Длительный постельный режим при инфаркте
При общем удовлетворительном состоянии больного наличие отдельных неблагоприятных клинических признаков (субфебрильная температура, умеренный лейкоцитоз, тахикардия до 100 ударов в минуту, стойкая гипотония и др.) не являются противопоказанием для назначения больным лечебной гимнастики.
Режим 1-й — постельный (строгий). Задачи применения лечебной физкультуры: 1) отвлечение внимания больного от «ухода» в болезнь, улучшение его настроения; 2) профилактика осложнений (гипостатической пневмонии, бронхопневмонии, пареза кишечника, метеоризма, задержки стула, мочеиспускания; тромбов вен нижних конечностей и малого таза, тромбоэмболических осложнений и др.); 3) умеренная стимуляция вспомогательных экстракардиальных факторов кровообращения; 4) улучшение окислительно-восстановительных и трофических процессов во всем организме в целом и в миокарде в частности; 5) способствование восстановлению взаимосогласованной функции всех систем, органов;
6) выработка у больного умения правильно дышать;
7) тренировка вестибулярного аппарата; подготовка больного к повороту на бок, сидению; 9) обучение простейшему самообслуживанию (есть лежа на спине, на боку, умываться, чистить зубы, поворачиваться на бок и т. д.).
В начале этого периода больному необходимо создать максимальный покой, свести до минимума психические и физические перенапряжения, научить его, как с наименьшей затратой сил пользоваться подкладным судном, есть в положении лежа на спине и т. д. Туалет и питание больных должны осуществляться с максимальной помощью обученного медицинского персонала.
Постельный режим при инфаркте миокарда
Большую часть дня больной проводит лежа на спине. Ему разрешают в течение дня изолированные движения рук, ног, головы, с целью изменения положения конечностей, во время простейшего самообслуживания и т. д. При легких неосложненных формах инфаркта миокарда на фоне общего удовлетворительного самочувствия больных, при отсутствии болей, связанных с основными заболеваниями, не запрещаются полуповороты и повороты на бок (преимущественно на правый), если это не вызывает у больных ухудшения их состояния.
Движения в дистальных отделах конечностей, выполняемые в медленном темпе, без напряжения, не противоречат требованиям строгого режима покоя, так как при сокращении незначительного количества и небольших по размеру мышечных групп кровообращение улучшается за счет экстракардиальных факторов кровообращения без заметного усилия работы сердечной мышцы.
Как проводить постельный режим
Длительное соблюдение постельного режима далеко не безразлично для больных. Оно тяжело переносится ими, особенно в первые дни болезни, вызывает появление у них отрицательных эмоций. Развивается неверие в благополучный исход заболевания и скорое выздоровление. Порой никакая лекарственная терапия не может вывести больного из подавленного состояния. Плохое настроение поддерживается расстройством функции кишечника (метеоризм, задержка стула), мочеиспускания, ухудшением аппетита, что нередко бывает у больных при соблюдении постельного режима вследствие гипокинезии (гиподинамии). Вынужденная гипокинезия способствует замедлению кровообращения, особенно в сосудах нижних конечностей и таза, что предрасполагает к образованию тромбов и возникновению тромбоэмболических осложнений даже во время незначительных мышечных напряжений. Замедление кровообращения содействует развитию застойных явлений во внутренних органах и на периферии, возникновению гипостатических пневмоний, а также появлению бронхопневмоний, связанных с гиповентиляцией легких. Длительное соблюдение больными строгого постельного режима вызывает снижение жизнедеятельности и взаимосогласованности в работе всех систем и органов, нарушение обмена веществ во всем организме в целом и в сердечной мышце в частности, понижение способности тканей к регенерации, что особенно важно для больных инфарктом миокарда. Кроме того, понижаются общий тонус и сопротивляемость организма, что делает больного более восприимчивым к простудным заболеваниям. При гиподинамии наступают мышечная атрофия и снижение тонуса скелетной мускулатуры, что приводит к еще большему понижению тонуса сосудов, залегающих в мышцах, выключается мощный экстракардиальный фактор кровообращения, облегчающий и помогающий в обычных условиях работе сердца. Особенно важно, что наряду с атрофией скелетной мускулатуры происходит атрофия и самой мышцы сердца, еще больше затрудняя работу и без того ослабленного миокарда.
Источник
Главная
Кардиология
Лечение больных инфарктом миокарда, постельный режим, препараты (лекарства)
Лечение больных инфарктом миокарда должно быть индивидуальным, определяться особенностями клинического течения заболевания и наличием тех или иных осложнений, многие из которых могут быть предотвращены превентивным лечением.
Общие принципы лечения сводятся к следующему.
Прежде всего, больному должен быть обеспечен покой и сон, назначен строгий постельный режим, продолжительность которого зависит от тяжести клинических проявлений болезни. При очагово-дистрофических изменениях в миокарде продолжительность постельного режима ограничивается 10-14 днями, при очагово-некротическом и особенно при крупноочаговом инфаркте продолжительность строгого постельного режима достигает 3-4 недель и больше. Строгий постельный режим должен осуществляться разумно, с учетом того, что резкое и длительное ограничение движений ухудшает венечное кровообращение, увеличивает общее периферическое сопротивление кровотоку, ведет к дефициту афферентной импульсации, нарушает трофические процессы в центральной нервной системе, что в свою очередь приводит к дистрофическим изменениям в мышечной ткани и в миокарде. Длительное неподвижное пребывание в постели препятствует развитию коллатерального кровообращения, способствует развитию флеботромбоза и остеопороза, вызывает появление отрицательного азотистого баланса.
При решении вопроса о длительности постельного режима существенное значение имеет характер клинического течения заболевания: отсутствие повторных приступов стенокардии и различных осложнений (тромбоэмболия, недостаточность кровообращения), нормализация температуры и данных морфологического и биохимического исследования крови, а также прекращения изменений ЭКГ.
Переход от постельного режима к более активному должен быть постепенным. Большую роль в этом играет лечебная физкультура. Вначале разрешается поворачивать больного на бок, активно сгибать конечности, делать дыхательную гимнастику. В последующем объем активных движений расширяется. В периоде выздоровления большое значение имеют вопросы реабилитации.
Одним из важнейших лечебных мероприятий в остром периоде заболевания является борьба с шоком, в частности купирование болевого синдрома. Применение в таких случаях валидола, валокордина, эринита (нитропентона) и даже нитроглицерина не дает должного эффекта, при тяжелом и длительном болевом синдроме применять их нецелесообразно. Ликвидацию болевого приступа следует осуществлять назначением анальгетиков, коронарорасширяющих, наркотических и нейроплегических препаратов. Раньше обычно в первую очередь вводили морфин, омнопон – пантопон, промедол, которые иногда приходилось назначать повторно до прекращения боли (при необходимости вводить внутривенно), а также текодин, когда наряду с болью имеются вегетативные реакции. При повторном введении морфина и омнопона возможны побочные явления: тошнота, рвота, парез кишечника, задержка мочеиспускания (особенно опасно в пожилом возрасте при аденоме предстательной железы. Эти явления, в основном, связаны с ваго-тропным действием морфина. Поэтому его следует вводить с атропином, особенно если у больного отмечается брадикардия и снижение артериального давления. Морфин и омнопон угнетают дыхательный центр, особенно при внутривенном введении. Ухудшение легочной вентиляции, уменьшение минутного объема дыхания и снижение чувствительности дыхательного центра к углекислоте ухудшают течение инфаркта миокарда. Морфин угнетает защитную противосвертывающую систему и увеличивает наклонность к тромбообразованию (Б. А. Кудряшов), а также может усугубить ацидоз. Поэтому следует ограничивать введение морфина, омнопоиа и применять другие виды анальгезии.
Целесообразно внутривенно вводить анальгин (3-4 мл 50% раствора). Действие наркотических средств усиливается при введении дипразина – пипольфена (1-2 мл 2,5% раствора) подкожно, внутримышечно или внутривенно капельно, димедрола (1 мл 1% раствора)1, а также аминазина (0,5 мл 2,5% раствора) внутривенно, которые не только усиливают обезболивающий эффект, но снимают или предупреждают икоту, тошноту и рвоту, а также наблюдающееся иногда возбуждение. Аминазин относится к группе нейроплегических средств, он обладает центральным адренолитическим, выраженным противорвотным и антигистаминным действием (М. Д. Машковский), а также уменьшает гистотоксическую гипоксию миокарда под влиянием повышенной концентрации катехоламинов (И. Я. Певзнер), расширяет венечные сосуды и улучшает венечное кровообращение. Следует помнить о его гипотензивном действии (противопоказан при низком артериальном давлении). Болеутоляющим эффектом обладает натрия оксибутират -ГОМК (10 мл 10% раствора внутривенно медленно (!).
В последнее время метод нейролептанальгезии применяется более широко. Вводят фентанил (2 мл 0,05% раствора), превосходящий по своему эффекту морфин в 80- 100 раз (действие его быстрое, но кратковременное), и дигидробензперидол (дроперидол) (2 мл 0,25% раствора) подкожно или внутривенно. Это мощный нейроплегик – потенцирует анальгезирующее действие фентанила и снижает его возможное эметическое действие, уменьшает сопротивление в большом и малом кругах кровообращения, улучшает периферическую циркуляцию и облегчает работу сердца, но в больших дозах оказывает угнетающее влияние на дыхательный центр. Вводят также таламонал – 2 мл (готовая смесь из 0,05 мл фентанила и 2,5 мл дигидробензперидола в 1 мл).
Эффективно вдыхание закиси азота, купирующее боль и благотворно влияющее на общее состояние больных. Закись, азота может применяться повторно и в настоящее время является одним из наиболее эффективных средств при инфаркте миокарда. Дается смесь закиси азота (70%) с кислородом (30%), затем 50% кислорода и 50% закиси азота.
В качестве коронарорасширяющих средств применяют папаверин (2-4. мл 2% раствора) или но-шпу (1-2 мл). При этом необходимо следить за проводимостью (!) и артериальным давлением.
Рекомендуется кожновисцераль-ное/лечение: горчичники на область сердца, а также пиявки, которые часто действуют непосредственно после присасывания к коже, когда гирудин еще не успел оказать своего действия (Б. Е. Вотчал).
Широко применяются мезатон и особенно норадреналин или артеренол. Мезатон вводят в виде 1 % раствора (0,3-1 мл) подкожно, внутримышечно и внутривенно капельно, норадреналин подкожно (0,3-0,5 мл 0,1% раствора), однако такой способ введения оказывает непродолжительный эффект (до 20 минут). Поэтому лучше всего норадреналин вводить капельно внутривенно – 1 мл 0,1% или 0,2 % раствора разводят в 200 мл 5% раствора глюкозы и вводят в течение 2-3 часов, контролируя введение систематическим измерением артериального давления. При резком снижении его внутривенно капельно вводят гидрокортизон (25-100 мг), а также назначают ангиотензинамид (гипертензин). Целесообразно вводить камфору, кордиамин, кофеин.
В настоящее время разрабатываются способы дифференцированного лечения шока при инфаркте миокарда, в зависимости от его тяжести. Особенно сложна терапия ареактивного шока. Прежде всего рекомендуются интенсивные обезболивающие средства в сочетании с противогистаминными препаратами (дипразин, димедрол), введение закиси азота, гепарина и таламонала; кардиотонических препаратов (0,25-0,5 мл 0,5% раствора строфантина, внутривенно капельно); мероприятия по улучшению микроциркуляции (низкомолекулярный декстран, 5% раствор глюкозы, плазма, альбутол, натрия лактат), интенсивная оксигенотерапия. В настоящее время начинает внедряться способ противопульсации, хотя практическое применение его связано с трудностями.
В остром периоде инфаркта миокарда может возникнуть необходимость в реанимационных мероприятиях, включающих непрямой массаж сердца и искусственное дыхание, восстановление спонтанного кровообращения (электрическую дефибрилляцию и др.) и послереанимационную терапию.
В острой фазе инфаркта миокарда может появиться необходимость в применении антиаритмических средств (новокаинамид, панангин, индерал, изоптин, аймалин, лидокаин и др.), при блокаде – кортикостероиды, изадрин (изупрел), натрия лактат и др.
В целях борьбы с недостаточностью сердца показаны сердечные гликозиды, прежде всего строфантин в небольших дозах (0,25-0,5 мл 0,05% раствора), большие дозы могут вызвать брадикардию, переходящую в тахикардию и трепетание желудочков. Строфантин вводят внутривенно капельно в течение 30-40 минут (рекомендуют избегать введения его на глюкозе, так как последняя увеличивает потребность миокарда в кислороде). Введение гликозидов показано в сочетании с коронарорасширяющими и другими средствами, улучшающими биохимические процессы в мышце сердца (кокарбоксилаза).
При развитии сердечной астмы, осложненной отеком легкого, необходимо: внутривенное введение сердечных гликозидов (строфантин), наркотических средств (текодин, промедол), вдыхание кислорода через 60-90% спирт или 10% раствор селикона, внутривенно 5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина (если не понижено артериальное давление), мочегонные средства внутривенно (лазикс-1 мл, 20% раствор маннитола, 30% раствор мочевины, новурит – 1 мл), внутривенно дигидробензперидол –2 мл, а также ганглиоблокаторы (пентамин, арфонад под контролем артериального давления), отсасывание жидкдсти из верхних дыхательных путей. При неэффективности – кровопускание до 400 мл.
Одной из важных задач является предотвращение тромбоза венечных артерий, а также различных тромбоэмболических осложнений. С этой целью применяются антикоагулянты и фибринолитические средства.
Применяются антикоагулянты прямого (гепарин) и непрямого действия (производные 4-оксикумарина или фенилиндандиона).
Лечение следует начинать с введения гепарина (полисахарид, вырабатывается тучными клетками и является естественным противосвертывающим фактором физиологической антисвертывающей системы). Вводится в дозе 10 000-25 000 ЕД (2-5 мл) внутривенно, а затем по 1- 2 мл каждые 4-6 часов в течение 1-2 суток. Обязателен контроль свертываемости крови. В настоящее время разрабатывается применение гепариноидов, т. е. искусственных соединений, обладающих гепариноподобной активностью (синантрин).
В последующие дни переходят на антикоагулянты непрямого действия, производные 4-оксикумарина – дикумарин (0,05-0,1 г 2-3 раза в день), неодикумарин – пелентан (0,3-0,2 г 2 раза в день), синкумар (4 мг 3-4 раза в день) или производные фенилиндандиона – фенилин (0,015-0,03 г 2-3 раза в день). Антикоагулянты непрямого действия следует назначать длительно (4-6 недель), в связи е чем нужно иметь в виду возможность кумулятивного действия (особенно у дикумарина). Снижение протромбинового индекса доводят до 60-50%. Следует учитывать повышенную чувствительность отдельных лиц к антикоагулянтам непрямого действия. Это требует индивидуальной дозировки препаратов и строгого контроля за протромбиновым временем (а также исследования мочи – появление гематурии) во избежание кровотечений (иногда смертельных!), в генезе которых имеет значение не только изменение свертывания крови, но и повышение проницаемости стенки капилляров.
Различные антикоагулянты обладают различной способностью снижать протромбиновый индекс. Наиболее мягко и медленно действует фенилин. К тому же при лечении последним наблюдается снижение уровня холестерина и бета-липопротеидов в сыворотке крови (А. Л. Мясников и В. И. Петренко). Антикоагулянты противопоказаны при низком исходном содержании протромбина (ниже 70%), при геморрагическом диатезе, при нарушении функции печени и почек, при язвенной болезни и др. Большая осторожность нужна при лечении лиц пожилого и старческого возраста. В связи с тем, что антикоагулянты увеличивают проницаемость стенки капилляров, целесообразно при их длительном применении одновременно назначать кислоту аскорбиновую и рутин.
При инфаркте миокарда показан также фибринолизин (плазмин) – фермент, образующийся при активации содержащегося в крови плазминогена (профибринолизина) и наряду с гепарином являющийся компонентом физиологической противосвертывающей системы крови. В основе действия фибринолизина лежит его способность растворять нити фибрина. Он вводится в физиологическом растворе внутривенно капельно вместе с гепарином. В последнее время применяется более ограничено. Разрабатываются способы применения средств, активизирующих фибринолиз (стрептокиназа, магния сульфат и др.).
Многие вопросы антикоагулянтной терапии остаются спорными и требуют дальнейшего изучения.
Антикоагулянты и фибринолитические средства противопоказаны при трансмуральном инфаркте миокарда, так как они препятствуют пристеночному тромбообразованию и могут способствовать разрыву сердца.
При инфаркте миокарда показаны коронарорасширяющие средства – теобромин, верапамил (изоптин), дифрил (коронтин), хлорацизин, карбохромен (интенсаин; и др. (особенно при рецидивирующих явлениях коронарной недостаточности) с целью предотвращения приступов стенокардии, а также для улучшения коронарного кровообращения, что благоприятно влияет на репаративные процессы в сердечной мышце и, по-видимому, может способствовать развитию коллатерального кровообращения.
Очень важным является ведение выздоравливающего больного после выписки из стационара. Многим больным показано пребывание в специальных клинических санаториях или предоставление отпуска на 1- 2 месяца. При инфаркте миокарда требуется лечение в течение 4-6 месяцев от начала заболевания.
В настоящее время все большее значение приобретает разработка методов восстановительной терапии (реабилитация) при инфаркте миокарда. Основным принципом ее является максимальное восстановление нарушения в связи с инфарктом миокарда функций различных органов и систем. В решении этой проблемы большое значение имеет не только медикаментозное, физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение, но и психологические и другие факторы (Е. И. Чазов).
Профилактика. Поскольку инфаркт миокарда находится в тесной связи с такими заболеваниями, как атеросклероз, гипертоническая болезнь и др., все профилактические мероприятия против этих заболеваний являются в то же время мерами профилактики инфаркта миокарда. Чтобы предупредить развитие его на фоне коронарной недостаточности, следует уменьшить нервную и физическую нагрузку, вплоть до изменения характера работы, обязательно прекратить курение и употребление алкогольных напитков, строго соблюдать диетический режим и усилить лечение атеросклероза и гипертонической болезни, особенно при склонности к гипертоническим кризам и в периоды резких метеорологических колебаний. Особое значение имеют лечебные мероприятия при рецидивирующих явлениях коронарной недостаточности в виде приступов стенокардии или их астматических эквивалентов, особенно при усилении этих явлений и предынфарктном состоянии.
В таких случаях больному следует назначить щадящий режим, вплоть до освобождения от работы, назначить средства, стимулирующие коронарное кровообращение, и антикоагулянты. Необходимо строгое наблюдение врача с контрольным электрокардиографическим исследованием.
В профилактике повторного инфаркта миокарда большое значение имеет систематическое врачебное наблюдение (диспансерное) и проведение повторных курсов лечения антисклеротическими, коронарорасширяющими и другими средствами, что имеет значение как для реабилитации больных, так и для профилактики рецидивов коронарной недостаточности.
Проф. Г.И. Бурчинский
“Лечение больных инфарктом миокарда, постельный режим, препараты (лекарства)” – статья из раздела Кардиология
Читайте также в этом разделе:
- Лечение инфаркта миокарда
- Вся информация по этому вопросу
Источник