Динамика инфаркта миокарда на экг

Крупноочаговый ИМ развивается при остром нарушении коронарного кровообращения, обусловленном тромбозом или выраженным и длительным спазмом коронарной артерии. Согласно представлениям Бэйли такое нарушение кровообращения в сердечной мышце приводит к формированию трёх зонн патологических изменений: вокруг участка некроза располагаются зоны ишемического повреждения и ишемии (рис. 1). На ЭКГ, зарегистрированной при остром крупноочаговом ИМ, фиксируют не только патологический зубец Q или комплекс QS (некроз), но и смещение сегмента RS-T выше или ниже изолинии (ишемическое повреждение), а также остроконечные и симметричные коронарные зубцы Т (ишемия). Изменения ЭКГ возникают в зависимости от времени, прошедшего от формирования ИМ, в течение которого различают: острую стадию — от нескольких часов до 14-16 сут от начала ангинозного приступа, подострую стадию длительностью примерно от 15-20 сут от начала инфаркта до 1,5-2 мес и рубцовую стадию. Динамика ЭКГ в зависимости от стадии инфаркта представлена на рис. 2. 

Рис. 1. Три зоны патологических изменений в сердечной мышце при острой ИМ и их отражение на ЭКГ (схема)

Рис. 2. Динамика изменений ЭКГ в острой (а-е), подострой (ж) и рубцовой (з) стадиях ИМ.

Выделяют четыре стадии ИМ: 

Острейшая стадия характеризуется элевацией сегмента ST выше изолинии. Длится эта стадия минуты, часы.

Острая стадия характеризуется быстрым, в течение 1-2 сут, формированием патологического зубца Q или комплекса QS, смещением сегмента RS-T выше изолинии и сливающегося с ним вначале положительного, а затем отрицательного зубца Т. Через несколько дней сегмент RS-T несколько приближается к изолинии. За 2-3 нед заболевания сегмент RS-T становится изоэлектричным, а отрицательный коронарный зубец Т резко углубляется и становится симметричным, заостренным (повторная инверсия зубца Т). Сегодня после внедрения методов реваскуляризации миокарда (лекарственной или механической) продолжительность стадий ИМ значительно укорочена.

В подострой стадии ИМ регистрируют патологический зубец Q или комплекс QS (некроз) и отрицательный коронарный  зубец Т (ишемия). Его амплитуда, начиная с 20-25 сут ИМ, постепенно уменьшается. Сегмент RS-T расположен на изолинии. 

Для зубцовой стадии ИМ характерно сохранение в течение ряда лет, нередко в течение всей жизни больного, патологического зубца Q или комплекса QS и наличие слабоотрицательного, сглаженного или положительного зубца T. 

Изменения ЭКГ при острых ИМ различной локализации представлены в табл. 1. Прямой признак острой стадии инфаркта — патологический зубец Q (или комплекс QS), элевация (подъём) сегмента RS-T и отрицательный (коронарный) зубец Т. В противоположных отведениях встречаются так называемые реципрокные изменения ЭКГ: депрессия сегмента RS-Т ниже изолинии и положительный остроконечный и симметричный (коронарный) зубец T. Иногда наблюдается увеличение амплитуды зубца R. 

Следует помнить, что трансмуральный ИМ (Q-инфаркт миокарда) той или иной локализации диагностируют в тех случаях, когда в двух или более отведениях, расположенных над областью инфаркта, регистрируют комплекс QS или патологический зубец Q. При постинфарктной аневризме для ЭКГ (рис. 3) характерен комплекс QS и подъём сегмента RS-Т выше изолинии в нескольких отведениях, причем ЭКГ не претерпевает изменений в зависимости от стадий ИМ («застывшая» ЭКГ). ЭКГ-признаки мелкоочагового ИМ (не Q-инфаркта миокарда) — смещение сегмента RS-Т выше или ниже изолинии и/или разнообразные остро возникшие патологические изменения зубца Т (чаще отрицательный коронарный зубец Т). Эти патологические изменения ЭКГ наблюдают на протяжении 3-5 нед от начала инфаркта (рис. 4). При субэндокардиальном ИМ комплекс QRS также может быть не изменен, патологический Q отсутствует (рис. 5). В первые сутки такого инфаркта регистрируют смещение сегмента RS-Т ниже изолинии на 2-3 мм в двух и более отведениях, а также отрицательный зубец T. Сегмент RS~Т нормализуется обычно в течение 1-2 нед, а зубец T остается отрицательным, следуя той же динамике, что и при крупноочаговом инфаркте.

Рис. 3. “Застывшая” ЭКГ при постинфарктной аневризме левого желудочка

Рис. 4. ЭКГ при мелкоочаговом ИМ: А – в области заднедиафрагмальной (нижней) стенки ЛЖ с переходом на боковую стенку, Б – в переднеперегородочной области и верхушке

Рис. 5. ЭКГ при субэндокардиальном ИМ передней стенки левого желудочка

Таблица 1

Изменения ЭКГ при остром ИМ различной локализации

Опубликовал Константин Моканов

Результативность ЭКГ

Кардиограмма при инфаркте является «золотым стандартом» диагностики. Наибольшая информативность возникает в первые часы после развития патологического очага. Именно в это время в ходе записи особо остро проявляются признаки инфаркта миокарда на ЭКГ в результате прекращения насыщения кровью сердечных тканей.

Пленка, на которую записан результат обследования уже развитой патологии, отражает начальное нарушение кровотока, если, конечно, он не сформировался в период процедуры. Это проявляется измененным сегментом ST в соотношении к линиям различных отведений, что имеет связь с необходимостью для типичного проявления:

• нарушенного сопровождения по сердечной ткани, которое формируется после полнейшего омертвления клеток или их некроза;
• измененного электролитного состава. После инфаркта наблюдается обширное выделение калия.

На оба процесса требуется определенное количество времени. Исходя из чего, инфаркт на ЭКГ проявляется обычно через 2–3 часа после начала инфарктного поражения. Изменения имеют связь со следующими процессами, протекающими в пораженной зоне, в результате чего происходит ее разделение: омертвления миокарда (его некроз), повреждения ткани, которые далее могут перейти в некроз, недостаточное поступление крови, которое при своевременной терапии может закончиться полным восстановлением.

Фото инфаркта миокарда

Признаки инфаркта на ЭКГ над областью сформированной патологической зоны выглядят следующим образом: отсутствие зубца R или значительное его уменьшение высоты, наличие глубокого патологического зубца Q, поднятие над изолинией сегмента S-T, наличие отрицательного зубца Т. В противоположной от инфарктной зоны стороне определяется наличие сегмента S-T, который расположен ниже уровня изолинии.

Важно учитывать, что исходя из размера нарушенного кровотока, его местонахождения относительно оболочки сердечной мышцы, диагностика может регистрировать лишь некоторые из указанных нарушений.

В результате обнаруженные на ЭКГ признаки дают возможность:

• установить наличие инфаркта;
• обнаружить местонахождение области сердца, где произошел инфаркт;
• определить насколько давно возникло инфарктное состояние;
• определиться с дальнейшей тактикой лечения;
• спрогнозировать возможность дальнейших осложнений, риск развития летального исхода.

Механизм развития инфаркта миокарда и виды его локализации

Традиционно инфаркт рассматривается как одна из клинических форм ишемического заболевания миокарда. Переход от ишемии – недостаточности кровоснабжения сердечной стенки – к повреждению и некрозу тканей может продлиться достаточно долго. Ишемические нарушения являются обратимыми.

В основе развития инфаркта миокарда лежит нарушение кровотока. Его причиной может стать закупорка или разрыв сосуда, снабжающего отмирающий участок ткани. По этому принципу инфаркты делят на ишемические (составляют большую часть случаев) и геморрагические. Из-за того, что сердце снабжается кровью с помощью нескольких ветвей коронарных артерий, поражение распространяется не на всю стенку миокарда, а на определённый её участок. Такое разделение позволяет предполагать локализацию ишемической болезни на основании данных коронарографии (исследования венечных артерий).

Сердце состоит из двух желудочков и двух предсердий. Несмотря на кажущуюся равную вероятность возникновения нарушений в разных частях органа, левый его желудочек поражается практически в 100% случаев. Это объясняется его утолщённой стенкой, которая требует большего кровоснабжения. Изолированные инфаркты других частей сердца являются крайне редкими, однако вероятно распространение ишемии с левого желудочка на правый (у 10-40% пациентов) и предсердия (у 1-17% пациентов).

Как на ЭКГ выглядит инфаркт разного временного периода

Изменения на ЭКГ проявляются в соответствии с тем, сколько времени назад развилась патология. Эта информация крайне важна для дальнейшего лечения. Наиболее яркое отображение встречается у инфарктов, имеющих большой объем пораженной ткани. Во время исследования определяются следующие стадии:

Предсердный ритм на ЭКГ

• острый тип заболевания имеет временной промежуток от нескольких часов до 3 дней. На ЭКГ выглядит высоким местонахождением сегмента S-T сравнительно изолинии, расположенной над областью поражения. За счет чего в ходе диагностики невозможно увидеть зубец Т;
• подострая стадия длится от первых суток до 3 недель. На кардиограмме определяется медленным снижением сегмента S-T к изолинии. Если изолиния достигнута сегментом, то данная стадия окончена. Также в ходе процедуры определяется отрицательное Т;
• стадия рубцевания, при которой формируется рубец. Данная стадия длится от нескольких недель до 3 месяцев. В этот период зубец Т постепенно возвращается к изолинии. Он может быть положительным. На ленте определяется увеличенная высота зубца R. При наличии зубца Q, уменьшается его патологический размер.

Выводы

Описанная болезнь − крайне серьезная и жизнеугрожающая патология. От ее своевременной диагностики и лечения зависит жизнь человека. Поэтому людям следует быть очень внимательными к своему здоровью и при появлении симптомов инфаркта миокарда обращаться за неотложной помощью. Обследование такого больного обязательно начинается с ЭКГ. При подозрении на скрытые формы снимают кардиограмму в дополнительных отведениях. Если у пациента, который ранее уже перенес инфаркт, клинические признаки такой патологии, то предполагают повторный эпизод болезни. Но часто на ЭКГ из-за рубца от ранее перенесенных атеротромбозов новых изменений можно и не увидеть. В подобных ситуациях применяют дополнительные методы исследования с определением маркеров ИМ в крови.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Как определяется инфаркт разного размера

Во время проведения кардиограммы возможно определение патологических очагов в зависимости от области поражения. При условии его близкого расположения к наружной стенке сердечной ткани развивается инфаркт переднего типа, который может захватить всю стенку кровеносного сосуда. Это нарушит кровоток крупного сосуда. Небольшое поражение затрагивает конец ветвей артерий. Бывают следующие виды патологического поражения.

Крупноочаговый

Бывает двух вариантов. Трансмуральный тип, при котором зона поражения охватывает полностью толщину стенки миокарда. В этом случае на ЭКГ определяется отсутствие зубца R, расширение глубокого зубца Q. В результате распиленного высокого над изолинией сегмента S-T происходит слияние зубца Т с инфарктной зоной. В подостром периоде определяется отрицательный зубец Т.

Крупноочаговое поражение субэпикардиального типа характеризуется расположением пораженной области вблизи наружной оболочки. В этом случае регистрируется уменьшенный зубец R, увеличение и расширение зубца Q. Комплекс S-Т располагается над областью инфарктного поражения, ниже линий других отведений. Отрицательный Т определяется при наличии подострого типа.

Мелкоочаговый

Инфаркт субэндокардиального типа определяется поражением области вблизи внутренней сердечной оболочки. В этом случае ЭКГ покажет сглаживание зубца Т. Интрамуральный характеризуется поражением в мышечном слое. При этом не обнаруживается патологий зубцов Q, R.

Клиническая картина острой формы

Симптомы, которыми характеризуется инфаркт миокарда, отличаются и зависят от формы заболевания. Гипертонический криз, чрезмерное переутомление, сильная физическая нагрузка или стресс — факторы, которые способствуют проявлению заболевания.

Предынфарктное состояние. Встречается только в половине случаев инфаркта миокарда. Проявляется в нестабильной стенокардии, которая имеет прогрессирующее течение.

Острейшее состояние. Основной симптом — это болевой синдром разной степени выраженности. Его интенсивность зависит от площади поражения миокарда.
Боль бывает различного характера:

Особенность болевых ощущений при инфаркте миокарда в том, что они иррадиируют в шею, ключицу, левое плечо, ухо, нижнюю челюсть, зубы или под лопатку. Боль длится от получаса до нескольких суток и не прекращается после приема нитратов.

Атипичные формы инфаркта. У пожилых пациентов с признаками атеросклероза, могут возникать нетипичные формы инфаркта. Такая клиническая картина часто наблюдается на фоне повторного инфаркта миокарда.

Изменение в зависимости от местонахождения патологии

Чтобы обнаружить наличие изменений необходимо установить 12 электродов. Если имеется хоть малейшее предположение на инфарктное состояние, то меньшее количество электродов использовать запрещено. Исходя из нахождения патологического очага, по-разному происходит запись кардиограммы.

Бывает разная локализация патологического очага:

• передний инфаркт характеризует отхождение от правой руки глубокого зубца Q, правой ноги – сегмента S-Т, переходящего в отрицательный зубец Т. Датчики, исходящие от области груди, фиксируют отсутствие зубца R, от правой руки- смещение сегмента S-Т;
• боковой инфаркт представлен изменениями, исходящими от левой руки, правой ноги в виде расширенного зубца Q, повышения сегмента S-Т;
• Q инфаркт характеризуется изменениями, исходящими от грудных электродов в виде значительного возвышения сегмента S-Т, положительного Т;
• задний показывает измененное состояние, исходящие от правой ноги в виде широкого зубца Q, положительного зубца Т, который отмечается деформацией;
• инфаркт межжелудочковой перегородки представлен изменениями от левой руки, грудной области. При этом смещается нижний сегмент S-Т, определяется положительный зубец Т, углубляется Q;
• инфаркт правого желудочка на ЭКГ определяется довольно сложно в результате общего источника кровотока. Его обнаружение нуждается в наложении дополнительных электродов.

Инструментальная диагностика

Основными в постановке диагноза являются инструментальные методы исследования, такие как ЭГК и ЭхоКГ.

Электрокардиография

ЭКГ — наиболее частый способ обнаружения инфаркта миокарда, даже в случае его бессимптомного течения. Острая стадия и процесс выздоровления характеризуются отрицательным зубцом Т. При крупноочаговом инфаркте обнаруживается патологический комплекс QRS или зубец Q. Заживший инфаркт миокарда проявляется в снижении амплитуды зубца R и сохранении зубца Q.

На фото-картинках ниже представлены варианты, как выглядят изменения на ЭКГ при инфаркте миокарда с расшифровкой и описанием, признаки по стадиям (от острой до постинфарктной) и локализации.

Щелкните на картинку выше, чтобы увидеть ее полностью.

ЭхоКГ

Эхокардиография выявляет истончение стенки желудочка и снижение его сократимости. Точность исследования зависит от качества полученного изображения.

Всегда ли можно определить патологию?

Невзирая на высокую результативность метода, имеются некоторые сложности, при которых затрудняется расшифровка в определении инфаркта по электрокардиограмме. К ним относятся лишний вес исследуемого, который влияет на проводимость тока, обнаружение новых рубцов затруднительно при условии наличия рубцовых изменений на сердце, при нарушении проводимости блокады, застаревшие аневризмы сердечной мышцы затрудняют диагностирование новой динамики.

Однако при условии использования современных аппаратов возможно провести автоматические расчеты инфарктного поражения. Если провести суточное мониторирование, то можно отследить состояние больного на протяжении суток. ЭКГ является первым методом обнаружения инфаркта. С его помощью можно своевременно обнаружить патологические очаги, что увеличивает шанс на выздоровление.

( 1 оценка, среднее 5 из 5 )