Диссертация доктора медицинских инсульт

— [ Страница 1 ] —

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ

УЗБЕКИСТАН

ТАШКЕНТСКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи

УДК 616.831-005.4-08+616-008.9+ 616.8+616-092.

ОЛЛАБЕРГАНОВА ГУЛБАХОР УЛУГБЕКОВНА

КЛИНИКО-ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ И НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИШЕМИЧЕСКИХ ИНСУЛЬТОВ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ, ПРИНЦИПЫ ОПТИМИЗАЦИИ ТЕРАПИИ.

14.00.13 – Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Ташкент – 2010

Работа выполнена на кафедре нервных болезней Ташкентской медицинской академии.

Защита диссертации состоится «___» _____________________ 2010 года в ______часов на заседании специализированного совета Д 087.49.02 при Ташкентском институте усовершенствования врачей (100007, г. Ташкент, ул. Паркентская, 51).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ташкентского института усовершенствования врачей (100007, г. Ташкент, ул. Паркентская, 51).

Автореферат разослан «____»____________ 2010 г.

Ученый секретарь

Специализированного совета,

доктор медицинских наук Ешимбетова С.З.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность работы. В структуре цереброваскулярных заболеваний в настоящее время доминируют ишемические поражения мозга. Проблема ишемического инсульта не нова, однако, высокий уровень смертности и инвалидизации, а также тенденция к увеличению заболеваемости поддерживают ее актуальность в течение ряда десятилетий. Частота заболеваемости, смертности, инвалидности, связанная с инсультом, занимает одно из первых мест во всем мире (Гусев Е.И., 2003; Джибладзе Д.Н., 2005; Симоненко В.Б., Широков Е.А., Виленский Б.С., 2006; Скворцова В.И., 2007). В последние годы большое значение в развитии инсультов придаются сосудистым и гемодинамическим нарушениям в патогенезе развития ишемических ОНМК, играющим основную роль в повреждении мозговой ткани (Яхно Н.Н., Штульман Д.Р., 2003; Бархатов Д.Ю., 2004; Суслина З.А., Пирадов М.А., 2008). Последние исследования посвящены разработке универсальных принципов лечения ишемического повреждения головного мозга при ОНМК. Однако разнообразие этиологических факторов возникновения ишемических инсультов предполагает и разработку специфических, патогенетических обоснованных принципов их лечения. Несмотря на проводимые в этом направлении научные изыскания, объём сведений о состоянии экстра- и интракраниальной гемодинамики, состоянии коллатерального кровотока, особенности поражения сосудистой стенки, их распространенность, связь с клиническими проявлениями заболевания и особенности в зависимости от этиологии ОНМК, на наш взгляд, являются недостаточными. Своевременная диагностика заболеваний такого рода и учет патогенетических механизмов их развития имеет огромное значение для определения правильной лечебной тактики инсультов. (Танашян М.М., Ионова В.Г. и др., 2001; Ионова В.Г., Суслина З.А. и др., 2002; Cohen S.N., 2002; Аминтаева А.Г., Джибладзе, Лагода О. В., 2005; Е.А. Широков 2007).

Степень изученности проблемы. Наиболее частыми встречающимися доказанными на сегодняшний день причинами развития мозгового ишемического инсульта являются артериальная гипертензия, атеросклероз и васкулиты сосудов. С клинической точки зрения эти три процесса часто происходят одновременно. Определение роли каждой из этих причин в возникновении мозгового инсульта имеет важное теоретическое и прикладное значение. Несмотря на этиологическое разнообразие патологии магистральных экстра и интракраниальных сосудов при ревматизме, гипертонической болезни и атеросклерозе, все они часто приводят к развитию такого тяжелого осложнения, как острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) (Chillon J.M., 2001; Гавриленко А.В., 2001; Пизов Н.В., 2001; Шевченко О.П., 2001; Halcox J.P., 2001; Majumdar S.R., 2002; Кузнецов А.Л., Фонякин А.В., 2002; Субботина Н.С., 2003; Фокин А.А., 2006; Чураков О.Ю., 2008).

Сложность и многофакторность развития ишемических инсультов обуславливает необходимость комплексного исследования некоторых аспектов их патогенеза. В настоящее время, очевидно, что патологические органические поражения сосудистой стенки сопровождаются нарушениями гемодинамики в магистральных экстракраниальных сосудах головного мозга (Никитин Ю.М., 2000; Мартынов М.Ю., 2001; Покровский А.В., 2002; Шнайдер Н.А., 2003; Белкин А.А., 2006; Шахнович В.А., 2006; Кандыба Д.В., 2007; Гайдар Б.В., 2008).

Несмотря на многочисленные разработки новых методов диагностики и лечения ишемических инсультов, эффективность лечения и исход забо-левания не меняются в течение ряда последних десятилетий. Разнообразие этиологических факторов развития ишемических ОНМК, требующих адекватного и специализированного лечения в зависимости от причины заболевания, способствует снижению эффективности проводимой терапии.

Связь диссертационной работы с тематическими планами НИР. Диссертационная работа входит в план НИР Ташкентской медицинской академии (государственный регистрационный №01.070070).

Цель исследования: Изучить и оценить сравнительные клинические и гемодинамические особенности полушарных ишемических инсультов различной этиологии с разработкой критериев дифференциальной диагностики и рекомендаций выбора тактики лечения ОНМК.

Задачи исследования:

1. Изучить сравнительную клиническую характеристику ишемических инсультов различной этиологии.

2. Установить допплерографические особенности ишемических ОНМК в зависимости от этиологии заболевания с характеристикой цереброваскулярной реактивности.

3. Изучить особенности структуры бляшек, комплекса интима-медиа, степень стенозирования и деформации хода экстракраниальных БЦС по данным дуплексного сканирования.

4. Изучить особенности экстра – и интракраниальных сосудов с оценкой функционального состояния Виллизиевого круга при инсультах различной этиологии по данным МСКТ.

5. Разработать дифференциально-диагностические критерии и рекомендации к ведению больных с острыми ишемическими инсультами в зависимости от этиологии заболевания.

Объекты и предметы исследования. Всего было обследовано 140 больных с ишемическими инсультами полушарной локализации различной этиологии в возрасте от 25 до 78 лет, исследования больных проводились в отделении интенсивной неврологии и реанимационном отделении 1-клиники ТМА.

Методы исследования. В исследовании использовались клинико-неврологическое обследование, ультразвуковая допплерография, дуплексное сканирование и мультиспиральная компьютерно-томографическая ангиография брахиоцефальных и интракраниальных церебральных сосудов, компьютерная томография головного мозга.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Острые ишемические нарушения мозгового кровообращения полушарной локализации имеют клинические особенности (возрастной и половой состав, тяжесть, течение и прогноз заболевания) в зависимости от этиологии заболевания.

2. Ишемические ОНМК характеризуются своеобразными, свойственными для каждой этиологической разновидности инсульта, изменениями магистрального кровотока, сосудистой проходимости, тонуса сосудов, перфузии по интра- и экстракраниальным сосудам по данным ультразвуковой допплерографии.

3. Ишемические инсульты различной этиологии имеют отличительные особенности состояния атеросклеротических бляшек, состояния комплекса интима-медиа и проходимости, а также характерные изменения хода магистральных экстракраниальных сосудов по данным дуплексного сканирования.

4. МСКТ-ангиографические показатели состояния Виллизиева круга, сосудистых аномалий и деформаций, стенотического процесса имеют свои особенности в зависимости от этиологии ишемических инсультов.

Научная новизна. Определены клинико-неврологические особенности ишемических инсультов в зависимости от этиологии заболевания.

Установлены сравнительные особенности экстра – и интракраниальной гемодинамики ишемических инсультов различной этиологии по данным ультразвуковой допплерографии, дуплексного сканирования и МСКТ-ангиографии с разработкой клинико-инструментальных дифференциально-диагностических критериев.

Разработаны рекомендации к тактике лечения больных с ОНМК в зависимости от этиологии заболевания.

Практическая значимость результатов исследования:

Установлены клинические особенности течения острых мозговых инсультов, возникших в результате церебрального атеросклероза, гипертонической болезни, ревматизма и симптоматической артериальной гипертензии.

Определены особенности изменений экстра- и интракраниальной гемодинамики, цереброваскулярной реактивности и магистральных сосудов головного мозга в зависимости от этиологии заболевания по данным ультразвуковой допплерографии, дуплексного сканирования и мультиспиральной компьютерно-томографической ангиографии.

Полученные результаты позволили определить тактику лечения больных с острыми ишемическими инсультами в зависимости от этиологии заболевания.

Реализация результатов. По материалам диссертационной работы опубликована методическая рекомендация «Современная диагностика и принципы терапии острых мозговых инсультов», содержащая сведения для практических врачей различных специальностей, студентов и преподавателей медицинских ВУЗов, алгоритм диагностики, дифференциальной диагностики и принципы лечения ишемических инсультов в зависимости от этиологии заболевания.

Методические рекомендации утверждены Министерством здравоохранения республики Узбекистан (2008 г.) и внедрены в лечебно-диагностическую практику отделения интенсивной неврологии, терапевтической реанимации, отделения неврологии (1 клиники) и ангионеврологии (2 клиники) ТМА.

Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены на научной конференции «Современные направления в диагностике и хирургическом лечении хронической сосудисто-мозговой недостаточности» (Ташкент, 2008); на республиканской конференции «Актуальные проблемы хирургии» (Ташкент, 2009); на республиканской научно-практической конференции «Современные проблемы психиатрии и неврологии» (Андижан, 2009).

Апробация работы проведены на заседании кафедры неврологии; на межкафедральном семинаре кафедр факультетской и госпитальной терапии лечебного факультета, восточной медицины и внутренних болезней медико-профилактического факультета совместно с кафедрой факультетской и госпитальной хирургии лечебного факультета и кафедры неврологии ТМА (2010г. Протокол №13); на научном семинаре при Специализированном совете Д 087.49.02 при ТашИУВ (2010г. протокол №19).

Опубликованность результатов. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, включающих 4 журнальных статей, 8 тезисов, 1 методические рекомендации.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 132 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, трёх глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 210 источников. Диссертация иллюстрирована 7 таблицами и 12 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования. Объективное неврологическое исследование проведено у 140 больных с ишемическими инсультами полушарной локализации. Из них у 45 больных зарегистрирован ишемический инсульт на фоне атеросклероза, у 35 – на фоне гипертонической болезни, у 30 – на фоне симптоматической артериальной гипертензии вазоренальной или супраренальной этиологии и у 30 – ревматические ишемические ОНМК. Диагноз полушарного ишемического инсульта подтверждался компьютерно-томографическими исследованиями у всех 140 (100,0 %) больных.

Возраст больных составил от 25 до 78 лет. Средний возраст составил 52,16±0,71 года (мужчин – 51,42±2,4 года, женщин – 48,58±2,1 года). Среди больных женщин было 68 (48,57%), мужчин – 72 (51,43%).

Обследование неврологического статуса проводилось согласно общепринятой методике. Тяжесть заболевания и степень неврологического дефицита оценивали по Скандинавской и Американской (NIHSS) шкалам тяжести инсульта, степень нарушения сознания – по шкале ком Глазго.

Больным проводилось ультразвуковое допплерографическое исследование магистральных артерий головы и шеи, их дуплексное сканирование и МСКТ-ангиография.

Полученные данные подвергли статистической обработке, применив пакет прикладных программ статистического анализа. За статистически значимые изменения принимали уровень достоверности Р<0,05.

Результаты собственных исследований.

Из 140 больных с ишемическими инсультами полушарной локализации у 66 (47,14%) очаг ишемического поражения локализовался в правом полушарии, у 74 (52,86%) – в левом полушарии головного мозга. Оценка тяжести больных и степени неврологического дефицита у больных согласно Скандинавской и Американской (NIHSS) шкалам пациентов с ишемическими ОНМК позволило подразделить обследованных на группу крайне тяжелых больных (16), тяжелых больных (44) и больных со средней тяжестью заболевания (80). В группе крайне тяжелых больных средний клинический балл на момент поступления в стационар по Скандинавской шкале составил 11,35±0,49 баллов, по шкале NIHSS – 34,21±0,67 баллов. В группе тяжелых больных и больных средней тяжести средний клинический балл по Скандинавской шкале составил соответственно 19,12±0,58 и 39,45±1,42баллов, по шкале NIHSS – 28,65±0,62 и 10,85±0,74баллов.

Подводя итоги проведенных клинических исследований, мы пришли к выводу, что у больных в остром периоде ишемического полушарного инсульта клиническая картина заболевания характеризовалась грубой органической неврологической симптоматикой, обусловленной поражением вещества головного мозга, в ряде случаев с признаками отека головного мозга, дислокацией структур мозга, нарушением жизненно важных функций организма и высшей нервной деятельности вследствие церебральной ишемии.