Диплопия при ишемическом инсульте

НАРУШЕНИЕ ЗРЕНИЯ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА

Причина нарушения зрения может быть сосудистая, но может быть и других заболеваний глаза и мозга.

КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ ЗРЕНИЯ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА:

1 утрата зрения на один глаз, или два глаза
2 ухудшение зрения на один глаз, или два глаза
3 двоение в глазах
4 зрительные галлюцинации.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПРИ НАРУШЕНИИ ЗРЕНИЯ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА

Часто у больных после инсульта есть значительные затруднения при описании своих жалоб.
Во первых у больного после инсульта с нарушением зрения выясняется, страдает зрение на один или оба глаза.

Это бывает не всегда легко, так как у части пациентов зрительные расстройства исчезают до осмотра неврологом (т. е. у больных с преходящим острым нарушением кровообращения), и часто проблемой является попытка отличить гомонимную гемианопсию от преходящей слепоты одного глаза. Для дальнейшего уточнения нужно спросить больного, что он видел (только половину окружающего пространства?) и закрывал ли он один глаз во время эпизода нарушения зрения. Полезно попросить пациента без остаточных зрительных нарушений закрыть один глаз и сказать, воспроизводит ли это ощущение, им испытанное. Важно четко оценивать жалобы пациентов, потому что некоторые из них используют термин «потемнение», имея в виду двустороннюю слепоту, а не обморок, а другие, сообщая о «нечетком зрении» на оба глаза, пытаются описать двоение (см. ниже).

Когда пациент жалуется на утрату зрения одним глазом, не считайте, что потеря зрения является или была только одного глаза; это может быть гомонимная гемианопсия.

Изолированная гомонимная гемианопсия является редкой жалобой, но обычным симптомом для больных с инсультом, поэтому важно проверять поля зрения у всех больных с инсультом, поскольку этот для диагностики и функционально важный дефект может быть нераспознан больным (и врачом). Пациенты с транзиторной ишемической атакой могут рассказать, что «видели половину окружающего», но чаще они испытывают трудности в описании гемианопсии, особенно если имеются другие жалобы (такие, как гемипарез), которые легче оценить и описать. Они могут просто описать нечеткое зрение или «полумрак»). Как показано выше, зачастую пациенты не уверены, была ли «утрата зрения на один глаз» в действительности преходящей неполной потерей зрения обоих глаз (т. е. гомонимной гемианопсией) или утратой зрения только одного глаза; чтобы быть уверенным, больной должен был закрыть каждый глаз по очереди во время появления жалобы и заметить эффект. Даже и в этом случае нет полной уверенности, поскольку при гемианопсии не всегда страдает макулярное зрение, и она может быть расценена больным как утрата зрения на один глаз. Если у больного после инсульта видит только один глаз, то почти невозможно отличить гомонимную гемианопсию от потери зрения, вызванной ишемией этого глаза, без других признаков нарушение функции височно-теменной области, таких как нарушение речи.

Преходящее слепота зрения, являются термином, используемым для описания внезапно начинающейся, в течение секунд, утраты зрения (сероватый туман или темнота в поле зрения одного глаза). Это происходит по нескольким причинам. Одной из них является преходящая ишемия в области снабжения глазничной, задней цилиарной или артерии сетчатки. Обычно жалобы возникают спонтанно, без провокаций, но они также могут быть вызваны ярким или белым светом, изменением положения тела, упражнениями, горячей ванной или тяжелой пищей, особенно у пациентов с тяжелым закупоривающим поражением соответствующей сонной артерии. Потеря зрения, как правило, безболезненна (хотя некоторые пациенты жалуются на тупую боль или онемение в глазу или под глазом) и обычно сразу же проходит. Она часто описывается больным после инсульта как штора или заслонка, которая надвинулась сверху вниз или, реже, снизу вверх. Иногда потеря зрения ограничена верхней или нижней половиной поля зрения или, еще реже, периферией носовой и/или височной половин (тогда думают, что потеря зрения является или была на оба глаза).

Пятнистые или секторальные выпадения тоже бывают, но менее вероятно, что они будут замечены больным после инсульта. Вспышки света, звездочек, мерцания или др. в области сниженного зрения могут случаться во время нарушения кровообращения сетчатки или зрительного нерва, но намного чаще встречаются при мигрени или глаукоме; тогда их начало не такое внезапное и жалобы достигают максимума не с самого начала. Обычно зрение восстанавливается быстро, через несколько секунд или минут (обычно менее, чем за 5 минут), но иногда не восстанавливается в течение до 24 часов. Если утрата зрения длится дольше, чем несколько часов, у больного может наступить инфаркт нерва или сетчатки. Если во время осмотра окулистом офтальмоскопия выявляет побледнение всей сетчатки или ее сектора (из-за затуманивающего отека ганглиозных клеток сетчатки), то диагнозом будет инфаркт сетчатки. Дополнительными находками при инфаркте сетчатки может быть афферентный зрачковый дефект, эмболический материал в артериях и артериолах сетчатки (который может также выявляться при приходящей слепоте глаза и у пациентов у которых болезнь проходит без скрыто т.е без симптомов) и красно-вишневое пятно над центральной ямкой сетчатки (из-за увеличения нормальной ямки, которая лишена ганглиозных клеток — опалесцирующее гало) в случаях закупорки центральной артерии сетчатки.

Если имеется такой дефект поля зрения, как относительная или абсолютная нижняя гемианопсия, выпадение нижнего носового сегмента или центральная скотома, и если офтальмоскопия обнаруживает отек сегмента или всего диска зрительного нерва (который может быть неотличим от отека при повышении внутричерепного давления), побледнение диска, пламенеобразные геморрагии около диска и расширенные вены, то диагнозом скорее всего будет передняя ишемическая оптикопатия . Монокулярная слепота может быть не единственной жалобой. Могут возникать и другие симптомы: с другой стороны слабость в руке и ноге и расстройства чувствительности вследствие эмболии (или падения кровотока) к соответствующему полушарию как результат тяжелого поражения сонной артерии. Преходящая слепота может повторяться, но область ухудшения зрения может меняться от одного эпизода к другому в зависимости от участка ишемии.

При воздействии яркого солнечного или белого света некоторые пациенты с тяжелым стенозом или окклюзией одной или обеих внутренних сонных артерий могут испытывать зрительные расстройства на один или оба глаза, состоящие из подострых (развивающихся в течение скорее минут, чем секунд) затуманивания, расплывчатости или сужения поля зрения от периферии к центру (предметы кажутся обесцвеченными, как фотографический негатив), скотомы или полной утраты зрения; эффекты тени или шторки наименее типичны. Эти преходящие эпизоды слепоты одного или двух глаз возникают, возможно, из-за снижения кровотока и обычно начинаются не так быстро, как короткие преходящие эпизоды эмболической природы, и зрение восстанавливается более постепенно. Жалобы, как считают, возникают из-за хориоидальной (хориокапиллярной) ишемии, вызывающей замедление регенерации зрительного пигмента в ретинальном пигментном слое эпителия. Солнечные очки могут явиться эффективным симптоматическим методом лечения.

Внезапное, спонтанное и одновременное помутнение или утрата зрения всех полей зрения обоих глаз наступает, возможно, из-за двусторонней ишемии (инфаркта) затылочных долей (зрительная кора и зрительная лучистость), вызванной эмболией развилки основной артерии или обеих задних мозговых артерий. Если зрительные расстройства возникают изолированно (без других симптомов очаговой ишемии мозга, припадков или угнетения сознания) у пожилого больного и если они проходят в течение 24 часов, то, вероятно, это приходящее нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу (или транзиторная ишемическая атака) с очагом расположенным в затылочных долях, поскольку прогноз последующего инсульта или других серьезных сосудистых эпизодов подобен таковому у пожилых пациентов с транзиторной ишемической атакой другого расположения очага. Но, когда это возникает у подростков или молодых лиц, исследования обычно не выявляют причины, а длительный прогноз представляется благоприятным.

Иногда пациент отрицает двустороннюю слепоту. Отрицание слепоты означает вовлечение ассоциативных областей, прилегающих к первичной зрительной коре, но в остальном механизм зарождения неясен, как и для отрицания левосторонней слабости в руке и ноге и вообще для нарушения узнавания. Предположительно, решающей является нахождение очага в правом полушарии головного мозга.

Преходящая изолированная двоение в глазах может и не быть точным признаком на ишемический эпизод-в стволе мозга (например, она может произойти вследствие миастении). Однако преходящая диплопия в сочетании с другими признаками дисфункции ствола или мозжечка — односторонними или двусторонними нарушениями движения и чувствительности, головокружением, атаксией или дизартрией — обычно означают преходящее нарушение мозгового кровообращения в вертебрально-базиллярном бассейне. Сохраняющееся двоение во время осмотра подтверждают нарушения движений глазных яблок.

ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА ПРИ ДВОЕНИИ В ГЛАЗАХ

1. Двоение отмечается, когда один глаз закрыт или когда оба глаза открыты? Двоение одним глазом появляется из-за внутриглазной патологии, приводящей к дисперсии световых лучей на сетчатке (т. е. заболевания роговицы, катаракта, кровоизлияние в стекловидное тело) или из-за функциональных (не неврологических) нарушений; она не возникает из-за паралича наружных мышц глаза. Двоение двумя глазами обычно появляется из-за слабости наружных мышц глаза.
2. Раздваиваются ли предметы по горизонтали (одно изображение рядом с другим), по вертикали (одно над другим) или под углом? Двоение по горизонтали возникает при слабости латеральной или медиальной прямой мышцы или при их недостаточности вследствие поражения отводящего, глазодвигательного нервов и межядерной офтальмоплегии. Раздвоение по вертикали или под углом возникает при поражении глазодвигательного и блокового нервов.
3. В каком направлении взгляда предметы расходятся больше всего? Расстояние между изображением («здоровый» глаз) и ложным (глаз со слабой мышцей) увеличивается в направлении действия слабой мышцы, так что максимальное расхождение предметов случается при взгляде в сторону пострадавшей мышцы. Например, если больной смотрит влево и при этом видит наибольшее расхождение предметов, то пострадала или левая наружная прямая мышца, или правая внутренняя прямая.
4. Для того чтобы определить, какая из наружных глазных мышц слабая, можно спросить: «В каком глазу изображение неотчетливое?». Менее четкое изображение возникает при видении глазом с парализованной мышцей. В свою очередь, поскольку более периферически расположенное изображение является ложным (которое видит глаз с парализованной мышцей) то слабая глазная мышца может быть обнаружена, если попросить больного посмотреть на предмет (т. е. влево) и определить, какое изображение (наружное или внутреннее) исчезнет, когда ладонь исследующего закроет один (правый) глаз. Если больной замечает, что исчезает внутреннее (истинное) изображение, то можно думать, что периферическое наружное изображение (ложное) видит не закрытый глаз (левый) и что дефектной является левая наружная прямая мышца. Это можно подтвердить, попросив пациента посмотреть влево и, при наличии двоение по горизонтали, закрывая левый глаз; при этом наружное периферическое изображение исчезает.

ДЕФЕКТЫ ПОЛЕЙ ЗРЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА

Примерно у 20 % больных с инсультом выявляются дефекты полей зрения, Однако такое количество больных невозможно обследовать из-за снижения уровня сознания или проблем общения. Преобладание таких пациентов в больницах находится в зависимости от их подбора и методов определения дефектов. Кроме значения для локализации очага, дефекты зрения имеют и некоторое прогностическое значение. Гомонимный дефект поля зрения вместе с двигательными и когнитивными нарушениями обычно связан с большим повреждением и плохим прогнозом. Больные, самостоятельно передвигающиеся, но не знающие о выпадении полей зрения, имеют большой риск травм. Мно­гие больные с выпадением полей зрения говорят о трудностях при чтении и просмотре телевизора, но это может быть связано с когнитивными проблемами и концентрацией внимания. Гомонимный дефект поля зрения имеет важное значение для больных (и иногда для несчастных пешеходов и велосипедистов), которые хотят водить машину. Некоторые затруднения при выявлении дефектов полей зрения обсуждались ранее.

Было проведено очень немного исследований по восстановлению полей зрения после инсульта. Только у 17 % больных с острым полушарным инсультом и полной гомонимной гемианопсией имелись нормальные поля зрения спустя месяц после инсульта. Большая часть восстановления происходила в первые 10 дней. У 72 % больных с исходной неполной гемианопсией поля зрения восстановились в течение того же периода. Мы также считаем, что если не произошло быстрого восстановления полей зрения, этот дефект сохраняется долго.

Так как методы лечения дефектов полей зрения неизвестны, следует принимать меры, уменьшающие инвалидизацию и социальную дезадаптацию. В острой стадии кровать не следует ставить у стенки, так как больной не видит, что происходит вокруг него, и эта зрительная изоляция негативно отразиться на его психическом состоянии. Необходимо научить больного компенсировать зрительный дефект с помощью поворота головы и т. д. Гемианопсия даже без сочетания с невниманием затрудняет чтение. Потеря правого поля зрения означает, что больной должен отслеживать слова в слепом поле, особенно если у него не сохранено макулярное зрение. Потеря левого поля зрения затрудняет обнаружение на­чала каждой строки, и пациенты легко сбиваются. Можно прикладывать линейку, чтобы выделить строку, размещать руку больного или яркий цветной объект слева, чтобы научить их смотреть в этом направлении перед началом новой строки. Крупный текст читать гораздо легче, это тоже надо учитывать. Линзы Фреснела сдвигают изображение в здоровую сторону, особенно это полезно, если нарушение полей зрения сочетается со зрительным невниманием. Однако определенно утверждать ничего нельзя, так как проведенных исследований недостаточно (Bainbridge & Reding, 1994). В течение нескольких месяцев после инсульта больные с дефектами полей зрения тратят массу денег на новые очки, ошибочно полагая, что проблема состоит в их глазах. Необходимо объяснить им причину этого, как и то, что новые очки выписываются только в случае нескорректированных дефектов рефракции.

Следует объяснить больному природу и причину их зрительных нарушений, чтобы они не тратили деньги на ненужные новые очки.

Глазодвигательные нарушения, ДВОЕНИЕ и осциллопсия

Инсульты могут привести к такому нарушению содружественных движений глаз, что больной не сможет смотреть в заданном направлении. Чаще всего страдают движения глазных яблок по горизонтали из-за повреждения в противоположном полушарии мозга или в одноименной половине моста. Если инсульт привел к поражению ростродорсальных отделов среднего мозга, то страдает взор по вертикали. Нарушения взора имелись приблизительно у 8 % больных, по данным, но встречались чаще среди больных в стационаре. Инсульты, вовлекающие ствол мозга, глазодвигательные ядра и нервы или медиальный продольный пучок, могут приводить к несогласованным движениям глаз.

Оценка движений глаз после инсульта помогает локализовать поражение; нарушение содружественных движений при полушарном инсульте связано с плохим исходом. Паралич взора редко вызывает нетрудоспособность и социальную дезадаптацию. Двоение, которое может развиться в результате глазодвигательных нарушений, и осциллопсия, сочетающаяся с нистагмом, гораздо болше беспокоят больных, делают их неустойчивыми, мешают им читать и смотреть телевизор. Практические трудности в оценке движения глаз после инсульта были описаны ранее.

Наиболее эффективный способ уменьшения двоения на ранних этапах — повязка на один глаз, (неважно, на какой, хотя часто рекомендуется перемещение ее с одного глаза на другой). Диплопия обычно проходит в течение пе?