Дифференциальный диагноз ишемического инсульта с опухолью

В связи с различной лечебной тактикой при кровоизлиянии в мозг и мозговом инфаркте дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсульта имеет большое значение. Кроме клинических проявлений острого нарушения мозгового кровоизлияния, неврологи Юсуповской больницы используют для дифференциальной диагностики геморрагического и ишемического инсульта результаты лабораторных и инструментальных методов обследования. Нейровизуализацию инсульта, определение состояния мозговых сосудов, функциональной способности нервных клеток, врачи клиники неврологии проводят с использованием современной аппаратуры ведущих европейских и американских фирм.

Классическими признаками геморрагического инсульта являются:

• внезапное развитие заболевания по типу апоплексии;
• потеря сознания;
• мгновенное наступление неврологических симптомов (обычно параличей).

Для ишемического инсульта характерен период предвестников. Нарушение функций происходит постепенно, в начале заболевания сознание сохранено. Однако заболевание далеко не всегда протекает по классическому образцу. В ряде случаев при геморрагическом инсульте вначале заболевания пациент не теряет сознания, и неврологические симптомы нарастают в течение определённого времени. Еще чаще врачи Юсуповской больницы встречаются с нетипичным течением ишемического инсульта, который может начинаться чрезвычайно остро, с мгновенной утраты и других мозговых функций. Поэтому для дифференциальной диагностики вида инсульта учитывают также и другие признаки.

Для геморрагического инсульта характерно наличие у пациента артериальной гипертензии с гипертоническими кризами. Ишемическому инсульту предшествуют заболевания сердца, которые сопровождаются часто нарушениями сердечного ритма, в анамнезе могут быть инфаркты миокарда. Ишемический инсульт начинается часто во сне или во время отдыха. Начало геморрагического инсульта внезапное, при эмоциональном или физическом напряжении, во время активной деятельности.

Общемозговые, вегетативные и менингеальные симптомы бывают более резко выраженны при геморрагическом инсульте. К ним присоединяются очаговые симптомы, признаки, свидетельствующие о смещении и сдавлении мозгового ствола:

• глазодвигательные расстройства;
• снижение мышечного тонуса;
• нарушения дыхания и деятельности сердца.

Они также чаще указывают на кровоизлияние в мозг. Для геморрагического инсульта характерны высокий уровень артериального давления, удовлетворительная деятельность сердца, напряженный, нередко замедленный пульс. Ишемический же инсульт возникает обычно при нормальном или пониженном артериальном давлении. Врачи выслушивают глухие тоны сердца, определяют пульс недостаточного наполнения. Часто отмечается нарушение сердечного ритма.

Для дифференциальной диагностики геморрагического и ишемического инсультов имеет значение возраст пациентов: кровоизлияние развивается у лиц среднего возраста (от 45 до 55 лет), инфаркт мозга – у более пожилых людей (60 – 70 лет).

Значение дополнительных методов исследования в дифференциальной диагностике ишемического и геморрагического инсультов

Неврологи Юсуповской больницы для дифференциальной диагностики инсультов анализируют результаты инструментальных и лабораторных исследований. Компьютерная томография в первые часы в 100% случаев позволяет установить геморрагический характер инсульта, в 60% – ишемический. Магнитно-резонансная томография головного мозга позволяет неврологам получить изображение кровоизлияния и гематомы, выявить признаки отёка мозга, попадание крови в ликворопроводящие пути их смещение. При ишемическом инсульте магнитно-резонансная томография позволяет получить изображение зоны инфаркта, в том числе в области ствола, выявить признаки смещение ликвородинамических путей и перифокального отёка. В ангиографическом режиме она представляет изображение сосудов неинвазивным путём.

На глазном дне у пациентов с геморрагическим инсультом офтальмологи нередко обнаруживают гипертоническую ангиоретинопатию, кровоизлияние в сетчатку. Иногда видны застойные диски, особенно на стороне геморрагического очага. При ишемическом инсульте встречаются склеротические изменения сосудов сетчатки.

Электроэнцефалография – дополнительный метод обследования, который у пациентов с ишемическим инсультом выявляет очаг патологической активности при отсутствии изменений биопотенциалов или малой их выраженности в противоположном полушарии. При кровоизлиянии в мозг определяется смещение срединного эха на 6—7 мм в сторону, противоположную очагу, в то же время для ишемического инсульта смещение М-эха не характерно. Если оно и возникает, то имеет временный характер и бывает небольшим.

На ангиограммах при кровоизлиянии в полушарие мозга врачи обнаруживают бессосудистую зону и смещение артериальных ветвей. При мозговых инфарктах выявляют «обрыв» контрастного вещества во внутримозговых или магистральных артериях.

Неврологи Юсуповской больницы для дифференциальной диагностики инсультов используют компьютерную аксиальную томографию мозга. При инфарктах мозга коэффициент поглощения бывает низким, от 1,6 до 0,7 единиц условной шкалы. Зона пониженной плотности видна уже к концу первых суток после начала инсульта, через 7—10 дней она становится более отчётливой, а через 2-3 месяца показатели плотности приближаются к числовым значениям спинномозговой жидкости. Это может указывать на процесс кистообразования. Для кровоизлияния в мозг характерно наличие очага повышенной плотности, коэффициент поглощения в котором составляет от 20 до 45 единиц, в то время как коэффициент поглощения для белого вещества мозга не превышает 17-18 единиц.

При определении коагулограммы в остром периоде геморрагического инсульта имеет место повышение фибринолитической активности. В остром периоде ишемического инсульта определяются следующие изменения:

• уменьшение времени кровотечения и свёртывания крови;
• повышение протромбина, фибриногена;
• повышение толерантности плазмы к гепарину;
• изменение активированного частичного тромбопластического времени;
• снижение эластичности мембран эритроцитов;
• повышение адгезии и агрегации тромбоцитов.

Анализ периферической крови при геморрагическом инсульте показывает наличие большого количества лейкоцитов, нейтрофилов, отсутствие эозинофилов, повышение гемоглобина и увеличение количества эритроцитов. Небольшой лейкоцитоз и лимфопения имеют место при тяжёлом ишемическом инсульте.

Дифференциальный диагноз ишемического инсульта и других заболеваний головного мозга

Всё чаще врачи Юсуповской больницы сталкиваются с необходимостью дифференциальной диагностики ишемического инсульта и новообразований головного мозга. Для опухолей мозга характерно постепенное развитие в течение нескольких недель, месяцев, иногда лет. Если речь идёт о метастазах опухоли в мозг, есть данные о существовании первичных злокачественных новообразований (рака молочных желез, лёгкого). Но и при ишемическом инсульте может иметь место псевдотуморозный тип развития, при котором выраженность клинических проявлений может нарастать длительно. В отличие от ишемического инсульта, очаговые симптомы при опухоли не соответствуют какому-либо определённому бассейну кровоснабжения. Для точной дифференциальной диагностики в Юсуповской больнице используют компьютерную или магнитно-резонансную томографию мозга.

Дифференциальная диагностика инсульта и черепно-мозговой травмы в типичных случаях очагового повреждения мозга вследствие травмы не представляет трудности в связи с указанием в анамнезе на травматическое повреждение. Но пациенты с хронической субдуральной гематомой могут не помнить о травме. В этом случае установить причину развития неврологической симптоматики врачам Юсуповской больницы помогает внимательный осмотр головы и рентгенография черепа. Для уточнения диагноза проводят компьютерную или магнитно-резонансную томографию.

Сложная дифференциальная диагностика ишемического инсульта и эпилептического приступа

Типичные генерализованные судорожные приступы характеризуются следующими симптомами:

• внезапным началом;
• потерей сознания;
• тоническими или клоническими судорогами;
• постприступной сонливостью;
• прикусом языка;
• упусканием мочи.

Нередко отмечается очаговый неврологический дефект, который, как правило, полностью регрессирует. Эпилептический приступ также может сопутствовать развитию инсульта. В определении диагноза эпилепсии неврологам Юсуповской больницы помогает также информация об эпилептических приступах и данные электроэнцефалограммы.

Когда пациент поступает в Юсуповскую больницу в коме, врачи применяют современные методы нейровизуализации для выяснения её причины. При гипогликемической, гипергликемической или кетоацидотической коме также определяют концентрацию в крови глюкозы и кетоновых тел. При алкогольных интоксикациях определяют концентрацию алкоголя в крови. В то же время, неврологи учитывают возможность одновременного ишемического инсульта у пациента, находящегося в состоянии алкогольного опьянения. При наркотической или лекарственной интоксикации часто удаётся выяснить факт приёма тех или иных веществ. Для интоксикации опиатами или барбитуратами характерны узкие зрачки. Диагноз подтверждают определением в крови или моче наркотического вещества или другого препарата.

Позвоните по телефону и вас запишут на прием к врачу. В клинике неврологии врачи применяют современные методы обследования. Анализируя результаты, неврологи проводят дифференциальную диагностику ишемического и геморрагического инсульта, а также других заболеваний головного мозга. После установления точного диагноза проводят эффективное медикаментозное лечение и комплексную реабилитацию.

Ишемический инсульт — это внезапное нарушение тканей головного мозга, возникшее из-за нарушения мозгового кровообращения. Важно вовремя определить течение заболевания и получить лечение. Риск возникновения зависит от образа жизни, наследственности, пола и возраста пациента, а также наличия хронических заболеваний. Заранее следует знать, что такое ишемический инсульт, его симптомы, последствия и лечение. При первых же признаках болезни необходимо обратиться к врачу.

Что такое ишемический инсульт

Ишемическим инсультом считается нарушение мозгового кровообращения, которое возникает из-за закупорки сосудов тромбами, в результате чего поступление крови к тому или иному отделу головного мозга затрудняется или совсем прекращается. Паталогическое состояние сопровождается размягчением участков мозговых тканей — инфарктом мозга. 

Классификация

Есть несколько классификаций ишемического повреждения головного мозга в зависимости от разных аспектов и локализации зоны инфаркта. Они различаются:

• по темпу формирования и продолжительности неврологического повреждения; 
• по тяжести состояния пациента;
• по патогенезу;
• по локализации инфаркта головного мозга.

Мнение эксперта

Автор: Георгий Романович Попов

Врач-невролог, кандидат медицинских наук

Ишемический инсульт возникает по причине временного нарушения проходимости кровеносных сосудов головного мозга в результате гипертонических приступов, атеросклероза. Это одно из патологических состояний, требующих немедленной госпитализации больного.

В соответствии с симптоматикой врачи быстро определяют тип заболевания:

• правосторонний инсульт характеризуется полным параличом всей левой стороны тела;
• левосторонний — параличом правой стороны тела, нарушением функции речи, способности ее восприятия;
• стволовой протекает в стволе головного мозга, поражение распространяется на центры, отвечающие за зрительную, дыхательную функции и работу сердца. Из симптомов следует отметить раскоординацию движений, головокружение;
• мозжечковый определяется нарушением координации, приступами головокружения, онемением лицевых мышц.

Последствия ишемического инсульта всегда тяжелые. К основным из них относятся расстройства психики, нарушение чувствительности в мышцах конечностей, двигательной функции и речи, глотания, координации. До 10% пациентов после инсульта страдают от эпилепсии. Врачи Юсуповской клиники проводят быстрое обследование пациентов с подозрением на ишемический инсульт. На основании поставленного диагноза назначается комплексная терапия с применением современной аппаратуры, инновационных и традиционных методов.

Стадии ишемического инсульта

Всего врачи выделяют четыре стадии завершенного ишемического инсульта:

• Острейший период приходится на первые трое суток с момента начала приступа. В первые же минуты развивается характерная заболеванию симптоматика: слабость, частичный паралич тела, головные боли и дезориентация в пространстве, рвота, тошнота, рябь в глазах, головокружение. У больного в этот период наблюдается нарушение слуха и речи, спазмы и расслабление мышц. Если симптомы самостоятельно прошли в течение суток, то диагностируется ишемическая атака. 
• Острый период определяется временным промежутком между третьими и 21-ми сутками с начала заболевания. Основные перечисленные признаки ишемического инсульта постепенно сходят на нет. 
• Период раннего восстановления начинается на 21 сутки с начала инсульта и длится до 6-ти месяцев. Если во время этой стадии ведется активное восстановление, то ранее утерянные функции возвращаются практически полностью. 
• Период позднего восстановления приходится на промежуток с 6-го месяца до 24-го месяца с момента приступа. Функции организма при должной реабилитации продолжают активно восстанавливаться до максимального предела. В случае если некроза не произошло, функциональность можно восстановить полностью.

Причины и факторы развития опасного для жизни состояния

Факторы риска для сердечных и сосудистых заболеваний во многом схожи. Условно их можно разделить на внутренние и внешние.

Внутренними факторами считаются:

• сахарный диабет;
• избыточная масса тела;
• пол, так как выявлено, что у мужчин болезнь наблюдается в несколько более раннем возрасте, чем у женщин;
• возраст, так как у пожилых людей инсульт диагностируется чаще;
• наследственность, проявляющаяся в наличии гипертонии, инсульта, инфаркта в анамнезе у ближайших родственников.

К внешним факторам риска относятся:

• Климат и время года. Наблюдается прямая зависимость ишемического инсульта от времени года и погодных условий. Самые неблагоприятные периоды — это зимнее и весеннее время года, когда часто происходит резкая смена погоды, выпадает большое количество осадков, колеблется атмосферное давление и температура воздуха. Именно в такие моменты и учащаются нарушения мозгового кровообращения.
• Курение. Пагубная привычка удваивает риск возникновения заболеваний сердца и сосудов. Из-за влияния никотина и множества других веществ изменяется состав крови, повышается артериальное давление и учащается сердцебиение. Сердце курящего человека делает больше сокращений, чем некурящего, что приводит к преждевременному изнашиванию сердечной мышцы. 
• Малоактивный образ жизни. Недостаточная физическая активность пагубно сказывается на здоровье человека, ведет к ожирению, развитию артериальной гипертонии, сахарного диабета, многократному превышению уровня холестерина, что способствует образованию холестериновых бляшек и тромбов, увеличивающих риск нарушения кровообращения в головном мозге.
• Регулярное употребление алкоголя. Чаще всего инсульты у молодых людей случались в тот момент, когда они находились в состоянии алкогольного опьянения. Систематическое употребление алкоголя в большом количестве ведет к возникновению кровоизлияний в мозг и инфаркту мозга. 
• Эмоциональное перенапряжение. Перенапряжение нервной системы изменяет биохимический состав крови, уровень содержания электролитов и приводит к кислородному голоданию сосудистой стенки, что грозит последующими изменениями.

Симптомы ишемического инсульта

Самым явным и первым предвестником ишемического инсульта является резкое увеличение артериального давления. Дальнейшие симптомы ишемического инсульта развиваются очень быстро. Самые типичные симптомы ишемического мозгового инсульта:

• потеря ясности речи;
• нарушение координации в пространстве;
• слабость мышц.

Нарушения в опорно-двигательной системе сигнализируют о поражении головного мозга, которое случилось из-за закупорки мозговой артерии. Кроме типичных симптомов, у больного могут наблюдаться:

• внезапные и сильные головные боли;
• тошнота;
• рвота;
• головокружение.

Однако нарушения речи и координации возникают стремительно. Именно по ним зачастую и диагностируют заболевание, лечение которого должно начаться моментально. Обязательно стоит знать симптомы ишемического инсульта сердца, так как последствия могут быть плачевны.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Для правильного подбора лечебной тактики большое значение имеет ранняя диагностика

ишемического и геморрагического инсульта. Стоит учитывать, что точная клиническая диагностика характера заболевания возможна только в 70% случаев. Чтобы выявить наличие очагов геморрагического повреждения, проводится сбор анамнеза пациента, полный осмотр, анализ крови, кардиограмма, УЗИ сердца и экстракраниальных артерий, магнитно-резонансная томография, компьютерная диагностика и транскраниальная допплерография.

Догоспитальная диагностика

Догоспитальная диагностика занимает первое место в определении состояния пациента. В первую очередь оценивается состояние сосудов и сердца, дыхательные функции. При неврологическом осмотре доктор уточняет уровень сознания, проводит типическую диагностику очаговых поражений головного мозга.

Инструментальная диагностика

Во время острого периода ишемического инфаркта головного мозга проводится магнитно-резонансная томография, так как метод считается наиболее эффективным в плане ранней визуализации. На стандартной томограмме уже в первые сутки наблюдения становятся видимыми более 80% ишемических изменений. 

При компьютерной томографии зону пониженной плотности можно обнаружить через 12-24 часа с момента развития заболевания. При меньшей давности болезнь обнаруживается менее чем в половине случаев. Лакунарные инфаркты и инфаркты в мозговом стволе часто не обнаруживаются на бесконтрастной компьютерной томографии даже на 3-5 сутки. 

Дифференциальная диагностика различных видов инсульта

В медицине дифференциальная диагностика — это способ исключения заболевания, неподходящего по симптомам и факторам. При данном методе может потребоваться провести люмбальную пункцию. Проводится она только при отсутствии противопоказаний, таких как смещение срединных структур более чем на 5 мм. Их можно увидеть при помощи компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии. При ишемическом инсульте спинномозговая жидкость прозрачная, содержит нормальное количество белка и других клеточных элементов.

Лечение ишемического инсульта

При лечении ишемического инсульта необходимо действовать быстро и четко. При остром периоде заболевания пациента необходимо срочно госпитализировать.

Первая помощь больному

До прибытия специалистов скорой медицинской помощи необходимо:

• Положить больного на высокие подушки.
• Открыть окно, чтобы был приток свежего воздуха, расстегнуть воротник рубашки, снять тугую одежду, ремень, пояс. 
• Измерять артериальное давление при помощи тонометра. Если оно повышено, необходимо дать привычное пациенту лекарство или опустить его ноги в теплую воду.
• Больной должен принять лекарства, защищающие нервные клетки. Например, средства-матаболиты мозговой активности.

Стоит запомнить, что при остром инсульте запрещается принимать любые сосудорасширяющие средства. Под их воздействием просветы сосудов в неповрежденных участках головного мозга становятся больше, в результате чего кровь стремится охватить все зоны, а в поврежденных начинается кислородное голодание. 

Медикаментозная терапия

Лечение ишемического инсульта в первую очередь должно быть направлено на восстановление поврежденных участков головного мозга и защиту нервных клеток. Восстановление происходит при помощи такой группы препаратов, как нейропаранты. Здоровые нервные клетки защищаются нейропротекторами. Некоторые медикаменты объединяют в себе оба этих эффекта, поэтому их можно применять при комплексной терапии ишемического инсульта. 

Помимо лечения нервных тканей, важно также уделить внимание тем болезням, которые способны спровоцировать заболевание повторно. Пациент должен пройти полный комплекс исследований, направленных на контроль опасных заболеваний. 

Еще до госпитализации от врачей скорой помощи пациент получает базовую терапию, которая продолжается в приемном покое. Она необходима для стабилизации состояния больного и поддержки работоспособности систем, органов. Терапия включает в себя:

• Контроль температуры тела. При превышении значения 37,5°C применяются препараты из группы анальгетиков-антипиретиков.
• Купирование головной боли. Для снятия болевых ощущений вводятся медикаменты нестероидные противовоспалительные. 
• Снятие судорог, если присутствуют.
• Поддержание водно-электролитного баланса при помощи введения растворов, поддерживающих осмотическое давление крови. 
• Контроль и корректировка деятельности сердца. 
• Коррекция артериального давления.
• Контроль содержания глюкозы в крови.

Специфическим лечением после ишемического инсульта является антикоагулянтная и тромболитическая терапия.

Препараты при ишемическом инсульте

Лечение заболевания основывается на препаратах, разжижающих кровь и растворяющих тромбы. Разжижение тромбов уменьшает уровень повреждения мозговой ткани при обширном инсульте, а также позволяет улучшить дальнейший прогноз относительно здоровья пациента. Проводить медикаментозную терапию имеет смысл в первые часы после приступа. Что принимать через год после ишемического инсульта, определяет лечащий врач.

Операция

В случае если ишемический инсульт сердца диагностирован, лечение может включать в себя даже оперативное вмешательство. Например:

• анатомическое шунтирование;
• установку стент-графтов в сонной артерии;

Одним из самых распространенных способов уменьшить негативные последствия инсульта является тромболизис. При ангиографии медикамент вводится в место образования тромба. Таким образом закупорка исчезает, а нормальное кровообращение восстанавливается.

Дополнительно применяются лекарственные средства, которые многократно улучшают обменные процессы в головном мозге. Поэтому лечение ишемического инсульта проходит эффективнее и быстрее. Если заболевание диагностировано вовремя и больной получил своевременную медицинскую помощь, то присутствует высокий шанс, что необратимые повреждения головного мозга еще не произошли.

Особенности питания

Пациент, перенесший острый ишемический инсульт, очень слаб в первое время. Поэтому даже обычный прием пищи или питье требует огромных усилий. Примерно первые три недели пациента кормят в лежачем или полулежачем положении. Питание стоит начинать с протертых вязких каш или супов, овощных пюре. Затем рацион можно постепенно расширять.

Основные принципы питания пациента после инсульта:

• дается легкоусвояемая пища, которая не требует особых энергозатрат при переваривании;
• еда должна быть питательной, но низкокалорийной;
• продукты не должны содержать холестерин, или их количество должно быть минимально;
• запрещается к употреблению горячая или холодная пища, все блюда должны быть теплыми или комнатной температуры;
• рекомендуется выпивать от 1,5 до 2 литров чистой воды, чтобы водно-электролитный баланс был в норме;
• объем порции стоит уменьшить, но количество приемов пищи увеличить;
• запрещается употребление алкоголя или курение.

Чтобы восстановление произошло быстрее, организм необходимо пополнять макро- и микроэлементами, витаминами. Рацион больного после перенесенной патологии должен состоять из:

• Овощей и фруктов. Именно в них содержится большое количество витаминов. Ежедневно их нужно употреблять примерно 400 грамм. Особого внимания заслуживают морковь, баклажаны, капуста, огурцы, томаты, свекла, тыква, яблоки, бананы, сливы, персики. Предпочтительнее употреблять их в запеченном или отварном виде, в небольшом количестве допускается есть в сыром виде.
• Свежевыжатые соки, натуральные морсы, отвары трав и шиповника, зеленый и некрепкий черный чай — это главные виды напитков, которые должны содержаться в рационе.
• Молочные блюда. О запорах помогут забыть творог и кисломолочные блюда. При этом запрещается принимать жирные молочные продукты: сгущенное молоко, сыр, сливки. Молочные продукты допускается употреблять 2-3 раза в неделю.
• Нежирная отварная рыба. Несколько раз в неделю в рацион следует включать лосося, скумбрию, сардину, щуку, треску, окуня, камбалу, навагу.
• Мясные продукты. Мясо способствует восстановлению нервных клеток и помогает набрать мышечную массу. Внимания заслуживает индейка, кролик, курица и телятина.
• Яйца. Рекомендуется применять 3-4 штуки в неделю.

Продукты, которые необходимо подвергать тепловой обработке, следует запекать или варить. Можно готовить на пару, но стоит отказаться от жареной пищи.

Запрещается употреблять супы, приготовленные на рыбном или мясном бульоне и содержащие бобовые продукты. Каши и овощи допускается заправлять растительным маслом. 

Чтобы добавить блюду пикантности можно положить такие приправы, как:

• мята;
• розмарин;
• петрушка;
• лавровый лист;
• лимон;
• хмели-сунели;
• сушеные листья смородины, вишни.

Из сладостей допускается мармелад и галетное печенье. В рацион можно включить хлеб I и II сорта.

Реабилитация

Не все знают, что делать после ишемического инсульта. В период восстановления максимально важны первые три месяца после заболевания. Реабилитация обязательно должна быть комплексной. Она может включать в себя:

• восстановление опорно-двигательных функций;
• восстановление речевой и глотательной функций;
• правильный рацион, соответствующий требованиям;
• регулярный контроль артериального давления и лекарственную терапию;
• симптоматическое лечение;
• возвращение контроля органам малого таза;
• лечение депрессивного состояния при помощи опытного психолога.

Массаж, мануальная терапия и пассивные нагрузки

Эти вспомогательные меры направлены преимущественно на восстановление опорно-двигательной системы и работы внутренних органов. Регуля