов с фибрилляцией предсердий, которым по определенным причинам не назначалась антикоагулянтная терапия варфарином и которые имели не менее одного дополнительного фактора риска развития инсульта (у примерно 25% применение варфарина было признано неуместным из-за беспокойства по поводу связанного с ним кровотечения), показало, что двойная антитромбоцитарная терапия приводит к значительно более выраженному снижению частоты всех инсультов (включая паренхиматозное внутричерепное кровоизлияние) в сравнении с монотерапией аспирином, но при этом приводит к значительному увеличению серьезных кровотечений. Однако показатели инвалидизации, фатального инсульта снизились на фоне двойной антитромбоцитарной терапии.

Основываясь на снижении риска развития инсульта, связанного с ФП, руководством по научно обоснованной клинической практике 2012 года Американской коллегии специалистов в области торакальной медицины было предложено:

вести пациентов с неревматической ФП и низким риском инсульта (т.е. CHADS2 = 0) без терапии и не назначать какой-либо антитромботический препарат;
для пациентов, предпочитающих антитромботическую терапию, рекомендовано применение аспирина, а не антикоагулянта.

В этом руководстве также отдается предпочтение пероральной антикоагуляции, а не антитромбоцитарной терапии, для лиц с умеренным риском (т.е. CHADS = 1, класс доказательности 2B) и для лиц с высоким риском (т.е. CHADS2 ≥2) и применению дабигатрана (единственного одобренного нового антикоагулянта на момент подготовки руководства), а не варфарина в качестве перорального антикоагулянта. Для пациентов этих групп при выборе антитромбоцитарной терапии, а не антикоагулянтного средства, в некоторых руководствах рекомендуется сочетание аспирина с клопидогрелем, а не монотерапия аспирином (класс доказательности 2B). В этих клинических подходах наибольшая неопределенность связана с лечением пациентов с умеренным риском (CHADS2 = 1).

Другие методы влияния на риск инсульта

Интересные данные получены при оценке закрытия ушка левого предсердия (УЛП) как альтернативного подхода к профилактике инсульта при неклапанной фибрилляции предсердий (ФП). В ходе исследования 707 пациентов были разбиты на две группы:

В первой проводилось чрескожное закрытие УЛП с помощью устройства WATCHMAN. При этом пациенты получали варфарин в течение как минимум 45 дней после установки устройства, затем аспирин с клопидогрелем с момента эхокардиографически подтвержденного закрытия УЛП до 6 месяцев после установки устройства, далее – один аспирин.
Во второй группе пациентам был назначен варфарин в индивидуально подобранной дозе. Закрытие УЛП не уступало в эффективности применению варфарина с точки зрения профилактики ишемического или геморрагического инсульта, сердечной или необъяснимой смерти или системной эмболии в течение периода наблюдения, составившего в среднем 18 месяцев.

Геморрагический инсульт отмечался реже в группе закрытия УЛП, но ишемический инсульт развивался несколько чаще (статистически незначимо), отчасти из-за связанных с процедурой инсультов (отмеченных у 5 из 449 пациентов, у которых была предпринята попытка закрытия УЛП, в том числе у 2 – с долгосрочным остаточными нарушениями).

В целом по эффективности в профилактике инсульта, системной эмболии и смерти от сердечно-сосудистых нарушений использование устройства WATCHMAN не уступало назначению варфарина. Хотя этот подход представляется многообещающим, существуют значимые причины осторожного отношения к нему, в том числе:

относительно небольшая мощность исследования;
исключение лиц с четкими противопоказаниями к применению антикоагулянтов (которые в противном случае были бы идеальными кандидатами на закрытие УЛП);
отсутствие сравнения с новыми, потенциально более эффективными пероральными антикоагулянтами.

Другие потенциальные нефармакологические подходы, такие как контроль ритма сердца, не снижают риск инсульта.

Подводим итоги

Фибрилляция предсердий (ФП) является распространенным, существенным, но поддающимся коррекции фактором риска эмболического инсульта. Определить, какое лечение характеризуется оптимальным балансом преимуществ и рисков для конкретного пациента, довольно сложно, так как:

постоянно изменяется эпидемиология инсульта, связанного с ФП;
повышается возможность прогнозировать риск инсульта и кровоизлияния;
растет арсенал эффективных методов лечения.

К сожалению, осведомленность о возможностях терапии и связанной с нею профилактики инсульта не велика, особенно среди пожилых людей.

Что рекомендуется:

Для пациентов с клапанной ФП при высоком риске развития инсульта (CHA2DS2-VASc ≥2 балла) и приемлемо низком риске развития геморрагических осложнений, рекомендуется долгосрочная пероральная антикоагулянтная терапия варфарином (уровень доказательности A).
У пациентов с неклапанной ФП, оценкой по CHA2DS2-VASc ≥2 баллов и приемлемо низким риском развития геморрагических осложнений рекомендуется применение пероральных антикоагулянтов. Возможными вариантами являются: варфарин (уровень доказательности A), дабигатран (уровень доказательности B), апиксабан (уровень доказательности B) и ривароксабан (уровень доказательности B). Врач выбирает антитромботическое средство индивидуально, на основании: факторов риска пациента (в частности, риска внутричерепного кровоизлияния), стоимости, переносимости, предпочтений пациента, возможного взаимодействия с другими лекарственными средствами и других клинических характеристик.
У пациентов старше 65 лет может быть полезным активный скрининг ФП участковым терапевтом путем оценки пульса и (при наличии показаний) последующим проведением ЭКГ (уровень доказательности B).
У пациентов с неклапанной ФП и оценкой по CHA2DS2-VASc 0 баллов разумно отказаться от антитромботической терапии (уровень доказательности B).
У пациентов с неклапанной ФП, оценкой по CHA2DS2-VASc 1 балл и приемлемо низким риском развития геморрагического осложнения можно рассмотреть следующие варианты: без антитромботической терапии, антикоагулянтная терапия или применение аспирина (уровень доказательности C). Выбор антитромботического средства должен быть индивидуализирован на основании факторов риска пациента (в частности, риска внутричерепного кровоизлияния), стоимости, переносимости, предпочтений пациента, возможного взаимодействия с другими лекарственными средствами и других клинических характеристик.
Закрытие УЛП может быть рассмотрено для пациентов с высоким риском и ФП, которым не может быть проведена антикоагулянтная терапия, если оно выполняется в центре с низкой частотой перипроцедуральных осложнений, и для пациента приемлем риск, связанный с не менее чем 45-дневной послепроцедуральнойантикоагулянтной терапией (уровень доказательности B).
Для пациентов с ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой, страдающих от ФП, рекомендуется антикоагулянтная терапия варфарином в индивидуально подобранной дозе (уровень доказательности А). Если пациент не может принимать пероральные антикоагулянты, рекомендуется аспирин в дозе 325 мг/сут (класс I, уровень доказательности А).

Источник

Самым грозным осложнением фибрилляции предсердий является инсульт — нарушение кровообращения в головном мозге. Фибрилляция предсердий — это одна из самых распространенных аритмий у людей. В течение жизни вероятность встречи с этой аритмией достигает 50%. Факторами риска развития фибрилляции предсердий являются различные состояния, влияющие на гемодинамику в предсердиях, или нарушающие обмен веществ в миокарде. Так фибрилляция предсердий может провоцироваться употреблением алкоголя. Другими факторами риска развития фибрилляции предсердия являются такие сопутствующие заболевания сердца, как артериальная гипертензия, нарешения в работе митрального клапана, что ведет к увеличению давления в левом предсердии, его увеличению и , как следствие, к фибрилляции предсердий.

Что такое фибрилляция предсердий.

Если попытаться объяснить: что такое фибрилляция предсердий? То самый краткий и точный ответ будет: это беспорядочное сокращение мышечных волокон сердца. Когда по различным причинам полость левого предсердия увеличивается, либо предсердие начинает испытывать гемодинамическую перегрузку, то среди кардиомиоцитов предсердий появляются как бы «вкрапления» клеток соединительной ткани. Происходит частичное замещение кардиомиоцитов соединительной тканью. Это называется фиброз предсердий. Подобная ситуация возникает тогда, когда мышечные клетки находятся в неблагоприятных условиях, к примеру в состоянии дефицита питательных веществ и кислорода. И действительно, клетка соединительной ткани гораздо менее требовательна к обеспечению кислородом, чем кардиомиоцит, которому кислород нужен для получения энергии для работы: от ведь постоянно выполняет работу — сокращается. В результате этих и некоторых других процессов возникает ситуация, когда электрический импульс распространяется по предсердиям с неодинаковой скоростью — анизотропия проведения импульса. Чем дальше заходит патологический процесс, тем меньше синхронности в работе кардиомиоцитов, и вот наступает момент, когда кардиомиоциты предсердий сокращаются не все вместе, как должно быть, а хаотично по отдельности. Это и есть пароксизм фибрилляции предсердий. Есть и другие механизмы фибрилляции предсердий: небольшие участки в миокарде предсердий, где импульс может циркулировать по кругу — микрореентри, повышение автоматии кардиомиоцитов, когда импуль зарождается в тех клетках, к которых в норме от не возникает, и другие механизмы.

Почему может развиться инсульт у людей с фибрилляцией предсердий.

Когда кардиомиоциты начинают сокращаться вразнобой, несогласовано, тогда не возможно сокращение всего предсердия, как целого. Согласитесь, для того, чтобы полость левого предсердия сократилась и протолкнула кровь в левый желудочек, нужно, чтобы все клетки сократились одновременно. Когда же они сокращаются наодновременно и в каждый момент времени какая-то клетка находится в состоянии возбуждения и сокращается, а другая расслабляется и это длиться непрерывно, то сокращение целой полости не происходит. Это ухудшает ток крови из предсердий в желудочки. В генезе фибрилляции предсердий и в развитие инсульта у людей с фибрилляцией основную роль играет левое предсердие. Дело в том, что в левом предсердии имеются участки, где при фибрилляции предсердий течение крови настолько замедляется, что может образоваться сгусток — тромб. Таким участком является чаще всего ушко левого предсердия. Если в ушке левого предсердия образуется сгусток, то высок риск того, что он оторвется и пойдет по кровотоку: из левого предсердия — в левый желудочек, и далее в аорту, а дальше — как повезет. Если он уйдет в артерию, к примеру, ноги, то чаще всего ничего страшного не произойдет, и человек даже не заметит этого. А вот если сгусток улетит вместе с кровью в артерию головного мозга, вот тогда и возникает инсульт. То есть артерия загрывается тромбом, и кровь перестает поступать к какому то участку мозга, который перестает выполнять свои функции. А функций у мозга очень много и за все эти функции отвечают различные артерии в головном мозге. К примеру, при поражении передней моговой артерии возникает слабость мышц ноги с противоположной стороны, а также, нарушения чувствительности на ноге противоположной стороны. При поражении средней мозговой артерии — возникает паралич (слабость) и нарушения чувствительности руки с протоивоположной стороны, нарушения речи. Может возникать и другая неврологическая симптоматика. Получается, что если собственно фибрилляцию предсердий человек может даже на ощущать, но ее грозные осложнения способны сделать человека инвалидом.

Как предотвратить инсуль у людей с фибрилляцией предсердий.

Единственным эффективным средством профилактики инсульта у людей с фибрилляцией предсердий является прием специальных таблетированных препаратов — антикоагулянтов, которые препятствуют образованию венозных тромбов. Нельзя их путать с антиагрегантами (аспирин), который эффективен для профилактики оразования тромбов в артериях, и употребляется для предупреждения инфаркта миокарда. В нашем случае важны именно антикоагулянты. К ним относятся такие вещества, как варфарит, дабигатран (прадакса), ривароксабан (ксарелто), апиксабан (элеквис), эдоксабан (ликсиана). Варфарин это антикоагулянт, действие которого основано на том, что он является антагонистом витамина К, который необходим для образования тромбов. Прием варфарина требует котроля свертывания крови МНО (международное нормализованное отношение), которое у здорового человека составляет 1, а у людей с фибрилляцией предсердий должно поддерживаться на уровне 2-3. Если доза варфарина слишком большая, то МНО повышается более 3, если слишком мала, то он снижается менее 2, если доза оптимальна, от он держиться в промежутке от 2 до 3. Преимущество варфарина — это его низкая цена. Остальные, названные мной препараты — дабигатран (прадакса), ривароксабан (ксарелто), апиксабан (элеквис), эдоксабан (ликсиана) — это ингибиторы Х фактора свертывания крови. Они не требуют контроля МНО при приеме, поэтому их прием легче и безопаснее. Но и цена у них выше. Врач с пациентом вместе решают, что пациент может себе позволить приобрести для лечения. Нужно также отметить, что при нектороый состояниях можно пить исключительно варфарин: при наличие механических протезов клапанов сердца, при среденей и высокой степени стенозе митрального клапана.

Для того, чтобы определить, нужно ли человеку принимать антикоагулянты разработана специальная шкала, которая называется CHA2DS2-VASc. Каждая первая буква обозначает какое либо клиническое состояние и соотвенствует 1 или 2 баллам. Давайте расшифруем эту шкалу.

С — congective heart failure — застойная сердечная недостаточность (отеки, одышка или снижение фракции выброса при УЗИ сердца) — 1 балл.

H — Hypertension — артериальная гипертензия (повышенное давление) — 2 балла.

А — age — возраст 75 лет и более — 2 балла.

D — diabetes — диабет — 1 балл.

S — stroke — перенесенный инсульт — 2 балл.

V — Vascular diseases — сосудистые заболевания (инфаркт миокарда, атеросклероз перифиреческих артерий, аорты)- 1 балл.

А — age — возраст 65-74 года — 1 балл.

S — sex — женский пол — 1 балл.

Если по данной шкале у женщин значение более 3, у мужчин более 2, то есть однозначные показания к антикоагулянтной терапии. Если значение 1, то можно рассмотреть в индивидуальном порядке показания к назначению антикоагулянтной терапии. Если значение 0 у мужчин и 1 у женщин, то показаний к антикоагулянтной терапии нет.

Ну и помните, что показания определяет лечащий врач, обязательно его посетите!

Пишите свои комментарии и вопросы!

Будьте здоровы!

Источник