Федеральная программа инфаркта миокарда

Минздрав России утвердил список лекарств, которые будут с 2020 года бесплатно выдавать больным, перенесшим ряд сердечно-сосудистых заболеваний. К ним относятся инфаркт миокарда, инсульт и состояния после некоторых операций на сердце. Соответствующий приказ, подписанный Вероникой Скворцовой, занимавшей должность министра здравоохранения РФ до 15 января 2020 года, был опубликован на официальном портале правовой информации 27 января. Он вступит в силу 7 февраля.

Кто и как долго сможет получать бесплатные лекарства?

В приказе министерства здравоохранения РФ от 09.01.2020 № 1н говорится, что получать медикаменты смогут пациенты, которые перенесли острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, а также те, кому были выполнены аортокоронарное шунтирование, ангиопластика коронарных артерий со стентированием и катетерная абляция по поводу сердечно-сосудистых заболеваний. Бесплатными препаратами будут обеспечены все данные больные, независимо от наличия инвалидности или других льгот.

Ранее такие пациенты получали бесплатные лекарства только во время пребывания в стационаре. Теперь же в течение года с момента диагностирования сосудистого заболевания или проведения операции они будут обеспечиваться препаратами и при амбулаторном лечении.

Какие лекарства будут выдавать?

В утвержденный перечень вошли 23 непатентованных названия лекарственных препаратов. Это амиодарон, амлодипин, апиксабан, аторвастатин, ацетилсалициловая кислота, бисопролол, варфарин, гидрохлоротиазид, дабигатрана этексилат, изосорбида мононитрат, индапамид, клопидогрел, лаппаконитина гидробромид, лозартан, метопролол, моксонидин, периндоприл, пропафенон, ривароксабан, симвастатин, соталол, тикагрелор и эналаприл.

Перечень был утвержден в соответствии с Правилами предоставления и распределения субсидий на обеспечение профилактики развития сердечно-сосудистых заболеваний и сердечно-сосудистых осложнений у пациентов высокого риска, находящихся на диспансерном наблюдении, бюджетам субъектов РФ на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов (постановление правительства РФ от 26.12.2017 N 1640).

Предоставление бесплатных лекарств станет одной из мер по профилактике повторных инфарктов и инсультов. Осенью 2019 года Скворцова сообщала, что у каждого третьего больного инсульт или инфаркт повторяются в течение года, если пациенты не прибегают к так называемой вторичной профилактике. Она начинается в стационаре, сразу после перевода больного из кардиореанимации, и подразумевает медикаментозную терапию. Вторичная профилактика также включает отказ от курения, нормализацию веса, соблюдение сбалансированной диеты, контроль над артериальным давлением и уровнем глюкозы в крови.

Смотрите также:

• Объемы оказания высокотехнологичной помощи в РФ за пять лет выросли вдвое →
• В России могут начать бесплатно выдавать лекарства, назначенные врачом →
• Россиянам после инсульта будут выдавать бесплатные лекарства →

“После перенесенного инфаркта важно предотвратить развитие артеротромбоза, нужно добиться, чтобы бляшка хотя бы не росла, оставалась стабильной, – сказала главный внештатный специалист терапевт Минздрава России, член-корреспондент РАН Оксана Драпкина. – Конечно, большую роль играет образ жизни, его корректировка, уменьшение факторов риска. От вклада самого человека, по данным исследований, зависит примерно 50 процентов успеха. При этом крайне важный показатель, который позволяет оценить риск повторного сосудистого события, – это уровень холестерина в крови. Высокий показатель липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) резко повышает риски рецидива. Требования к этому показателю со стороны кардиологов повышаются: три года назад мы стремились к уровню 1,8 ммоль/л, но с прошлого года рекомендации были ужесточены до 1,4 ммоль/л. Добиться такого уровня, помимо сохранения физической активности и грамотного рациона, помогает терапия гиполипидемическими препаратами”.

С 2020 года в России стартовала программа вторичной профилактики сердечно-сосудистых катастроф: все, кто перенес инфаркт, инсульт, другие острые сосудистые нарушения, а также операции на сердце и сосудах, бесплатно обеспечиваются необходимыми препаратами при амбулаторном лечении в течение года после стационарного лечения. На эти цели в текущем году из федерального бюджета выделено 10,15 млрд рублей. В программе, как сообщили в Минздраве, будет участвовать около 800 тысяч человек ежегодно.

“Что касается назначения гиполипидемических лекарств, здесь предстоит активно работать с врачами. У нас сейчас такую терапию получает только треть от общего числа пациентов, которые в ней нуждаются, – отметила Оксана Драпкина. – Но многое зависит также от самого больного. Лекарственная терапия, приверженность лечению, то есть аккуратное соблюдение всех рекомендаций врача, и здоровый образ жизни – вот три главных составляющих вторичной профилактики. Это надо объяснять пациентам”.

Исследования, проведенные российскими учеными, показали, что приверженность лечению в нашей стране оставляет желать лучшего, многие пациенты прекращают прием препаратов – иногда из-за непонимания последствий, иногда из-за отсутствия достаточных средств на приобретение препаратов. “Поэтому одинаково важны и просветительская работа с больными, и льготное лекарственное обеспечение. В регионах, где были проведены такие пилотные проекты, смертность от повторных сердечно-сосудистых событий ниже”, – рассказал завкафедрой фармации Медицинского института непрерывного образования ФГБОУ ВО “МГУПП” Иван Крысанов. По его словам, в результате исследования была установлена прямая корреляция между постоянным приемом препаратов и снижением смертности от сердечно-сосудистых катастроф.

Сейчас в программу включены гиполипидемические препараты первой линии – статины. При этом для дальнейшего снижения смертности, отмечают эксперты, нужно внедрять новые методы лечения, расширив перечень льготных препаратов. Прием препаратов из группы статинов позволяет снизить уровень холестерина примерно на 50 процентов, но этого не достаточно для достижения нужных клинических результатов у некоторых больных. В таких случаях у врачей должна быть возможность назначения препаратов 2-й линии, пока не включенных в перечень льготного амбулаторного обеспечения лиц после инфаркта миокарда.

“В России статиновая терапия, позволяющая контролировать уровень холестерина в крови у больных, перенесших острый инфаркт, является преобладающей, но, к сожалению, до 70 процентов пациентов не достигают целевых показателей холестерина, несмотря на прием статинов, – сказал завкафедрой терапии и эндокринологии Волгоградского ГМУ, профессор Сергей Недогода. – Если после сердечно-сосудистых событий холестерин не снижается, то очень высока вероятность их повтора, и здесь нужно прибегать к более мощной липидоснижающей терапии. Комбинированная терапия – использование препаратов нового класса PCSK9 в сочетании со статинами – позволяет помогать таким больным на 25 процентов эффективнее по сравнению с монотерапией статинами”.

Высокий уровень холестерина отмечается у 57 процентов жителей России. Поэтому регулярный контроль, выполнение анализа крови не только на общий уровень холестерина, но и более широкий липидный профиль, совершенно необходим, – говорили участники конференции.

“Если уровень холестерина высок и не соответствует нормальным показателям, и мы понимаем, что у пациента повышенный сердечно-сосудистый риск, терапевт в рамках программы ОМС должен посмотреть липидный спектр, включая и уровень холестерина липопротеидов низкой плотности, – подчеркнула Оксана Драпкина. – Это уже входит в диспансерное наблюдение”.

По мнению главного терапевта Минздрава, лабораторная поддержка сейчас доступна, и контроль за показателями холестерина, как и за остальными факторами риска, должен обязательно входить в программу обеспечения пациентов бесплатной лекарственной поддержкой.

Как выполняются эти задачи в отношении болезней системы кровообращения, которые лидируют в структуре смертности, “РГ” рассказал генеральный директор НМИЦ кардиологии Минздрава России, академик РАН Сергей Бойцов.

Сергей Анатольевич, сокращение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности – одно из ключевых направлений российского здравоохранения уже несколько лет. Удалось ли изменить ситуацию?

Сергей Бойцов: Благодаря особому вниманию руководства страны и системы здравоохранения к этой проблеме, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) с начала двухтысячных годов постоянно сокращается. Если в 2000 году она составляла около 846 человек на 100 тысяч населения, то к началу 2018-го снизилась уже до 588. Но для выполнения к 2024 году целевых показателей (450 на 100 тысяч населения по общей смертности, и 350 на 100 тысяч человек – по смертности трудоспособного населения), мы должны не только сохранить темпы снижения, но и ускорить их.

Для нас это сверхактуально, поскольку среди российских женщин структура смертности с точки зрения возрастных характеристик вполне естественная. А вот среди мужчин картина совсем иная. Мужчины в возрасте до 65 лет и мужчины молодых возрастов обеспечивают одинаковый вклад в смертность – 50 на 50. А среди мужчин трудоспособного возраста смертность от ССЗ в 3 раза выше, чем у женщин той же возрастной группы. Сохраняя жизни не только людей в старшем возрасте, но и мужчин младшего трудоспособного возраста, лишь таким образом мы можем повлиять и на общую смертность.

Какие мероприятия по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями запланированы в Нацпроекте “Здравоохранение”?

Сергей Бойцов: Одним из центральных в Нацпроекте является федеральный проект “Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями”. Он нацелен главным образом на острый коронарный синдром (ОКС) и острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), то есть инфаркты и инсульты. При этом мы знаем, что вклад двух этих заболеваний в смертность от ССЗ – примерно четверть. А остальное – хронические заболевания: хроническая сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма, хронические формы ишемической болезни сердца, где доминирует коронарная недостаточность, стабильная стенокардия. Именно они тоже приводят к смерти, часто внезапной, через обострение и, как правило, за пределами стационара.

Для снижения смертности от ССЗ необходимо распространить льготное лекарственное обеспечение на амбулаторное звено

Федеральный проект сконцентрировал наше внимание на инфарктах и инсультах, во-первых, потому что именно после них резко повышается вероятность повторных эпизодов, включая внезапную смерть.

Во-вторых, перенесенный инфаркт миокарда – часто это часто дорога к хронической сердечной недостаточности и сложным нарушениям сердечного ритма. Поэтому своевременное и эффективное лечение ОКС и ОНМК – это одновременно и профилактика последствий и повторных событий. Кроме того, на сокращение сердечно-сосудистой смертности и рост продолжительности жизни работают и другие федеральные проекты, входящие в нацпроект: “Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи” и “Обеспечение медицинских организаций системы здравоохранения квалифицированными кадрами”, а также нацпроект “Демография”, в котором важная роль отведена формированию здорового образа жизни.

Вы не раз говорили о том, что существенный вклад в снижение смертности от ССЗ внесло бы внимание не только к инфарктам или инсультам, но и к хроническим сосудистым заболеваниям. Обеспечены ли эти пациенты адекватной медицинской помощью?

Сергей Бойцов: За последние годы в стране создана сеть сосудистых центров. Федеральный проект предусматривает их переоснащение, потому что они были сформированы в 2008-2012 годах, оборудование во многом уже устарело. Оно дорогое, и сами регионы его закупить вряд ли смогут. Но во всех 85 субъектах уже сформированы региональные программы борьбы с ССЗ, и спектр стоящих перед ними задач шире, чем борьба с инфарктами и инсультами. Это выявление и лечение хронической сердечной недостаточности (ХСН), хронических форм ишемической болезни сердца (ИБС), нарушений сердечного ритма. Помогут решать их и меры по укомплектованию первичного звена участковыми терапевтами, а также профосмотры, диспансеризация и диспансерное наблюдение. Сердечно-сосудистый скрининг у нас уже эффективно работает. Задача – в первую очередь выявить артериальную гипертензию. Потому что за ней мы сразу, как правило, “вытаскиваем” все хронические ССЗ. Запланировано и создание на базе кардиологических отделений специализированных структур по лечению ХСН. Конечно, создать их в каждой ЦРБ невозможно. Но если центральная районная больница обслуживает 100 тысяч населения и более, на ее базе целесообразно создать такой стационар. Плюс система должна предполагать еще и сестринский патронаж этих пациентов. По формированию такой структуры уже хорошо продвинулись Нижегородская и Омская области, Башкортостан, началось движение в Красноярском крае, Самарской области. Думаю, подтянутся и остальные.

Какую роль в сокращении сердечно-сосудистых катастроф и смертности могли бы сыграть льготные лекарства при амбулаторном лечении?

Сергей Бойцов: 24 января с.г. был издан приказ Минздрава России, в нем есть перечень препаратов, которыми должны бесплатно обеспечиваться больные, перенесшие острый коронарный синдром, острое нарушение мозгового кровообращения, аорто-коронарное шунтирование, стентирование и радиочастотную абляцию. Их будут получать примерно 800 тысяч пациентов с впервые поставленными диагнозами в год. Средства на эти цели выделены. И это не только реальное обеспечение категорий пациентов самого высокого риска, но одновременно и отработка механизмов льготного лекарственного обеспечения. Надеюсь, что это первый этап вхождения в бесплатное лекарственное обеспечение по пяти основным заболеваниям и их комбинациям: гипертония, ИБС, ХСН, ОНМК и фибрилляция предсердий.

Если сопоставить размеры пенсий и зарплат в нашей стране и стоимость современных лекарств, то обоснованным будет полностью бесплатное обеспечение ими

Некоторые врачи высказывают сомнение в том, будут ли эти пациенты демонстрировать приверженность лечению? Бесплатное многие считают неэффективным и значит – ненужным.

Сергей Бойцов: Население у нас отважное. Боятся только онкологии и немножко – сахарного диабета, а сердечно-сосудистые заболевания пугают мало. Но после катастрофических эпизодов абсолютное большинство становится “отличниками” приверженности. Правда, через полгода приверженность снижается, потому что болезнь уходит на второй план, особенно если обошлось без инвалидизации. Поэтому бесплатное лекарственное обеспечение именно во втором полугодии чрезвычайно важно. А если пациенты не будут вовремя посещать врача, как это положено при диспансерном наблюдении, им будут звонить представители страховых компаний и участковые медсестры, напоминать. Сейчас обеспечена быстрая передача информации из стационара в поликлинику, так что каждый пациент будет в зоне внимания.

А какие препараты входят в перечень? Соответствуют ли они современным стандартам лечения?

Сергей Бойцов: Предусмотрены все классы современных препаратов для торможения процесса заболевания и профилактики осложнений. Большое внимание уделено препаратам для предотвращения образования тромбов. Среди них есть и известные препараты, которые хорошо себя зарекомендовали, но требуют постоянного контроля показателей свертываемости крови. Есть и совсем новые антикоагулянты. Они дороже, но не требуют постоянного контроля. При этом их фармако-экономическая эффективность, безусловно, выше, потому что приверженность к их приему существенно выше.

Как, на ваш взгляд, могло бы повлиять на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность всеобщее лекарственное страхование?

Сергей Бойцов: Доступность лекарств, несомненно, снижает риски повторных осложнений, повышает приверженность лечению – это проверено практикой многих стран. В Кировской области проводят ограниченный эксперимент по обеспечению лекарствами части кардиологических больных. Было показано, что это уменьшает количество вызовов “скорой помощи”, сокращает трудопотери. Говорить о том, что это даст в масштабе всей страны, пока сложно, еще и потому, что там используется модель с соплатежами населения. Но даже в таком формате она работает. Мне кажется, что если сопоставить размеры пенсий и зарплат в нашей стране и стоимость современных препаратов, то вполне обоснованным будет и полностью бесплатное обеспечение лекарствами.