Фибрилляция предсердий и хроническая сердечная недостаточность

Фибрилляция предсердий и хроническая сердечная недостаточность (предикторы, методы лечения)

М.А. Гуревич
Кафедра терапии ФУВ, I терапевтическое отделение МОНИКИ

Частота фибрилляции предсердий (ФП) прямо коррелирует со степенью хронической сердечной недостаточности (ХСН): она нарастает от 10 % у больных II функционального класса (ФК) до 40 % и более у пациентов IV ФК (Deedwania P. et al., 1998). Более подробно распространенность ФП в различных ФК ХСН, по данным крупных исследований, представлена в табл. 1.
Распространенность ФП также зависит от механизмов формирования СН: она чаще наблюдается при диастолической СН, ревматических клапанных пороках, что связано с более значительным повышением давления в полости левого предсердия и дилатацией его.
Следует указать на некоторые особенности ФП на фоне ХСН. К ним относятся:
• почти постоянное увеличение полости левого предсердия и других камер сердца;
• изменения вегетативной регуляции с гипертонусом симпатической нервной системы;
• негативное влияние ФП на ближайший и отдаленный прогноз пациентов с ХСН;
• снижение пропульсивной функции сердца при ФП, что способствует развитию жизнеопасных желудочковых аритмий, проаритмическому влиянию многих антиаритмических средств (Dries D.L. et al., 2002; Van Den Berg M.P. et al., 2002).
Необходимо также учитывать, что ФП в условиях ХСН приводит к резкому ухудшению гемодинамики вследствие снижения («утраты») систолы предсердий, аритмии (асинхронии), высокой тахиаритмии.
Наличие тахиаритмии само по себе приводит к дилатационному поражению сердца – своеобразной «аритмогенной кардиомиопатии» (КМП), индуцированной тахикардией.
Следовательно, ФП может быть как следствием, так и причиной ХСН.
В настоящее время существует два стратегических направления лечения ФП:
1) контроль сердечного ритма (фармакологическая или электрическая кардиоверсия с последующим сохранением синусового ритма при помощи антиаритмических препаратов);
2) контроль частоты сердечных сокращений (перевод ФП в постоянную форму с урежением ритма сокращений желудочков).
Эти подходы не следует рассматривать в качестве альтернативы друг другу. Каждый из них имеет свои достоинства и недостатки.
Первое направление, по-видимому, особенно показано пациентам с СН, так как приводит к частичному уменьшению симптомов, улучшению показателей гемодинамики, сокращению риска тромбоэмболий. Его недостатками является необходимость практически постоянного использования антиаритмических средств, способных оказывать негативное влияние на сократимость миокарда, приводить к аритмогенным эффектам. Следовательно, преимущества контроля сердечного ритма не представляются столь явными.
Рекомендуемые дозы антиаритмических препаратов (ААП) для фармакологической кардиоверсии ФП представлены в табл. 2.
Антиаритмическую эффективность следует оценивать через несколько часов (дней), учитывая особенности фармакокинетики и фармакодинамики препаратов.
Второе направление лечения ФП связано с контролем частоты ритма.
В исследование AFFIRM (2002) были включены больные с персистирующей и пароксизмальной формой ФП в среднем возрасте 69,7 лет. Анализу подвергнуты две сопоставимые группы. В первой пытались сохранить синусовый ритм при помощи различных антиаритмических препаратов или их комбинаций (амиодарон, пропафенон, соталол и др.), при соответствующих показаниях прибегали к электрической дефибрилляции (ЭД) сердца.
Во второй группе использовали дигоксин, b-адреноблокаторы, антагонисты кальция (АК) (верапамил, дилтиазем) с целью контроля ЧСС.
Общая тактика лечения постоянной формы ФП приведена на рисунке.
Результаты исследования показали, что стратегия активного восстановления синусового ритма (первая группа) не улучшает выживаемости больных с ФП по сравнению с группой контроля частоты желудочковых сокращений, частота ишемического инсульта (ИИ) также оказалась сопоставимой в двух группах. Пациентов первой группы приходилось чаще госпитализировать, у них учащались побочные аритмогенные эффекты (желудочковая тахикардия типа «пируэт» и др.).
Следовательно, это исследование и сходное по результатам Европейское исследование (Van Gelder J. et al., 2002) не подтвердили существенных преимуществ стратегии по сохранению синусового ритма для улучшения выживаемости больных, снижения риска ИИ. Эффективность лечения пациентов с ФП и СН должна оцениваться индивидуально с анализом ряда факторов – возраста, характера основного заболевания, размера левого предсердия, частоты пароксизмов, наличия тромбоэмболических осложнений, результатов предыдущей антиаритмической терапии и др.
По-видимому, у пациентов с ФП и ХСН III-IV ФК более адекватным является контроль за ЧСС, чем восстановление синусового ритма.
По мнению Prystowsky E. et al. (1998, 2000) целесообразность восстановления синусового ритма не показана у больных в следующих случаях:
• с бессимптомным течением ФП;
• доказанным персистирующим вариантом ФП в течение нескольких лет, у которых неэффективна антиаритмическая терапия;
• СН III-IV ФК, когда риск устранения ФП антиаритмическими препаратами связан с частотой развития желудочковых проаритмий.
Восстановление синусового ритма и назначение соответствующей поддерживающей антиаритмической терапии при ФП, по-видимому, обоснованно при таких ситуациях, как:
• нарастание признаков ХСН в случаях отсутствия синусового ритма;
• прогрессирование симптомов ХСН с нарастанием гипертрофии и дилатации ЛЖ, нарушением его функции на фоне сохраняющейся ФП;
• размер левого предсердия менее 50 мм;
• наличие четко выраженной пароксизмальной формы ФП с повторяющимися на ее высоте гемодинамическими расстройствами;
• существование ФП менее одного года;
• наличие противопоказаний для длительной антикоагулянтной терапии.
Сохранение хронической формы ФП и проведение рационального контроля желудочкового ритма обоснованно при следующих условиях:
• отсутствии нарастания признаков ХСН на фоне сохраняющейся ФП при рациональном контроле желудочкового ритма;
• незначительно выраженных нарушениях функции ЛЖ и центральной гемодинамики;
• размере левого предсердия более 50 мм;
• существовании ФП менее года;
• пожилом и старческом возрасте пациентов;
• длительной и стойкой ФП, невозможности сохранения синусового ритма, несмотря на электрическую кардиоверсию и адекватную антиаритмическую терапию;
• отсутствии противопоказаний к проведению длительной антикоагулянтной терапии.
Назначение дигоксина является прямым показанием к его использованию при сочетании ФП и ХСН. Дигоксин, как известно, обладает положительным инотропным и отрицательным хронотропным действием, эффективно урежает сердечный ритм, преимущественно в состоянии покоя. Эффект препарата отчетливо снижается при увеличении активности СНС и возрастании ФК ХСН.
Дигоксин нередко приходится комбинировать с b-адреноблокаторами и некоторыми АК (дилтиазем, верапамил). Возможно совместное использование дигоксина с амиодароном, что также способствует улучшению контроля желудочкового ритма. Имеются публикации об эффективности комбинированного использования дигоксина и карведилола у пациентов с постоянной формой ФП (Khand H. et al., 2000).
Средством выбора в лечении ФП и ХСН, по-видимому, является амиодарон, обладающий высокой эффективностью и доказанной безопасностью у данных пациентов (Рекомендации Американского колледжа кардиологов, Американской ассоциации сердца и Европейского общества кардиологов, ACC/AHA/ESC, 2001).
Чрезвычайно важным является рациональное использование антиаритмических препаратов для пролонгирования синусового ритма у пациентов с ФП. Эти данные представлены в табл. 3, адаптированной из работы Д.В. Преображенского и соавт. (2002).
Длительная терапия амиодароном приводит к достоверному увеличению частоты синусового ритма, контролю числа желудочковых сокращений, снижению летальности больных (исследование CHF-STAT, Deedwania P. et al., 1998).
Заслуживают внимания новые препараты III класса ибутилид и дофетилид, которые могут применяться у пациентов с выраженной систолической дисфункцией. Ибутилид назначается лишь внутривенно, его минимальная эффективная доза составляет 0,01 мг/кг массы тела. Дофетилид имеет таблетированную форму (125-500 мг/сут).
Выявлена эффективность b-блокаторов у пациентов с ФП и ХСН в плане снижения ритма в покое и при нагрузке, клинического улучшения. Изучались b-блокаторы с внутренней симпатомиметической активностью и кардиоселективностью, которые обычно комбинируют с дигоксином. Карведилолу в этом плане отдается определенное предпочтение.
В настоящее время имеются несомненные доказательства того, что длительная терапия иАПФ значительно улучшает ближайший и отдаленный прогноз у пациентов с ХСН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ, в том числе сочетающейся с ФП. При этом имеется в виду не прямое антиаритмическое действие иАПФ, а опосредованные гемодинамические эффекты, заключающиеся в улучшении сократительной функции, повышении функций выброса ЛЖ. Ингибиторы АПФ в подобных случаях сочетаются с дигоксином, диуретиками, периферическими вазодилататорами и др. (исследование SOLVD, 1991).
При хронической форме ФП, часто сочетающейся с ХСН, выявление тромбов в левом предсердии достигает 25-30 % (Stoddard M. et al., 1995).
Ишемические инсульты, связанные с ФП, нарастают с возрастом, достигая 36 % в год у пациентов 80 лет и старше. Частота ИИ у больных с неревматической ФП составляет в среднем 5 % в год.
Наиболее эффективными средствами профилактики тромбоэмболий у пациентов с ФП и ХСН является применение непрямых антикоагулянтов (прежде всего варфарина). Так, при лечении варфарином (2,5 мг/сут) и поддержании международного нормализационного отношения (МНО) в диапазоне от 2,0 до 3,0, снижение риска ИИ по сравнению с контрольной группой достигает 52-79 % (исследования AFASAK, SPINAF). Аспирин по этим же данным уступает в эффективности непрямым антикоагулянтам у больных ФП. В ситуации сочетания ФП и ХСН аспирин следует назначать только при наличии противопоказаний к антикоагулянтной терапии.
Эффективная доза аспирина у больных с ФП составляет не менее 325 мг/сут.
Различным группам больных с ФП назначается антитромботическая терапия в зависимости от уровня риска тромбоэмболических осложнений (Vorperian V.R. et al., 1977):
• возраст 60 лет и более (сахарный диабет или ИБС) – пероральные антикоагулянты (МНО 2,0-3,0);
• возраст 75 лет и более (особенно женщины) – пероральные антикоагулянты (МНО до 2,0);
• ХСН – пероральные антикоагулянты (МНО 2,0-3,0);
• ФВ ЛЖ ≤ 35 % – пероральные антикоагулянты (МНО 2,0-3,0);
• АГ – пероральные антикоагулянты (МНО 2,0-3,0);
• ревматические пороки сердца (митральный стеноз) – пероральные антикоагулянты (МНО 2,5-3,5 или более);
• искусственные клапаны сердца – пероральные антикоагулянты (МНО 2,5-3,5 или более);
• тромбоэмболии в анамнезе – пероральные антикоагулянты (МНО 2,5-3,5 или более);
• наличие тромба в предсердии, по данным ЭхоКГ, – пероральные антикоагулянты (МНО 2,5-3,5 или более).
При отсутствии контроля МНО (использование варфарина!) протромбиновый индекс следует поддерживать в пределах 40-60 %.
В мировой практике основным оральным антикоагулянтом является варфарин, доза которого при ФП для профилактики тромбоэмболических осложнений составляет 2,5-5 мг (через день) под контролем МНО (недельная доза 27,5 мг).
Таким образом, для профилактики ИИ и системных эмболий у больных ФП с ХСН следует использовать варфарин, а не аспирин. Антитромботические средства по рекомендациям ACC/AHA/ESC (2001) следует назначать всем пациентам ФП в сочетании с ХСН.