Европейские рекомендации лечения инфаркта миокарда

Одними из рекомендаций, представленными на Европейском конгрессе кардиологов в этом году, стали рекомендации по диагностике и ведению пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST [1]. Далее мы кратко остановимся на ключевых изменениях, сделанных экспертами в этом руководстве.

Так, в отличие от новых рекомендаций по фибрилляции предсердий [2], большинство изменений в которых являются, скорее, визуальным переосмыслением прежнего руководства, в рекомендациях по ведению пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST появилось несколько принципиально новых позиций [1, 3].

Во-первых, авторами предложен новый алгоритм обследования таких пациентов, основанный на измерении концентрации высокочувствительного тропонина при поступлении и через два (один, три) часа после поступления. Авторы отмечают, что нормальные значения высокочувствительного тропонина с большей точностью позволяют исключить диагноз инфаркта миокарда, тогда как его увеличение более 5 верхних границ нормы свидетельствует о наличии инфаркта миокарда с вероятностью >90%. При этом оценка других маркеров повреждения миокарда (MB фракция креатинфосфокиназы и др.) в дополнение к высокочувствительному тропонину не рекомендовано (класс III).

Касательно биомаркеров, еще одной новой рекомендацией (класс IIa) обозначена необходимость оценки натрийуретических пептидов с целью определения прогноза таких пациентов.

Определенные изменения произошли и в фармакологической терапии пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST. Так, принципиально новой рекомендацией (класс III) стал отказ от рутинного использования ингибиторов P2Y12 рецепторов на этапе претерапии у пациентов с неизвестной коронарной анатомией и планируемым ранним инвазивным вмешательством. Одним из оснований для подобной рекомендации являются результаты исследования ISAR-REACT 5, представленные на Европейском конгрессе кардиологов в прошлом году [4]. Целью исследования была оценка эффективности и безопасности тикагрелора в сравнении с прасугрелем у пациентов с острым коронарным синдромом. При этом в случае острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST прасугрел назначался только после диагностической коронароангиографии. В исследовании было продемонстрировано преимущество прасугрела относительно ишемических событий и его сопоставимая с тикагрелором безопасность для геморрагических событий. Последнее, кроме того, стало основанием для появления рекомендации (класс IIa) по предпочтительному выбору прасугрела для пациентов с острым коронарным синдромом, которым запланировано выполнение чрескожного вмешательства.

Как и в рекомендациях по фибрилляции предсердий, изменились сроки тройной терапии после чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с сочетанием фибрилляции предсердий и острого коронарного синдрома. Так, минимальным и рекомендуемым сроком тройной терапии теперь является 1 неделя (возможна пролонгация до 1 месяца), тогда как продолжительность двойной терапии в большинстве случаев должна ограничиваться 1 годом, после чего рекомендуется монотерапия антикоагулянтом.

Учитывая обсуждающуюся выше большую негативную прогностическую ценность нормальных значений высокочувствительного тропонина, позволяющих надежно исключить острый инфаркт миокарда, такие пациенты будут отнесены в группу низкого риска, а инвазивная стратегия для них рекомендована только после ишемического стресс-теста или выявления обструктивного поражения при компьютерной томографии коронарных артерий.

При этом отдельно были выделены критерии высокого риска, являющиеся основанием для выполнения коронароангиографии в течение 24 часов от поступления. Ими являются диагноз инфаркта миокарда без подъема сегмента ST, динамические изменения сегмента ST/зубца T, свидетельствующие о продолжающейся ишемии, транзиторная элевация сегмента ST и количество баллов по шкале GRACE > 140. Тогда как инвазивная тактика в течение 2 часов от поступления рекомендована для гемодинамически нестабильных пациентов, при продолжающемся болевом синдроме, несмотря на проводимую терапию, жизнеугрожающих нарушениях ритма сердца, механических осложнениях инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, явно связанной с острым коронарным синдромом, а также элевация сегмента ST в отведении aVR и его депрессия в ≥6 других отведениях (свидетельствует о высокой вероятности стволового поражения).

Как и для больных с подъемом сегмента ST, для пациентов без подъема в случае инвазивной стратегии теперь рекомендовано (класс IIa) выполнение полной реваскуляризации миокарда. Основанием для последнего стали опубликованные еще в 2016 г. результаты исследования SMILE [5].

Несколько менее заметными изменениями является повышение класса (с IIa до I) рекомендаций по мониторированию сердечного ритма до 24 часов или инвазивного вмешательства у пациентов с низким риском аритмий и >24 часов у пациентов с высоким риском аритмий.

Интересно, что теперь отдельный раздел рекомендаций посвящен обсуждению инфаркта миокарда без обструктивного поражения коронарных артерий, распространенность которого составляет до 5-10% от всех случаев инфаркта миокарда.

Таким образом, наиболее значимым для клинической практики новшеством является, по-видимому, изменение алгоритма диагностики острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST. При этом ведущая роль в этом алгоритме принадлежит оценке концентрации высокочувствительного тропонина, нормальные значения которого позволяют надежно исключить инфаркт миокарда. Вероятно, именно с этим будут связаны и основные трудности в реализации предложенного алгоритма на практике в нашей стране ввиду низкой доступности возможности определения высокочувствительного тропонина у пациентов с острым коронарным синдромом.

Источники:

1. Collet JP, et al. Eur Heart J. 2020;ehaa575. doi:10.1093/eurheartj/ehaa575

2. Hindricks G, et al. Eur Heart J. 2020;ehaa612. doi:10.1093/eurheartj/ehaa612

3. Roffi M, et al. Eur Heart J. 2016;37:267–315. doi: 10.1093/eurheartj/ehv320.

4. Schüpke S, et al. N Engl J Med. 2019;381(16):1524-1534. doi:10.1056/NEJMoa1908973

5. Sardella G, et al. J Am Coll Cardiol. 2016;67(3):264-272. doi:10.1016/j.jacc.2015.10.082

Источник

Клинические рекомендации профессиональных обществ и ассоциаций создаются для широкого, повсеместного и повседневного использования врачами-специалистами на основе проведения и изучения результатов исследований, базирующихся на принципах доказательной медицины. По мере накопления и обновления данных рекомендации регулярно пересматриваются, с тем, чтобы специалисты всегда находились в курсе актуального состояния медицинской практики. Исходный смысл создания и публикации подобных руководств (guidelines) состоит именно в широком распространении и доведении до сведения максимального числа врачей.

Библиотека сайта служит исключительно личным образовательным целям. Оригиналы всех размещенных на этой странице рекомендаций взяты из открытых источников, сайтов российских, европейских и американских кардиологических обществ:
(https://scardio.ru/rekomendacii/
https://vnoa.ru/literature/
https://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/GuidelinesList.aspx
https://www.cardiosource.org/Science-And-Quality/Practice-Guidelines-and-Quality-Standards.aspx)

Сердечно-сосудистый риск и профилактика

2019 ESC:EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias

2017 Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза

2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice

European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012)

Национальные рекомендации по кардиоваскулярной профилактике (2011)

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в детском и подростковом возрасте (российские рекомендации, 2012)

Лекарственная терапия при первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (2011)

AHA/ACCF Secondary Prevention and Risk Reduction Therapy for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2011 Update

Рекомендации IAS по лечению дислипидемии 2013 (русский перевод РКО)

ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias (2011)

2013 AHA/ACC/TOS Guideline for the Management of Overweight and Obesity in Adults

ACCF/AHA Guideline for Assessment of Cardiovascular Risk in Asymptomatic Adults: Executive Summary (2010)

2013 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases

Рекомендации по диабету, преддиабету и сердечно-сосудистым заболеваниям EASD/ESC (русский перевод 2014)

2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery

Рекомендации ESC/ESA по предоперационному обследованию и ведению пациентов при выполнении внесердечных хирургических вмешательств 2014

Прогнозирование и профилактика кардиальных осложнений внесердечных хирургических вмешательств (2011)

Сердечно-сосудистый риск и ХБП 2014

AHA/ASA Primary Prevention of Stroke (2010)

AHA/ASA Prevention of Stroke in Patients with Stroke or Transient Ischemic Attack (2010)

Артериальная гипертензия

2018 ESC ESH Guidelines for the management of arterial hypertension

2017 ACC Guideline for the Managment of High Blood Pressure in Adults

2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension

Рекомендации по лечению артериальной гипертензии ESH/ESC 2013 (русский перевод РКО)

Диагностика и лечение артериальной гипертензии (2010 г.)

ACCF/AHA Hypertension in the Elderly (2011)

ИБС

2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes

Fourth universal definition of myocardial infarction (2018)

2018 ESC EACTS Guidelines on myocardial revascularization

2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease

2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction

Рекомендации ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда 2014

2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation

2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes

2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization

2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction

ESC/ACCF/AHA/WHF Third universal definition of myocardial infarction (2012)

Третье универсальное определение инфаркта миокарда (русский перевод РКО, 2013)

Рекомендации по лечению стабильной ИБС ESC 2013

ACCF AHA SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention (2011)

ACCF Appropriate Use Criteria for Coronary Revascularization Focused Update (2012)

Рекомендации ESC по реваскуляризации миокарда (2010) (перевод)

Антитромботическая терапия у больных со стабильными проявлениями атеротромбоза (2009)

2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease

2012 ACCF/AHA/… Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease

Диагностика и лечение стабильной стенокардии (2009)

ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation (2012)

Диагностика и лечение ОИМ с подъемом сегмента ST ЭКГ (2007)

ESC Management of acute coronary syndromes (2011)

Лечение ОКС без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ (2006)

Аритмии

2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia

2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope

2017 Диагностика и лечение фибрилляции предсердий

2017 Рекомендации ВНОА по диагностике и лечению обмороков

2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation

2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias

2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia

2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy

2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation

Рекомендации ESC 2013 по ЭКС и сердечной ресинхронизирующей терапии (русский перевод РКО)

Диагностика и лечение фибрилляции предсердий (рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2012)

Клинические рекомендации по проведению ЭФИ, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств ВНОА 2011

Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities (2008)

ACC/AHA/HRS Focused Update of the Guidelines for Device-Based Therapy (2008)

ESC Focused update of the Guidelines for the management of atrial fibrillation (2012)

ACCF/AHA/HRS Focused Update on the Management of Patients With Atrial Fibrillation (Update on Dabigatran) (2011)

ESC Diagnosis and Management of Syncope (2009)

Пороки сердца

2017 ESC EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease

2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease

2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease

ESC Guidelines for the management of grown-up congenital heart disease (2010)

ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease (2008)

ESC/EACTS Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012)

ACCF/AATS/SCAI/STS Expert Consensus Document on Transcatheter Aortic Valve Replacement (2012)

EAE/ASE Echocardiographic Assessment od Valve Stenosis (2008)

2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis

ESC Prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis (2009)

ГКМП, болезни перикарда

Рекомендации ESC/EACTS по диагностике и лечению гипертрофической кардиомиопатии 2014

2014 ESC Guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy

ACCF/AHA Guideline for the Hypertrophic Cardiomyopathy (2011)

2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases

Сердечная недостаточность

2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure

Рекомендации ESC 2016 по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности (русский перевод)

2013 ACCF AHA Guideline for the Management of Heart Failure

ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of Acute and Chronic Heart Failure (2012)

Рекомендации ESC 2012 по лечению острой и хронической сердечной недостаточности (русский перевод РКО)

Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН (ОССН, РКО и РНМОТ, 2013)

ESC Device Therapy in heart failure (2010)

ТЭЛА, легочная гипертензия

2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism

Рекомендации ESC по диагностике и ведению пациентов с острой эмболией системы легочной артерии 2014

2015 ESC ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension

2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism

ESC Management of acute pulmonary embolism (2008)

Патология аорты, церебральных и периферических артерий

2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases

Рекомендации ESC по диагностике и лечению заболеваний аорты 2014

2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases

ACCF/AHA/AATS/…Diagnosis and Management of Patients with Thoracic Aortic Disease (2010)

ASA/ACCF/AHA/…Management of Patients with Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease (2011)

ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases (2011)

Сердце и беременность

2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy

Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности (российские рекомендации, 2013)

Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии у беременных (2010, ВНОК)

ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy (2011)

Сердце и спорт

Рекомендации по допуcку спортсменов с отклонениями сердечно-сосудистой системы (2011)

ACCF (36th Bethesda) Recommendations for Competitive Athlets with Cardiovascular Abnormalities (2005)

ESC Recommendations for interpretation of ECG in the athlete (2009)

Диагностика

AHA/ACCF/HRS Recommendations for Interpretation of the ECG 1 (2009)

AHA/ACCF/HRS Recommendations for Interpretation of the ECG 2 (2009)

AHA/ACCF/HRS Recommendations for Interpretation of the ECG 3 (2009)

AHA/ACCF/HRS Recommendations for Interpretation of the ECG 4 (2009)

Assessment of the 12-Lead Electrocardiogram as a Screening Test for Detection of Cardiovascular Disease in Healthy General Populations of Young People (12–25 Years of Age)

Национальные российские рекомендации по применению методики холтеровского мониторирования в клинической практике (2013)

Current electrocardiographic criteria for diagnosis of Brugada pattern (2012)

ASE Recommendations for Quality Echocardiography (2010)

ASE/EAE Recommendations for Chamber Quantification (2005)

Рекомендации по количественной оценке структуры и функции камер сердца (русский перевод РКО, 2012)

AHA Clinical Recommendations for Cardiopulmonary Exercise Testing Data Assessment (2012)

Стресс-эхокардиография (Рекомендации европейской эхокардиографической ассоциации 2009, русский перевод РКО 2013)

Источник

Клиническое значение дополнений к рекомендациям по лечению инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST.

Национальный научный центр «Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, г. Киев.

На всех этапах развития человечества наступают моменты, определяющие дальнейший ход его развития. Аналогично, в эволюции представлений в различных областях человеческого знания, включая медицину, и в частности в кардиологии, сегодня мы имеем беспрецедентный рост наших знаний относительно клинической значимости (вернее, практической применимости) ряда научных, патофизиологически обоснованных представлений о заболеваниях и возможности их коррекции.

Не секрет, что очень многие теоретически обснованные подходы к лечению ряда состояний в кардиологии не получили подтверждения в рандомизированных клинических исследованиях (РКИ), являющихся основой для доказательной медицины и критерием включения данного метода в современные рекомендации. В связи с этим практический врач сталкивается с ситуациями, когда по отдельным направлениям (чаще самые последние разработки в области фармакологического и интервенционного лечения) имеются обширные результаты РКИ, однако отсутствуют сравнительные данные относительно преимуществ того или иного метода лечения (с диагностикой существенно проще – важнее ее внедрение).

Следующий вопрос касается того, чем мы лечим больных, – не только соблюдение принципа использования препарата с наиболее высоким уровнем доказательств для поставленных целей, но и применения его адекватного последователя (я имею в виду многочисленных генериков, отличающихся по биоэквивалентности и эффективности).

Еще очень беспокоит практикующего врача достижение максимального клинического эффекта при минимальном риске развития побочных действий или ожидаемых, но часто непредсказуемых осложнений (включая кровотечения на фоне антитромботической терапии). В значительной степени доверию врача к рекомендуемым подходам в диагностике и лечении острого инфаркта миокарда (ОИМ) способствует его персональный, хотя зачастую и небольшой, практический опыт.

Рекомендации Европейского кардиологического общества по лечению острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (AMI-STEMI) обновлены впервые с 2012 года. Основные положения документа в рамках Конгресса Европейского общества кардиологов (26-30 августа 2017, Барселона, Испания) представили профессор Стефан Джеймс из Уппсальского университета Швеции и профессор Борха Ибанес из Национального Центра исследований сердечно-сосудистых заболеваний Испании.

В клинических рекомендациях 2017 года впервые дано четкое определение, когда начинать отсчет 90 минут для проведения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). Отсчет необходимо начинать со времени диагностики инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI) на электрокардиограмме.

«До настоящего времени возникала путаница: начинать отсчет, когда появляются первые симптомы, когда он или она вызывают службу экстренной помощи, когда скорая помощь прибывает на место или когда пациент прибывает в больницу. ЭКГ является разумной отправной точкой, сосуд должен быть открыт в течение 90 минут после этого», — отметил профессор Джеймс.

Термин «дверь-баллон» (door-to-balloon) удален из рекомендаций. Первый медицинский контакт (FMC) определяется как момент времени, когда пациент изначально оценивается врачом, фельдшером или медсестрой, который получает и интерпретирует ЭКГ.

В случаях, когда фибринолиз является стратегией реперфузии, максимальная временная задержка от диагноза STEMI до лечения сокращена с 30 минут в рекомендациях ESC 2012 года до 10 минут в рекомендациях ESC 2017 года.

Полная реваскуляризация не была рекомендована в документе 2012 года, в котором говорилось, что следует лечить только связанные с инфарктом артерии. В документе 2017 года указано, что следует рассмотреть полную реваскуляризацию не связанных с зоной инфаркта артерий во время индексного вмешательства или в другой момент времени до выписки из стационара.

В документе ESC 2017 года более не рекомендуется аспирация тромба и отсроченное стентирование. Что касается ЧКВ, использование стентов с лекарственным покрытием, а не голых металлических стентов, получило более серьезную рекомендацию, как и использование радиального, а не бедренного артериального доступа.

Продление двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ) сверх 12 месяцев может быть рассмотрено у ряда пациентов.

Снижен класс рекомендаций по применению бивалирудина с I до IIa, повышен класс рекомендаций по применению эноксапарина с IIb до IIa. Кангрелор, который не упоминался в документе 2012 года, рекомендован в качестве варианта лечения у определенной категории больных.

В текущую версию документа включена рекомендация о дополнительной липидснижающей терапии у пациентов с уровнем ЛПНП выше 1,8 ммоль/л, несмотря на прием максимально переносимой дозы статинов.

В клинических рекомендациях 2017 года впервые дано четкое определение, когда начинать отсчет 90 минут для проведения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). Отсчет необходимо начинать со времени диагностики инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI) на электрокардиограмме.

Источник