Доза аспирина при профилактике инсульта

Аспирин для профилактики тромбоза (закупорки сосудов тромбами) принимают десятки тысяч наших соотечественников и миллионы людей во всем мире. Как известно, тромбоз является причиной инфаркта миокарда и ишемического инсульта. Таким образом, аспирин используют для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. На самом деле, ежедневный прием этого лекарства нужен далеко не всем, кому его назначают врачи.

Во многих случаях ежедневный прием таблеток ацетилсалициловой кислоты приносит больше вреда, чем пользы. В декабре 2014 года были опубликованы результаты недавнего исследования эффективности аспирина для профилактики. Это клиническое испытание продолжалось 5 лет. В нем принимали участие 14 464 пациентов. Результаты оказались неожиданными. Они изменили отношение врачей и больных к аспирину. Многим людям, которые принимают его для профилактики, лучше прекратить это. Подробности читайте ниже.

Кому нужно ежедневно пить аспирин, а кому — нет

С конца XIX века аспирин используют как болеутоляющее средство, от воспаления и повышенной температуры тела. С 1970-х годов это лекарство еще начали назначать людям принимать ежедневно для профилактики тромбоза, инфаркта миокарда и ишемического инсульта. Причиной сердечно-сосудистой катастрофы обычно оказывается закупорка артерии тромбом. Аспирин уменьшает риск этого. Причем для получения эффекта достаточно ежедневно принимать низкую дозу препарата. Она будет работать не хуже, чем высокие дозы, которыми обычно лечатся от головной боли и симптомов простуды.

Несмотря на сказанное выше, людям, у которых низкий риск инфаркта и ишемического инсульта, принимать аспирин для профилактики не следует. Опасность побочных эффектов, связанных с желудочно-кишечным трактом, для них превышает возможную пользу. Аспирин может вызвать боль в животе, изжогу, аллергические реакции. Но хуже всего — желудочное кровотечение. Тем не менее, если у вас высокий риск сердечно-сосудистой катастрофы, то врач обоснованно назначит ежедневный прием аспирина вместе с другими профилактическими средствами. Как определить, какой у вас риск — низкий или высокий? Ниже объясняется, как это сделать.

В декабре 2014 года в журнале Journal of the American Medical Association были опубликованы на английском языке результаты 5-летнего исследования эффективности аспирина для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Первичная профилактика — для людей, у которых еще не было инфаркта, инсульта или операции на сердце. А профилактика повторного сердечно-сосудистого «события» называется вторичной. В исследовании принимали участие 14 464 мужчин и женщин в возрасте 60-85 лет, проживающих в Японии. У всех этих людей была гипертония, сахарный диабет или плохие результаты анализов крови на холестерин. Но ишемическая болезнь сердца развиться еще не успела.

Половина участников принимали аспирин по 100 мг в сутки, а вторая половина — плацебо. Никто из пациентов не знал, принимают они настоящее лекарство или таблетки-пустышки. Этого не знали даже врачи, которые непосредственно выдавали лекарства участникам. Такие исследования называются двойные слепые плацебо-контролируемые. Они дают самые достоверные результаты. Эффективность аспирина в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний оказалась слабее, чем побочные эффекты.

Результаты исследования Japanese Primary Prevention Project (JPPP)

Разница в результатах оказалась статистически не значимой. Это означает, что у участников исследования аспирин не снизил риск инфаркта и инсульта по сравнению с приемом таблеток-пустышек. В то же время, участников группы аспирина в 1,85 раз чаще госпитализировали по поводу желудочного кровотечения, чем тех, кто принимал плацебо.

Кому НЕ следует принимать ежедневно аспирин для профилактики тромбоза:

• нет факторов риска сердечно-сосудистой катастрофы;
• мужчинам моложе 45 лет и женщинам моложе 55 лет, вне зависимости от факторов риска;
• есть гипертония или сахарный диабет, но сосуды не поражены атеросклерозом — чистые артерии, питающие сердце, мозг и нижние конечности.

Многие люди, у которых объективно низкий риск сердечно-сосудистой катастрофы, все же хотят принимать какие-то средство для разжижения крови. Им стоит поинтересоваться следующими пищевыми продуктами и БАДами:

• наттокиназа;
• чеснок;
• рыбий жир;
• имбирь;
• куркума.

Средства, которые перечислены выше, могут вызывать дискомфорт в желудке и другие побочные эффекты. Но маловероятно, что они вызовут желудочное кровотечение или какие-то другие серьезные проблемы. Принимайте капсулы с маслом чеснока не натощак, а всегда после еды.

Кому целесообразно пить ежедневно аспирин в низких дозах:

• уже был инфаркт миокарда, ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака (микроинсульт);
• поставлен диагноз ишемическая болезнь сердца, стенокардия или перемежающаяся хромота;
• УЗИ показало, что сонная артерия поражена атеросклерозом;
• людям, пережившим операцию стентирования или аорто-коронарного шунтирования.

Если выполняется хотя бы одно из условий, приведенных выше, то обсудите со своим врачом назначение ежедневного аспирина в дополнение к другим мерам по профилактике инфаркта, инсульта и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. В вашем случае принимать БАДы для разжижения крови — не достаточно. Нужны лекарства, эффективность которых была доказана строгими исследованиями.

Посмотрите видео о применении аспирина для профилактики тромбоза от известного доктора Елены Малышевой.

Ведущие популярной телепередачи «Жить здорово» расхваливают сердечный аспирин на все лады. Тем не менее, вы уже прочитали, что назначение ацетилсалициловой кислоты для профилактики инфаркта и инсульта имеет свои отрицательные стороны, а не только положительные.

Как принимать аспирин для профилактики тромбоза

Для профилактики тромбоза, инфаркта и инсульта нужно принимать аспирин в дозировке не выше 160 мг в сутки. Обычно назначают 75-120 мг в сутки. Изучите инструкцию по применению к препарату ацетилсалициловой кислоты, который вы собираетесь использовать. Как правило, рекомендуется принимать это средство не на пустой желудок, а во время еды. Запивайте большим количеством воды.

Многие больные принимают аспирин в кишечно-растворимой оболочке — препараты Аспирин Кардио, Тромбо АСС и другие. Такие таблетки нужно глотать целиком. Их нельзя разжевывать и делить. Исследования не подтверждают, что дорогие кишечно-растворимые таблетки вызывают меньше побочных эффектов, чем обычный аспирин. Не принимайте ацетилсалициловую кислоту одновременно с алкоголем. В то же время, можно употреблять спиртное умеренно, если вы принимаете аспирин ежедневно для профилактики. Подробнее читайте статью «Аспирин и алкоголь«.

Нежелательно употреблять ибупрофен и другие нестероидные противовоспалительные средства, если вы ежедневно принимаете аспирин. Потому что это повышает риск желудочного кровотечения. Не пытайтесь заменить приемом аспирина какие-то другие лекарства, которые назначил врач. Если вам предстоит хирургическая операция, заранее сообщите врачу о таблетках аспирина и обо всех остальных лекарствах, которые вы пьете. Нужно будет изменить схему приема лекарств за несколько дней до операции.

Внезапное прекращение ежедневного приема аспирина может вызвать тромбоз, инфаркт миокарда или ишемический инсульт из-за «эффекта рикошета». Это касается людей, у которых уже была сердечно-сосудистая катастрофа или операция на сердце. Если у вас высокий риск, то не прекращайте пить аспирин самовольно, а обсудите с врачом, если хотите отказаться от ежедневного приема ацетилсалициловой кислоты.

    Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются лидирующей причиной смертности во всем мире. Если в 1900 г. на долю ССЗ приходилось менее 10% смертельных исходов, то, по данным ВОЗ, в 2000 г. ССЗ стали основной причиной смертности. В 1996 г. в мире от ССЗ умерли 15 млн людей, и по прогнозам экспертов к 2020 г. эта цифра может достичь 25 млн [1]. Среди ССЗ ведущее место занимают ишемическая болезнь сердца (ИБС) (51%) и инсульт (27%), развитие которых в основном обусловлено атеросклеротическим поражением коронарных и церебральных артерий. 
    Атеросклероз – не только генерализованное, но и постоянно прогрессирующее заболевание. Пока сохранены покрышка и монослой эндотелия, покрывающие атеросклеротическую бляшку, проявления атеросклероза носят стабильный характер [2].     При появлении трещины или разрыва фиброзной покрышки освобождается тромб, состоящий из тромбоцитов и сети фибрина, заполненной эритроцитами. Тромбообразование на поверхности поврежденной атеромы происходит за счет активации тромбоцитов и каскада коагуляции. Оба процесса происходят одновременно, и мембрана тромбоцитов служит фосфолипидной поверхностью, на которой происходит активация каскада. Следовательно, препараты, ингибирующие агрегацию тромбоцитов и каскад коагуляции, представляются наиболее обоснованными для профилактики и лечения всех проявлений атеротромбоза [2].
    Исторически наибольшей популярностью, в т. ч. в силу экономических причин, пользуется ацетилсалициловая кислота (АСК), которая была синтезирована Шарлем Герхардом в 1853 г. Сотрудник фармацевтического концерна Bayer Феликс Хоффман в процессе работы над улучшением органического синтеза АСК в 1897 г. сумел получить ее в чистом виде. В 1899 г. началось производство препарата под названием «аспирин» в качестве анальгезирующего, жаропонижающего и противовоспалительного средства. Новому препарату дали название, соединив букву «а» от слова «ацетил» и часть «спирин» от немецкого Spisaure, которое, в свою очередь, произошло от латинского названия лабазника вязолистного (Spiraea ulmaria) ‒ растения, содержащего большое количество салициловой кислоты. В 1949 г. Поль Гибсон впервые изложил данные о потенциальной роли АСК в лечении коронарного тромбоза у больных стенокардией [3].
    Впервые сообщения о высокой корреляции между применением АСК и снижением частоты транзиторных ишемических атак (ТИА) и инсульта появились в 1970-х годах. Тогда были получены убедительные доказательства эффективности АСК при сердечно-сосудистых заболеваниях [4]. Это позволило Управлению по контролю за пищевыми продуктами и медикаментами США (FDA) в 1980 г. одобрить назначение АСК для вторичной профилактики ишемического инсульта, а в 1985 г. – инфаркта миокарда (ИМ) [5]. Эффективность, доступность и экономическая польза от применения АСК с учетом широкой распространенности болезней системы кровообращения сделали этот препарат популярным и широко используемым в целях лечения и профилактики ССЗ.

    АСК в первичной профилактике  ишемического инсульта

    Успешный многолетний опыт применения АСК у пациентов с уже имеющейся патологией сердечно-сосудистой системы закономерно навел ученых на предположение, что препарат может быть полезен и лицам без заболевания сердца. Данная гипотеза была реализована в ряде крупных рандомизированных испытаний – PHS [6], BDT [7], TPT [8], HOT [9], PPP [10], WHS [11] – и метаанализов, включая обширный метаанализ ATTC [12]. 
    В первом крупном проспективном плацебо-контролируемом исследовании [6], включившем здоровых мужчин, показано статистически значимое уменьшение риска развития ИМ у мужчин старше 50 лет, в то время как существенного влияния на частоту развития ишемического инсульта АСК не оказывала. В дальнейшем целесообразность первичной профилактики с помощью АСК стали изучать у пациентов с факторами риска ССЗ. Так, по данным субанализа исследования HOT [9], пациенты с артериальной гипертензией (АГ), хронической болезнью почек (ХБП) и скоростью клубочковой фильтрации <45 мл/мин/1,73 м2 на фоне терапии АСК имели наиболее низкий риск инсульта [13]. Кроме того, на 51% снизилась общая смертность, на 64% – кардиоваскулярная смертность.
    Результаты метаанализа первых пяти исследований [6–10] продемонстрировали достоверное снижение на 32% относительного риска (ОР) ИМ. При этом не наблюдалось существенного влияния на частоту сосудистой смерти, риск возникновения несмертельного инсульта и ишемического инсульта (ОР 0,97; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,77–1,22), но отмечена тенденция к увеличению частоты геморрагического инсульта (ОР 1,56; 95% ДИ 0,99–2,46).
   Однако представленные данные получены в основном у мужчин; только 7% всех сосудистых событий произошли у женщин (180 из 2402 человек), что было явно недостаточно для дополнительной статистической обработки.
    Крупнейшим клиническим исследованием, призванным восполнить этот пробел, стало исследование WHS [11], в которое было включено 39 876 женщин в возрасте 45 лет и старше, не имевших в анамнезе коронарного или цереброваскулярного заболевания, онкологической и другой серьезной патологии. Через 10 лет после ежедневного приема АСК (100 мг/сут) не было отмечено снижения риска ИМ, но уменьшился ОР инсульта на 17%. Это произошло за счет статистически значимого 24% уменьшения риска ишемического инсульта (ОР 0,75; 95% ДИ 0,63–0,93) на фоне сопоставимого возрастания на 24% риска геморрагического инсульта. При анализе подгрупп оказалось, что профилактическое действие АСК в отношении риска ишемического инсульта проявляется у женщин 65 лет и старше при наличии АГ, гиперлипидемии, сахарного диабета, а также как минимум при 10% 10-летнем риске сердечно-сосудистой смерти и ИМ. Причина различной гендерной эффективности АСК, заключающейся в способности предупреждать ИМ у мужчин (но не у женщин) и инфаркт мозга у женщин (но не у мужчин), не известна и не может быть объяснена различной реактивностью тромбоцитов в зависимости от пола [14, 15].
    Повторный анализ исследований, посвященных использованию АСК для первичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений (ССО) с учетом WHS, был проведен в 2006 г. [16]. В него вошли 6 проспективных контролируемых исследований, включивших в совокупности 95 456 человек. Применение АСК у 51 342 женщин сопровождалось достоверным уменьшением риска ССО на 12% и инсульта на 17% (ОР 0,83; 95% ДИ 0,70–0,97) за счет меньшей частоты ишемических инсультов при отсутствии существенного влияния на частоту геморрагического инсульта. Частота ИМ, общая и сердечно-сосудистая смертность в группе активного лечения существенно не изменилась. В то же время прием АСК у 44 114 мужчин сопровождался достоверным уменьшением риска сердечно-сосудистых событий на 14% и ИМ на 32%. При этом риск геморрагического инсульта у мужчин, принимавших АСК, оказался выше на 69% (ОР 1,69; 95% ДИ 1,04–2,73). Частота ишемического инсульта, общая и сердечная смертность в группе АСК существенно не изменились.
   Итак, в абсолютном выражении профилактический эффект АСК был невелик: за 6,4 года удалось предотвратить 3 ССО на каждую 1000 женщин и 4 – на каждую 1000 мужчин. При этом польза существенно нивелировалась повышенным риском серьезных кровотечений: около 3-х событий на 1000 пролеченных [17]. Однако следует учитывать, что данные о возможных различиях эффектов АСК в первичной профилактике ССО в зависимости от пола касаются больных с низким риском, без клинически выраженного атеросклероза [17].
    Таким образом, использование АСК в широких рамках первичной профилактики у здоровых лиц остается дискутабельным [18, 19]. Низкие дозы АСК могут быть полезными у мужчин старше 55 лет и у женщин старше 75 лет в случае умеренного и высокого (10% и выше) 10-летнего риска смерти от ССЗ, рассчитанного по шкале SCORE [20, 21].
    В 2002 г. Американская рабочая группа по профилактическим мероприятиям выпустила документ, в котором низкие дозы АСК были рекомендованы в качестве первичной профилактики ССО у пациентов высокого риска [22]. Риск их развития у конкретного человека предлагается оценивать с учетом пола, возраста, уровня общего холестерина, наличия АГ, сахарного диабета, ХБП и курения. Однако дискуссия на тему эффективности и безопасности АСК на этом не закончилась и неизменно находит поводы для своего продолжения [23].
    Рискам фатальных и тяжелых кровотечений, а также желудочно-кишечных расстройств (диспепсия, рвота, ульцерация), связанных с приемом АСК, уделяется особое внимание. Существует мнение, что в эпоху статинов и современных антигипертензивных препаратов наряду с модификацией образа жизни широкому применению АСК для первичной профилактики ССЗ не осталось места [24]. Это утверждение аргументируется данными метаанализа, не выявившего какого-либо влияния АСК на частоту ССО, при этом риск всех и больших кровотечений в группе АСК был существенно выше [25]. В то же время на основании детального анализа результатов рандомизированных исследований опровергается мнение, что прием АСК сопряжен с увеличением риска фатальных кровотечений, а более четкий анализ структуры геморрагических осложнений и разработка методов по их предотвращению, возможно, позволит сместить это равновесие в пользу приема АСК [23].
    В обзоре K. Park и A.A. Bavry, посвященном преимуществам и недостаткам применения АСК при первичной профилактике ССЗ, рассматриваются дальнейшие перспективы ее изучения [26]. Авторы предлагают проведение исследований с более низкими дозами препарата с целью сведения риска кровотечений к минимуму, создание специальных форм АСК, а также новую форму оценки эффективности АСК с учетом широкого применения современных лекарственных средств, включая статины.
    Так как АСК назначается на неопределенно долгий срок, одним из основных вопросов остается проблема приверженности терапии, и в частности переносимости. Эпидемиологическое исследование ФОРПОСТ [27], включавшее пациентов, перенесших острый коронарный синдром (ОКС), демонстрирует, что до четверти пациентов прекращают терапию АСК в течение года в связи с осложнениями со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), такими как изжога, боль в желудке, диспепсия и т. д. При этом буферные и «простые» (незащищенные) формы АСК переносились наиболее плохо.
    Создание буферных форм АСК изначально предназначалось для увеличения скорости растворения и всасываемости препарата, а не для снижения риска повреждения стенки желудка за счет уменьшения кислотности. Было определено, что буферная форма АСК не оказывает прямого эффекта на внутрижелудочную кислотность и так же, как и незащищенные формы, может оказывать местное повреждающее действие на стенку желудка [28]. При этом нежелательные явления со стороны ЖКТ при применении АСК в большинстве случаев характерны именно для желудка (и пищевода в случае рефлюкс-эзофагита), что связано с прямым контактом АСК со слизистой [29]. Прием незащищенной АСК приводит к эндоскопически наблюдаемым острым повреждениям слизистой желудка. Эти изменения отмечаются в пределах 1 часа от момента приема таблетки [30].
    Одной из альтернативных стратегий является разработка новых кишечнорастворимых форм АСК, которые должны снизить раздражающее действие препарата на слизистую желудка, а значит, уменьшить риск желудочно-кишечных кровотечений [26]. Теоретическим обоснованием данного подхода являются незначительная (10%) абсорбция АСК в желудке и доказательства того, что для повреждения желудка аспирином необходим прямой контакт активного вещества и слизистой. В двойном слепом рандомизированном сравнительном исследовании влияния разных форм АСК на слизистую оболочку желудка было продемонстрировано, что уже в первые сутки приема препаратов при эндоскопии отмечалось статистически значимое снижение степени повреждения желудка и 12-перстной кишки в группе принимавших кишечнорастворимую форму АСК (Аспирин® Кардио) по сравнению с получавшими незащищенную АСК. Эта разница дополнительно увеличивалась на 7-е сутки приема препарата [31]. Самым крупным опубликованным исследованием на сегодняшний день является проспективное эпидемиологическое исследование переносимости кишечнорастворимой формы АСК. В рамках данного исследования более 1,5 тыс. пациентов, принимавших незащищенную АСК, перевели на Аспирин® Кардио и продолжили за ними наблюдение в течении 2-х лет. Уже через 3 мес. отмечалось выраженное снижение количества жалоб на такие симптомы, как дискомфорт в желудке или изжога. Через 2 года количество упомянутых жалоб снизилось на 85% и 78% соответственно [32].
    Однако есть мнение, что использование кишечнорастворимых форм у больных со стабильной ИБС, сахарным диабетом и хронической сердечной недостаточностью сопровождается резистентностью к АСК вследствие замедленного и недостаточного всасывания препарата в кишечнике и нарушения его биодоступности [33]. В то же время показано, что стойкая (истинная) резистентность к АСК встречается крайне редко, а так называемая «псевдорезистентность» чаще всего возникает при назначении кишечнорастворимой формы пациентам, ранее не принимавшим АСК [34]. Продемонстрировано, что уже через неделю терапии кишечнорастворимая форма АСК проявляет достаточную эффективность, т. е. первоначально возникающая резистентность носит временный характер [35]. Поэтому «псевдорезистентность» легко преодолевается назначением обычной АСК в качестве первоначального препарата с дальнейшим переходом на кишечнорастворимые формы.
    Возвращаясь к вопросам первичной профилактики инсульта, необходимо подчеркнуть, что целесообразность назначения АСК у больных с инструментальными или клиническими проявлениями атеротромбоза, но не имеющими цереброваскулярной патологии, не вызывает полемики [36]. К этой категории можно отнести пациентов с асимптомным стенозом сонных артерий, коронарной патологией, ишемией нижних конечностей без дополнительных факторов риска [37–39].

    АСК во вторичной профилактике  ишемического инсульта

    Антитромботическая терапия является обязательной для всех пациентов, перенесших ишемический инсульт или ТИА [19, 38, 40]. При этом пероральные антикоагулянты показаны больным, перенесшим кардиоэмболический инсульт (КЭИ) на фоне фибрилляции предсердий (ФП), ревматического митрального стеноза, протезированных клапанов сердца, острого ИМ и дилатационной кардиомиопатии [38, 40, 41]. Остальные пациенты нуждаются в длительном приеме тромбоцитарных антиагрегантов.
АСК относится к наиболее изученным антитромбоцитарным средствам, используемым во вторичной профилактике некардиоэмболического инсульта. Прием АСК снижает риск сосудистых событий в широком диапазоне терапевтической дозы (50‒1300 мг/сут), хотя высокие дозы (более 150 мг) увеличивают риск побочных явлений (язвенное поражение ЖКТ, кровотечения). Поэтому в рекомендациях указывается, что дозировки АСК для рутинного использования не должны превышать 75‒150 мг, хотя в других источниках диапазон дозировок АСК представлен значительно шире и составляет 50‒325 мг/сут [42]. Вероятно, все же нецелесообразно в качестве длительной базисной терапии использовать дозировки АСК свыше 150 мг, т. к. это не приносит дополнительной пользы, а риск геморрагических осложнений может увеличиться [41].
    Известно, что атеротромбоз и хроническая кардиальная патология (ФП, протезированные клапаны), особенно у пожилых больных, могут сочетаться, что иногда побуждает к одновременному применению тромбоцитарных антиагрегантов и пероральных антикоагулянтов. Однако необходимо предостеречь от рутинного применения подобных комбинаций, т. к. имеются сведения об увеличении в 2‒3 раза и более ОР геморрагических осложнений при одновременном использовании АСК и пероральных антикоагулянтов [43]. При этом риски ССО дополнительно не уменьшаются. Поэтому при атеротромботических нарушениях в рутинной практике пациентам, находящимся на лечении пероральными антикоагулянтами, назначение длительной антиагрегантной терапии нецелесообразно за исключением случаев перенесенных операций стентирования или развития ОКС [43, 44]. 
    Еще у одной категории пациентов, перенесших КЭИ на фоне изолированного поражения аортального клапана, пролапса митрального клапана, кальцификации митрального кольца, открытого овального окна без признаков коагулопатии, предпочтительно использование АСК [38]. При одновременном наличии у одного больного патологии камер и клапанов сердца, потенциально ответственных за эмболические осложнения, величина ишемического очага может косвенно указывать на актуальный источник церебрального поражения. Так, клапанная патология ассоциируется с небольшими по размеру инфарктами мозга, что может помочь в выборе конкретного антитромботического средства [45]. Комбинированное назначение пероральных антикоагулянтов и тромбоцитарных антиагрегантов (АСК, клопидогрел) допускается при развитии ОКС, необходимости выполнения чрескожных коронарных или каротидных вмешательств на фоне ФП, а также при повторных эмболических событиях на фоне адекватной терапии атриовентрикулярного канала при ревматическом митральном стенозе или искусственных клапанах сердца [39]. 

    Заключение

    Таким образом, АСК является универсальным тромбоцитарным антиагрегантом, использующимся в профилактике ишемического инсульта, имеющим давнюю историю применения и обширную доказательную базу. В рамках первичной профилактики инсульта обязательно выделение категории лиц с повышенным риском ишемических церебральных осложнений (ТИА, инсульт), для которых назначение АСК может быть полезным. К данной категории можно отнести женщин старше 75 лет в случае умеренного и высокого (10% и выше) 10-летнего риска смерти от ССЗ, рассчитанного по шкале SCORE, больных с АГ и ХБП III стадии, лиц с асимптомным каротидным атеросклерозом, а также больных с коронарной патологией. Во вторичной профилактике АСК наиболее востребована при некардиоэмболическом инсульте, а также при КЭИ, развившемся на фоне кардиальной патологии, не требующем терапии пероральными антикоагулянтами. Во всех случаях оптимальная дозировка АСК для длительного ежедневного приема – 75–150 мг/сут, т. к. дальнейшее увеличение дозировки не сопровождается дополнительной пользой, но повышает риск геморрагических осложнений. Для повышения приверженности лечению наиболее оптимально использование кишечнорастворимой формы АСК.