Дифференциальный диагноз при хронической сердечной недостаточности

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru

Ãîñóäàðñòâåííîå áþäæåòíîå îáðàçîâàòåëüíîå ó÷ðåæäåíèå âûñøåãî ïðîôåññèîíàëüíîãî îáðàçîâàíèÿ

Ìîñêîâñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé

ìåäèêî-ñòîìàòîëîãè÷åñêèé óíèâåðñèòåò èìåíè À.È. Åâäîêèìîâà

Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè

Ëå÷åáíûé ôàêóëüòåò

ÐÅÔÅÐÀÒ

Íà òåìó: Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç õðîíè÷åñêîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè

Âûïîëíèë:

Ñòóäåíò 6 êóðñà 28 ãðóïïû

Àáäóñàëîìîâ Ì.À.

ÌÎÑÊÂÀ 2015

Õðîíè÷åñêàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü (ÕÑÍ) – ýòî ñèíäðîì ðàçëè÷íûõ çàáîëåâàíèé ÑÑÑ, ïðèâîäÿùèõ ê ñíèæåíèþ íàñîñíîé ôóíêöèè ñåðäöà (íàðóøåíèþ ñîêðàùåíèÿ è, â ìåíüøåé ñòåïåíè, ðàññëàáëåíèÿ), õðîíè÷åñêîé ãèïåðàêòèâàöèè íåéðîãîðìîíàëüíûõ ñèñòåì è ïðîÿâëÿþùèéñÿ îäûøêîé, ñåðäöåáèåíèåì, ïîâûøåííîé óòîìëÿåìîñòüþ, îãðàíè÷åíèåì ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè è èçáûòî÷íîé çàäåðæêîé æèäêîñòè â îðãàíèçìå (ôîðìóëÿð ïî ëå÷åíèþ ÕÑÍ, Ðîññèÿ).

Îñíîâíûå ïðè÷èíû ÕÑÍ:

ÈÁÑ (> êàðäèîñêëåðîç);

ÀÃ (êàæäûé 3-èé æèòåëü Çåìëè);

çàáîëåâàíèÿ ìèîêàðäà, íå ñâÿçàííûå ñ ÈÁÑ (ìèîêàðäèòû, ìèîêàðäèîäèñòðîôèÿ);

ïîðîêè ñåðäöà;

êàðäèîìèîïàòèè;

äðóãèå ïðè÷èíû.

ÕÑÍ – àêòóàëüíîñòü:

ñíèæåíèå êà÷åñòâà æèçíè íà 80%;

ïîâûøåíèå ðèñêà âíåçàïíîé ñìåðòè â 5 ðàç;

ïÿòèëåòíÿÿ âûæèâàåìîñòü: ìåíåå ïîëîâèíû áîëüíûõ;

â ñëó÷àå òÿæåëîé ÕÑÍ ïîëîâèíà ïàöèåíòîâ óìèðàþò â òå÷åíèå ïåðâîãî ãîäà;

ñàìàÿ ÷àñòàÿ ïðè÷èíà ãîñïèòàëèçàöèé ïîæèëûõ áîëüíûõ;

êîëè÷åñòâî ãîñïèòàëèçàöèé çà ïîñëåäíèå 15 ëåò âîçðîñëî âòðîå, à çà 40 ëåò – â 6 ðàç.

Ýâîëþöèÿ âçãëÿäîâ íà ïàòîãåíåç ÕÑÍ

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru

Äèàãíîç ÕÑÍ âîçìîæåí ëèøü ïðè íàëè÷èè 2-õ êëþ÷åâûõ êðèòåðèåâ:

1: ñèìïòîìû ÕÑÍ (îäûøêà èëè óòîìëÿåìîñòü ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå èëè â ïîêîå, îòåêè ëîäûæåê);

2: îáúåêòèâíûå äîêàçàòåëüñòâà äèñôóíêöèè ñåðäöà â ïîêîå (íàïðèìåð, ÝÕÎ-ÊÃ, îïðåäåëåíèå ÔÂ);

ê ñîæàëåíèþ, íåò íè îäíîãî îáúåêòèâíîãî òåñòà, ÷òîáû ìîæíî áûëî îáúåêòèâíî äîêàçàòü ñòåïåíü ÕÑÍ (â öèôðàõ).

Êëàññèôèêàöèÿ ÕÑÍ ïî Ñòðàæåñêî-Âàñèëåíêî:

I ñòàäèÿ (íà÷àëüíàÿ) – ñêðûòàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, ïðîÿâëÿþùàÿñÿ òîëüêî ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå (îäûøêîé, òàõèêàðäèåé, áûñòðîé óòîìëÿåìîñòüþ);

II ñòàäèÿ (âûðàæåííàÿ) – äëèòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü êðîâîîáðàùåíèÿ, íàðóøåíèÿ ãåìîäèíàìèêè (çàñòîé â áîëüøîì è ìàëîì êðóãå êðîâîîáðàùåíèÿ), íàðóøåíèå ôóíêöèé îðãàíîâ è îáìåíà âåùåñòâ âûðàæåíû è â ïîêîå:

ïåðèîä À – íà÷àëî äëèòåëüíîé ñòàäèè, õàðàêòåðèçóåòñÿ ñëàáîâûðàæåííûìè íàðóøåíèÿìè ãåìîäèíàìèêè, íàðóøåíèÿìè ôóíêöèé ñåðäöà èëè òîëüêî èõ ÷àñòè;

ïåðèîä Á – êîíåö äëèòåëüíîé ñòàäèè, õàðàêòåðèçóåòñÿ ãëóáîêèìè íàðóøåíèÿìè ãåìîäèíàìèêè, â ïðîöåññ âîâëåêàåòñÿ âñÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà;

III ñòàäèÿ (êîíå÷íàÿ, äèñòðîôè÷åñêàÿ) – òÿæ¸ëûå íàðóøåíèÿ ãåìîäèíàìèêè, ñòîéêèå èçìåíåíèÿ îáìåíà âåùåñòâ è ôóíêöèé âñåõ îðãàíîâ, íåîáðàòèìûå èçìåíåíèÿ ñòðóêòóðû òêàíåé è îðãàíîâ.

Íåäîñòàòîê: íå äàåò âîçìîæíîñòè îöåíèòü ôóíêöèþ áîëüíîãî.

Êëàññèôèêàöèÿ ÕÑÍ ïî NYHA:

I êëàññ – îãðàíè÷åíèÿ îòñóòñòâóþò: îáû÷íàÿ (ïðèâû÷íàÿ) ôèçè÷åñêàÿ íàãðóçêà íå âûçûâàåò âûðàæåííîé óòîìëÿåìîñòè, îäûøêè èëè ñåðäöåáèåíèÿ (íî åñòü çàáîëåâàíèå ñåðäöà!);

II êëàññ – ëåãêîå (íåçíà÷èòåëüíîå) îãðàíè÷åíèå ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè: óäîâëåòâîðèòåëüíîå ñàìî÷óâñòâèå â ïîêîå, íî ïðèâû÷íàÿ ôèçè÷åñêàÿ íàãðóçêà âûçûâàåò óòîìëåíèå, ñåðäöåáèåíèå, îäûøêó èëè áîëè;

III êëàññ – âûðàæåííîå (çàìåòíîå) îãðàíè÷åíèå ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè: óäîâëåòâîðèòåëüíîå ñàìî÷óâñòâèå â ïîêîå, íî íàãðóçêà ìåíåå îáû÷íîé ïðèâîäèò ê ïîÿâëåíèþ ñèìïòîìàòèêè;

IV êëàññ – íåâîçìîæíîñòü âûïîëíåíèÿ êàêîé-ëèáî ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè áåç óõóäøåíèÿ ñàìî÷óâñòâèÿ (ïîÿâëåíèÿ äèñêîìôîðòà): ñèìïòîìû ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè èìåþòñÿ äàæå â ïîêîå è óñèëèâàþòñÿ ïðè ëþáîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå.

Òåñò ñ øåñòèìèíóòíîé õîäüáîé ìàêñèìàëüíî áûñòðûì øàãîì:

ÔÊ I: 525-550 ì;

ÔÊ II: 425-300 ì;

ÔÊ III: 300-150 ì;

ÔÊ IV: ìåíåå 150 ì.

Ê ÒÅÐÀÏÈÈ ÁÎËÜÍÛÕ ÕÑÍ

Öåëè ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ÕÑÍ:

óñòðàíåíèå ñèìïòîìîâ çàáîëåâàíèÿ (îäûøêè, ñåðäöåáèåíèÿ, ïîâûøåííîé óòîìëÿåìîñòè, çàäåðæêè æèäêîñòè â îðãàíèçìå);

çàìåäëåíèå ïðîãðåññèðîâàíèÿ áîëåçíè ïóòåì çàùèòû îðãàíîâ-ìèøåíåé (ñåðäöà, ïî÷åê, ìîçãà, ñîñóäîâ, ìóñêóëàòóðû);

óëó÷øåíèå êà÷åñòâà æèçíè;

ñíèæåíèå ÷èñëà ãîñïèòàëèçàöèé;

ïðîäëåíèå æèçíè áîëüíîãî (óëó÷øåíèå ïðîãíîçà).

Îáùèå ìåðîïðèÿòèÿ ïðè ëå÷åíèè áîëüíûõ ÕÑÍ:

ðåçêîå îãðàíè÷åíèå (ïðè âîçìîæíîñòè – èñêëþ÷åíèå) óïîòðåáëåíèÿ àëêîãîëÿ (1 åãî ìîëåêóëà óäåðæèâàåò 5 ìîëåêóë âîäû; ýòî ìîùíûé èíäóêòîð àïîïòîçà êàðäèîìèîöèòîâ);

ñíèæåíèå ìàññû òåëà ó òó÷íûõ ïàöèåíòîâ;

êîððåêöèÿ ãèïåðòåíçèè, ãèïåðëèïèäåìèè è ÑÄ;

îãðàíè÷åíèå ïîòðåáëåíèÿ ñîëè è æèäêîñòè (äî 1-1,5 ë/ñóò);

åæåäíåâíîå âçâåøèâàíèå äëÿ âûÿâëåíèÿ ñêðûòûõ îòåêîâ;

ðåãóëÿðíûå óìåðåííûå ôèçè÷åñêèå íàãðóçêè (ëó÷øå âñåãî õîäüáà);

èçáåãàòü ïðèåìà àíòèàðèòìè÷åñêèõ ñðåäñòâ (îáëàäàþò êàðäèîäåïðåññèâíûì ýôôåêòîì), áîëüøèíñòâà àíòàãîíèñòîâ êàëüöèÿ (âåðàïàìèë: êàðäèîäåïðåññèâíûé ýôôåêò, ÄÃÏ: àêòèâèðóþò ñèìïàòè÷åñêóþ íåðâíóþ ñèñòåìó), ÍÏÂÏ (áîëüøèíñòâî èõ çàäåðæèâàåò æèäêîñòü â îðãàíèçìå, ïîâûøàåò ÀÄ, ñíèæàåò àêòèâíîñòü ÈÀÏÔ è â-ÀÁ).

Ëåêàðñòâåííàÿ òåðàïèÿ ÕÑÍ

«Íåãàòèâíûå» íåéðîãóìîðàëüíûå èçìåíåíèÿ ïðè ÕÑÍ:

ïîâûøåíèå ñèìïàòè÷åñêîé àêòèâíîñòè (ïîâûøåíèå êîíöåíòðàöèè àäðåíàëèíà è íîðàäðåíàëèíà);

ïîâûøåíèå àêòèâíîñòè ðåíèíà è àíãèîòåíçèíà II;

ïîâûøåíèå àêòèâíîñòè àëüäîñòåðîíà;

ïîâûøåíèå óðîâíÿ ÔÍÎá;

ïîâûøåíèå óðîâíÿ ýíäîòåëèíà, âàçîïðåññèíà, âàçîêîíñòðèêòîðíûõ ïðîñòàãëàíäèíîâ;

è ðÿä äðóãèõ ýôôåêòîâ.

Òðè ãðóïïû ïðåïàðàòîâ:

îñíîâíûå;

äîïîëíèòåëüíûå;

âñïîìîãàòåëüíûå.

Îñíîâíûå ïðåïàðàòû: 5 ãðóïï. Ñòåïåíü äîêàçàííîñòè À.

Ïðåïàðàòû ¹1 â ëå÷åíèè ÕÑÍ – èíãèáèòîðû ÀÏÔ.

Îñíîâíûå ýôôåêòû ÀÒII:

ïîòåíöèðóåò àêòèâíîñòü äðóãèõ íåéðîãîðìîíàëüíûõ ñèñòåì (ñèìïàòîàäðåíàëîâîé, ÀÄÃ, ýíäîòåëèíà, àëüäîñòåðîíà);

èøåìèÿ ïî÷åê, çàäåðæêà íàòðèÿ è âîäû;

êîðîíàðíàÿ è ñèñòåìíàÿ âàçîêîíñòðèêöèÿ;

òîêñè÷åñêîå ïîâðåæäåíèå ñàìèõ êàðäèîìèîöèòîâ, ñòèìóëÿöèÿ èõ àïîïòîçà;

ãèïåðïëàçèÿ è äèôôåðåíöèàöèÿ ôèáðîáëàñòîâ è äð.

Ðîëü öèðêóëèðóþùåé è òêàíåâîé ÐÀÀÑ:

ÐÀÀÑ ïëàçìû (10%) – êðàòêîâðåìåííûå ýôôåêòû:

ñåðäöå: ïîëîæèòåëüíûé õðîíîòðîïíûé è àðèòìîãåííûé ýôôåêò;

ïî÷êè: çàäåðæêà íàòðèÿ è âîäû;

ñîñóäû: âàçîêîíñòðèêöèÿ.

Òêàíåâàÿ ÐÀÀÑ (90%) – äîëãîâðåìåííûå ýôôåêòû:

ñåðäöå: ãèïåðòðîôèÿ ìèîêàðäà;

ïî÷êè: êëóáî÷êîâàÿ ãèïåðòåíçèÿ;

ñîñóäû: ãèïåðòðîôèÿ ãëàäêîìûøå÷íûõ êëåòîê.

Äîêàçàíî:

âêëþ÷åíèå â êîìïëåêñ òåðàïèè ÈÀÏÔ íå òîëüêî óëó÷øàåò êëèíè÷åñêîå òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ, íî è ñíèæàåò ðèñê ñìåðòè;

ïðèìåíåíèå ÈÀÏÔ äàæå ïðè íà÷àëüíîé äèñôóíêöèè ËÆ ïîçâîëÿåò çàìåäëèòü ïðîãðåññèðîâàíèå ÕÑÍ è íàñòóïëåíèå äåêîìïåíñàöèè.

Îáû÷íî èñïîëüçóþòñÿ ïðè ÕÑÍ:

êàïòîïðèë 50-85 ìã;

ýíàëàïðèë 10-20 ìã/ñóò;

Ïîáî÷íûå ýôôåêòû: êàøåëü, ñëàáîñòü.

Ìèôû:

áîëüøå äîçà – áîëüøå îñëîæíåíèÿ;

÷àñòûé êàøåëü (ðåàëüíî – 4-8%).

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru

Âîçìîæíî óñêîëüçàíèå ýôôåêòà çà ñ÷åò îáðàçîâàíèÿ ÀÒII èç àíãèîòåíçèíîãåíà â îáõîä ÀÏÔ. ñåðäå÷íûé íåäîñòàòî÷íîñòü ïðåïàðàò

Ïðàâèëà íàçíà÷åíèÿ ÈÀÏÔ:

íå íàçíà÷àòü ïðè èñõîäíîì ÀÄ ìåíåå 90 ìì ðò. ñò.;

ïðè èñõîäíîé ãèïîòîíèè íåîáõîäèìà ñòàáèëèçàöèÿ ÀÄ ïåðåä íàçíà÷åíèåì ÈÀÏÔ (ïîëóïîñòåëüíûé ðåæèì, íåáîëüøèå äîçû ÃÊÑ, äèãîêñèí 0,25 ìã âíóòðü èëè â/â è/èëè äîïàìèí 2-5 ìêã/êã/ìèí, àëüáóìèí â/â);

èçáåãàòü îäíîâðåìåííîãî íàçíà÷åíèÿ â-ÀÁ è âàçîäèëàòàòîðîâ);

ïåðåä ïðèìåíåíèåì ÈÀÏÔ èçáåãàòü áîëüøîãî äèóðåçà è ÷ðåçìåðíîãî îáåçâîæèâàíèÿ áîëüíîãî);

äîçèðîâàíèå ÈÀÏÔ íà÷èíàòü ñ î÷åíü ìàëûõ äîç è î÷åíü ìåäëåííûìè òèòðàìè;

ïåðâóþ äîçó – íà íî÷ü.

Äîçû ÈÀÏÔ äëÿ ÕÑÍ (â ìã)

Ñðàâíèòåëüíàÿ ýôôåêòèâíîñòü:

ðåíèòåê – 12 ìã = 1;

ýíàï – 15,0 ìã = 1,25;

ýäíèò – 15,6 ìã = 1,3;

ýíàì – 33,6 ìã = 2,8.

Âûâîä:

íå íàçíà÷åíèå ÈÀÏÔ ïðè ÕÑÍ íå ìîæåò ñ÷èòàòüñÿ îïðàâäàííûì è ñîçíàòåëüíî âåäåò ê ïîâûøåíèþ ðèñêà ñìåðòè áîëüíûõ.

Ïðåïàðàòû ¹2 – â-àäðåíîáëîêàòîðû (?!!!)

(? – ò.ê. ïðîòèâîïîêàçàíû ïðè ñíèæåíèè ñîêðàòèòåëüíîé ôóíêöèè ñåðäöà)

Íåãàòèâíîå âëèÿíèå ïîâûøåííîãî ñîäåðæàíèÿ àäðåíàëèíà è íîðàäðåíàëèíà:

óâåëè÷åíèå ïåéñìåéêåðíîé àêòèâíîñòè êëåòîê ìèîêàðäà (ðîñò ×ÑÑ, ïðîàðèòìîãåííûé ýôôåêò);

ïåðåãðóçêà êàðäèîìèîöèòîâ êàëüöèåì (èõ ãèáåëü ïóòåì ÍÅÊÐÎÇÀ);

ðîñò ãèïåðòðîôèè ìèîêàðäà;

ïðîâîêàöèÿ èøåìèè ìèîêàðäà;

è äð.

ÑÀÑ: àêòèâàöèÿ ïðè ÕÑÍ

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru

Ðàçëè÷íûå èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè:

äëèòåëüíîå ëå÷åíèå â-ÀÁ ñíèæàåò ðèñê îáîñòðåíèÿ äåêîìïåíñàöèè è ïðîäëÿåò æèçíü ïàöèåíòîâ;

äëèòåëüíîå ïðèìåíåíèå â-ÀÁ ïðè ÕÑÍ ïðèâîäèò ê ðîñòó ÔÂ è íàñîñíîé ôóíêöèè ñåðäöà.

Äâóõôàçíîñòü âëèÿíèÿ â-ÀÁ íà ìèîêàðä áîëüíûõ ÕÑÍ:

â ïåðâûå 2 íåäåëè ëå÷åíèÿ Ñ ìîæåò ñíèæàòüñÿ è òå÷åíèå ÕÑÍ äàæå íåñêîëüêî óõóäøàåòñÿ;

çàòåì â ðåçóëüòàòå óìåíüøåíèÿ òàõèêàðäèè è ïîòðåáëåíèÿ ìèîêàðäîì êèñëîðîäà ãèáåðíèðîâàííûå (ñïÿùèå) êàðäèîìèîöèòû âîññòàíàâëèâàþò ñâîþ àêòèâíîñòü è Ñ íà÷èíàåò ðàñòè.

Äëèòåëüíàÿ òåðàïèÿ â-ÀÁ:

òîðìîçèò è âûçûâàåò ðåãðåññ ïàòîëîãè÷åñêîãî ðåìîäåëèðîâàíèÿ;

óëó÷øàåò ôóíêöèþ ìèîêàðäà (ñíèæåíèå òàõèêàðäèè, òîðìîæåíèå àíàáîëèçìà);

ñíèæàåò ýëåêòðè÷åñêóþ íåñòàáèëüíîñòü;

êîñâåííî óìåíüøàåò àêòèâíîñòü äðóãèì íåéðîãîðìîíàëüíûõ ñèñòåì (ÐÀÀÑ).

N.B. Ó áîëüíûõ â ñåðäöå ìåíüøå â-àäðåíîðåöåïòîðîâ.

ÁÀÁ ñíèæàþò ñìåðòíîñòü íà 29% (ïîêàçàòåëü áîëüøå, ÷åì ó ÈÀÏÔ).

Ëó÷øå âñåãî äëÿ ëå÷åíèÿ ÕÑÍ ïîäõîäÿò:

ìåòîïðîëîë-SR – íà÷èíàåì ñ 5-12,5 – äî 100 ìã/ñóò;

êàðâåäèëîë – 3,125 – äî 50 ìã/ñóò;

áèñîïðîëîë – 1,25 – äî 10 ìã/ñóò.

Òèòðîâàòü ñóòî÷íûå äîçû!

Òðåáîâàíèÿ ê òåðàïèè â-ÀÁ:

íåëüçÿ íà÷èíàòü, åñëè ó áîëüíîãî íåñòàáèëüíîå ñîñòîÿíèå (åñëè òðåáóåòñÿ ââåäåíèå äèóðåòèêîâ, ñðåäñòâ ñ èíîòðîïíûì äåéñòâèåì);

ñòàðòîâûé ïåðèîä òåðàïèè ÁÀÁ äîëæåí çàíèìàòü îò 2 äî 6 íåäåëü (15-30% ïàöèåíòîâ îòìå÷àþò â ýòîò ïåðèîä çíà÷èìûå ïîáî÷íûå ýôôåêòû);

íà÷èíàòü ñ ìàëûõ äîç (1/8 ëå÷åáíîé äîçû);

ïîæèçíåííî;

ëó÷øå íàçíà÷àòü äîïîëíèòåëüíî ê ÈÀÏÔ.

Ïðåïàðàòû ¹3 – äèóðåòèêè

ñàìûå íåèññëåäîâàííûå;

ïîêàçàíû ëèøü ïðè êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêàõ è ñèìïòîìàõ çàäåðæêè æèäêîñòè â îðãàíèçìå (ò.å. ïðè çàñòîéíîé ÑÍ);

ïðåèìóùåñòâåííî âìåñòå ñ ÈÀÏÔ;

êðèòåðèé äîñòàòî÷íîé äîçû – óìåíüøåíèå ìàññû òåëà íà 0,5-1 êã/ñóò;

ïåòëåâûå: ïîâûøàþò ýêñêðåöèþ íàòðèÿ íà 20-25%, ïîâûøàþò âûâåäåíèå ñâîáîäíîé âîäû;

òèàçèäíûå: ïîâûøàþò ýêñêðåöèþ íàòðèÿ íà 5-10%, íå óâåëè÷èâàþò êëèðåíñ ñâîáîäíîé âîäû.

Ïðåïàðàòû ¹4 – ñåðäå÷íûå ãëèêîçèäû

Ïðè ÕÑÍ ïðèìåíÿþò òîëüêî ÄÈÃÎÊÑÈÍ.

Ýôôåêòû:

êàðäèàëüíûå («+»: èíî- è áàòìîòðîïíûé, «-»: õðîíî- è äðîìîòðîïíûé);

ýêñòðàêàðäèàëüíûå (ñíèæåíèå àêòèâíîñòè ÐÀÀÑ, óðîâíÿ êàòåõîëàìèíîâ, ÏÍÔ);

íåáîëüøèå äîçû ÑÃ â îñíîâíîì âëèÿþò íà ýêñòðàêàðäèàëüíûå ìåõàíèçìû.

Íåöåëåñîîáðàçíî íàçíà÷àòü Ñà ïðè ñëåäóþùèõ ñîñòîÿíèÿõ:

íàðóøåíèå äèàñòîëè÷åñêîãî íàïîëíåíèÿ ËÆ (ìèòðàëüíûé ñòåíîç, ðåñòðèêòèâíûå ïîðàæåíèÿ ñåðäöà, ãèïåðòðîôèÿ ËÆ áåç ïðèçíàêîâ äèëàòàöèè);

ÑÍ ñ âûñîêèì âûáðîñîì (òèðåîòîêñèêîç, àíåìèè);

ëåãî÷íîå ñåðäöå.

Îñíîâíûå ýôôåêòû (1996):

îáùàÿ ñìåðòíîñòü: + 1%;

ñìåðòíîñòü îò ÑÑ çàáîëåâàíèé: +3%;

ñìåðòíîñòü îò ÕÑÍ: -10%;

æåëóäî÷êîâûå àðèòìèè: +12%;

ãîñïèòàëèçàöèÿ (ÕÑÍ): -28%.

Âûâîäû

îñòðîæíîå ïðèìåíåíèå íåâûñîêèõ äîç ó áîëüíûõ ñ ìèíóñîâûì ðèòìîì, îñîáåííî ïðè íèçêîé ÔÂ, îïðàâäàíî ñ êëèíè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ: ýòî íå óëó÷øàåò ïðîãíîç è íå çàìåäëÿåò ïðîãðåññèðîâàíèÿ, íî óëó÷øàåò êà÷åñòâî æèçíè;

ïðè ìåðöàòåëüíîé àðèòìèè ìîæåò ïðèìåíÿòüñÿ â êà÷åñòâå ñðåäñòâà ïåðâîé ëèíèè;

ïðè ìèíóñîâîì ðèòìå äèãîêñèí – IV ïðåïàðàò ïîñëå ÈÀÏÔ, ÁÀÁ è ìî÷åãîííûõ.

Ïðåïàðàò ¹5 – ñïèðîíîëàêòîí

ñíèæàåò ðèñê îáùåé ñìåðòíîñòè íà 29%;

â ò.÷. ïî ñåðäå÷íûì ïðè÷èíàì – 31%;

ñðåäíÿÿ äîçà – 27 ìã/êã.

Äîïîëíèòåëüíûå ïðåïàðàòû: ýôôåêòèâíîñòü è áåçîïàñíîñòü òðåáóþò óòî÷íåíèÿ. Ñòåïåíü äîêàçàííîñòè Â:

àíòàãîíèñòû ÀÒII – èñïîëüçóþò ïðè íåïåðåíîñèìîñòè ÈÀÏÔ (ëîçàðòàí, èðáåñàðòàí);

êàðäèîïðîòåêòîðû (ìèëäðîíàò, òðèìåòàçèäèí è äð.) – êîðîòêèìè êóðñàìè äëÿ óñèëåíèÿ ñîêðàòèòåëüíîé ñïîñîáíîñòè ñåðäöà:

ìèëäðîíàò îãðàíè÷èâàåò òðàíñïîðò ÷åðåç ìåìáðàíû ìèòîõîíäðèé äëèííîöåïî÷å÷íûõ æèðíûõ êèñëîò, â òî âðåìÿ êàê êîðîòêîöåïî÷å÷íûå ìîãóò ñâîáîäíî ïðîíèêàòü è îêèñëÿòüñÿ;

ïðåäóêòàë (òðèìåòàçèäèí) òîðìîçèò â ìèòîõîíäðèÿõ â-îêèñëåíèå âñåõ æèðíûõ êèñëîò, ýòî íå ìåøàåò íàêîïëåíèþ àêòèâèðîâàííûõ æèðíûõ êèñëîò â ìèòîõîíäðèÿõ.

Âñïîìîãàòåëüíûå ñðåäñòâà: ýôôåêòû íå èçâåñòíû. Ñòåïåíü äîêàçàííîñòè Ñ:

ïåðèôåðè÷åñêèå âàçîäèëàòàòîðû (íèòðàòû) – òîëüêî ïðè ñîïóòñòâóþùåé ñòåíîêàðäèè è îòåêå ëåãêèõ;

áëîêàòîðû êàëüöèåâûõ êàíàëîâ (òîëüêî àìëîäèïèí) – «ñâåðõó» íà ÈÀÏÔ ïðè âûðàæåííîé êëàïàííîé ðåãóðãèòàöèè, âûñîêîé àðòåðèàëüíîé è/èëè ëåãî÷íîé ãèïåðòåíçèè;

àíòèàðèòìèêè (òîëüêî III ãðóïïû) – òîëüêî ïðè æèçíåîïàñíûõ àðèòìèÿõ;

ÃÊÑ (ïðåäíèçîëîí, ìåòèëïðåäíèçîëîí) – ïðè óïîðíîé ãèïîòîíèè è â êà÷åñòâå «òåðàïèè îò÷àÿíèÿ» ïðè íåýôôåêòèâíîñòè äðóãèõ ïðåïàðàòîâ;

íåãëèêîçèäíûå èíîòðîïíûå ñòèìóëÿòîðû (äîïàìèí, äîáóòàìèí) – êîðîòêèìè êóðñàìè ïðè îáîñòðåíèè è ÕÑÍ ñ óïîðíîé ãèïîòîíèåé;

àöåòèëñàëèöèëîâàÿ êèñëîòà (? – ÍÏÂÏ) – ïðèìåíÿþò áîëüíûì ïîñëå ïåðåíåñåííîãî èíôàðêòà ìèîêàðäà;

íåïðÿìûå àíòèêîàãóëÿíòû (òîëüêî âàðôàðèí) – ïðè äèëàòàöèè ñåðäöà, âíóòðèñåðäå÷íîì òðîìáå, ìåðöàòåëüíîé àðèòìèè, ïîñëå îïåðàöèé íà êëàïàíàõ ñåðäöà.

Ëèòåðàòóðà

Ðàäóæíûé Í.Ë. Âíóòðåííèå áîëåçíè Ìí: ÂØ, 2007, 365ñ

Ïèðîãîâ Ê.Ò Âíóòðåííèå áîëåçíè, Ì: ÝÊÑÌÎ, 2005

Ñèðîòêî Â.Ë, Âñå î âíóòðåííèõ áîëåçíÿõ: ó÷åáíîé ïîñîáèå äëÿ àñïèðàíòîâ, Ìí: ÂØ, 2008 ã.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

…

Дифференциальный диагноз хронической сердечной недостаточности

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — это синдром различных заболеваний ССС, приводящих к снижению насосной функции сердца (нарушению сокращения и, в меньшей степени, расслабления), хронической гиперактивации нейрогормональных систем и проявляющийся одышкой, сердцебиением, повышенной утомляемостью, ограничением физической активности и избыточной задержкой жидкости в организме (формуляр по лечению ХСН, Россия).

АГ (каждый 3-ий житель Земли);

заболевания миокарда, не связанные с ИБС (миокардиты, миокардиодистрофия);

снижение качества жизни на 80%;

повышение риска внезапной смерти в 5 раз;

пятилетняя выживаемость: менее половины больных;

в случае тяжелой ХСН половина пациентов умирают в течение первого года;

самая частая причина госпитализаций пожилых больных;

количество госпитализаций за последние 15 лет возросло втрое, а за 40 лет — в 6 раз.

Эволюция взглядов на патогенез ХСН

Основной патогенетический механизм

Снижение насосной функции сердца.

Терапия: СГ диуретики.

Задержка натрия и жидкости в организме на фоне ослабленной сердечной функции.

Недостаточность кровообращения (появление РВГ).

Терапия: в-АБ периферические вазодилататоры СГ диуретики

Снижение сократительной функции и нарушение периферического кровообращения.

Нейрогормональное расстройство (появление радиоиммунных методов исследования).

Появление ИАПФ (снижают образование нейрогормонов).

Активация эндогенных нейрогуморальных механизмов.

Миокардиальное и нейрогуморальное расстройство цитокиновая гипотеза (основное вещество — ФНОб, другие — ИЛ-1, ИЛ-6 и др.)

Гиперпродукция некоторых цитокинов способствует прогрессированию ХСН.

1: симптомы ХСН (одышка или утомляемость при физической нагрузке или в покое, отеки лодыжек);

2: объективные доказательства дисфункции сердца в покое (например, ЭХО-КГ, определение ФВ);

к сожалению, нет ни одного объективного теста, чтобы можно было объективно доказать степень ХСН (в цифрах).

I стадия (начальная) — скрытая сердечная недостаточность, проявляющаяся только при физической нагрузке (одышкой, тахикардией, быстрой утомляемостью);

период А — начало длительной стадии, характеризуется слабовыраженными нарушениями гемодинамики, нарушениями функций сердца или только их части;

период Б — конец длительной стадии, характеризуется глубокими нарушениями гемодинамики, в процесс вовлекается вся сердечно-сосудистая система;

III стадия (конечная, дистрофическая) — тяжёлые нарушения гемодинамики, стойкие изменения обмена веществ и функций всех органов, необратимые изменения структуры тканей и органов.

Недостаток: не дает возможности оценить функцию больного.

I класс — ограничения отсутствуют: обычная (привычная) физическая нагрузка не вызывает выраженной утомляемости, одышки или сердцебиения (но есть заболевание сердца!);

II класс — легкое (незначительное) ограничение физической активности: удовлетворительное самочувствие в покое, но привычная физическая нагрузка вызывает утомление, сердцебиение, одышку или боли;

III класс — выраженное (заметное) ограничение физической активности: удовлетворительное самочувствие в покое, но нагрузка менее обычной приводит к появлению симптоматики;

IV класс — невозможность выполнения какой-либо физической нагрузки без ухудшения самочувствия (появления дискомфорта): симптомы сердечной недостаточности имеются даже в покое и усиливаются при любой физической нагрузке.

ФК III: 300-150 м;

ФК IV: менее 150 м.

К ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ХСН

устранение симптомов заболевания (одышки, сердцебиения, повышенной утомляемости, задержки жидкости в организме);

замедление прогрессирования болезни путем защиты органов-мишеней (сердца, почек, мозга, сосудов, мускулатуры);

улучшение качества жизни;

снижение числа госпитализаций;

продление жизни больного (улучшение прогноза).

резкое ограничение (при возможности — исключение) употребления алкоголя (1 его молекула удерживает 5 молекул воды; это мощный индуктор апоптоза кардиомиоцитов);

снижение массы тела у тучных пациентов;

коррекция гипертензии, гиперлипидемии и СД;

ограничение потребления соли и жидкости (до 1-1,5 л/сут);

ежедневное взвешивание для выявления скрытых отеков;

регулярные умеренные физические нагрузки (лучше всего ходьба);

избегать приема антиаритмических средств (обладают кардиодепрессивным эффектом), большинства антагонистов кальция (верапамил: кардиодепрессивный эффект, ДГП: активируют симпатическую нервную систему), НПВП (большинство их задерживает жидкость в организме, повышает АД, снижает активность ИАПФ и в-АБ).

Лекарственная терапия ХСН

повышение симпатической активности (повышение концентрации адреналина и норадреналина);

повышение активности ренина и ангиотензина II;

повышение активности альдостерона;

повышение уровня ФНОб;

повышение уровня эндотелина, вазопрессина, вазоконстрикторных простагландинов;

и ряд других эффектов.

Основные препараты: 5 групп. Степень доказанности А.

Препараты №1 в лечении ХСН — ингибиторы АПФ.

потенцирует активность других нейрогормональных систем (симпатоадреналовой, АДГ, эндотелина, альдостерона);

ишемия почек, задержка натрия и воды;

коронарная и системная вазоконстрикция;

токсическое повреждение самих кардиомиоцитов, стимуляция их апоптоза;

гиперплазия и дифференциация фибробластов и др.

сердце: положительный хронотропный и аритмогенный эффект;

почки: задержка натрия и воды;

сердце: гипертрофия миокарда;

почки: клубочковая гипертензия;

сосуды: гипертрофия гладкомышечных клеток.

включение в комплекс терапии ИАПФ не только улучшает клиническое течение заболевания, но и снижает риск смерти;

применение ИАПФ даже при начальной дисфункции ЛЖ позволяет замедлить прогрессирование ХСН и наступление декомпенсации.

каптоприл 50-85 мг;

эналаприл 10-20 мг/сут;

Побочные эффекты: кашель, слабость.

больше доза — больше осложнения;

частый кашель (реально — 4-8%).

Возможно ускользание эффекта за счет образования АТII из ангиотензиногена в обход АПФ. сердечный недостаточность препарат

не назначать при исходном АД менее 90 мм рт. ст.;

при исходной гипотонии необходима стабилизация АД перед назначением ИАПФ (полупостельный режим, небольшие дозы ГКС, дигоксин 0,25 мг внутрь или в/в и/или допамин 2-5 мкг/кг/мин, альбумин в/в);

избегать одновременного назначения в-АБ и вазодилататоров);

перед применением ИАПФ избегать большого диуреза и чрезмерного обезвоживания больного);

дозирование ИАПФ начинать с очень малых доз и очень медленными титрами;

Использованные источники: studwood.ru

ФК III: 300-150 м;

ФК IV: менее 150 м.

каптоприл 50-85 мг;

ФК III: 300-150 м;

ФК IV: менее 150 м.

каптоприл 50-85 мг;

EKZ / СЕРДЦЕ / НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Острая сердечная недостаточность— является следствием нарушения сократительной способности миокарда и уменьшения систолического и минутного объемов сердца, проявляется крайне тяжелыми клиническими синдромами: отеком легких, кардиогенным шоком, острым легочным сердцем.

Острая левожелудочковая недостаточность может развиваться в двух вариантах —

1) СН, проявляющаяся застоем в малом круге кровообращения (отек легких и сердечная астма)

2) СН, проявляющаяся симптомами падения сердечного выброса (кардиогенный шок

Сердечная астма Острое легочное сердце

Патогенез острой левожелудочковой недостаточности

1) Падение сократительной способности миокарда возникает как результат перегрузки, снижения функционирующей массы миокарда.

2)Полноценно работающий правый желудочек создает повышенное давление в малом круге кровообращения.

3) Бронхиолы и легочные капилляры находятся в одном «интерстициальном ложе». По мере нарастания гидростатического давления более 28-30 мм рт.ст. происходит проникновение жидкой части крови в интерстициальную ткань и формирование начальной фазы отека легких — «сердечной астмы».

4) Далее жидкость проникает в альвеолы (гидростатическое давление более 30 мм рт.ст) – альвеолярный отек, или отек легких.

Острый ИМ, в том числе с большим объемом поражения ЛЖ

ИМ, осложненный разрывом МЖП; разрывом папиллярных мышц

Декомпенсация хронической СН, обусловленной любым заболеванием сердца

Остро развившаяся клапанная недостаточность (митрального, трикуспидального, аортального)

Резкое повышение системного АД (гипертонический криз)

Острая тахи- или брадиаритмия

Некардиогенные причины отека легких

** Снижение онкотического давления плазмы (гипоальбуминемия)

** Повышенная проницаемость легочной мембраны

— распространенная легочная инфекция

— термическая, радиационная травма легких

— острый геморрагический панкреатит

** Лимфатическая недостаточность (лимфогенный канцероматоз)

— высотная травма лёгких

— острое расстройство функций ЦНС

Клиника острой левожелудочковой недостаточности

** одышка разной выраженности вплоть до удушья,