Дисфункция эндотелия при инфаркте миокарда
Введение
Если вы в последнее время читали о сердечно-сосудистых заболеваниях или недавно разговаривали с врачом о профилактике или лечении сердечно-сосудистых заболеваний, возможно, вы встречали термин «эндотелиальная дисфункция». Концепция эндотелиальной дисфункции стала важной в последние годы для нашего понимания многих сердечно-сосудистых заболеваний, включая ишемическую болезнь сердца (ИБС), артериальную гипертензию, микрососудистую стенокардию (кардиальный синдром Х), диастолическую дисфункцию и другие.
Эндотелиальная дисфункция — это состояние, при котором эндотелиальный слой (внутренняя оболочка) малых артерий не может нормально выполнять все свои важные функции. В результате с тканями, которые снабжаются этими артериями, может случиться несколько неприятных процессов.
Функция эндотелиального слоя
В артериолах организма (небольших артериях, которые точно регулируют поток крови к тканям) эндотелиальный слой (или эндотелий) является внутренней оболочкой клеток, которая выполняет несколько критических функций.
Эндотелий поддерживает правильное расширение и сужение кровеносных сосудов. Эта функция мгновенно определяет, сколько крови поступает в различные ткани организма. Эндотелиальный «тонус» (баланс между дилатацией и сужением) также в значительной степени определяет кровяное давление человека и то, сколько работы сердце должно проделать, чтобы выкачать кровь в организм.
Кроме того, эндотелий также защищает ткани от различных токсических веществ; регулирует механизм свертывания крови; контролирует жидкость, электролиты и многочисленные другие вещества, которые проходят между кровью и тканями; и регулирует воспаление в тканях.
Все это означает, что правильное функционирование эндотелия имеет решающее значение для нормального функционирования тканей и органов организма.
Когда эндотелиальный слой не выполняет все эти функции адекватно — иными словами, при наличии эндотелиальной дисфункции — условие будет благоприятствовать развитию атеросклероза, гипертонии (артериальной гипертензии) и другим сердечно-сосудистым заболеваниям.
Причины эндотелиальной дисфункции
Поскольку эндотелий так важен для многих жизненно важных функций, проводится много исследований, чтобы понять все причины эндотелиальной дисфункции. В этот момент очевидно, что эндотелиальная дисфункция связана со снижением уровня оксида азота (NO) в стенках кровеносных сосудов.
Оксиды азота представляют собой газ, который образуется в результате метаболизма аминокислоты (L-аргинин). Оксиды азота, имеющие очень короткий период полураспада, действуют локально в кровеносных сосудах, помогая модулировать тонус сосудов и другие важные эндотелиальные функции.
Дефицит продукции NO приводит к избыточному сужению кровеносных сосудов (которое может вызвать артериальную гипертензию), способствует активации тромбоцитов (приводит к свертыванию крови), увеличивает стимуляцию воспаления в стенках кровеносных сосудов (что способствует атеросклерозу) и увеличивает проницаемость стенок сосудов для повреждения липопротеинов и различных токсинов.
Подводя итог, можно сказать, что эндотелиальная дисфункция характеризуется снижением уровня оксида азота (NO) в сосудах, что, в свою очередь, приводит к нескольким нарушениям функции кровеносных сосудов. Эти функциональные нарушения способствуют развитию сердечно-сосудистых патологий.
Кроме того, эндотелиальная дисфункция может непосредственно вызывать аномальное сужение мелких артерий, и считается, что она является основным фактором, вызывающим кардиальный синдром Х и, возможно, диастолическую дисфункцию.
Нарушения и расстройства, сопутствующие эндотелиальной дисфункции
Точные причины, по которым у человека развивается эндотелиальная дисфункция, все еще изучаются. Тем не менее, очевидно, что этому способствуют многочисленные медицинские расстройства, привычки и неизбежные жизненные события, в том числе:
- повышенное кровяное давление (артериальная гипертензия);
- сахарный диабет;
- повышенные уровни холестерина и триглицеридов ЛПНП;
- курение;
- сидячий образ жизни;
- эмоциональный стресс (считается, что стрессовая кардиомиопатия, также известная как «синдром разбитого сердца» или кардиомиопатия Такоцубо, возникает в результате острой и тяжелой формы эндотелиальной дисфункции);
- инфекционные заболевания;
- сердечная недостаточность;
- гипотиреоз;
- остеопороз;
- естественное старение;
- химиотерапия и лучевая терапия;
- генетические влияния.
Диагностика
Делать формальный диагноз эндотелиальной дисфункции обычно нет необходимости. Некоторая степень дисфункции эндотелия может быть с уверенностью диагностирована у всех, кто имеет ишемическую болезнь сердца, гипертонию или основные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (особенно перечисленные выше).
Таким образом, обследование эндотелиальной функции пациента — это не то, чем обычно занимаются врачи. Но если эндотелиальная дисфункция заподозрена у человека без четких причин (например, у человека, предположительно, имеющего кардиальный синдром X), диагноз может быть подтвержден различными диагностическими тестами, которые измеряют способность кровеносных сосудов расширяться (во время катетеризации или с помощью ультразвукового исследования) в ответ на введение ацетилхолина.
Лечение эндотелиальной дисфункции
Функционирование эндотелия может быть улучшено с помощью мер, направленных на снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний, включая потерю веса, физические упражнения, прекращение курения, контроль гипертонии и диабета, которые всем нам обычно настоятельно рекомендуются.
Некоторые из этих мер контроля рисков были хорошо зарекомендованы для снижения эндотелиальной дисфункции. К ним относятся:
- применение статинов (фармацевтические препараты, направленные на борьбу с высокими уровнями холестерина в крови человека);
- средиземноморская диета;
- другие пищевые продукты, включая орехи, оливковое масло, темный шоколад, зеленый чай, растительные продукты;
- аэробные упражнения;
- потеря лишнего веса;
- применение ингибиторов АПФ (группа природных и синтетических химических соединений, применяющихся для терапии и профилактики сердечной и почечной недостаточности, для снижения артериального давления).
Кроме того, в настоящее время изучается несколько лекарственных препаратов, специально предназначенных для клинического улучшения эндотелиальной дисфункции. К перспективным агентам относятся нифедипин, эстроген, рунолазин, аспирин, L-аргенин и сильденафил.
Заключение
В последние годы медицинские исследования установили, что эндотелиальная дисфункция является важным фактором, способствующим возникновению многих видов сердечно-сосудистых расстройств. В то время как ведутся активные исследования по поиску путей улучшения лечения эндотелиальной функции и, следовательно, снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний, мы уже многое можем сделать сами для решения этой проблемы. В частности, следует уделять большое внимание физическим упражнениям, бросать курить и при наличии таких заболеваний, как гипертония или диабет, работать с докторами.
Источник
Цель настоящего исследования: Установить особенности
дисфункции эндотелия посредством количественного определения фактора роста
фибробластов (FGF), остеопротегерина, васкулоэндотелиального фактора роста
(VEGF-A) при остром инфаркте миокарда и оценить влияние тромбовазима на эти
показатели.
Резюме: Исследовано 57 пациентов острым инфарктом миокарда
(ОИМ) в возрасте от 20 до 63 лет. Исходно у пациентов на 25 день от начала
заболевания в крови были определены фактор роста фибробластов (FGF), остеопротегерин,
васкулоэндотелиальный фактор роста (VEGF-A) иммуноферментным методом.
Контрольную группу составили 15 здоровых добровольцев в возрасте от 19 до 50
лет. Пациенты были разделены на две группы: основная – получающая тромбовазим в
дозе 400 ЕД х 2 раза в сутки (800 ЕД/сут) в течение 1 месяца на фоне
стандартной терапии ОИМ и группа сравнения – без тромбовазима. Контрольное
исследование динамики показателей FGF, остеопротегерина, VEGF-A проводили через
1 месяц лечения тромбовазимом.
Выявлено, что включение в комплексную терапию ОИМ
тромбовазима приводит к снижению уровня FGF, остеопротегерина, VEGF-A,
благодаря эндотелиопротективному эффекту и воздействию на апоптоз.
Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, тромбовазим,
эндотелий, апоптоз.
«О СОСТОЯНИИ ЭНДОТЕЛИЯ ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА ДО И
ПОСЛЕ ПРИЕМА ТРОМБОВАЗИМА»
Е.И. Буевич, Е.Ф.Котовщикова, Е.Н.Сюльжина, Е.И. Верещагин,
П.Г. Мадонов, Д.Н. Киншт, Л.А. Попова
В настоящее время в развитых странах одной из основных
причин инвалидизации и смертности населения является ишемическая болезнь сердца
(ИБС). Печальным фактом является и то, что данная патология все чаще
встречается в молодой, работоспособной группе населения. Тем самым это
заставляет уделять более пристальное внимание прогнозированию, оценке риска,
диагностике, профилактике, и лечению этой группы больных. Наиболее опасное
проявление ИБС – это острый коронарный синдром (ОКС) [1].
Универсальным механизмом, через который реализуется действие
всех факторов риска развития ИБС, признана эндотелиальная дисфункция (ЭД)
(Davignon J. et al., 2004; Deanfield J.E. et al., 2007). В настоящее время
эндотелий определяют как внутренний клеточный монослой мезодермального
происхождения, выстилающий кровеносные и лимфатические сосуды и обладающий
высокой метаболической и секреторной активностью. По числу медиаторов и
осуществляемых функций ни один эндокринный орган не может сравниться с
эндотелием. Эндотелий чрезвычайно гетерогенен в структурном и функциональном
отношении [2, 3, 4].
Преимущественное нарушение функционального состояния
эндотелия зависит от локализации патологического процесса, наличия
гемодинамических сдвигов, преобладания различных гуморальных факторов,
повреждающих эндотелий. Эндотелиальная дисфункция является уникальным
механизмом, который приводит не только к развитию атеросклеротического
поражения артерий, но и является пусковым моментом для активации как
тромбоцитарного, так и коагуляционного механизмов свертывания и, как следствие,
развитие тромбоза.
Воспалительный процесс эндотелия, который по современным
представлениям играет важнейшую и решающую роль в патогенезе атеросклероза,
способствует разрыву нестабильных атеросклеротических бляшек и эрозированию
интимы [5, 6]. По данным M. J. Davies, основным фактором, инициирующим
воспаление в атеросклеротической бляшке при остром инфаркте миокарда (ОИМ),
является окисление липопротеидов низкой плотности (ЛПНП).
Модифицированные ЛПНП
являются мощным индуктором воспаления, повышают экспрессию эндотелина-1 и
усугубляют дисфункцию эндотелия [7, 8]. Происходит апоптоз эндотелиоцитов, в
результате чего увеличивается проницаемость сосудистой стенки для цитокинов,
факторов роста, липидов, адгезии лейкоцитов, идет активация тромбоцитарного и
коагуляционного звеньев гемостаза. В результате идет повреждение эндотелия с
включением «типовых форм» эндотелиальной дисфункции (гемостатической,
адгезивной, ангиогенной, вазомоторной) [9, 10].
Особого рассмотрения
заслуживает вопрос о механизмах дисфункции эндотелия при ОКС. Определена роль
гомоцистеина в развитии тромбофилического состояния при ИБС. Однако, несмотря
на большой интерес к исследованию маркеров эндотелиоза, клеточного апоптоза при
ОКС проблема профилактики и лечения данной патологии, направленная на
устранение ЭД и апоптоза, остается до настоящего времени неразрешенной.
На
современном фармакологическом рынке имеется целый ряд препаратов, обладающих в
той или иной степени стабилизирующим воздействием на эндотелиоциты, устраняющих
явления эндотелиоза, апоптоза. К их числу относятся ингибиторы АПФ, статины и
тд.. Базовая терапия пациентов, перенесших ОИМ, как правило, включает в себя
антиагреганты (чаще сочетание препаратов), антикоагулянты, статины. Такая
терапия является не курсовой, а длительной и чаще всего пожизненной.
В 2007 году зарегистрирован оригинальный российский
фармацевтический препарат «Тромбовазим» (регистрационный номер 002244/07).
Технология электронно-лучевой иммобилизации, относящаяся к разряду
нанотехнологий, позволила применить свойства протеиназ Bacillis subtilis в
качестве лекарственного средства. Состав иммобилизованных на растворимом
полимерном носителе – полиэтиленоксиде – протеолитических ферментов Bacillis
subtilis запатентован как оригинальная субстанция «Тромбовазим».
Тромбовазим
обладает системным протеолитическим действием, в том числе прямым
тромболитическим эффектом. Тромболитический эффект тромбовазима связан с прямой
деструкцией нитей фибрина и лизиса клеточного детрита. [11]. Конечным
результатом действия тромбовазима является снятие блокады микроциркуляторного
русла и восстановление микроциркуляции. Обеспечение артериального притока,
лимфодренажной функции и венозного оттока является основным фактором в
коррекции эндотоксикоза.
Поскольку именно эндотоксикоз поддерживает апоптоз
эндотелиоцитов, и, как следствие, прогрессирование эндотелиальной дисфункции,
то коррекция эндотоксикоза является отправной точкой для активации
саногенетических реакций под действием тромбовазима. Таким образом,
тромбовазим, восстанавливая микроциркуляцию, препятствует развитию эндогенной эндотелиальной
агрессии, апоптозу клеток и прогрессированию патологического процесса.
Учитывая механизм
действия тромбовазима, нами была предпринята попытка использования данного
препарата у пациентов с острым коронарным синдромом.
Цель настоящего исследования: Установить особенности
дисфункции эндотелия посредством количественного определения фактора роста
фибробластов (FGF), остеопротегерина, васкулоэндотелиального фактора роста (VEGF-A)
при остром инфаркте миокарда и оценить влияние тромбовазима на эти показатели.
Материалы и методы. Нами проведено обследование 57 больных
находившихся на лечении в Алтайском кардиологическом центре. Средний возраст
пациентов составил 43,37,1 года. Диагноз ОИМ был подтвержден
лабораторно-инструментальными методами: креатинфосфокиназа-МВ, тропонин
Т, ЭКГ, сцинтиграфия миокарда, коронарография. Кровь получали на 25 день от
начала болевого приступа после получения информационного согласия каждого пациента,
на фоне стандартной, базисной терапии.
Пациенты были разделены на две группы –
первая группа – основная, ее составили 30 пациентов, вторая группа – сравнения,
27 пациентов. Контрольную
Источник
Дисфункция эндотелия: причины, симптомы, методы диагностики и лечения.
Неадекватное образование в эндотелии биологически активных веществ носит название эндотелиальная дисфункция.
Формально, речь идет о нарушении баланса между продукцией эндотелиальных вазодилятирующих, ангиопротективных и антипролиферативных факторов с одной стороны и вазоконстриктивных, протромботических и пролиферативных факторов с другой стороны.
Эндотелиальная дисфункция (ЭД) является универсальным механизмом патогенеза для многих заболеваний: атеросклероза, гипертонической болезни, тромбозов, варикозной болезни, хронической сердечной недостаточности, сахарного диабета, хронической обструктивной болезни легких, хронических заболеваний почек, воспалительных заболеваний кишечника и пр.
Эндотелиальная дисфункция развивается задолго до появления клинических признаков заболевания, поэтому ее раннее обнаружение представляет ценность для предотвращения многих заболеваний.
↯
Больше статей в журнале
«Заместитель главного врача»
Активировать доступ
Эндотелиальная дисфункция: патофизиология
Эндотелий можно образно назвать «сосудистым деревом» в организме. Это один слой клеток мезенхимального происхождения, который выстилает изнутри все кровеносные и лимфатические сосуды во всех органах.
Эндотелий не только выполняет барьерную функцию между кровью и клетками, но и выделяет большое количество биологически активных веществ, сбалансированное количество которых является центральным звеном в регуляции гомеостаза.
Эндотелий — самый большой в организме эндокринный орган. Его основная задача — поддержание целостностной работы системы кровообращения.
Существует два варианта секреции эндотелием биологически активных веществ — базальная секреция (постоянная) и стимулированная. Последняя начинает функционировать в ответ на какие-то стимулы, например, на повреждение эндотелиальных клеток.
Используйте интерактивный конструктор, чтобы получить готовый протокол ведения пациента на основе последних клинических рекомендаций Минздрава РФ.
Выделение биологически активных веществ зависит от:
- скорости кровотока;
- количества циркулирующих внутри сосудов нейрогормонов — катехоламинов, ацетилхолина, вазопрессина, гистамина и пр.;
- тромбоцитарных факторов — серотонина, тромбина и др.;
- количества кислорода.
Исходя из скорости секреции веществ в эндотелии, а также от направленности действия, выделяют четыре их группы:
- первая — вещества, которые постоянно синтезируются в эндотелии, выделяются в кровь (оксид азота, простациклин);
- вторая — вещества, которые накапливаются в эндотелиальных клетках при их стимуляции (тканевой активатор плазминогена и пр.);
- третья — вещества, образование которые в нормальных условиях не происходит, но количество их увеличивается при активации эндотелия (эндотелин-1, ICAM-1, VCAM-1);
- четвертая — мембранные белки эндотелия, а также вещества, которые синтезируются и накапливаются в нем (тканевой активатор плазминогена, рецептор протеина С и пр.).
В физиологическом состоянии эндотелий способен поддерживать баланс между всеми этими веществами и таким образом сохранять здоровье человека. Но в определенных условиях начинается ЭД, и он уже не справляется со своей обычной работой.
Триггерами могут служить такие факторы: нарушение кровотока и гипоксия, повышение артериального давления, гипергомоцистеинемия, усиление перекисного окисления липидов, повышение уровня холестерина, хроническое воспаление и пр.
Истощение резервных возможностей эндотелия приводит к ускорению апоптоза его клеток, к некрозу и десквамации эндотелиоцитов. Возникает один из четырех вариантов дисфункции эндотелия (представлены в таблице).
Вариант ЭД | Характеристика |
Вазомоторная |
|
Тромбофилитическая |
|
Адгезивная |
|
Ангиогенная |
|
Обратите внимание
Минздрав продолжает менять порядок повышения квалификации медицинских и фармработников. Как медработникам предстоит повышать квалификацию с 2020 года, разъяснили замминистра здравоохранения Татьяна Семенова и проректор РНИМУ Ольга Природова в журнале «Заместитель главного врача».
Эндотелиальная дисфункция: симптомы
На ранних стадиях клиника эндотелиальной дисфункции отсутствует. По мере прогрессирования состояния возникают стойкие хронические заболевания, которые требуют медицинской коррекции. Симптомами ЭД могут служить следующие состояния/болезни:
- стойкое повышение артериального давления;
- дисбаланс между липидами крови в биохимических анализах, повышение уровня холестерина;
- различные коагулопатии, склонность к тромбозам;
- инсулинорезистентность;
- атеросклероз;
- все варианты сосудистых катастроф — инсульты, инфаркты и пр.;
- гестоз разной степени выраженности при беременности;
- эректильная дисфункция;
- сепсис в анамнезе;
- злокачественные опухоли.
Обнаруживается микрососудистая эндотелиальная дисфункция, симптомы которой неспецифичны и соответствуют многим заболеваниям, как правило, когда процесс необратим.
Повышение зарплат врачам предусмотрели в программе госгарантий-2020, подробности – в журнале «Заместитель главного врача».
Диагностика заболевания
Диагностика ЭД строится на определении основных биологически активных веществ, которые участвуют в поддержании нормальной работы эндотелия. Основными показателями являются:
- уровень оксида азота — он поддерживает сосуды в состоянии микродилатации и неадгезивности, при ЭД он синтезируется в меньшем количестве;
- эндотелин-1 — мощный вазоконстриктор, уровень в крови определяется методом ИФА и может быть прогностическим при инфаркте миокарда, выраженном атеросклерозе;
- гомоцистеин — окисление его молекул приводит к повышению количества свободных радикалов, которые непосредственно повреждают клетки эндотелия; его уровень также определяют методом ИФА;
- ангиотензин-2 — увеличение его синтеза происходит при активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, которая сразу же реагирует на дисфункцию эндотелия; также ангиотензин-2 стимулирует образование вазопрессина;
- циркулирующие иммунные комплексы — это клетки, которые отрываются от эндотелия при его повреждении.
Определение маркеров ЭД — дорогостоящая процедура, она не входит в список обязательных лабораторных обследований. А целесообразность определения некоторых показателей еще обсуждается ввиду их неспецифичности. Исследования в этой области еще продолжаются.
График работы в эпидсезон, который поможет своевременно раздать поручения и проконтролировать исполнение, смотрите в журнале «Заместитель главного врача». В статье — чек-лист «Что спросить с руководителей подразделений» и готовые образцы документов по противоэпидемическим мероприятиям, которые инспекторы одобрили при проверке ваших коллег.
«Золотым стандартом» в диагностике ЭД считается определение потокзависимой вазодилатации. С этой целью с помощью манжетки нагнетают давление в плечевой артерии. В результате этого в норме должен активироваться эндотелий и выделяться оксид азота.
Клинически состояние проявляется расширением плечевой артерии. Степень вазодилатации прямо пропорциональна выделенному NO. С помощью УЗИ фиксируется диаметр сосуда до и после стресс-нагрузки. На основании этого строят выводы о работе эндотелиальных клеток.
Лечение эндотелиальной дисфункции
Коррекция эндотелиальной дисфункции базируется на знаниях клинической физиологии. Назначаются препараты для нормализации отклонений по результатам анализов, а также для устранения факторов, которые могут провоцировать развитие ЭД.
Это гиполипидемические средства (статитины), ингибиторы АПФ, антиоксиданты, средства для коррекции уровня глюкозы в крови. Важным моментом лечения эндотелеальной дисфункции является изменение образа жизни: повышение физической активности и правильное питание.
Источник