Двойная антитромбоцитарная терапия при инфаркте миокарда
От 6 до 21% пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) имеют фибрилляцию предсердий (ФП). 20-30% больных с ФП имеют ИБС. Сочетание ФП с ОКС увеличивает госпитальную смертность, при этом наибольшее влияние на смертность оказывает ФП, возникшая в связи с ОКС. Лечение таких больных представляет сложность в связи с необходимостью комбинированной антитромботической терапии.
Для профилактики тромбоэмболических осложнений ФП больным показаны оральные антикоагулянты (ОАК) – антагонисты витамина К (АВК) или новые оральные антикоагулянты (НОАК). Ривароксабан и дабигатран в дозе 110 мг 2 раза в сутки так же эффективны, как варфарин в профилактике инсульта и тромбоэмболии (ТЭ) у больных с ФП, а дабигатран 150 мг 2 раза в сутки и апиксабан эффективнее варфарина.
Все НОАК безопаснее варфарина в отношении риска внутричерепных кровотечений, поэтому они предпочтительнее АВК у большинства больных с ФП без поражения клапанов. Антитромбоцитарные препараты (АТП) менее эффективны в профилактике тромбоэмболических осложнений, чем ОАК.
При ОКС для снижения риска повторных ишемических событий всем больным показана двойная антитромбоцитарная терапия в течение 12 месяцев независимо от варианта ОКС (как с подъемом, так и без подъема сегмента ST) и тактики (консервативная или инвазивная).
Рекомендованными комбинациями АТП являются аспирин с тикагрелором, аспирин с клопидогрелем и аспирин с прасугрелем. Комбинация аспирина с ингибитором P2Y12 клопидогрелем показала превосходство над одним аспирином в исследованиях при ОКС без подъема сегмента ST, с подъемом сегмента ST, при проведении тромболизиса при ОКС с подъемом сегмента ST.
В настоящее время применяются новые АТП – ингибиторы P2Y12 прасугрел и тикагрелор. Тикагрелор исследовался у больных с ОКС подъемом ST, которым проводилось ЧКВ, и у больных с ОКС без подъема сегмента ST при проведении чрескожного вмешательства (ЧКВ) и без него. Тикагрелор оказался эффективнее клопидогреля при отсутствии различий по частоте больших кровотечений.
ОАК в виде монотерапии не предупреждают стент- тромбозы и ишемические события при ОКС. Комбинации ОАК и АТП у больных после ОКС изучалась в нескольких исследованиях и метаанализах.
Варфарин исследовался как препарат, влияющий на риск ишемических событий у больных, перенесших инфаркт миокарда. Отмечалось снижение риска событий в группе комбинированной терапии варфарином с аспирином на 19% в сравнении с монотерапией аспирином. Частота кровотечений в группе комбинированной терапии была существенно выше.
Andreotti Е с соавт. провели мета-анализ, который показал преимущества комбинированной терапии аспирином и варфарином по снижению риска смерти, коронарных событий, инсультов у больных после острого коронарного синдрома.
Комбинация варфарина с клопидогрелем и варфарина с клопидогрелем и аспирином изучена в исследовании WOEST, в которое включали больных с показаниями к длительному приему варфарина, нуждавшихся в проведении ЧКВ как планового, так и экстренного при ОКС. Терапия варфарином и клопидогрелом оказалась безопаснее тройной (варфарин + аспирин + клопидогрель) и сравнимой по частоте суррогатной конечной точки, включавшей сумму всех смертей, ИМ, инсультов, потребности в реваскуляризации на инфаркт-связанной артерии и тромбозов стента.
Мета-анализ исследований комбинированной терапии варфарином и ДАТ после коронарного стентирования, проведенный Gao F. с соавт. показал двукратное увеличение риска больших кровотечений на тройной терапии.
Влияние НОАК на ишемические события у больных с ОКС и синусовым ритмом изучалось в нескольких исследованиях.
Дабигатрана этексилат изучался в исследовании REDEEM. Больные включались в исследование в течение 14 дней после острого события (60% больных с ОКС с подъемом сегмента ST, 40% – ОКС без подъема сегмента ST). Продолжительность исследования составила 6 месяцев. Доза дабигатрана этексилата была 50, 75, 110, 150 мг 2 раза; 99% больных получали двойную антитромбоцитарную терапию. Не выявлено различий частоты сердечно-сосудистых смертей, нефатальных инфарктов, негеморрагических инсультов. Вместе с тем отмечалось дозозависимое увеличение частоты клинически значимых кровотечений с наибольшей частотой на дозах 110 мг 2 раза и 150 мг 2 раза. Наиболее часто наблюдались желудочно-кишечные кровотечения.
Апиксабан изучался в исследовании APPRAISE, в которое были включены больные с ОКС с подъемом сегмента ST и ОКС без подъема сегмента ST. ДАТ получали 76% больных. Доза апиксабана была 2,5-10 мг 2 раза в день и 10-20 мг 1 раз в день. Исследование показало дозозависимое увеличение риска кровотечений. Наибольшая частота клинически значимых кровотечений наблюдалась на дозах 10 мг 2 раза и 20 мг 1 раз и исследование в этих группах досрочно остановлено. Частота сердечно-сосудистых смертей, инфаркта миокарда, рецидивирующей тяжелой ишемии, ишемических инсультов была незначительно ниже на дозе 2,5 мг 2 раза или 10 мг 1 раз в сравнении с плацебо с более значительным преимуществом апиксабана у больных, получающих аспирин.
Исследование APPRAISE-2, в которое были включены 7392 больных, завершено досрочно в связи с увеличением кровотечений на апиксабане и отсутствием эффекта. Таким образом, комбинация дабигатрана с ДАТ (аспирин и клопидогрел) и апиксабана с ДАТ увеличивает частоту кровотечений без влияния на ишемические события при остром коронарном синдроме.
Эффективность ривароксабана при ОКС оценивалась в исследовании ATLAS ACS-TIMI 46. Ривароксабан назначался в дозах 5,10,15,20 мг в комбинации с аспирином или в комбинации с аспирином и тиенопиридином. Было включено 3491 больных с ОКС с подъемом сегмента ST (52%) и ОКС без подъема сегмента ST (48%). В сравнении с плацебо применение ривароксабана ассоциировалось со снижением риска смерти, инфаркта миокарда, инсульта или необходимости реваскуляризации в подгруппе комбинации ривароксабана с двумя АТП и отсутствием снижения в подгруппе комбинации с аспирином. Ривароксабан показал дозозависимое увеличение риска клинически значимых кровотечений у больных, получавших аспирин, и еще чаще у больных, получавших двойную антитромбоцитарную терапию.
Снижение частоты сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда и инсульта на дозах ривароксабана 5 мг 2 раза и 2,5 мг 2 раза в сравнении с плацебо выявлено в исследовании ATLAS-ACS 2 TIMI 51. Больные с желудочно-кишечными кровотечениями, предшествующими ишемическим инсультом или транзиторными ишемическими атаками и сниженной почечной функцией исключены. Средняя продолжительность составила 13,1 месяцев. Эффект наблюдался на обеих дозах: 2,5 мг 2 раза (9,1% против 10,7% в группе плацебо) и 5 мг 2 раза (8,8 % против 10,7%).
Обе дозы увеличивают риск больших и внутричерепных кровотечений без значимого увеличения фатальных кровотечений. На дозе 2,5 мг 2 раза было меньше фатальных кровотечений, чем на дозе 5 мг 2 раза. Среди больных с имплантацией стента, получавших двойную антитромбоцитарную терапию, применение ривароксабана 2,5 мг 2 раза в день ассоциировалось с меньшей частотой стент-тромбозов и снижением смертности. Необходимо подчеркнуть, что доза ривароксабана 2,5 мг 2 раза не является эффективной и рекомендованной для профилактики тромбоэмболических осложнений при ФП.
Больным с ФП и ОКС показана терапия ОАК в сочетании с АТП. При определении тактики ведения больного с ФП и ОКС необходимо учитывать как риск тромбозов (стент-тромбоза, реинфаркта, тромбоэмболических осложнений ФП), так и риск кровотечений.
Тройная терапия с НОАК при ФП изучена недостаточно. Нет исследований, сравнивающих НОАК и АВК у больных с ФП, подвергнутых ЧКВ. Неизвестно эффективна ли тройная терапия с НОАК у больных с ФП после ОКС.
Post-hoc анализ исследований RELY и ARISTOTLE продемонстрировал большую безопасность дозы дабигатрана 110 мг в сочетании с аспирином и в составе тройной терапии с аспирином и клопидогрелем и уменьшение риска инсульта и эмболий на апиксабане независимо от сопутствующего аспирина. Тройная терапия увеличивает риск кровотечений. Кровотечения увеличивают риск повторных инфарктов и смерти. В связи с этим выбор наиболее безопасного режима терапии при сохранении эффективности является чрезвычайно важным.
В настоящее время имеется ряд Руководств и Согласительных документов по лечению больных с ФП, ОКС, реваскуляризации миокарда, применению НОАК, в которых рассматривается двойная и тройная антитромботическая терапия. Рекомендации по применению НОАК в комбинации с АТП основаны на мнении экспертов и результатах небольших исследований, анализах подгрупп крупных исследований, мета-анализах.
Для больных с инвазивным лечением ОКС выбор доступа, типа стента, продолжительность тройной терапии зависят от риска кровотечения. Для определения риска кровотечения при ФП применяется шкала HAS-BLED.
Было показано, что проведение ЧКВ безопасно на фоне антагонистов витамина К без дополнительного применения гепарина во время процедуры. Согласительный документ ЕОК и Европейской Ассоциации чрескожных кардиоваскулярных вмешательств в 2010 году определил тактику ведения больных, получающих АВК. При ЧКВ рекомендовано не прерывать антагонисты витамина К. Предпочтителен радиальный доступ и применение непокрытых стентов. Имплантация стентов без лекарственного покрытия предпочтительнее в связи с возможностью сократить длительность двойной антитромбоцитарной терапии.
В 2014 году опубликован обновленный Европейский Консенсус, в котором рекомендуется применение покрытых стентов нового поколения и указывается на их преимущество перед непокрытыми стентами, особенно у больных с низким риском кровотечения.
В случае, если больной получает НОАК, при ОКС с подъемом сегмента ST необходимы парентеральные антикоагулянты (НФГ, эноксапарин, бивалирудин) независимо от времени приема последней дозы НОАК. Не рекомендуется рутинное применение ингибиторов IIb/IIIa рецепторов.
Если единственным доступным методом реперфузии является тромболизис, он может применяться при лабораторных показателях (dTT, ЕСТ, аРТТ для дабигатрана, РТ для ингибиторов Ха фактора), не превышающих верхнюю границу нормы. Применение НФГ или эноксапарина возможно только после прекращения действия НОАК (12 часов после последней дозы).
Все больные с ОКС должны получить двойную антитромбоцитарную терапию. С новыми антитромбоцитарными препаратами (тикагрелор, прасугрел) рекомендовано применение варфарина, но не НОАК.
Клопидогрел в качестве единственного АТП не рекомендован. У больных с высоким риском кровотечения, ожидающих ЧКВ, возможна монотерапия аспирином.
При ОКС без подъема сегмента ST после прерывания НОАК парентеральные антикоагулянты назначают через 12 часов или позже.
При возобновлении оральных антикоагулянтов нет оснований переводить больного на варфарин, если ранее принимался НОАК, однако необходимо снижение доз препаратов: дабигатран 110 мг 2 раза, апиксабан 2,5 мг 2 раза, ривароксабан 15 мг 1 раз. Однако влияние рекомендованных сниженных доз НОАК у больных с нормальной почечной функцией на риск инсульта и тромбоэмболических осложнений не установлено. Доза ривароксабана 2,5 мг 2 раза, показавшая эффективность у больных с ОКС для снижения ишемических событий и стент-тромбозов, не может быть рекомендована для профилактики тромбоэмболических осложнений ФП.
Для определения длительности тройной терапии при ФП и ОКС необходимо оценить риск кровотечений по шкале HAS-BLED и риск тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2-VASC. При невысоком риске кровотечений (HAS-BLED 0-2) и умеренном (CHA2DS2- VASC =1 у мужчин) или высоком (CHA2DS2-VASC>2) риске инсульта длительность тройной терапии составляет 6 месяцев, затем рекомендована двойная терапия ОАК и одним из антитромбоцитарных препаратов (клопидогрель или аспирин) до 12 месяцев, после 12 месяцев больные должны получать ОАК.
При высоком риске кровотечения (HAS-BLED > 3) длительность тройной терапии рекомендовано сократить до 4 недель, после чего показана двойная терапия до 12 месяцев, затем монотерапия ОАК. В некоторых случаях возможно увеличение длительности тройной терапии вплоть до 12 месяцев (у больных с покрытыми стентами 1 генерации или при очень высоком риске атеротромбоза (GRACE > 118) и низком риске кровотечения (HAS-BLED<3).
Консенсус 2014 года по антитромботической терапии при ФП и ОКС определяет длительность тройной терапии у больных с высоким риском кровотечения 4 недели независимо от типа стента, что отличается от прежних рекомендаций. Ранее было установлено, что преждевременное прекращение двойной терапии при имплантации стентов с лекарственным покрытием первой генерации увеличивает риск тромбоза стента. Новые исследования показали, что нет отличий между непокрытыми стентами и стентами с покрытием нового поколения при раннем прекращении двойной антитромбоцитарной терапии.
Исследования комбинированной терапии НОАК с антитромбоцитарными препаратами (в том числе новыми – тикагрелор) у больных с ФП и ЧКВ (плановыми и экстренными) проводятся в настоящее время. Результаты этих исследований позволят определить эффективность и безопасность комбинации НОАК с новыми АТП у больных с ОКС и ФП.
Е.С. Енисеева
2016 г.
Источник
Введение
Современная кардиология располагает достаточным арсеналом фармакотерапии в борьбе с медико-социальными потерями, вызываемыми болезнями системы кровообращения [1]. Неоспоримым является приоритет назначения пациентам, перенесшим острый коронарный синдром (ОКС), 4 групп лекарственных препаратов (антитромбоцитарных, гиполипидемических, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, β-адреноблокаторов), применение которых в рандомизированных клинических испытаниях ассоциировалось с улучшением прогноза заболевания [2].
Особое место в профилактике повторных ишемических событий принадлежит антиагрегантам, основная задача которых — предотвращение формирования тромбоцитарных тромбов на поверхности нестабильных атеросклеротических бляшек [3]. На сегодняшний день на фармацевтическом рынке в России и мире широко представлены антитромбоцитарные лекарственные препараты, реализующие свое действие у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) через различные патогенетические механизмы, такие как: ингибирование циклооксигеназы (ацетилсалициловая кислота (АСК)), блокада рецепторов аденозиндифосфата (АДФ) и Р2Y12-рецепторов тромбоцитов (клопидогрел, празугрел, тикагрелор, тиклопидин), угнетение фосфодиэстеразы (дипиридамол, цилостазол) и антагонистическое взаимодействие с рецепторами гликопротеина IIb/IIIa (абциксимаб, эптифибатид, тирофибан) [4].
В реальной клинической практике врачу необходимо из имеющегося множества выбрать идеальный антитромбоцитарный препарат, который характеризуется мощным дезагрегантным эффектом, не требующим лабораторного контроля; при этом препарат не должен повышать риск неблагоприятных лекарственных взаимодействий, будучи удобным в применении [5]. Зачастую врачу приходится проводить сознательное «ослабление» — деэскалацию мощности антитромбоцитарной терапии за счет применения менее интенсивных ингибиторов P2Y12-рецепторов при наличии у пациентов подтвержденного высокого риска кровотечений. С одной стороны, практикующему врачу нужно помнить, что, несмотря на высокий, но потенциально обратимый риск большинства геморрагических исходов, развитие ишемических событий зачастую имеет несопоставимые по тяжести для здоровья последствия [6]. С другой стороны, развитие жизнеугрожающего кровотечения у пациента с ОКС во время нахождения в стационаре значимо повышает риск смерти в силу совокупности многих причин [7, 8].
В каждом конкретном случае врачу необходимо принимать персонализированное решение в отношении агрессивности антитромботической терапии у пациента с ОКС на основании совокупности клинико-анамнестической информации. Недопустимо при отсутствии у пациентов объективизированного высокого риска кровотечений или наличия уже состоявшегося кровотечения проводить деэскалацию высокоэффективной антитромбоцитарной терапии. В то же время наличие уже состоявшегося кровотечения у пациента — это несомненный повод для деэскалации двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТТ). Согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества при выявлении уже состоявшегося кровотечения необходимо рассмотреть возможность укорочения продолжительности ДАТТ или смены ингибитора P2Y12-рецепторов на менее сильный (например, с тикагрелора/празугрела на клопидогрел) [9]. Кроме того, активное кровотечение является очевидным противопоказанием к мощным ингибиторам P2Y12-рецепторов. В то же время неоспоримо, что предпочтительными препаратами для назначения пациентам с ОКС в составе ДАТТ в случае отсутствия высокого геморрагического риска являются так называемые «новые» дезагреганты — тикагрелор или празугрел [10]. При невозможности их назначения и при наличии у пациентов противопоказаний к назначению высокоинтенсивной антитромбоцитарной терапии вариантом рационального выбора является клопидогрел.
Клинические исследования
Параметры эффективности и безопасности клопидогрела были доказаны более чем у 100 тыс. пациентов с различными формами атеросклероза [11]. Фармакологически клопидогрел принадлежит к группе тиенопиридиновых дезагрегантов и обладает отличительным антитромбоцитарным действием: его активный метаболит необратимо модифицирует АДФ рецептор (P2Y12) на тромбоцитах и одновременно вызывает блокаду тромбоксана A2, что в итоге приводит к усиленному ингибированию агрегации тромбоцитов [12].
Высокая эффективность монотерапии клопидогрелом по сравнению с эффектом применения АСК была впервые подтверждена в проведенном у 19 185 больных исследовании CAPRIE (Clopidogrel vs Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events) и характеризовалась снижением на 8,7% риска первичной конечной точки (ишемического события или смерти от него, р=0,043). При этом максимальный эффект достигался в подгруппах очень высокого риска (пациенты с коронарным шунтированием в анамнезе, сахарным диабетом 2 типа и/или гиперхолестеринемией), без повышения риска тяжелых кровотечений (р<0,05) [13]. В исследовании CURE (Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events) у 12 562 пациентов с ОКС без подъема сегмента ST, получавших сочетание АСК и клопидогрела, было показано снижение риска тромботических событий на протяжении 12 мес. по сравнению с пациентами на монотерапии АСК (р<0,001), при сопоставимой частоте жизнеугрожающих кровотечений (р=0,130) [14]. При этом субанализ PCI-CURE (n=2 568) продемонстрировал аналогичные по эффективности результаты на выборке пациентов с ОКС после экстренного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), без различий по числу больших кровотечений между группами монотерапии АСК и двойной терапии АСК + клопидогрел (р>0,05) [15]. Именно после исследования CURE концепция ДАТТ после ОКС стала доминирующей опцией в ведении этой группы больных.
В настоящее время для профилактики ранних тромбозов стентов при ЧКВ по поводу инфаркта миокарда (ИМ) и снижения риска смерти рекомендовано применять нагрузочную дозу клопидогрела 600 мг [9]. Следует отметить, что согласно инструкции к оригинальному клопидогрелу в России зарегистрирована дозировка 300 мг [16].
Многоцентровое исследование CREDO (Clopidogrel for the Reduction of Events During Observation), включавшее 2116 больных со стабильной ИБС и ЧКВ, позволило решить вопрос о необходимости дополнительного приема нагрузочной дозы клопидогрела 300 мг за 6 ч до процедуры коронарного стентирования с последующим переходом на поддерживающую дозу клопидогрела 75 мг/сут (р=0,051), а также показало высокую эффективность препарата в отношении риска инсультов, ИМ в течение 1 года (снижение риска на 26,9%, р=0,02) [17].
Исследование CLARITY (CLopidogrel as Adjunctive ReperfusIon TherapY) стало основополагающим в определении преимуществ клопидогрела у пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST. В исследование включили 491 больного. Частота первичной конечной точки (повторный ИМ) составила в группе плацебо + АСК 21,7% и 15% в группе клопидогрела + АСК при абсолютном снижении риска на 6,7% и относительном — на 36% (р<0,001), без выявления различий по геморрагическим исходам [18, 19].
Данные исследования COMMIT (Clopidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial) (n=45 852) также убедительно показали, что при ИМ прием ДАТТ в первые 24 ч в составе АСК и клопидогрела максимально позволяет снизить госпитальную летальность [20].
После проведения клинических исследований ДАТТ с участием клопидогрела протоколы PLATO и TRITON TIMI 38 исходили из априорной необходимости приема двойной терапии при ОКС и убедительно доказали более высокую эффективность применения ДАТТ в составе АСК и «новых» дезагрегантов при сравнении со схемой использования АСК и клопидогрела, при этом, однако, наблюдалось увеличение риска развития кровотечений [21, 22].
До настоящего времени дискуссионным остается вопрос о длительности ДАТТ у пациентов после ОКС [23]. Попытки персонифицированного обоснования ее сроков были предприняты в исследовании DAPT, оценившем у 9961 пациента с ИМ после ЧКВ соотношение рисков крупных кровотечений и ишемических событий при стандартной длительности двойной терапии и при ее продлении. Частота тромбозов стентов при продлении терапии уменьшалась на 71%, ишемических событий — на 53% (р=0,001), при этом пролонгация двойной терапии ассоциировалась с увеличением частоты больших кровотечений на 2,5% (р=0,001) [24]. Это исследование позволило разработать специальную шкалу для комплексной оценки баланса рисков ишемических и геморрагических событий PRECISE-DAPT [24]. Уменьшение сроков ДАТТ до 6 мес. рассматривалось при выявлении высокого риска кровотечений у пациента с ОКС при наборе 25 и более баллов по шкале PRECISE-DAPT, оцененной при выписке пациента из стационара на амбулаторный этап. Следует отметить, что значимым фактором, повышающим риск кровотечений на фоне назначения ДАТТ, является указание на любое перенесенное кровотечение, что необходимо учитывать практикующему врачу для рационализации выбора сроков и состава двойной терапии [25].
Далее рассмотрено клиническое наблюдение, демонстрирующее необходимость четкого обоснования деэскалации ДАТТ у пациента с ОКС с возникшим кровотечением при использовании стандартных интенсивных схем антитромботической терапии.
Клиническое наблюдение
Пациент Н., 69 лет (вес — 75 кг, рост — 174 см, индекс массы тела — 24,8 кг/м2), пенсионер, неработающий, проживающий в г. Кемерово. Поступил в клинику Кемеровского кардиологического диспансера 27 декабря 2019 г. по каналу скорой медицинской помощи с жалобами на интенсивные давящие боли за грудиной, возникшие в утренние часы, длительностью более получаса, без иррадиации и эффекта от приема 4 доз нитропрепарата.
В анамнезе пациента в течение 20 лет артериальная гипертензия. Максимальное артериальное давление (АД) — 220/100 мм рт. ст., адаптирован к АД 140/90 мм рт. ст. Диагноз гипертонической болезни установлен. Постоянно принимал: бисопролол 2,5 мг/сут, АСК 100 мг/сут. С 2001 г. появилась клиника стенокардии в пределах II функционального класса (ФК). ИМ и инсульты в анамнезе отрицает. Коронароангиография (КАГ) ранее не проводилась. В течение 1 нед. до настоящего ухудшения стал хуже переносить привычную физическую активность за счет появления дискомфорта за грудиной.
Из анамнеза жизни известно, что наследственность по болезням системы кровообращения у пациента не отягощена, не курит. Наличие хронической некардиальной патологии в прошлом отрицает. Гемотрансфузий и аллергических реакций не было.
По электрокардиограмме (ЭКГ), снятой врачом скорой медицинской помощи на дому, у пациента регистрировалась депрессия сегмента ST 1 см по задней стенке левого желудочка (ЛЖ). В ходе транспортировки пациенту дана нагрузочная доза АСК 250 мг, проведено внутривенное введение нефракционированного гепарина 5000 ЕД, морфина 1% 1 мл в разведении.
При доставке больного в приемное отделение стационара патологических физикальных изменений не выявлено, гемодинамически пациент был стабилен (АД 135/80 мм рт. ст., пульс 60 ударов в минуту). Исходные расчетные риски при ОКС составили по шкале госпитальной летальности GRACE 144 балла (высокий риск), по шкале оценки риска кровотечений CRUSADE — 24 балла (низкий риск). Лабораторно отмечено повышение значений тропонина I до 1,2 нг/мл. Гемоглобин при поступлении составлял 160 г/л, эритроциты — 5,17×1012/л.
На ЭКГ при поступлении в стационар выявлена синусовая брадикардия с частотой 55 ударов в минуту, субэндокардиальная ишемия по задней стенке ЛЖ сохранялась. Ультразвуковое исследование сердца выявило отсутствие нарушений локальной сократительной способности миокарда ЛЖ, фракцию выброса ЛЖ, равную 63%, признаки гипертрофии ЛЖ, склеротические изменения аорты, аортального и митрального клапанов.
Пациент был квалифицирован как больной с ОКС без подъема сегмента ST высокого риска и из приемного отделения экстренно направлен в операционную для проведения КАГ. В ходе исследования выявлен изолированный субтотальный (95%) стеноз правой коронарной артерии (ПКА). Больному в операционной назначена нагрузочная доза тикагрелора 180 мг с последующим выполнением эффективной ангиопластики со стентированием субтотального стеноза ПКА. Для реваскуляризации интервенционным хирургом был выбран стент с лекарственным покрытием. Дополнительно пациенту проводилась инфузия нефракционированного гепарина до достижения значений активированного частичного тромбопластинового времени более 300 с.
После выполнения оперативного вмешательства пациент переведен в блок интенсивной терапии инфарктного отделения. Назначены тикагрелор 90 мг 2 р./сут и АСК 75 мг в обед, бисопролол 2,5 мг утром, периндоприла аргинат 2,5 мг утром, розувастатин 40 мг на ночь.
Через 2,5 ч после выполнения ЧКВ у пациента развилось правостороннее носовое кровотечение в объеме до 250 мл. В течение получаса на фоне прикладывания пузыря со льдом, в силу сохранения кровянистых выделений из носа, был выполнен дополнительный гемостаз гемостатической губкой без выраженного эффекта, после чего экстренно проведена передняя тампонада с позитивным результатом — остановкой кровотечения.
На протяжении последующих нескольких часов наблюдалось двукратное рецидивирование носового кровотечения: повторная тампонада проведена с раствором аминокапроновой кислоты, затем адреналина, что привело к полной остановке кровотечения. Проводился мониторинг гемодинамики, параметров общего анализа крови и коагулограммы, однократно была выполнена агрегатограмма. Было зафиксировано снижение уровня гемоглобина до 112 г/л, эритроцитов — до 4,5×1012/л, признаков гипокоагуляции не выявлено, по агрегатограмме крови регистрировалась гипоагрегация тромбоцитов со всеми индукторами.
Пациент был консультирован ЛОР-врачом, данных за органическую патологию, новообразования в полости носоглотки не выявлено. Проведена обработка носоглотки, дополнительных манипуляций не потребовалось.
В течение 24 ч после остановки кровотечения пациент получал монотерапию АСК. Проведена оценка риска кровотечений по шкале PRESICE-DAPT. С учетом факта свершившегося у пациента кровотечения у пациента определено 25 баллов, что обусловило в перспективе необходимость сокращения сроков ДАТТ. Коллегиально было принято решение о деэскалации ДАТТ с дальнейшим назначением клопидогрела 75 мг/сут. На следующий день после достижения стойкого гемостаза пациенту была назначена нагрузочная доза клопидогрела 300 мг.
После 1 сут нахождения в блоке интенсивной терапии больной продолжил лечение в общей палате, без проявлений коронарной, сердечной, хронотропной недостаточности, нарушений ритма сердца и рецидивирования кровотечений на протяжении 7 дней. ЭКГ-динамика выявила течение Q-необразующего задненижнего, заднебазального ИМ. На 8-е сут госпитализации пациент выписан на амбулаторную реабилитацию по месту жительства с клиническим диагнозом: ИБС. Инфаркт миокарда от 22.12.2019, Q-необразующий, задненижний, заднебазальный, неосложненный, Killip I. Ангиопластика со стентированием ПКА от 22.12.2019 (1 DES). ХСН 1 ФК 1. Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4. Дислипидемия. Эпистаксис от 22.12.2019 (передняя тампонада).
На постоянной основе для лечения назначен прием следующих препаратов:
АСК 75 мг в обед после еды;
клопидогрел 75 мг утром в течение 6 мес.;
бисопролол 2,5 мг утром;
периндоприла аргинат 5 мг 2 р./сут (утро, вечер);
амлодипин 5 мг на ночь;
розувастатин 40 мг на ночь.
Обсуждение
В настоящее время пациент находится на диспансерном наблюдении кардиологом, жалоб не предъявляет, рецидивов кровотечения не зарегистрировано. Терапию регулярно принимает, стабилизирован по уровню АД, пульса и показателям липидного спектра, повторно геморрагических событий с момента выписки не отмечал. Осматривался повторно оториноларингологом, данных за органическую патологию не выявлено, хирургическая коагуляция сосудов носа не рекомендована.
Безусловно, авторы далеки от мнения, что состоявшееся носовое кровотечение стало результатом использования высокоэффективного «нового» дезагреганта. Скорее, речь идет о наличии у пациента исходного субклинического высокого риска кровотечений, который реализовался при развитии ОКС и использовании агрессивной схемы антитромботической терапии с применением АСК, второго антиагреганта и нефракционированного гепарина. Это клиническое событие определило необходимость рациональной деэскалации первоначально выбранной терапии и сокращения сроков ДАТТ до 6 мес. Такие случаи не являются частыми, однако могут встречаться в практике врачей, оказывающих помощь пациентам с ОКС на разных этапах лечения, что требует коллегиального обсуждения дальнейших медикаментозных схем ведения пациента.
Заключение
Таким образом, при определенных клинических ситуациях, которые встречаются в практике врача, оказывающего помощь пациенту с ОКС, и требуют коллегиального обсуждения, рациональным выбором схемы ДАТТ при ОКС может быть использование АСК 75–100 мг/сут вместе с клопидогрелом 75 мг/сут. Обоснованным и объективным инструментом для оценки риска кровотечений у пациента с ОКС и возможной деэскалации и сокращения стандартных сроков ДАТТ является шкала PRESICE-DAPT.
Источник