Фибрилляция и инфаркт экг
Оглавление темы “Аритмии при инфаркте миокарда.”:
- Классификация аритмий при инфаркте миокарда
- Фибрилляция желудочков (ФЖ) при инфаркте миокарда
- Желудочковая тахикардия (ЖТ) при инфаркте миокарда
- Фибрилляция предсердий (ФП) при инфаркте миокарда
- Брадикардия при инфаркте миокарда
- Атриовентрикулярная блокада при инфаркте миокарда
Фибрилляция желудочков (ФЖ) при инфаркте миокарда
При остром инфаркте миокарда (ИМ) непосредственной причиной смерти в 90% случаев служит фибрилляция желудочков (ФЖ). Частота возникновения фибрилляции желудочков (ФЖ) максимальна в первый час после начала ангинозного приступа и затем прогрессивно снижается. 40% летальных исходов приходятся на первый час заболевания. Таким образом, многие больные умирают еще до того, как им может быть оказана медицинская помощь.
Однако у тех пациентов, которые все же поступают в клинику, фибрилляция желудочков (ФЖ) и другие аритмии возникают довольно часто. Это диктует необходимость непрерывного мониторирования ЭКГ в течение 24-48 ч в отделении, где имеются все условия для немедленного оказания реанимационной помощи, т.е. в кардиологическом отделении реанимации и интенсивной терапии.
Фибрилляция желудочков (ФЖ) развивается у 3-10% больных с острым инфарктом миокарда (ИМ) во время их пребывания в таком отделении. Чем меньше времени проходит до госпитализации, тем выше вероятность развития у пациента ФЖ. Чаще всего ФЖ инициируется желудочковой экстрасистолой типа «R на Т».
Трепетание желудочков. Трепетание желудочков представляет собой очень частый желудочковый ритм, при котором наблюдаются постоянные изменения формы волн, а разделение комплексов QRS и зубцов Т становится невозможным. С практической точки зрения трепетание желудочков и ФЖ следует считать равноценными.
Желудочковая экстрасистола, инициирующая фибрилляцию желудочков (ФЖ).
Желудочковая экстрасистола, инициирующая фибрилляцию желудочков (ФЖ).
Лечение фибрилляции желудочков при инфаркте миокарда
В отделении реанимации и интенсивной терапии дефибриллятор всегда должен быть доступен, чтобы время до начала сердечно-легочной реанимации было минимальным. В 90% случаев эффективной оказывается дефибрилляция двухфазным разрядом мощностью 150-200 Дж. Если ФЖ сохраняется после первой дефибрилляции, эффективными могут оказаться новые разряды той же мощности.
При отсутствии эффекта можно попытаться прекратить фибрилляцию желудочков (ФЖ) серией последовательных разрядов, наносимых при помощи двух дефибрилляторов с раздельными парами электродов.
В прошлом после восстановления нормального ритма сердца с целью профилактики рецидива фибрилляции желудочков (ФЖ) назначалась инфузия лидокаина, однако доказательств того, что лидокаин или другие антиаритмические препараты эффективны в такой ситуации, явно недостаточно. Лидокаин лучше всего оставить в резерве для единичных случаев рецидивирующей ФЖ. При неэффективности лидокаина желаемый результат может быть достигнут при помощи альтернативных средств, включая БАБ и амиодарон.
Если фибрилляция желудочков (ФЖ) развивается в сердце, функция которого при синусовом ритме была относительно удовлетворительной, ее называют первичной, в то время как фибрилляция желудочков (ФЖ), развившаяся на фоне сердечной недостаточности или кардиогенного шока, именуется вторичной. Шансы на успех дефибрилляции при вторичной ФЖ ниже.
а – Частая монофокусная желудочковая экстрасистолия.
б – Частая многофокусная желудочковая экстрасистолия.
Источники первой и последующих экстрасистол различаются. После 4-го синусового комплекса можно видеть парную экстрасистолу.
Профилактика фибрилляции желудочков при остром инфаркте миокарда
Общепринято считать, что частые многофокусные групповые желудочковые экстрасистолы, экстрасистолы типа «R на Т» (так называемые угрожающие аритмии) являются предвестниками фибрилляции желудочков (ФЖ) или ЖТ. В таких случаях для подавления экстрасистол часто использовали антиаритмические препараты.
Однако в результате анализа непрерывных записей ЭКГ было показано, что желудочковая экстрасистолия встречается почти у всех больных с острым инфарктом миокарда (ИМ), причем угрожающие аритмии примерно с одинаковой частотой регистрируются как у пациентов с развитием ФЖ, так и у пациентов без развития ФЖ. Более того, угрожающие аритмии могут не предшествовать развитию ФЖ, а персонал даже лучших отделений интенсивной терапии и реанимации часто не успевает их заметить.
Поскольку угрожающие аритмии, как оказалось, на деле угрожающими не являются, высказывалась точка зрения, что все пациенты с острым инфарктом миокарда (ИМ) должны получать лидокаин. В нескольких современных исследованиях, выполненных в эру тромболизиса, было показано, что лидокаин позволяет снизить вероятность развития ФЖ, однако смертность от острого ИМ при этом не уменьшается (фактически была выявлена противоположная тенденция – некоторое увеличение летальности при использовании лидокаина).
Общее мнение заключается в том, что профилактическое применение лидокаина при остром инфаркте миокарда (ИМ) не рекомендуется. Показано, что применение мексилетина (перорального антиаритмического препарата класса IB, к которому относится и лидокаин) ведет к увеличению смертности при остром ИМ.
а – Желудочковая экстрасистола типа «R на Т».
б – Третья по счету желудочковая экстрасистола типа «R на Т» инициирует желудочковую тахикардию (ЖТ).
– Также рекомендуем “Желудочковая тахикардия (ЖТ) при инфаркте миокарда”
Источник
В первые сутки развития инфаркта миокарда нарушения ритма присутствуют практически у всех пациентов. Их опасность для состояния здоровья и жизни неодинакова. Степень нарушения кровообращения зависит от вида аритмии, распространенности, глубины и расположения очага разрушения миокарда. Для лечения используются антиаритмические препараты, в некоторых случаях требуется дефибрилляция.
Причины появления аритмии после инфаркта, стентирования
Первые часы после острого нарушения коронарного кровообращения сопровождаются всевозможными нарушениями образования импульсов и их проведения по миокарду. Один вид аритмии сменяет другой, они исчезают и возобновляются. Это связано с такими факторами:
- снижение притока крови к клеткам сердца – ишемия, гипоксия, нарушения обмена;
- разрушение миокардиоцитов с потерей ими калия и повышением его содержания во внеклеточном пространстве;
- изменение соотношения основных электролитов, кислотно-основного равновесия;
- избыток стрессовых гормонов в крови;
- повреждающее действие свободных радикалов.
Разнообразие нарушений ритма вызвано тем, что разные части миокарда испытывают неодинаковые патологические влияния. Поэтому даже соседние зоны имеют разные свойства – одни клетки уже выходят из стадии рефрактерности (неспособности реагировать на сигнал), а другие еще не могут изменять полярность мембраны.
В результате миокард приобретает мозаичность, образуются очаги, по которым импульсы двигаются по кругу, не имея возможности перейти дальше. Так формируются экстрасистолы и желудочковые тахикардии, трепетание и фибрилляции.
Отдельной группой являются реперфузионные (реперфузия – возобновление кровоснабжения) нарушения ритма. Они появляются при растворении тромба, стентировании или шунтировании коронарных артерий. Аритмии в этом случае возникают вследствие резкого притока крови в зону ишемии и окружающий ее оглушенный миокард.
Спазм мелких артериол и распространенное нарушение микроциркуляции вызывают сбой функций возбудимости и проводимости, подавляют процессы восстановления полярности клеток и стимулируют образование множества петель повторной циркуляции сигналов. Происходит парадоксальная дисфункция миокарда при улучшении питания клеток, что снижает эффективность операции. Реперфузия может способствовать:
- расширению зоны разрушения сердечной мышцы;
- снижению сократимости миокарда левого желудочка;
- электрической нестабильности, приводящей к различным вариантам желудочковых аритмий.
Рекомендуем прочитать статью об аритмии после инсульта. Из нее вы узнаете о причинах аритмии после инсульта, диагностике аритмии и методах лечения.
А здесь подробнее об осложнениях инфаркта миокарда.
Виды нарушений ритма
Аритмии, имеющие существенное влияние на кровообращение, при инфаркте миокарда могут протекать в виде мерцания предсердий, желудочковых экстрасистол, пароксизмальной тахикардии и фибрилляции.
Мерцательная аритмия
Чаще всего возникает при таких патологических состояниях:
- выраженном повреждении передней стенки левого желудочка;
- недостаточности кровообращения;Импульсы сердца
- активизации симпатических импульсов;
- тромбоэмболии легочной артерии.
Характеризуется очень частым предсердным ритмом (250 — 350 в минуту), но не все импульсы проходят до желудочков через атриовентрикулярный узел.
Если их ритм близок к нормальному, то может достаточно хорошо переноситься пациентами. При редких сокращениях способствует снижению поступления крови в аорту, появлению кардиогенного шока.
Чрезмерное возрастание скорости усугубляет сердечную недостаточность, так как нарушается заполнение кровью желудочков из-за короткой диастолы, еще больше падает коронарный кровоток, а высокая частота сокращений увеличивает потребность сердца в кислороде. Последствиями мерцательной аритмии бывают:
- расширение зоны инфаркта;
- тяжелое падение артериального давления;
- острая левожелудочковая недостаточность, отек легких.
Расширение зоны инфаркта
Появление этого вида аритмии расценивается как осложнение, представляющее опасность для жизни.
Желудочковые
Наиболее часто встречается экстрасистолия желудочкового происхождения. Ее не обнаруживают менее чем у 5% больных, поэтому воспринимают как признак инфаркта, а не его осложнение. Само по себе это нарушение ритма не так опасно, особенно при очаге возбуждения в синусовом узле.
Но если внеочередное сокращение накладывается на зубец Т предыдущего нормального комплекса, то повышается вероятность трансформации экстрасистолии в фибрилляцию желудочков и внезапной смерти.
Помимо экстрасистол R на Т (ранняя форма), к неблагоприятным вариантам относятся:
- из нескольких очагов (полиморфные);
- двойные;
- залповые (несколько подряд).
Пароксизмальная тахикардия бывает краткой или продолжительной. Во втором случае кровообращение нарушается вплоть до кардиогенного шока, недостаточности по левожелудочковому типу.
У половины пациентов она переходит в самый неблагоприятный вариант аритмии – фибрилляцию желудочков. При ней мышечные волокна сокращаются не скоординированно, что не дает осуществить эффективный сердечный выброс. Такое состояние является опасным для жизни, так как без немедленного восстановления ритма приводит к смерти.
Фибрилляция бывает первичной, вторичной и поздней. Первичная отмечается в первые часы или сутки инфаркта до других осложнений. Она является проявлением нестабильности мышцы сердца, острого прекращения притока крови к зоне разрушения. Нередко приводит к внезапной остановке сердца.
Вторичная связана с отеком легких или шоковым состоянием. Время ее выявления – 1 — 3 сутки заболевания. Поздняя форма возникает на 15 — 45 день или даже к концу второго месяца, чаще при передней локализации некроза или на фоне другого нарушения ритма.
Желудочковая фибрилляция характеризуется последовательным появлением таких симптомов:
- резкая слабость, головокружение;
- быстрая потеря сознания;
- судорожное сокращение мышц;
- непроизвольное выделение мочи и кала;
- расширение зрачков;
- хрипящее дыхание;
- редкие и неритмичные вдохи-выдохи;
- клиническая смерть – нет сознания, дыхания, пульса на сонной артерии, зрачки не реагируют на свет.
Проявления аритмии на ЭКГ
При мерцании предсердий типичных предсердных зубцов нет, а комплексы желудочков расположены хаотично. При желудочковых экстрасистолах внеочередные сокращения деформированы и расширены, перед ними нет Р, а последующая пауза полная. Так же выглядят и комплексы при пароксизмальной тахикардии, но их частота достигает 140 ударов в минуту.
При фибрилляции обнаруживают неритмичные, хаотично расположенные волны деформированной формы с разной шириной. Вначале амплитуда волн высекая, это время оптимально для дефибрилляции. На необратимой стадии волны редкие, низкие и широкие, затем превращаются в сплошную линию при наступлении асистолии.
Купирование аритмий после инфаркта
При мерцательной аритмии и нормальных показателях кровообращения, частоте сокращений от 60 до 90 ударов в минуту специальная антиаритмическая терапия не назначается. При более высокой частоте пульса внутривенно вводится Дигоксин, Изоптин, Соритмик. Также возможно применение Кордарона. Их обычно сочетают с инъекциями Гепарина для профилактики тромбоэмболических осложнений.
Медикаментозное лечение экстрасистол показано при ранних, частых, групповых и полиморфных вариантах, а также рецидиве после тахикардии или фибрилляции. На фоне инфаркта для нарушений ритма желудочкового происхождения применяется Лидокаин. Реже назначают Эсмолол. Если эти препараты не устранили нарушение ритма, то переходят на Новокаинамид или Кордарон.
Смотрите на видео о том, как лечить аритмию сердца:
Лечение желудочковой тахикардии предусматривает купирование приступа при помощи медикаментов в случае коротких или длительных эпизодов, которые не сопровождаются выраженным нарушением кровообращения. Для этого назначают вначале Лидокаин и Новокаинамид (Ритмилен), а при отсутствии результата – Кордарон.
Если есть удушье, симптомы сердечной астмы или отека легочной ткани, нарушения сознания или резкое понижение давления, то показана дефибрилляция. Ее применяют и при неэффективности фармпрепаратов.
Если нет пульса на сонной артерии, то наносится прекардиальный удар, начинают наружный массаж сердца и подключают дефибриллятор. Затем проверяют состояние кровообращения и вводят в вену последовательно Адреналин, Лидокаин, Бретилат. После инъекции каждого препарата проводится дефибрилляция.
Аритмии при инфаркте миокарда возникают из-за нарушения кровообращения в сердечной мышце и неравномерности ее повреждения. Из предсердных вариантов чаще развивается мерцательная аритмия. Ее последствия зависят от частоты пульса, снижения сердечного выброса.
При экстрасистолии и пароксизмальной тахикардии с очагом в миокарде желудочков есть опасность их трансформации в критическое состояние – фибрилляцию. При неэффективной терапии она завершается клинической смертью.
Рекомендуем прочитать статью о причинах и симптомах мерцательной аритмии. Из нее вы узнаете о том, что представляет собой мерцательная аритмия, а также какие виды и типы мерцательной аритмии существуют.
А здесь подробнее о давлении при инфаркте.
Для восстановления нормального ритма вводят внутривенно Лидокаин, Кордарон, а при неэффективности проводится дефибрилляция.
Источник
Периинфарктная фибрилляция предсердий (ФП) встречается у 10-20% пациентов с инфарктоми миокарда с подъемом сегмента ST (ИМ пST). Электрическая нестабильность или растяжение миокарда предсердий способствует возникновению множественных микроочагов повторного входа волны возбуждения (микро-ре-энтри) в ткани предсердий и ведет к развитию хаотической электрической активности последних, импульсы которых в неправильном ритме проводятся через АВ-узел и в беспорядочном ритме активируют желудочки.
Высокая частота ритма желудочков и потеря АВ-синхронии приводят к существенному снижению сердечного выброса и усугублению ишемии. Характерными ЭКГ-признаками ФП являются отсутствие изоэлектрической линии вследствие наличия волн фибрилляции (часто лучше заметны в отведении V1) и абсолютно нерегулярная активность желудочков. Частота возникновения ФП повышена у пациентов:
• с крупноочаговыми инфарктами;
• пожилого возраста;
• с перикардитом;
• с инфарктом ПЖ;
• с сахарным диабетом;
• с АГ;
• при использовании инотропных средств.
Раннее развитие фибрилляции предсердий (ФП) (<24 ч от начала заболевания) обычно ассоциировано с нижним ИМ пST, в то время как поздно развившаяся ФП (>24 ч от начала заболевания) часто наблюдается при переднем ИМ пST и сердечной недостаточности. Смертность среди больных с ОКС с развившейся ФП возрастает более чем в 2 раза.
Лечение фибрилляции предсердий (ФП), связанной с ОКС, зависит от частоты ритма желудочков и следующих клинических особенностей.
• Если ритм желудочков слишком велик (>200 уд./мин), а систолическое АД снижено (<90 мм рт.ст.) или в тех случаях, когда аритмия сопровождается болью в грудной клетке, симптомами острой сердечной недостаточности или нарушениями сознания, методом выбора является экстренная электрокардиоверсия.
• Многие эпизоды фибрилляции предсердий (ФП) на фоне ОКС имеют короткую продолжительность (в 50% случаев аритмия длится менее 30 мин) и хорошо переносятся больным. Если частота ритма желудочков при ФП не превышает 110 уд./мин, систолическое АД выше 90 мм рт.ст., а сам приступ протекает бессимптомно, то изначально никакого дополнительного лечения не требуется.
• Если фибрилляция предсердий (ФП) длится более 30 мин и частота ритма желудочков стойко превышает 110 уд./мин, что сопровождается снижением систолического АД или появлением соответствующей симптоматики, показано медикаментозное лечение.
Для лечения периинфарктной фибрилляции предсердий (ФП) можно использовать различные препараты. У пациентов с клинически проявляющейся дисфункцией ЛЖ назначение дигоксина (0,25-0,5 мг в/в каждые 6-8 часов до максимальной дозы 1 мг/сут.) поможет замедлить частоту ритма желудочков и, благодаря своему положительному инотропному действию, может улучшить функцию сердца.
Замедление ритма желудочков на фоне приема дигоксина обусловлено непрямым действием препарата на АВ-проводимость, заключающимся в увеличении парасимпатического тонуса. У больных с острым инфарктом, сопровождающимся выраженной симпатической активацией и подавлением вагусных эффектов, этот механизм может оказаться малоэффективным. У пациентов без признаков сердечной недостаточности и при отсутствии других противопоказаний быстрого контроля частоты ритма желудочков можно достичь путем в/в введения атенолола.
Если у пациента установлен центральный венозный катетер, то полезным может оказаться введение амиодарона. Его можно назначить независимо от состояния функции ЛЖ. Помимо быстрого достижения контроля частоты ритма желудочков (вследствие бета-адреноблокирующего эффекта) амиодарон оказывает полезное действие и на электрическую стабильность миокарда предсердий. У 75% пациентов это позволяет восстановить синусовый ритм в течение 4 ч.
Все пациенты с фибрилляцией предсердий (ФП) должны получать антикоагулянтную терапию гепарином. Если аритмия сохраняется более 24 ч, то для снижения риска связанных с ней отсроченных тромбоэмболических осложнений следует рассмотреть вопрос о восстановлении синусового ритма при помощи электрокардиоверсии. Трепетание предсердий (ТП) встречается реже, чем ФП, однако имеет те же проявления и требует такой же тактики лечения.
– Читать далее “Идиовентрикулярный ритм при инфаркте миокарда”
Оглавление темы “Аритмии при инфаркте миокарда”:
- Периинфарктные аритмии – причины, варианты
- Суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолы при инфаркте миокарда
- Синусовая тахикардия при инфаркте миокарда
- Фибрилляция и трепетание предсердий при инфаркте миокарда
- Идиовентрикулярный ритм при инфаркте миокарда
- Желудочковая тахикардия при инфаркте миокарда
- Фибрилляция желудочков (ФЖ) при инфаркте миокарда
- Синусовая брадикардия при инфаркте миокарда
- Нарушения проводимости при инфаркте миокарда
- АВ-блокада I степени при инфаркте миокарда
Источник