До госпитальное лечение при инфаркте

Текст научной работы на тему «Современные принципы лечения острого инфаркта миокарда на догоспитальном и стационарном этапах»

Инфаркт миокарда (ИМ) — острое заболевание, обусловленное возникновением одного или нескольких очагов ишемического некроза в сердечной мышце в связи с абсолютной или относительной недостаточностью коронарного кровотока.

Клиническая картина инфаркта миокарда, диагностика инфаркта миокарда.

В. П. Образцов и Н. Д. Стражеско в 1909 г. выделили три варианта начала острого тромбоза коронарных артерий: ангинозный, астматический и гастралгический. Позже были описаны апоплексический, аритмический и малосимптомный (или бессимптомный) варианты.

Ангинозный вариант инфаркта миокарда является наиболее частым (в 90-95% при первом ИМ и в 75% — при повторном ИМ). Основным признаком наиболее часто встречающегося ангинозного варианта ИМ является боль. Она отличается большей интенсивностью и продолжительностью (от 30 мин до нескольких часов, иногда — суток) по сравнению с приступом стенокардии;

имеет давящий, сжимающий, жгучий характер; локализуется за грудиной и слева от нее; иррадиирует в левую руку, плечо, лопатку; нитроглицерин ее не снимает. Больной часто испытывает страх смерти, проявляет двигательное беспокойство. Некоторые больные не испытывают сильных болей, ощущают лишь дискомфорт или стеснение в груди.

Приступы могут провоцироваться физическими и эмоциональными нагрузками, алкоголем, переменой погоды и др. Инфаркт миокарда может возникнуть в любое время суток, но чаще ночью и ранним утром. При объективном обследовании больного врач нередко отмечает бледность, увлажнение кожи лица, небольшую синюшность губ, учащение или умеренное урежение пульса с редкими экстрасистолами, приглушение I тона, у 1/4-1/3 больных — ритм галопа, систолический шум у верхушки сердца, АД чаще понижается, но в ряде случаев повышается.

1) появление высокоамплитудных остроконечных положительных зубцов Т;

1) формирование патологического зубца Q в виде комплексов QR, Qr, QS;

Астматический вариант инфаркта миокарда встречается у 5-10% больных ИМ. Нередко удушье сочетается с болевым синдромом (ангинозными болями). Этот вариант ИМ обычно встречается у пожилых больных с повторным ИМ, аневризмой левого желудочка, артериальной гилертензией. Клинически он проявляется сердечной астмой или отеком легких , в основе которых лежит левожелудочковая недостаточность.

Гастралгический вариант инфаркта миокарда наблюдается у 2-3% больных ИМ, по преимуществу с нижней или нижнезадней локализацией. Боль возникает в эпигастральной области, в ряде случаев сопровождается тошнотой, рвотой, икотой, иногда — жидким стулом. Больные возбуждены, стонут от боли; кожа влажная от пота, однако живот при пальпации малоболезнен, участвует в акте дыхания, не напряжен;

признаки раздражения брюшины отсутствуют. Вместе с тем, обращают на себя внимание синюшность, одышка, тахикардия, глухость I тона. Диагностика инфаркта миокарда в значительной мере усложняется в тех случаях, когда ИМ сочетается или осложняется острой патологией органов желудочно — кишечного тракта (обострение язвенной болезни с кровотечением или прободением, острый панкреатит, острый холецистит, острый аппендицит).

Цереброваскулярный (апоплексический) вариант инфаркта миокарда проявляется в форме инсульта или обморока. Н. К. Боголепов в 1949 г. описал апоплексическую форму ИМ, в основе которой лежит ишемический инсульт, обусловленный одновременно возникающим тромбозом или спазмом мозговых и коронарных артерий.

Диффузная ишемия головного мозга сопровождается обмороком, потерей сознания (в ряде случаев с эпилептиформными судорогами), головокружением, иногда нарушением психики. Это может быть вызвано резкой синусовой брадикардией, полной АВ-блокадой, приступами наджелудочковой или желудочковой тахикардии, короткими эпизодами фибрилляции желудочков. Дифференциальную диагностику облегчает ЭКГ — исследование.

Для аритмического варианта инфаркта миокарда характерно появление различных нарушений ритма (мерцательная тахикардия, наджелудочковая или желудочковая тахикардия, частая экстрасистолия) и проводимости (внутрижелудочковой или атриовентрикулярной) при отсутствии болевого синдрома или незначительной его выраженности. Появление этих нарушений впервые в жизни требует обследования для исключения ИМ.

К малосимптомным формам инфаркта миокарда относят случаи, когда у больных наблюдаются неопределенные боли, общая слабость, головокружение и т. д. (встречаются редко, в 5 — 10%, в стационаре в 1,5%). Диагноз базируется на динамических ЭКГ и лабораторных исследованиях.

Мелкоочаговый инфаркт миокарда. Морфологической основой является образование мелких очагов некроза в левом желудочке. Протекает более легко, чем крупноочаговый (трансмуральный). Продолжительность болевого синдрома и сила болей меньше. На ЭКГ регистрируются смещение сегмента ST и изменения зубца Т (отрицательный или «коронарный»);

комплекс OPS обычно не изменяется. Первый мелкоочаговый ИМ протекает, как правило, благоприятно, без осложнений. Однако опасность возникновения жизнеугрожающих аритмий (в том числе фибрилляции желудочков) сохраняется. Существует также возможность превращения его в крулноочаговый тяжелый ИМ. Поэтому врачебная тактика на догоспитальном этапе должна быть такой, как и при крупноочаговом ИМ.

Следует иметь в виду, что ИМ может быть рецидивирующим или повторным. Рецидивирующим считают инфаркт миокарда, возникающий в срок не более двух месяцев после начала предыдущего ИМ.

Повторный инфаркт миокарда возникает в более поздние сроки (через несколько месяцев или лет). Нередко повторный ИМ возникает в течение первого года после ранее перенесенного. Поражение миокарда может быть как крупно-, так и мелкоочаговым. При рецидивирующих и повторных ИМ реже встречается ангинозный вариант, чаще — астматический, гастралгический, аритмический. Нередким осложнением является острая сердечная недостаточность, в том числе кардиогенный шок.

1) при возникновении ИМ в зоне старого рубца на ЭКГ появляются только изменения сегмента и зубца Т;

Осложнения острейшего и острого периодов инфаркта миокарда. Догоспитальная летальность больных ИМ достигает 75% от общей, при этом половина летальных исходов приходится на первые 1,5 — 2 часа от начала заболевания. Причинами летальных исходов являются такие жизнеугрожающие осложнения ИМ, как фибрилляция желудочков, кардиогенный шок , отек легких , разрыв миокарда, полная АВ-блокада.

Факторы риска развития фибрилляции желудочков: возраст — для мужчин 50 — 60 лет, для женщин — старше 60 лет, впервые возникшая стенокардия или стенокардия Принцметала в предынфарктном периоде, повторный ИМ, эпизоды аритмий в анамнезе, однократная потеря сознания до осмотра, низкое АД (СД 90-100 мм. рт. ст.

), ожирение, алкогольное опьянение, введение сердечных гликозидов, тромболитическая терапия (синдром реперфузии), поражение межжелудочковой перегородки в сочетании с передней стенкой левого желудочка, расширение комплекса QRS, нарушения ритма (ригидный синусовый ритм, частые групповые, политопные, аллоритмические желудочковые экстрасистолы, удлинение интервала QT с ранними экстрасистолами типа R/T и приступами полиморфной желудочковой тахикардии, альтернирующие и двунаправленные желудочковые тахикардии, синдром WPW с пароксизмами трепетания и фибрилляции предсердий при сверхчастом возбуждении желудочков и аберрантными комплексами QRS, синусовая брадикардия, наличие асинхронии между пораженными и интактными отделами миокарда, по данным ЭхоКГ). Важно помнить, что до 70% случаев фибрилляции желудочков приходится на первые 6 часов заболевания (с пиком — в первые 30 мин).

Факторы риска возникновения кардиогенного шока: резко выраженный, рецидивирующий болевой синдром, пароксизм трепетания предсердий с проведением 1:1, желудочковая тахикардия, полная АВ-блокада, быстрое снижение АД и отсутствие его подьема при введении преднизолона, олигурия, быстрый темп распространения и углубления некроза (зубцы Q формируются в первые 2 часа болезни). В первые 6 часов болезни кардиогенный шок развивается в 60% случаев, в течение 7-12 часов — в 10%, 13-24 часов — в 10%, двух суток — в 10%.

Факторы риска развития отека легких: массовый трансмурапьный повторный ИМ, гипертоническая болезнь (с сохранением гипертензии в острейшем периоде), увеличение двойного произведения более 140 (ЧСС х СД / 100), протодиастолический ритм галопа, олигурия, уширение зубца Р (более 0,1 с) и увеличение индекса Макруза (Р / сегм PQ) более 1,6.

До 30% случаев данного осложнения развиваются в первые 6 часов заболевания, от 7 до 12 часов — до 12%, от 13 до 24 часов — до 12%.

Факторы риска развития разрыва миокарда: женский пол (соотношение Ж:М = 3:1), первый инфаркт (трансмуральный), гипертоническая болезнь (сохранение высокого АД на ранней стадии ИМ), упорный, рецидивирующий болевой синдром, очень высокий подъем ST — выше изолинии (8-10 мм). На первые 6 часов падает до 14% случаев разрыва, от 7 до 12 часов — до 7%, от 13 до 24 часов — до 7%.

Источник

Инфаркт миокарда – это тяжелое поражение и гибель клеток сердечной мышцы на определенном участке, которое вызвано недостаточностью кровоснабжения. Чаще всего является осложнением ИБС (ишемической болезни сердца) и/или атеросклероза сосудов.

Лечение инфаркта миокарда – это комплексная задача, а эффективность его зависит от того, насколько быстро и точно поставлен диагноз.

Основные механизмы развития инфаркта

Формирование тромба в месте разрыва атеросклеротической бляшки.
Спазм сосудов.

Тактика лечения зависит от

Глубины поражения сердечной мышцы – крупноочаговый (или трансмуральный, то есть проникающий через всю стенку левого желудочка) или мелкоочаговый.
Тяжести течения – с осложнениями или без.
Места поражения – локализация по передней или задней (нижней) стенке левого желудочка, перегородке, или в правом желудочке.

Диагноз инфаркт миокарда (ИМ) устанавливают по клиническим проявлениям, данным электрокардиографии и лабораторным анализам.

К основным клиническим признакам ИМ относятся:

Сильные боли в груди, которые могут быть давящими, жгучими, пекущими, отдавать в руки, плечи, челюсть. Если до этого были приступы стенокардии, то болевые ощущения при ИМ намного интенсивнее, не снимаются привычными способами (в том числе, нитроглицерином) и длятся 20 минут и больше.
Бледность, резкая слабость, “холодный” пот и чувство страха, одышка, возможна потеря сознания.

При наличии таких симптомов нужно как можно быстрее вызывать скорую помощь. Чем раньше будет установлен диагноз и начато лечение, тем больше шансов на восстановление после инфаркта.

Первые 1,5-2 часа – самые важные с точки зрения прогноза и угрозы для жизни больного. До приезда скорой можно дать нитроглицерин под язык (есть формы и в виде спрея). Чтобы предупредить тромбообразование, при отсутствии противопоказаний применяют ацетилсалициловую кислоту в таблетках (150-300 мг), которые нужно разжевать.

Основные задачи лечения ИМ

Устранить болевой синдром.
Восстановить кровоснабжение миокарда.
Уменьшить нагрузку на сердечную мышцу и снизить ее потребность в кислороде.
Ограничить глубину и размеры поражения.
Принять меры по профилактике осложнений.

1. Обезболивание

Одна из самых важных задач на любой стадии ИМ – снять боль, так как она приводит к чрезмерной стимуляции нервной системы. Увеличивается частота сердечных сокращений, артериальное давление, повышается сосудистое сопротивление. Результатом становится возрастающая нагрузка на сердечную мышцу, а с ней резко увеличивается и потребность в кислороде.

Основная группа препаратов – наркотические анальгетики, вводятся внутривенно.

Если наблюдаются выраженные проявления дыхательной или сердечной недостаточности, дополнительно подается кислород через маску или назальный зонд.

2. Восстановление кровотока в миокарде: чрескожное коронарное вмешательство, системная тромболитическая терапия (тромболизис), аорто-коронарное шунтирование

Тромболизис – один из методов восстановления проходимости венечных (коронарных) сосудов, питающих сердечную мышцу. Проводится с помощью лекарственных препаратов, которые вводятся внутривенно. Эффективность тем выше, чем раньше началась терапия. Применяется в том случае, если нет противопоказаний.

Чрескожное коронарное вмешательство – подразумевает либо баллонную ангиопластику (введение проводника и расширение пораженного сосуда с помощью баллона), либо установку стента в просвет сосуда. Целью данного вмешательства является восстановление проходимости сосуда и нормализация кровотока.

Аорто-коронарное шунтирование (АКШ)– один из вариантов хирургического вмешательства по восстановлению и улучшению коронарного кровотока. При этом создаются новые обходные сосудистые пути, чтобы наладить кровоснабжение в тех участках миокарда, которые пострадали от атеросклероза артерий. Возможна экстренная или плановая операция.

Остальные задачи по лечению ИМ решаются с помощью лекарственной терапии.

3. Уменьшение нагрузки на сердце и потребности миокарда в кислороде

Применяются такие группы препаратов:

Нитраты. Уменьшают боль, размер некроза, снижают смертность от ИМ, предупреждают развитие сердечной недостаточности (СН) и нормализуют артериальное давление. Введение – внутривенное капельное, далее прием таблетированных средств.
Бета-адреноблокаторы. Помогают снять боль, предотвратить нарушения ритма, тахикардию, повышение АД, снизить потребность миокарда в кислороде, уменьшают риск механических осложнений (например, разрыв стенки желудочка).

4. Профилактика и лечение осложнений инфаркта миокарда

Развитие ранних или поздних осложнений ИМ (сердечная недостаточность, отек легких, кадиогенный шок, аритмии и нарушение проводимости, повторяющиеся боли или новые приступы стенокардии) требует индивидуальной коррекции терапии. Назначается физический и психический покой.

На каждом этапе ведения пациентов с ИМ существуют определенные протоколы и схемы терапии, которые помогают соблюдать принцип последовательной и долгосрочной реабилитации.

В дополнение к вышеперечисленным группам лекарственных средств на стационарном этапе лечения дополнительно, как правило, могут быть назначены:

Антиагреганты. Снижают агрегацию тромбоцитов, препятствуют образованию тромбов. Как правило, пациент получает двойную антитромбоцитарную терапию ДАТ (препараты двух классов) одновременно и при отсутствии противопоказаний получают ДАТ в течение 12 месяцев.
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента. Наряду с бета-блокатарами помогаю контролировать артериальное давление, особенно при хронической сердечной недостаточности, а также препятствуют изменению формы сердца (ремоделированию).
Статины — холестеринснижающие препараты. Доказано, что их применение с первых суток ИМ благоприятно влияет на прогноз заболевания. Назначаются для нормализации липидного обмена, снижения уровня липопротеидов низкой плотности и холестерина, потенциально опасных для прогрессирования атеросклероза.
Антикоагулянтные препараты.

Лечебно-охранительный режим и питание

Дополнением к медикаментозной терапии являются общие лечебные мероприятия. К ним относятся лечебно-охранительный режим, питание и постепенное восстановление физической активности.

Режим

В первые сутки назначается строгий постельный. Если нет осложнений, то через 12-24 часа больному разрешают двигаться в постели, а на вторые сутки – в пределах палаты. Рекомендована дыхательная гимнастика, которая предупреждает застойные явления в легких.

Питание

Суточный рацион ограничивают по калорийности – до 1000-1500 ккал. Уменьшается содержание жира, соли. Питание расширяется за счет клетчатки, продуктов, содержащих калий. Жидкость также нужно ограничить до 1500 мл в сутки.

Лечение в восстановительном периоде и реабилитация

Большое значение имеет реабилитация пациентов после выписки из стационара. Она включает мероприятия, которые прорабатывают все аспекты качественной жизни: физический, психологический, социальный и профессиональный. Продолжается и медикаментозная терапия.

Это достаточно длительный процесс, который начинается еще в стационаре и продолжается в течение недель и месяцев.

Задачи реабилитации

Пожизненная вторичная профилактика ишемической болезни сердца и повторного инфаркта миокарда.
Предупреждение поздних и отдаленных последствий ИМ.

Один из основных принципов успешной реабилитации – это изменение образа жизни.

Отказ от курения, активного и пассивного

Это снизит риск прогрессирования атеросклероза, возможное повышение уровня липопротеидов низкой плотности, повышения свертываемости крови и тромбообразования, сопутствующего спазма сосудов и повышения АД.

Отказ от алкоголя

Или снижение его употребления до минимума.

Коррекция питания

Диета после стационара постепенно расширяется, но остается ограничение по жирам, соли. Предпочтение отдается овощам, фруктам, углеводам, которые длительно усваиваются (различные крупы, зерновой хлеб, паста из твердых сортов пшеницы), морской рыбе, содержащей полезные полиненасыщенные жирные кислоты.

Необходимо исключить копчености, колбасные изделия. Такой рацион способствует не только замедлению развития атеросклероза, но и нормализует вес, что положительно сказывается на работе сердца.

Физическая активность

Особое внимание в реабилитации уделяется контролируемому восстановлению физической активности.

Регулярные адекватные нагрузки после ИМ:

Улучшают обмен веществ, в том числе в миокарде.
Нормализуют артериальное давление.

В результате работа сердца становится более экономной, улучшается сократительная способность, уменьшается риск отдаленных последствий ИМ, внезапной смерти, повышается качество жизни в целом.

Тренировки разрабатываются и проходят под наблюдением специалиста по лечебной физкультуре, а в дальнейшем – самостоятельно.

Оптимальные виды нагрузки – ходьба, комплексы ЛФК низкой и умеренной интенсивности. Достаточно 30-40 минут в день.

Медикаментозное лечение как профилактика повторного инфаркта миокарда

В зависимости от состояния и течения болезни, пациенты продолжают принимать средства, которые были назначены на предыдущем этапе.

После перенесенного инфаркта миокарда обязательно наблюдение у кардиолога. До выписки на работу должны посещать врача один раз в неделю. В дальнейшем – два раза в месяц в первые полгода, затем ежемесячно.

Во второй год – достаточно одного посещения в 3 месяца. Проводится осмотр, электрокардиография, пробы с физической нагрузкой.

Поэтапное лечение, реабилитация и наблюдение больных инфарктом миокарда дает возможность провести оптимальную терапию, предупредить ранние и поздние осложнения и вернуться к привычной жизни с сохранением ее качества.

Использованная литература

Якушин С.С. Инфаркт миокарда: руководство. – Москва, ГЭОТАР-Медиа. – 2010. – 224 с.
Городецкий В.В. Инфаркт миокарда.// Consilium Medicum. – 2000. – 09. – С. 356-362.
Острый коронарный синдром / под ред. И.С.Явелова, С.М.Хохлунова, Д.В.Дуплякова. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. – 384с.
Рекомендации Общества специалистов по неотложной кардиологии «Диагностика и лечение больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST электрокардиограммы» https://www.cardioweb.ru/klinicheskie-rekomendatsii, дата доступа: 01.09.2018.
Рекомендации Общества специалистов по неотложной кардиологии «Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы» https://www.cardioweb.ru/klinicheskie-rekomendatsii, дата доступа: 01.09.2018.

Оригинал статьи: https://helpheart.ru/infarkt/ob-infarkte-miokarda/metody-lecheniya/

Источник