Для купирования болей при инфаркте миокарда
Обезболивание при инфаркте миокарда. Купирование боли при инфаркте миокарда.Адекватное и быстрое обезболивание при инфаркте миокарда (первоочередная проблема) должно проводиться еще на догоспитальном этапе. Оно помогает разорвать порочный круг (ишемия миокарда -> боль -> ишемия миокарда), снизить активность симпатической нервной системы (уменьшить работу миокарда), ослабить рефлекторные влияния из очага поражения на тонус периферических сосудов и сердечный выброс (предотвратить формирование рефлекторного КШ). Подход к купированию боли состоит из двух этапов: уменьшения ишемии миокарда и непосредственного влияния на боль. Антиишемическая терапия включает реинфузию, назначение р-АБ, нитратов, ингаляции кислорода. Больному нельзя давать половинные дозы анальгетиков, он не должен терпеть боль – это угроза его жизни. Важный аспект обезболивания — снижение ПО2 миокардом (на фоне строгого постельного режима, нормализации ЧСС и АД). Оптимальный путь обезболивания — устранение причины боли, т.е. восстановление коронарного кровотока (тромболизис). Для купирования боли в отсутствие гипотонии сразу используют не более 3 раз сублингвальный прием нитроглицерина (в домашних условиях, если нет возможности ввести парентерально обезболивающие), потом его назначают внутривенно капельно. Если боль не купируется, то обычно вводят внутривенно наркотические ЛС (но не внутримышечно или подкожно, ибо в этом случае анальгезирующий эффект слаб и наступает поздно). При болевом синдроме на фоне возбуждения и повышения АД наркотические ЛС назначают сразу. Они уменьшают ишемию миокарда, страх и тахикардию. Наркотики купируют боль не только прямо, но и опосредованно за счет снижения тонуса САС, что уменьшает П02 миокардом. В качестве дополнительных мер (когда внутривенное введение опиатов оказалось недостаточно эффективным) назначают внутривенно АБ и нитраты.
Купирование боли при инфаркте миокарда включает следующее. САД должно не снижаться менее 100 мм рт. ст. или уменьшаться на 15% от исходного у больных с нормальным АД (на 30% у гипертоников). Нитроглицерин полезен в лечении ИМ, осложненного ОСН в случае сохранения симптоматики или повышения АД. Вместо нитроглицерина можно использовать изокет (внутривенно капельно 50 мг в 100 мл изотонического раствора со скоростью вливания 8—10 капель в минуту под контролем АД). Нитраты не назначают больным с САД менее 90 мм рт. ст., ЧСС менее 50 уд/мин или более 110 уд/мин и подозрением на ИМ ПЖ. После внутривенного введения нитратов больным с СН или сохраняющейся ишемией назначают их орально с большими временными интервалами, чтобы избежать тахифилаксии. Нитраты нормализуют коронарный кровоток, особенно в ишемизированной зоне, и уменьшают боль (за счет снижения ПО2 миокардом вследствие возникновения периферической вазодилатаиии), зону некроза, напряжение и объем желудочков, ремоделирование миокарда в пораженной зоне и частоту механических осложнений. Но надо иметь в виду, что нитраты купируют ангинозную боль, тогда как при ИМ превалирует боль от околонекрозных участков, поэтому здесь лучше использовать наркотические ЛС. • Назначение оксигенотерапии (100% увлажненный кислород) позволяет повысить диффузию кислорода в ишемизированный миокард. Она должна проводиться каждому больному через носовой катетер в первые 6 ч, а при появлении признаков застоя в легких, ОЛ или КШ — через маску или интубационную трубку. • АБ показаны всем больным (при отсутствии противопоказаний) в первые 4—12 ч инфаркта миокарда независимо от проведения тромболизиса при гипердинамических состояниях (тахиаритмиях, повышении АД), повторно возникающих ангинозных приступах, не «отпускающих» после введения наркотических ЛС, прогрессирующем росте кардиоспецифических ферментов (что указывает на расширение зоны ИМ). Р-АБ снижают симпатическое влияние на миокард, ЧСС и ПО2 миокардом (этим сохраняют его жизнеспособность), вероятность повторной ишемии (и нового ИМ), зону некроза миокарда (при раннем назначении), боль, потребность в анальгетиках и появление опасных аритмий. Для быстрого эффекта Р-АБ назначают сначала в малой дозе внутривенно болюсом метопролол по 5 мг через каждые 5—10 мин, 3 болюса — под контролем ЭКГ и АД (ориентиры — целевая ЧСС 50—60 уд/мин, САД 100 мм рт. ст. и более) и потом внутрь (обычно при сохранении стабильной гемодинамики после 3-й дозы) по 50 мг через каждые 6 ч в течение 2 дней, а позднее – по 100 мг 2 раза в сутки; альтернатива — внутрь пропранолол (по 50 мг через каждые 6 ч; поддерживающая доза — 50—200 мг/сут) или атенолол (внутривенно 2 болюса по 5 мг с интервалом в 5 мин, потом поддерживающая доза — 100 мг/сут). У больных с пограничными параметрами гемодинамики лечение начинают с небольших доз АБ (метопролол 12,5—25 мг 2 раза в сутки). Орально АБ должны использоваться в лечении ИМ как можно раньше, независимо от параллельного проведения ПЧКА или тромболизиса. Р-АБ должны назначаться в период клинических проявлений ИМ до тех пор, пока не появятся «специфические» осложнения (слабость ЛЖ, брадикардия). Эти ЛС уменьшают ударный объем сердца, который при ИМ уже заметно снижен. Они противопоказаны при ОСН (влажные хрипы выше 10 см над диафрагмой); тяжелой ХСН с малой ФВЛЖ; гипотонии (САД менее 90 мм рт. ст.); брадикардии (ЧСС менее 60 уд/мин); прогрессирующей АВ-блокаде II степени (или PQ более 0,24 с); бронхоспастическом синдроме (даже в анамнезе); выраженной патологии периферических артерий, инсулинзависимом СД. Следует избегать назначения АБ у больных с неясной тахикардией, так как это может вызвать декомпенсацию имеющейся СН у больных с компенсаторной тахикардией. – Также рекомендуем “Тактика при интенсивных болях инфаркта миокарда. Восстановление перфузии ишемизированной зоны миокарда.” Оглавление темы “Диагностика и лечение инфаркта миокарда.”: |
Источник
Купирование болевого синдрома. Методы обезболивания при инфаркте миокардаСогласно американским рекомендациям по лечению инфаркта миокарда (Т. J. Ryan et al., 1996, 1999), для купирования болевого синдрома внутривенно назначают сульфат морфина по 2—4 мг каждые 5 мин (у нас используют гидрохлорид морфина). Чтобы снять боль, иногда требуется ввести внутривенно до 25—30 мг сульфата морфина. Правда, гипотензия при введении морфина развивается обычно только у больных со сниженным объёмом циркулирующей крови, когда они находятся в вертикальном положении. В лежачем положении риск развития гипотензии сравнительно невелик. В тех случаях, когда стойкий болевой синдром требует назначения больших доз морфина, следует избегать одновременного внутривенного введения нитроглицерина. Опасность угнетающего действия морфина на активность дыхательного центра также не столь велика у больных инфарктом миокарда из-за резкой фоновой стимуляции симпатического звена вегетативной нервной системы. Если за счёт возбуждения рвотного центра на фоне введения морфина у больного возникнет тошнота (рвота), то это побочное действие морфина хорошо снимается подкожным введением атропина. Разумеется, введение наркотического аналгетика — это лишь один из компонентов купирования болевого синдрома вместе с попытками восстановить коронарный кровоток (тромболизис или первичная ангиопластика), назначением аспирина (способствующего спонтанной реперфузии), использованием таких антиангинальных средств, как нитраты и бета-блокаторы. Аналгетики при инфаркте миокарда рекомендуется вводить внутривенно, а не внутримышечно, ибо так они действуют быстрее и при внутривенном введении в кровь не попадают частички мышечных волокон, что может впоследствии затруднить лабораторную диагностику инфаркта миокарда. Когда сохраняется ангинозный статус, больного не следует ограничивать в приёме таблеток нитроглицерина под язык каждые 5 мин до начала его внутривенного введения (при отсутствии гипотензии). Тенденцию к росту смертности больных связывали с учащением развития гипотензии. Поэтому не случайно многие доктора стараются избегать назначения дроперидола при лечении больных инфарктом миокарда.
Целесообразность использования кетамина при инфаркте миокарда вызывает сомнение в связи с тем, что он повышает ЧСС и артериальное давление (“двойное произведение”), а значит — потребность миокарда в кислороде. Кроме того, данный препарат вызывает двигательное возбуждение и галлюцинации. Правда, побочное действие кетамина можно в какой-то мере предупредить, назначая одновременно диазепам. И всё же лучше, наверное, не создавать дополнительныe трудности, чем затем их успешно преодолевать. На фоне обилия мощных аналгетиков перидуральная анестезия не получила развития при лечении больных инфарктом миокарда. К тому же повышенная в эру тромболитиков и гепарина вероятность кровотечения после спинномозговой пункции грозит тяжёлыми осложнениями. Назначение закиси азота при лечении ангинозного синдрома, разработанное в Советском Союзе в 60-е годы (К. В. Иосава, 1965; К. В. Иосава, Л. И. Пылова, 1968) и получившее достаточно широкое распространение в практике “Скорой помощи”, имеет сейчас историческое значение. Применение N20 оправдано лишь тогда, когда отсутствуют фармакологические возможности для жития боли при инфаркте миокарда. “Веселящий газ” может вызывать тошнотy, рвоту, возбуждение и галлюцинации (особенно у лиц, хронически злоупотребляющих алкоголем). Кроме того, дышать через маску трудно и неприятно даже без инфаркта миокарда. – Также рекомендуем “Аспирин в первые дни инфаркта миокарда. Дозировки аспирина при инфаркте миокарда” Оглавление темы “Лекарственная терапия инфаркта миокарда”: |
Источник
Если случается сердечный приступ, дорога каждая минута. От того, получит ли пациент как можно быстрее первую медицинскую помощь зависит и его здоровье, и жизнь. Как действовать в подобных случаях?
Неотложная помощь при сердечном приступе
При появлении острой боли в сердце необходимо принять нитроглицерин и срочно вызвать бригаду скорой помощи.
Нитроглицерин в виде таблетки под язык или спрея можно принимать до трех раз с интервалом в 5 минут. При этом необходимо иметь в виду, что препарат может вызвать резкое снижение артериального давления вплоть до обморока, поэтому важно не превышать дозировку.
При отсутствии противопоказаний нужно принять ацетилсалициловую кислоту в дозе 150-300 мг, предварительно измельчив ее или разжевав.
Не следует пытаться самостоятельно добираться до клиники, даже если она находится рядом с домом. До приезда бригады неотложной помощи нужно обеспечить пациенту полный покой, придав максимально удобное положение, лучше всего полулежачее.
В комнате, в которой находится больной, должен быть обеспечен поток свежего воздуха. Необходимо открыть окно и расстегнуть одежду, препятствующую свободному дыханию (галстук, воротник, ремень и так далее).
Важно помнить, что первый час после начала сердечного приступа называют «золотым», поскольку именно от правильности действий в этот период во многом зависит прогноз заболевания.
Что происходит при инфаркте миокарда?
Наше сердце — неутомимый труженик. Чтобы обеспечить каждую клетку организма кислородом и питательными веществами, оно ежеминутно перекачивает более 5,5 литров крови и совершает около 100 тысяч ударов в день.
Однако иногда поток крови к сердцу блокируется. Чаще всего это происходит вследствие разрыва атеросклеротической бляшки, расположенной в артерии, питающей сердечную мышцу.
Атеросклеротические бляшки, представляющие собой плотные образования холестерина и фиброзной ткани, возвышаются над поверхностью внутренней оболочки сосудов и суживают их просвет. Их формирование — процесс медленный, который может продолжаться на протяжении десятилетий.
Острые осложнения атеросклероза, обусловленные разрывом бляшки и возникновением тромбов, сопровождаются выраженным кислородным голоданием тканей и органов, которые питает артерия. Если это произошло в коронарных артериях, повреждаются клетки сердечной мышцы — развивается инфаркт миокарда.
Ежегодно в РФ происходят около 520 тысяч случаев острого коронарного синдрома. Этот диагноз устанавливают при подозрении на то, что у пациента уже развивается или вскоре может развиться инфаркт миокарда.
Прогноз заболевания в большой степени зависит от размеров и тяжести поражения сердечной мышцы, а также от того, насколько быстро оказана первая помощь. Чтобы она пришла вовремя, важно сразу же после появления симптомов приступа начать действовать.
Первые признаки инфаркта миокарда
Своевременное оказание первой помощи при инфаркте миокарда дает шанс полностью восстановиться после него. К сожалению, многие люди колеблются, полагая, что ситуация под контролем. Зачастую это промедление становится критическим.
По данным исследований, промедление пациента в период между началом симптомов и вызовом бригады скорой помощи, — один из самых важных и частых факторов, которые приводят к более позднему началу лечения и значительному ухудшению прогноза.
Более того — оно может стоит больному жизни. Статистика свидетельствует, что примерно в 48% случаев сердечного приступа миокард погибает до прибытия бригады скорой помощи к больному. Эти цифры красноречиво демонстрируют: знать и помнить первые признаки инфаркта миокарда жизненно важно.
Классический симптом инфаркта миокарда — боль в груди, которая может отдавать (иррадиировать) в плечо, руку, спину, шею или челюсть. При типическом клиническом течении боль не зависит от позы, положения тела, движения, дыхания. Она не купируется после приема нитратов (например, нитроглицерина).
Особенность ангинозной боли — давящий, душащий, жгущий или раздирающий характер с локализацией за грудиной или во всей передней грудной стенке. Возможна иррадиация в плечи, шею, руки, спину, эпигастральную область. Часто боль сочетается с приступом потливости, резкой общей слабостью, бледностью кожи, возбуждением, страхом смерти, сильным беспокойством.
Однако болевой синдром совсем не обязательно бывает сильным, «кинжальным». Иногда человек испытывает незначительный дискомфорт, который к тому же имеет определенную периодичность: боль то появляется, то отступает. Известны и другие клинические варианты инфаркта миокарда.
Так, для абдоминального течения характерны боли в животе, тошнота, рвота, отрыжка, вздутие. При астматическом варианте единственным признаком может служить приступ одышки, а для аритмического течения заболевания свойственны нарушения ритма сердца, частое и нерегулярное сердцебиение.
Учитывая сходства инфаркта миокарда с симптомами других, неопасных заболеваний, особенно в первые минуты после начала приступа, важно внимательно относиться к своему состоянию. При появлении любых изменений, сигналов тревоги, лучше проявить чрезмерную бдительность, чем халатность.
Многие специалисты рекомендуют прислушаться к своим ощущениям, которые часто помогают понять, что разразилась беда, и необходима неотложная помощь.
Безболевая форма инфаркта миокарда
К сожалению, некоторые категории больных испытывают так называемый «тихий» сердечный приступ, который практически не сопровождается симптомами. Иногда люди переживают инфаркт миокарда и даже не знают об этом. Эти события вызывают необратимые повреждения сердечной мышцы и увеличивают риск сердечно-сосудистых событий в будущем.
«Тихие» сердечные приступы чаще встречаются среди больных диабетом, а также у людей с инфарктом миокарда в анамнезе.
На его развитие могут указывать ряд неспецифических симптомов, таких как:
- незначительный дискомфорт в груди, руках, челюсти, который исчезает после отдыха
- одышка, повышенная утомляемость
- снижение переносимости физической нагрузки
- снижение работоспособности.
Больным сахарным диабетом, а также пациентам, которые уже однажды переносили сердечный приступ, следует помнить о риске развития «тихого» приступа и внимательно контролировать свое состояние. Именно бдительность позволяет вовремя обратиться за первой помощью при инфаркте миокарда.
Оригинал статьи: https://helpheart.ru/infarkt/ob-infarkte-miokarda/pervaya-pomoshch/
Источник