Динамика экг при повторном инфаркте миокарда
на ЭКГ сохраняются изменения после перенесенного инфаркта, на которые наслаиваются новые изменения.
Оценка ЭКГ при повторных инфарктах миокарда очень трудна. Характерные ЭКГ-проявления, обусловленные развитием повторного острого инфаркта, могут быть полностью нивелированы старыми рубцовыми изменениями или при появлении новых некротических участков могут исчезать признаки старых рубцов.
При большинстве повторных инфарктов не представляется возможным определить их локализацию, так же как не всегда удается определить зональность в очаге острого повреждения. Нет параллелизма между эволюцией ЭКГ-изменений и клиническим течением инфаркта.
В большинстве случаев развитие острого повторного инфаркта миокарда может быть с достоверностью выявлено только при сопоставлении со старыми ЭКГ, на которых сохраняются признаки предыдущих инфарктов.
Определенные изменения ЭКГ
I. Зубец Q в I отведении — не менее 20% величины зубца R в этом же отведении при отрицательном зубце Т и подобных изменениях в aVL.
II. Зубец Q во II, III, aVF отведениях и отрицательный зубец Т в этих же отведениях. Зубец Q не меньше 25% высоты зубца R в III отведении и не меньше 0,03 с в этих отведениях.
III. Зубец Q в грудных отведениях V1 — V3 с отрицательными или двухфазными зубцами T в V2 и V3 (комплекс QRS не больше 0,10 с).
IV. Зубец Q в отведениях V4 и V5 не меньше 0,4 мВ и в V6 — 0,2 мВ с отрицательным зубцом Т в этих отведениях.
V. Смещение сегмента RS — Т выше изоэлектрической линии с последующим снижением его и образованием отрицательного зубца Т.
При анализе ЭКГ с повторными инфарктами можно выделить следующие варианты
I. При свежем заднем инфаркте на фоне обширных рубцовых изменений в передней стенке левого желудочка на ЭКГ доминируют признаки заднего инфаркта; признаки переднего инфаркта редуцируются, но полностью не исчезают.
II. При остром трансмуральном переднем инфаркте на фоне обширного рубца задней стенки левого желудочка исчезают его признаки и обнаруживаются признаки острого инфаркта передней стенки.
III. Повторный острый инфаркт на периферии старого рубца может проявиться наличием свежих изменений в отведениях, расположенных рядом с отведениями, регистрирующими старый рубец.
IV. Повторный острый инфаркт в области, диаметрально противоположной старому рубцу, может не проявиться сам и нивелировать признаки старого рубца. При более обширном остром инфаркте изменения ЭКГ свойственны острому инфаркту; если острый инфаркт имеет меньшие размеры, чем старые рубцы, то регистрируются только признаки старого.
V. Если повторный инфаркт имеет не прежнюю локализацию, но и не диаметрально противоположен старому рубцу, могут регистрироваться как признаки острого инфаркта, так и признаки старых рубцов.
VI. При отсутствии достоверных признаков повторного острого инфаркта единственным ЭКГ-подтверждением возможного повторного инфаркта могут быть косвенные признаки: возврат к картине более острой стадии — подъем сегмента ST с последующей эволюцией ST — T на фоне патологического зубца Q как признака ранее перенесенного инфаркта. При отсутствии закономерной эволюции ST — Т даже кратковременное повторное появление признаков острой стадии является косвенным подтверждением повторного инфаркта при соответствующей клинической картине.
VII. В случаях возникновения повторного инфаркта в зоне старой локализации признаки острого инфаркта могут быть выявлены только при сопоставлении ЭКГ после перенесенного инфаркта и вновь зарегистрированной. Реверсия отрицательного Т в отведениях с патологическим Q при повторном инфаркте расценивается как феномен «потеря патологических признаков», подтверждающий острое повторное очаговое повреждение миокарда.
Экспертами ВОЗ предложено различать определенные изменения ЭКГ, свидетельствующие о наличии инфаркта миокарда, и двусмысленные изменения ЭКГ, позволяющие подозревать его.
Диагностически значимы следующие изменения ЭКГ:
Новый или повторный подъем сегмента ST на 1 мм и более по меньшей
мере в двух соседних грудных отведениях или на 2 мм и более в двух
отведениях от конечностей. Депрессия сегмента ST в отведениях V1-
V3 рассматривается как эквивалент подъема ST при подозрении на ИМ
задней локализации.
Появление новых или усугубление уже имеющихся патологических
зубцов Q (длительностью ≥ 30 мс и глубиной ≥ 1 мм в двух соседних
грудных отведениях или в двух отведениях от конечностей. Увеличе-
ние амплитуды зубца R в отведениях V1-V3 рассматривается как экви-
валент зубца Q при подозрении на ИМ задней локализации.
Остро возникшая блокада левой ножки пучка Гиса.
Интерпретация динамики ЭКГ на фоне изменений, обусловленных пе-
ренесенным ИМ, особенно, в остром его периоде, может быть весьма за-
труднительной Поэтому решающее значение в диагностике рецидивирую-
щего ИМ приобретают сывороточные маркеры некроза. Среди них ведущая
роль принадлежит КФК, КФК-MB и миоглобину, а не тропонинам, поскольку
повышенные уровни последних в крови сохраняются достаточно долго
и могут маскировать их возможные новые подъемы. Повторный подъем
КФК-MB выше нормы или на 50% выше предыдущего пика, либо повторный
подъем общей КФК или миоглобина вдвое выше верхней границы нормы
позволяют с достаточной степенью уверенности диагностировать рецидив
ИМ. Биохимическая диагностика повторного ИМ основывается на типич-
ной для инфаркта динамике сывороточных маркеров некроза.
Источник
Коронарная патология всегда очаговая и имеет локализацию.
По глубине инфаркты бывают:
- трансмуральный
- очаговый
При трансмуральном инфаркте миокарда некротический процесс проходит через всю стенку миокарда. При очаговом инфаркте некроз мышцы происходит не полностью, а может локализоваться субэндокардиально, субэпикардиально или интрамурально. Прогноз при трансмуральном и очаговом инфарктах значительно отличается. При трансмуральном инфаркте всегда есть комплекс QS. При очаговом инфаркте есть патологический зубец Q и при нем есть зубец r.
Определение стадии инфаркта миокарда
Для того чтобы определить стадию инфаркта, нужно посмотреть состояние сегмента ST и зубца T в том же отведении, где есть зубец Q. Если сегмент ST приподнят выше изолинии и сливается с положительным зубцом Т — это острая стадия инфаркта миокарда. Она продолжается от 0 до 7 дней. При очаговом инфаркте подъем ST прицепится к восходящему колену зубца R.
Острая аневризма сердца
Признаки:
- нет расширения зоны некроза
- нет признаков рецидива инфаркта миокарда
- ЭКГ «застыла» — нет динамики ЭКГ
- прошло более 7 дней
Рис.1. Стадии развития при переднем инфаркте миокарда
Далее в сердце на месте инфаркта развивается фиброзный рубец, и по мере его формирования и рассасывания мышечной ткани, электрокардиограмм будет меняться. При трансмуральном и очаговом инфарктах в подострой стадии- зубец Q остается, сегмент ST начинает опускаться, зубец Т становится отрицательным. Подострая стадия может сохраняться до 14 дней. Если видим такую «застывшую» картину ЭКГ больше 14 дней — это хроническая аневризма сердца. Далее рубец продолжает формироваться, на ЭКГ QS остается, как правило, на всю оставшуюся жизнь.
Если сегмент ST возвращается на изолинию, зубец Т отрицательный — это инфаркт миокарда на стадии рубцевания. Если такую картину ЭКГ наблюдаем более, чем через месяц от начала инфаркта, то это постинфарктный кардиосклероз.
При очаговом инфаркте возможны 2 варианта:
- ЭКГ становится нормальной и не имея предшествующих данных ЭКГ, в заключении врач напишет — ЭКГ без патологии.
- может остаться зубец Q, сегмент ST на изолинии, зубец T отрицательный — это очаговый инфаркт на стадии рубцевания, а если сроки ЭКГ больше месяца — постинфарктный кардиосклероз.
Напоминаем, что зубец Q в норме глубиной до 3 мм, шириной до 0,03 сек, если он больше по любому из этих параметров это инфаркт миокарда. Если нашли инфаркт миокарда, нужно описать его по глубине.
Рис.2. Инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка.
ST сегмент
Если зубца Q нет, нужно смотреть состояние сегмента ST.
В норме сегмент ST равен нулю или +- 1 мм. Он может смещаться вверх или вниз параллельно сегменту PQ, или только вниз не параллельно PQ. Если ST приподнят, то он сливается с положительным зубцом T. Или ST спущен и сливается с отрицательным зубцом Т. И может смещаться вниз не параллельно, так называемое корытообразное смещение, в этом случае он переходит в отрицательный зубец Т. Если смещение параллельное, это повреждение миокарда, которое нужно согласовать с клинической картиной. В зависимости от того, что у этого больного будет наблюдаться клинически, это заключение может радикально меняться. Если сегмент ST снижен вниз, это перегрузка миокарда, может быть вариантом большой гипертрофии. При перегрузке миокарда, нужно посмотреть где это происходит. Если это в правых отведениях (V1, V2) — это перегрузка правого желудочка, если в левых отведениях (V4-V6) — это перегрузка миокарда левого желудочка.
Зубец Т
Если сегмент ST на изолинии, нужно смотреть зубец Т. Зубец Т самая переменчивая константа на ЭКГ. Зубец Т всегда положительный, за исключением отведений V1 и aVR, шириной 2-6 мм, при тахи- или брадикардии может быть до 8-10 мм, при условии, что нет другой патологии, зубец Т неравнобедренный.
Если зубец Т стал больше 6 мм — гипоксия миокарда или гиперкалиемия. Для определения нужно согласовать с клинической картиной. После приема алкоголя, даже у здорового человека появляются такие высокие и широкие зубцы Т, которые могут сохраняться до 2 дней.
Если зубец Т стал равнобедренным положительным больше 6 мм, или равнобедренным отрицательным независимо от глубины — это ишемия миокарда, которую нужно сопоставить с клинической картиной. Сопоставить необходимо с коронарным синдромом (боль в груди коронарного типа или стенокардия), с резорбционно-некротическим синдромом (повышением ферментов , повышением температуры в соответствующие сроки некроза, среди них ведущее значение придается повышению тропонинов). Резорбционно-некротический синдром по времени привязан к коронарному синдрому.
Рис.3. Тест на тропонин Т.
Обратная динамика ЭКГ
Обратная динамика ЭКГ или как быстро зубцы Т исчезнут.
При ишемии миокарда (приходящее изменение),коронарный синдром есть, резорбционо-некротического синдрома нет, обратная динамика в течение 3 дней. Если бы это касалось сегмента ST, то это бы было повреждение миокарда.
При повреждении миокарда или мелкоочаговом инфаркте миокарда есть коронарный синдром, резорбционно-некротический синдром может быть, а может и не быть, обратная динамика ЭКГ до 7 дней. Если при всех этих изменениях произошло смещение сегмента ST это очаговый инфаркт миокарда.
При очаговом инфаркте миокарда коронарный синдром есть, резорбционно-некротический синдром есть, обратная динамика ЭКГ более 7 дней.
Если зубец Т положительный, коронарного резорбционно-некротического синдромов нет, обратной динамики тоже нет — это синдром быстрой реполяризации:
- высокая скорость отмены — тиреотоксикоз, температура
- беременность -нарушение электролитного обмена, в частности высокий К
- спортивное сердце
Если зубец Т отрицательный, коронарного и резорбционно-некротического синдромов нет, обратной динамики ЭКГ нет — это очаговый кардиосклероз, который может быть:
- постинфарктным, тогда инфаркт миокарда в анамнезе
- миокардитическим, как результат перенесенного миокардита
- посттравматическим, после ранений, взрывных травм и т.д.
Если во всех отведениях зубца Т практически нет, он меньше 2 мм — это нарушение реполяризации в миокарде.
Совет: После снятия электрокардиограммы обязательно нужно подписать дату и время снятия пленки. И если нет изменений написать: «ЭКГ без видимой патологии».
Рис. 4. Велоэргометрия
Функциональные исследования при инфаркте миокарда
Если по ЭКГ есть сомнения в возникновении причины, тогда используют ультразвуковые методы исследования. Достоверным признаком инфаркта будет являться акинез или дискинез. Гипокинез не достоверен, его нужно рассматривать в комплексе с ферментами и клиникой.
Видео 1. Эхокардиография. Зоны гипокинезии боковой стенки левого желудочка.
Появление двухфазных зубцов Т свидетельствует об очаговом нарушении метаболизма, то что раньше называлось дистрофией миокарда. В этом случае пишется — очаговое нарушение метаболизма в определенной зоне. Далее направляют пациента на пробу с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрию, тредмил-тест). Если на фоне проведенной пробы у пациента зубцы становятся похожи на ишемические, то они рассматриваются как ишемия. Если на фоне физической нагрузки эти изменения резко уменьшаются и стремятся к нулю, то это подтверждает их метаболическую природу. Прежде всего, к ним будут относится болезни обмена, которые реализуются через работу (т.е. обмен веществ который ускоряется, или тормозится за счет гормональных болезней):
- сахарный диабет
- климактерическая кардиомиопатия
- тиреотоксикоз, опухоли надпочечников
- гипотиреоз
- гипофункция надпочечников
Либо это могут быть болезни с вне с токсическими факторами:
- алкогольная кардиомиопатия
- работа с какими-либо токсинами
- профессиональные вредности.
Метки: зубцы при инфаркте, Инфаркт миокарда, острая аневризма сердца, острый коронарный синдром, очаговый инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, сердце, стадии инфаркта, стадия рубцевания, трансмуральный инфаркт миокарда, хроническая аневризма сердца, ЭКГ
Источник
Определенные трудности для электрокардиографического распознавания повторных инфарктов миокарда зачастую возникают при различной локализации последнего очага некроза по отношению к ранее перенесенному инфаркту. В этих случаях возможны следующие варианты.
• Повторный очаг некроза возникает на периферии рубцовой зоны ранее перенесенного инфаркта миокарда. Он обычно не представляет больших затруднений для электрокардиографического распознавания, так как на ЭКГ признаки его появления регистрируются рядом с теми, которые характеризуют наличие рубца от ранее перенесенного инфаркта.
• Повторный очаг некроза возникает в области рубцовой зоны ранее перенесенного инфаркта миокарда, что возможно в том случае, если в этой зоне сохранились участки неповрежденной функционирующей ткани. Выявить такой повторный инфаркт можно лишь путем сравнения ЭКГ, регистрируемых в динамике, при предыдущем инфаркте и в настоящее время.
О появлении повторного инфаркта миокарда будут свидетельствовать углубление и (или) расширение зубца Q, снижение вплоть до исчезновения зубца R (если он сохранялся до сих пор). Одновременно могут отмечаться характерное смещение сегмента ST, формирование зубца Т. На повторный инфаркт миокарда будут указывать клинические симптомы и результаты лабораторных исследований.
• Повторный инфаркт миокарда возникает в участке сердечной мышцы, расположенной противоположно первичному поражению. Здесь, в свою очередь, возможны три варианта:
• после перенесенного ранее инфаркта миокарда возник повторный, более обширный, чем прежде, очаг некроза в противоположной стенке левого желудочка. В этом случае исчезают или уменьшаются признаки ранее перенесенного инфаркта, а в ведущих отведениях, отражающих изменения в зоне некроза свежего инфаркта миокарда, электрокардиографические признаки, несмотря на обширность поражения, будут проявляться относительно меньше; например, патологический зубец Q может быть недостаточно глубок, коронарный зубец Т менее выражен;
• после инфаркта миокарда в одной стенке левого желудочка возникла повторная менее обширная зона некроза в противоположной стенке. При этом признаки ранее перенесенного инфаркта миокарда уменьшаются, но не исчезают, а в отведениях, отражающих электродвижущую силу в зоне повторного некроза, электрокардиографические признаки инфаркта миокарда слабо выражены и даже могут не появиться, в частности, могут не сформироваться патологический зубец Q и коронарный зубец Т;
• старый рубец и свежий очаг некроза примерно равны по объему. В данном случае могут исчезнуть признаки ранее перенесенного инфаркта миокарда (ложноположительная динамика) и не появиться типичные признаки повторного. Возможна даже своеобразная «нормализация» («псевдонормализация») ЭКГ.
Значительные трудности представляет электрокардиографическое распознавание инфаркта миокарда, возникающего на фоне тех или иных нарушений сердечного ритма, в частности на фоне пароксизмальной тахикардии, изменений внутрижелудочковой проводимости и особенно на фоне блокады левой ножки (и ее ветвей) пучка Гиса.
В таких случаях целесообразно записывать ЭКГ в динамике, особенно после нормализации сердечного ритма, и анализировать их, обязательно сопоставляя с результатами клинических, лабораторных и других исследований. Важно помнить, что диагностика инфаркта миокарда, как и любого другого заболевания, базируется на совокупности данных всех исследований, в первую очередь клинических, лабораторных и инструментальных.
Необходимо еще раз подчеркнуть, что при распознавании всех форм ИБС, особенно инфаркта миокарда, электрокардиографические исследования весьма ценны, но при учете и других данных, при постоянном контакте с больным. Окончательный клинический диагноз устанавливает лечащий врач на основании анамнеза, клинических, электрокардиографических, лабораторных данных и результатов других дополнительных исследований.
– Читать далее “Абдоминальная форма инфаркта миокарда – клиника, диагностика”
Оглавление темы “ИБС”:
- Бета-адреноблокаторы для лечения стенокардии – особенности применения
- Пропранолол для лечения стенокардии – особенности применения
- Надолол и тимолол для лечения стенокардии – особенности применения
- Неселективные бета-адреноблокаторы – окспренолол, пиндолол, альпренолол, бопиндолол
- Эффективные комбинации лекарств для лечения стенокардии
- Инфаркт миокарда правого желудочка – диагностика
- Инфаркт миокарда предсердий и разрыв папиллярных мышц – диагностика
- Диагностика повторного инфаркта миокарда – ЭКГ признаки
- Абдоминальная форма инфаркта миокарда – клиника, диагностика
- Безболевые формы инфаркта миокарда – астматическая форма
Источник
Изменения QRS при инфаркте миокарда. Динамика ЭКГ-изменений при инфаркте миокарда
При развивающемся инфаркте миокарда изменения деполяризации (QRS) часто сопровождаются нарушениями реполяризации (ST-T). Некроз определенной площади миокарда может снизить амплитуды зубца R или зубцов Q в передних, боковых или нижних отведениях в результате потери электродвижущих сил клетками зоны инфаркта. Локальные задержки проведения, вызванные острой ишемией, могут в некоторых случаях участвовать в патогенезе зубца Q.
Аномальные зубцы Q раньше рассматривали как показатели трансмурального ИМ, тогда как субэндокарлиальный (нетрансмуральный) ИМ, считалось, не образует зубцов Q. Однако скрупулезные экспериментальные и клинические исследования ЭКГ и патологических корреляций показали, что трансмуральные ИМ могут быть без зубцов Q, а субэндокардиальные ИМ иногда ассоциируются с зубцами Q.
Согласно этому, инфаркты миокарда, диагностируемые с помощью ЭКГ, лучше классифицировать как Q-образующие или Q-необразующие, а не трансмуральные или нетрансмуральные. Показатели заднего или бокового ИМ могут несколько отличаться. Потеря сил деполяризации в этих областях может реципрокно увеличивать амплитуду зубца R в отведении V1, а иногда — V2, иногда — без образования диагностических зубцов Q в общепринятых отведениях.
Динамика ЭКГ-изменений при инфаркте миокарда
Возникшие остро ишемический подъем ST и гигантские зубцы Т расценивают как самый ранний признак ОИМ; за ними обычно в течение периода от нескольких часов до нескольких дней развивается инверсия зубца Т, а иногда в тех же самых отведениях появляются зубцы Q. Инверсия зубца Т вследствие развивающейся или хронической ишемии коррелирует с увеличенной длительностью желудочкового ПД, и эти ишемические изменения часто связаны с удлинением QT.
Инверсия зубца Т может иметь обратное развитие в течение нескольких дней или недель либо носить неопределенно персистирующий характер. Размер ИМ может быть важной детерминантой динамики зубца Т. В одних серияхзубцы Т, которые были постоянно отрицательными в течение > 1 года в отведениях с зубцами Q, были связаны с обширным инфарктным трансмуральпым некрозом, в других, наоборот, зубцы Т, которые были положительными в отвелениях с зубцами Q, коррелировали с нетрансместо, особенно если зона ИМ была небольшой, а ФВ ЛЖ и региональная сократимость стенки улучшились.
Это обычно связано со спонтанной реканализацией или хорошим коллатеральным кровоснабжением и служит хорошим прогностическим признаком. Наоборот, неизменяемые после ИМ и течение нескольких недель или более зубцы Q и польем ST прочно коррелируют с тяжелыми нарушениями движения пораженной стенки желудочка (зоны акинеза или дискинеза), хотя необязательное выраженной ее аневризмой. Наличие rSR’ или похожего комплекса в средних грудных отведениях или отведении I является другим известным маркером желудочковой аневризмы.
Учебное видео ЭКГ при инфаркте миокарда
– Вернуться в оглавление раздела “Кардиология”
Оглавление темы “Электрокардиограмма при блокадах и ишемии миокарда”:
1. ЭКГ при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). ЭКГ при легочной эмболии
2. Увеличение обоих желудочков на ЭКГ. Блокада левой передней ветви
3. Блокада левой задней ветви по ЭКГ. Блокада левой ножки пучка Гиса
4. Неполная блокада левой ножки пучка Гиса. ЭКГ при блокаде левой ножки пучка Гиса
5. Клиника блокады левой ножки пучка Гиса. Блокада правой ножки пучка Гиса
6. ЭКГ-нарушения при блокаде правой ножки пучка Гиса. Клиника блокады правой ножки пучка Гиса
7. Многопучковые блокады. Клиническое значение многопучковых блокад сердца
8. Частотно-зависимая блокада проведения и абберации в сердце. Нарушения реполяризации (кривые ST-T)
9. Депрессия сегмента ST сердца. Ишемический подъем ST на ЭКГ
10. Изменения QRS при инфаркте миокарда. Динамика ЭКГ-изменений при инфаркте миокарда
Источник