Двойная антиагрегантная терапия после инфаркта
От 6 до 21% пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) имеют фибрилляцию предсердий (ФП). 20-30% больных с ФП имеют ИБС. Сочетание ФП с ОКС увеличивает госпитальную смертность, при этом наибольшее влияние на смертность оказывает ФП, возникшая в связи с ОКС. Лечение таких больных представляет сложность в связи с необходимостью комбинированной антитромботической терапии.
Для профилактики тромбоэмболических осложнений ФП больным показаны оральные антикоагулянты (ОАК) – антагонисты витамина К (АВК) или новые оральные антикоагулянты (НОАК). Ривароксабан и дабигатран в дозе 110 мг 2 раза в сутки так же эффективны, как варфарин в профилактике инсульта и тромбоэмболии (ТЭ) у больных с ФП, а дабигатран 150 мг 2 раза в сутки и апиксабан эффективнее варфарина.
Все НОАК безопаснее варфарина в отношении риска внутричерепных кровотечений, поэтому они предпочтительнее АВК у большинства больных с ФП без поражения клапанов. Антитромбоцитарные препараты (АТП) менее эффективны в профилактике тромбоэмболических осложнений, чем ОАК.
При ОКС для снижения риска повторных ишемических событий всем больным показана двойная антитромбоцитарная терапия в течение 12 месяцев независимо от варианта ОКС (как с подъемом, так и без подъема сегмента ST) и тактики (консервативная или инвазивная).
Рекомендованными комбинациями АТП являются аспирин с тикагрелором, аспирин с клопидогрелем и аспирин с прасугрелем. Комбинация аспирина с ингибитором P2Y12 клопидогрелем показала превосходство над одним аспирином в исследованиях при ОКС без подъема сегмента ST, с подъемом сегмента ST, при проведении тромболизиса при ОКС с подъемом сегмента ST.
В настоящее время применяются новые АТП – ингибиторы P2Y12 прасугрел и тикагрелор. Тикагрелор исследовался у больных с ОКС подъемом ST, которым проводилось ЧКВ, и у больных с ОКС без подъема сегмента ST при проведении чрескожного вмешательства (ЧКВ) и без него. Тикагрелор оказался эффективнее клопидогреля при отсутствии различий по частоте больших кровотечений.
ОАК в виде монотерапии не предупреждают стент- тромбозы и ишемические события при ОКС. Комбинации ОАК и АТП у больных после ОКС изучалась в нескольких исследованиях и метаанализах.
Варфарин исследовался как препарат, влияющий на риск ишемических событий у больных, перенесших инфаркт миокарда. Отмечалось снижение риска событий в группе комбинированной терапии варфарином с аспирином на 19% в сравнении с монотерапией аспирином. Частота кровотечений в группе комбинированной терапии была существенно выше.
Andreotti Е с соавт. провели мета-анализ, который показал преимущества комбинированной терапии аспирином и варфарином по снижению риска смерти, коронарных событий, инсультов у больных после острого коронарного синдрома.
Комбинация варфарина с клопидогрелем и варфарина с клопидогрелем и аспирином изучена в исследовании WOEST, в которое включали больных с показаниями к длительному приему варфарина, нуждавшихся в проведении ЧКВ как планового, так и экстренного при ОКС. Терапия варфарином и клопидогрелом оказалась безопаснее тройной (варфарин + аспирин + клопидогрель) и сравнимой по частоте суррогатной конечной точки, включавшей сумму всех смертей, ИМ, инсультов, потребности в реваскуляризации на инфаркт-связанной артерии и тромбозов стента.
Мета-анализ исследований комбинированной терапии варфарином и ДАТ после коронарного стентирования, проведенный Gao F. с соавт. показал двукратное увеличение риска больших кровотечений на тройной терапии.
Влияние НОАК на ишемические события у больных с ОКС и синусовым ритмом изучалось в нескольких исследованиях.
Дабигатрана этексилат изучался в исследовании REDEEM. Больные включались в исследование в течение 14 дней после острого события (60% больных с ОКС с подъемом сегмента ST, 40% – ОКС без подъема сегмента ST). Продолжительность исследования составила 6 месяцев. Доза дабигатрана этексилата была 50, 75, 110, 150 мг 2 раза; 99% больных получали двойную антитромбоцитарную терапию. Не выявлено различий частоты сердечно-сосудистых смертей, нефатальных инфарктов, негеморрагических инсультов. Вместе с тем отмечалось дозозависимое увеличение частоты клинически значимых кровотечений с наибольшей частотой на дозах 110 мг 2 раза и 150 мг 2 раза. Наиболее часто наблюдались желудочно-кишечные кровотечения.
Апиксабан изучался в исследовании APPRAISE, в которое были включены больные с ОКС с подъемом сегмента ST и ОКС без подъема сегмента ST. ДАТ получали 76% больных. Доза апиксабана была 2,5-10 мг 2 раза в день и 10-20 мг 1 раз в день. Исследование показало дозозависимое увеличение риска кровотечений. Наибольшая частота клинически значимых кровотечений наблюдалась на дозах 10 мг 2 раза и 20 мг 1 раз и исследование в этих группах досрочно остановлено. Частота сердечно-сосудистых смертей, инфаркта миокарда, рецидивирующей тяжелой ишемии, ишемических инсультов была незначительно ниже на дозе 2,5 мг 2 раза или 10 мг 1 раз в сравнении с плацебо с более значительным преимуществом апиксабана у больных, получающих аспирин.
Исследование APPRAISE-2, в которое были включены 7392 больных, завершено досрочно в связи с увеличением кровотечений на апиксабане и отсутствием эффекта. Таким образом, комбинация дабигатрана с ДАТ (аспирин и клопидогрел) и апиксабана с ДАТ увеличивает частоту кровотечений без влияния на ишемические события при остром коронарном синдроме.
Эффективность ривароксабана при ОКС оценивалась в исследовании ATLAS ACS-TIMI 46. Ривароксабан назначался в дозах 5,10,15,20 мг в комбинации с аспирином или в комбинации с аспирином и тиенопиридином. Было включено 3491 больных с ОКС с подъемом сегмента ST (52%) и ОКС без подъема сегмента ST (48%). В сравнении с плацебо применение ривароксабана ассоциировалось со снижением риска смерти, инфаркта миокарда, инсульта или необходимости реваскуляризации в подгруппе комбинации ривароксабана с двумя АТП и отсутствием снижения в подгруппе комбинации с аспирином. Ривароксабан показал дозозависимое увеличение риска клинически значимых кровотечений у больных, получавших аспирин, и еще чаще у больных, получавших двойную антитромбоцитарную терапию.
Снижение частоты сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда и инсульта на дозах ривароксабана 5 мг 2 раза и 2,5 мг 2 раза в сравнении с плацебо выявлено в исследовании ATLAS-ACS 2 TIMI 51. Больные с желудочно-кишечными кровотечениями, предшествующими ишемическим инсультом или транзиторными ишемическими атаками и сниженной почечной функцией исключены. Средняя продолжительность составила 13,1 месяцев. Эффект наблюдался на обеих дозах: 2,5 мг 2 раза (9,1% против 10,7% в группе плацебо) и 5 мг 2 раза (8,8 % против 10,7%).
Обе дозы увеличивают риск больших и внутричерепных кровотечений без значимого увеличения фатальных кровотечений. На дозе 2,5 мг 2 раза было меньше фатальных кровотечений, чем на дозе 5 мг 2 раза. Среди больных с имплантацией стента, получавших двойную антитромбоцитарную терапию, применение ривароксабана 2,5 мг 2 раза в день ассоциировалось с меньшей частотой стент-тромбозов и снижением смертности. Необходимо подчеркнуть, что доза ривароксабана 2,5 мг 2 раза не является эффективной и рекомендованной для профилактики тромбоэмболических осложнений при ФП.
Больным с ФП и ОКС показана терапия ОАК в сочетании с АТП. При определении тактики ведения больного с ФП и ОКС необходимо учитывать как риск тромбозов (стент-тромбоза, реинфаркта, тромбоэмболических осложнений ФП), так и риск кровотечений.
Тройная терапия с НОАК при ФП изучена недостаточно. Нет исследований, сравнивающих НОАК и АВК у больных с ФП, подвергнутых ЧКВ. Неизвестно эффективна ли тройная терапия с НОАК у больных с ФП после ОКС.
Post-hoc анализ исследований RELY и ARISTOTLE продемонстрировал большую безопасность дозы дабигатрана 110 мг в сочетании с аспирином и в составе тройной терапии с аспирином и клопидогрелем и уменьшение риска инсульта и эмболий на апиксабане независимо от сопутствующего аспирина. Тройная терапия увеличивает риск кровотечений. Кровотечения увеличивают риск повторных инфарктов и смерти. В связи с этим выбор наиболее безопасного режима терапии при сохранении эффективности является чрезвычайно важным.
В настоящее время имеется ряд Руководств и Согласительных документов по лечению больных с ФП, ОКС, реваскуляризации миокарда, применению НОАК, в которых рассматривается двойная и тройная антитромботическая терапия. Рекомендации по применению НОАК в комбинации с АТП основаны на мнении экспертов и результатах небольших исследований, анализах подгрупп крупных исследований, мета-анализах.
Для больных с инвазивным лечением ОКС выбор доступа, типа стента, продолжительность тройной терапии зависят от риска кровотечения. Для определения риска кровотечения при ФП применяется шкала HAS-BLED.
Было показано, что проведение ЧКВ безопасно на фоне антагонистов витамина К без дополнительного применения гепарина во время процедуры. Согласительный документ ЕОК и Европейской Ассоциации чрескожных кардиоваскулярных вмешательств в 2010 году определил тактику ведения больных, получающих АВК. При ЧКВ рекомендовано не прерывать антагонисты витамина К. Предпочтителен радиальный доступ и применение непокрытых стентов. Имплантация стентов без лекарственного покрытия предпочтительнее в связи с возможностью сократить длительность двойной антитромбоцитарной терапии.
В 2014 году опубликован обновленный Европейский Консенсус, в котором рекомендуется применение покрытых стентов нового поколения и указывается на их преимущество перед непокрытыми стентами, особенно у больных с низким риском кровотечения.
В случае, если больной получает НОАК, при ОКС с подъемом сегмента ST необходимы парентеральные антикоагулянты (НФГ, эноксапарин, бивалирудин) независимо от времени приема последней дозы НОАК. Не рекомендуется рутинное применение ингибиторов IIb/IIIa рецепторов.
Если единственным доступным методом реперфузии является тромболизис, он может применяться при лабораторных показателях (dTT, ЕСТ, аРТТ для дабигатрана, РТ для ингибиторов Ха фактора), не превышающих верхнюю границу нормы. Применение НФГ или эноксапарина возможно только после прекращения действия НОАК (12 часов после последней дозы).
Все больные с ОКС должны получить двойную антитромбоцитарную терапию. С новыми антитромбоцитарными препаратами (тикагрелор, прасугрел) рекомендовано применение варфарина, но не НОАК.
Клопидогрел в качестве единственного АТП не рекомендован. У больных с высоким риском кровотечения, ожидающих ЧКВ, возможна монотерапия аспирином.
При ОКС без подъема сегмента ST после прерывания НОАК парентеральные антикоагулянты назначают через 12 часов или позже.
При возобновлении оральных антикоагулянтов нет оснований переводить больного на варфарин, если ранее принимался НОАК, однако необходимо снижение доз препаратов: дабигатран 110 мг 2 раза, апиксабан 2,5 мг 2 раза, ривароксабан 15 мг 1 раз. Однако влияние рекомендованных сниженных доз НОАК у больных с нормальной почечной функцией на риск инсульта и тромбоэмболических осложнений не установлено. Доза ривароксабана 2,5 мг 2 раза, показавшая эффективность у больных с ОКС для снижения ишемических событий и стент-тромбозов, не может быть рекомендована для профилактики тромбоэмболических осложнений ФП.
Для определения длительности тройной терапии при ФП и ОКС необходимо оценить риск кровотечений по шкале HAS-BLED и риск тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2-VASC. При невысоком риске кровотечений (HAS-BLED 0-2) и умеренном (CHA2DS2- VASC =1 у мужчин) или высоком (CHA2DS2-VASC>2) риске инсульта длительность тройной терапии составляет 6 месяцев, затем рекомендована двойная терапия ОАК и одним из антитромбоцитарных препаратов (клопидогрель или аспирин) до 12 месяцев, после 12 месяцев больные должны получать ОАК.
При высоком риске кровотечения (HAS-BLED > 3) длительность тройной терапии рекомендовано сократить до 4 недель, после чего показана двойная терапия до 12 месяцев, затем монотерапия ОАК. В некоторых случаях возможно увеличение длительности тройной терапии вплоть до 12 месяцев (у больных с покрытыми стентами 1 генерации или при очень высоком риске атеротромбоза (GRACE > 118) и низком риске кровотечения (HAS-BLED<3).
Консенсус 2014 года по антитромботической терапии при ФП и ОКС определяет длительность тройной терапии у больных с высоким риском кровотечения 4 недели независимо от типа стента, что отличается от прежних рекомендаций. Ранее было установлено, что преждевременное прекращение двойной терапии при имплантации стентов с лекарственным покрытием первой генерации увеличивает риск тромбоза стента. Новые исследования показали, что нет отличий между непокрытыми стентами и стентами с покрытием нового поколения при раннем прекращении двойной антитромбоцитарной терапии.
Исследования комбинированной терапии НОАК с антитромбоцитарными препаратами (в том числе новыми – тикагрелор) у больных с ФП и ЧКВ (плановыми и экстренными) проводятся в настоящее время. Результаты этих исследований позволят определить эффективность и безопасность комбинации НОАК с новыми АТП у больных с ОКС и ФП.
Е.С. Енисеева
2016 г.
Источник
На последней научной сессии Американской коллегии кардиологов (ACC 2015), которая проходила 14-16 марта 2015г. в г.Сан-Диего, были представлены результаты нового анализа, выполненного по материалам исследования Двойная антиагрегантная терапия (Dual Antiplatelet Therapy, DAPT), которое ранее было доложено на прошлогодней научной конференции Американской кардиологической ассоциации (AHA) и в целом показало преимущество более длительной двойной антиагрегантной терапии (ДАТ). Новый анализ показал, что продление ДАТ до 30 месяцев по сравнению с ее прекращением через 1 год снижало риск тромбоза стента и инфаркта миокарда (ИМ) независимо от того, выполнялось ли исходное стентирование по поводу острого коронарного синдрома, или стабильной стенокардии. Ценой преимущества продленной ДАТ с точки зрения риска ишемических событий было повышение риска легких и умеренных кровотечений. Одновременно с представлением на ACC 2015 данный анализ был опубликован в журнале Journal of the American College of Cardiology.
В исследовании DAPT сравнивались 12 месяцев и 30 месяцев лечения тиенопиридинами (клопидогрел или прасугрел) в добавление к аспирину после стентирования коронарных артерий. Примерно две трети участников получали клопидогрел, а одна треть принимала прасугрел. Пациентов с ишемическими или геморрагическими осложнениями в течение первых 12 месяцев исключали из второго этапа (1230 месяц) исследования. Первичными конечными точками исследования были тромбоз стента и основные нежелательные сердечно-сосудистые и церебро-васкулярные нежелательные явления (комбинация из случаев смерти, ИМ или инсульта). Первичной конечной точкой безопасности было умеренное или тяжелое кровотечение по классификации GUSTO.
Авторы обсуждаемого подгруппового анализа выдвинули гипотезу о том, что пациенты с исходным ИМ могли извлечь больше пользы от продолжения ДАТ, поскольку у них был больше риск тромбоза стента и последующего ИМ, чем у участников с исходно стабильной ИБС. Исходный ИМ был в общей сложности у 3576 пациентов (30,7% от всей популяции исследования); они были рандомизированы в группы тиенопиридинов или плацебо на фоне аспирина. Аналогичным образом, на такие же группы были рандомизированы 8072 пациентов без исходного ИМ.
Пациенты с исходным ИМ были моложе (средний возраст 57,8 лет против 62,9 лет), среди них было больше мужчин и актуальных курильщиков и меньше лиц с сахарным диабетом 2 типа или артериальной гипертонией. Около половины случаев ИМ представляли собой ИМ без подъема сегмента ST (53%), а остальные 46,9% перенесли ИМ с элевацией сегмента ST.
Большинству пациентов (86%) были имплантированы стенты с лекарственным покрытием с сиролимумом (Cypher), зотаролимусом (Endeavor), паклитакселом (Taxus) или эверолимусом (Xience или Promus), а оставшиеся 14% получили непокрытые стенты. В среднем на одного пациента приходилось 1,5 стента.
Относительное снижение частоты тромбоза стента при продолжении приема клопидогрела или прасугрела было сходным, независимо от того, был ли поводом для исходного стентирования ИМ или стабильная стенокардия, однако у пациентов с исходным ИМ более длительная двойная антиагрегантная терапия ассоциировалась с большей степенью снижения частоты основных ишемических нежелательных явлений. Продолжение приема тиенопиридинов ассоциировалось со снижением частоты ИМ, но увеличением числа кровотечений.
Конечные точки в период с 12 до 30 месяцев после имплантации стента
Конечные точки в зависимости от исходных проявлений
Группа ДАТ (%)
Группа плацебо (%)
ОР (95% ДИ)
P
Тромбоз стента
ИМ
0,5
1,9
0,27(0,13–0,57)
0,001
Без ИМ
0,4
1,1
0,33 (0,18– 0,60)
0,001
Основные ишемические нежелательные явления
ИМ
3,9
6,8
0,56 (0,42–0,76)
0,001
Без ИМ
4,4
5,3
0,83 (0,68– 1,02)
0,08
Умеренное или тяжелое кровотечение по GUSTO
ИМ
1,9
0,8
2,38 (1,27– 4,43)
0,005
Без ИМ
2,6
1,7
1,53 (1,12– 2,08)
0,007
Инфаркт миокарда
ИМ
2,2
5,2
0,42 (0,29– 0,62)
0,001
Без ИМ
2,1
3,5
0,60 (0,45– 0,79)
0,001
Смерть
ИМ
1,4
1,6
0,87 (0,50– 1,50)
0,61
Без ИМ
2,1
1,5
1,43 (1,02–2,00)
0,04
Таким образом, у пациентов с исходным ИМ продление приема тиенопиридинов на дополнительные 18 месяцев ассоциировалось с абсолютным снижением риска инфаркта миокарда на 2,9% и риска тромбоза стента на 1,4% при абсолютном повышении риска умеренных и тяжелых кровотечений на 1,1%.
Поскольку в прочих исследованиях было показано, что ишемические осложнения в большей степени влияют на качество жизни, чем легкие и умеренные кровотечения, авторы анализа считают, что у пациентов, которым стентирование выполнялось по поводу острого ИМ и которые успешно перенесли ДАТ в течение года, имеются достаточно веские основания для ее дальнейшего продления. То же касается и тех пациентов, кому стентирование проведено не по экстренным показаниям. Полученная польза была, по видимому, равноценной у тех участников, которые получали клопидогрел или прасугрел, а также после имплантации покрытых паклитакселом стентов или остальных стентов.
Источник.
Источник
1. Guideline Update on Dual Antiplatelet Therapy in CAD Eur Heart J. 2017 Aug 26. doi: 10.1093/eurheartj/ehx419
Статья подготовлена д.м.н., проф. Самородской И.В.
Как отмечается в рекомендациях в настоящее время эксперты выступают за индивидуальный подход к лечению, когда каждый назначаемый препарат и продолжительность его применения индивидуализируются в максимальной степени в зависимости от клинических особенностей ИБС и сопутствующей патологии.
Ключевые позиции рекомендаций
Преимущества и риски ДАТ
ДАТ снижает риск тромбоза стента. Однако через 1 год после ИМ или после эндоваскулярной реваскуляризации основной вклад ДАТ в снижение неблагоприятных событий обусловлен снижением частоты спонтанного ИМ, а не снижением риска тромбоза стентов. Риск кровотечения у пациентов, получающих ДАТ, прямо пропорционально зависит от продолжительности ДАТ как в течение, так и через 1 год после начала лечения. Поскольку преимущества длительного применения ДАТ, особенно смертности, сильно зависят от предшествующего сердечно-сосудистого анамнеза (например, наличия в анамнезе ОКС, ИМ стабильной ИБС), то были разработаны модели прогнозирования для оценки риска кровотечения на фоне ДАТ, основанные на индивидуальной оценке риска ишемических событий/кровотечений. И именно эти модели рекомендуется применять для принятия решения и эти модели описаны в рекомендациях
Стратегия предотвращения кровотечения
Необходимо прилагать все усилия для снижения риска кровотечения на фоне применения ДАТ, включая выбор доступа при проведении эндоваскулярных вмешательств, модификацию факторов риска кровотечения(подлежащих модификации), применение низких доз аспирина, низких доз ингибитора P2Y12, если это необходимо, и рутинное применение ингибиторов протонной помпы.
Выбор ингибитора P2Y12
Клопидогрель считается препаратом выбора (ингибитором P2Y12 по умолчанию) для пациентов со стабильным течением ИБС, которым показано выполнение эндоваскулярной реваскуляризации, при наличии показаний к сопутствующей пероральной антикоагулянтной терапии, а также пациентам с ОКС, которым противопоказаны тикагрелор или прасугрел. Тикагрелор или прасугрел являются препаратами выбора для пациентов с ОКС, если только у них нет противопоказаний к их применению.
Время назначения ингибитора P2Y12
Время назначения ингибитора P2Y12 зависит от особенностей действия лекарственного средства (тикагрелор, клопидогрел, прасугреля) и особенностей течения болезни (то есть хроническая форма ИБС, ОКС и тип ОКС).
Пациенты со стабильным течением ИБС, которым выполнена эндоваскулярная реваскуляризация
Независимо от типа имплантированного металлического стента, продолжительность ДАТ составляет 1-6 месяцев в зависимости от риска кровотечения. Более длительная продолжительность ДАТ может быть рекомендована пациентам, у которых риск ишемических событий преобладает над риском кровотечения.
Тип металлического стента и продолжительность ДАТ
Необходимость в кратковременной ДАТ больше не должна оправдывать применение металлических стентов без лекарственного покрытия вместо металлических стентов с лекарственным покрытием нового поколения. Продолжительность ДАТ у каждого отдельного пациента должна определяться индивидуальным подходом, основанным на оценке соотношения рисков ишемических событий и кровотечения, а не типом стента.
Пациенты со стабильным течением ИБС, которым выполнено КШ
Недостаточно данных, чтобы представить какие-либо определенные рекомендации по применению ДАТ в этой популяции пациентов.
Пациенты с ОКС
Независимо от конечной стратегии реваскуляризации (медикаментозная, эндоваскулярная или КШ), продолжительность ДАТ у этих пациентов по умолчанию составляет 12 месяцев. Следует рассмотреть возможность применения ДАТ в течение шести месяцев у пациентов с высоким уровнем риска кровотечений; в то же время у пациентов после ОКС с хорошей переносимостью ДАТ, без риска кровотечения терапия может быть продолжена> 12-месяцев.
Пациенты, которым показаны пероральные антикоагулянты
По сравнению с монотерапией пероральными антикоагулянтами, терапия пероральными антикоагулянтами в сочетании с ДАТ приводит к возрастанию частоты кровотечений в два-три раза. Таким образом, эти пациенты должны рассматриваться как имеющие высокий риск кровотечения, а показания к пероральным антикоагулянтам должны быть вновь пересмотрены, если пациенту показана ДАТ, и лечение антикоагулянтами рекомендуется продолжать только в том случае, если имеются убедительные показания к такому лечению.
Продолжительность тройной терапии должна быть ограничена максимумом 6 месяцами или отменена после выписки из стационара, если риск кровотечения превышает риск ишемических событий с учетом особенностей ИБС. Использование тикагрелора или прасугреля в этой ситуации не рекомендуется
Пациенты, принимающие ДАТ после имплантации коронарного стента и имеющие показания к плановой несердечной операции
Перед плановой операцией решение о тактике ведения пациента следует принимать мультидисциплинарной группов экспертов. Следует рассматривать возможность проведения плановой операции, требующей прекращения приема ингибитора P2Y12, по крайней мере, через 1 месяц после имплантации стента, независимо от типа стента, если можно не прерывать прием аспирина в течение периоперационного периода. Если необходима отмена обоих пероральных препаратов ДАТ в течение периоперационного периода, следует рассмотреть возможность («bridging strategy») стратегии временного перехода на кангрелор, тирофибан или эптифибатид, особенно, если операция должна быть выполнена в течение 1 месяца после имплантации стента.
Фактор гендерных различий и специальные популяции
Нет различий в тактике ведения пациентов мужского и женского пола, а также пациентов с сахарным диабетом и без него. Пациенты с предшествующим тромбозом стента, особенно в отсутствии корректируемых причин, должны получать длительную ДАТ. Длительный режим ДАТ также может быть целесообразен при наличии у пациентов поражения левой коронарной артерии или после сложной эндоваскулярной реваскуляризации. Рекомендуется пересмотреть тип, дозу и продолжительность ДАТ у пациентов с осложнениями, обусловленными ДАТ. У пациентов с активным кровотечением, развившемся на фоне ДАТ, особенно вскоре после эндоваскулярной реваскуляризации, решение об отмене обоих препаратов ДАТ, следует принимать только в том случае, если кровотечение опасно для жизни, а источник не найден или невозможно провести лечение. В таком редком случае пациент должен быть транспортирован в первичный центр эндоваскулярной реваскуляризации.
Источник