Дифференциальный диагноз инсульта с опухолью мозга

Дифференциальная диагностика инсульта

Важный вопрос дифференциальной диагностики инсульта состоит в определении характера ОНМК: ишемический или геморрагический. Необходимо отметить, что клинические критерии определения характера инсульта достаточно относительны. В целом для ишемического ОНМК более свойственно преобладание очаговых симптомов над общемозговыми, часто ишемическому инсульту предшествуют ТИА (транзиторная ишемическая атака). Для геморрагического инсульта характерны выраженные общемозговые явления: сильная головная боль, угнетение сознания до тяжелого коматозного состояния. При геморрагическом ОНМК часто отмечают менингеальные симптомы.

Для верификации характера инсульта оптимальны методы нейровизуализации при ОНМК: КТ, МРТ. Если кровоизлияние при КТ можно определить непосредственно после произошедшего эпизода (гиперденсивный очаг), то ишемический очаг (гиподенсивный очаг) выявляется в поздние сроки. МРТ позволяет определить ишемический характер повреждения в первые минуты после начала заболевания.

Важно подчеркнуть, что дифференциальная диагностика ишемического ОНМК и геморрагического ОНМК на основании только симптомов достаточно сложна, и достоверно установить тип инсульта можно с помощью нейровизуализационных методов. Всем больным с подозрением на инсульт побыстрее проводят КТ мозга. МРТ в диффузионно-взвешенном режиме более информативна для выявления ишемических очагов, однако при исключении геморрагического инсульта уступает КТ.

ТИА или инсульт

Основным дифференциально-диагностическим критерием отличия ТИА от мозгового инсульта служит временной интервал 24 ч. При ТИА симптомы полностью регрессируют до указанного срока.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсульта.

Симптомы	Ишемический инсульт	Геморрагический инсульт
Начало болезни	Постепенное, может быть ночью или под утро.	Внезапное, днем после физического или эмоционального напряжения.
Вид больного	Без особенностей .	Гиперемия лица, склер, блефароспазм, гипергидроз.
Головная боль, тошнота, рвота	Редко.	Часто, при САК – очень выраженная головная боль, по типу «удара по голове».
Очаговые симптомы	Выражены.	Выражены при внутримозговом кровоизлиянии, при САК – отсутствуют.
Нарушение сознания	Постепенное.	Часто, развивается быстро – до сопора или глубокой комы.
Гипертония	Часто.	Редко.
Сознание	Может быть потеряно на непродолжительное время.	Может быть длительная потеря, а может быть кратковременная.
Гемипарез (монопарез)	Часто, с самого начала болезни.	Редко.
Двигательное возбуждение	Редко.	Часто.
Судорожный припадок	Редко.	Часто.
Менингеальн ые знаки	Редко.	Выражены, особенно при САК.
Нарушение речи (афазия, дизартрия)	Часто.	Редко.
Ригидность мышц затылка	Отсутствует.	Часто.
Ликвор (ранний анализ)	Обычно бесцветный.	Кровянистый.
Кровоизлияние в сетчатку	Отсутствует.	Редко.

Таблица 2. Дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсульта по данным дополнительных методов исследования.

Дополнительные методы исследования	Геморрагический	Ишемический
ЭКГ	Гипертрофия отделов сердца	Ишемические, постинфарктные изменения миокарда, нарушения ритма
Глазное дно	Кровоизлияния, измененные сосуды	Изменения сосудов (атеросклероз, васкулиты и др.)
ЭХОэнцефалоскопия	М-Эхо смешено в сторону непораженного полушария, признаки отека мозга и внутричерепной гипертензии, могут наблюдаться сигналы от ограниченной гематомы	М-Эхо, как правило, не смещено, может быть межполушарная асимметрия до 2 мм в первые дни инсульта
Рентгенография черепа	Без патологии
КТ головного мозга	Первые часы: во всех случаях позволяет установить геморрагический характер инсульта, в 60% – ишемический.
МРТ головного мозга	Позволяет получить изображение кровоизлияния и гематомы, выявить признаки отека мозга, попадание крови в ликворопроводящие пути их смещение.	Позволяет получить изображение зоны некроза (инфаркта), в том числе в области ствола, выявить признаки перифокального отека и смещение ликвородинамических путей. В ангиографическом режиме представляет изображение сосудов неинвазивным путем.
Рентгенконтрастная ангиография	Подтверждение наличия патологии сосудов мозга перед запланированным нейрохирургическим вмешательством.
УЗИ магистральных артерий головы, дуплексное сканирование, транскраниальная допплерография	Выявление наличия патологических мальформаций.	Выявление атеросклеротических бляшек и гемодинамически значимого стеназирования артерий, снижение скорости и изменение направления кровотока по экстра- и интракраниальным сосудам.
ЦСЖ	Кровянистая или ксантрохромная, после центрифугирования ксантохромия сохраняется, вытекает под повышенным давлением, в осадке эритроциты и макрофаги, содержание белка повышено. Может быть бесцветная, прозрачная, без выраженных изменений или с небольшим повышением содержания белка.	Бесцветная, прозрачная, без выраженных изменений. Может наблюдаться незначительное повышение содержание белка и давления.
ЭЭГ	Отражает наличие общемозговых нарушений, межполушарной асимметрии, фокальных изменений и развитие вторичного стволового синдрома. Неспецифична для характера инсульта.
ЭхоКГ	Дилатация полостей сердца и гипертрофия стенок сердца.	Признаки патологии миокарда, пороков сердца, наличие тромбов или миксомы в полостях и на клапанах сердца.
Гемокоагуляция	В остром периоде более характерно повышение фибринолитической активности.	В остром периоде более характерно: 1.Уменьшение времени кровотечения и свертывания крови, повышение фибриногена, протромбина, повышение толерантности плазмы к гепарину, изменение АЧТВ (активированного частичного тромбопластического времени); 2.Повышение адгезии и агрегации тромбоцитов; 3.Снижение эластичности мембран эритроцитов.
Анализ периферической крови	Лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, анэозинофилия, повышение гемоглобина и числа эритроцитов.	При тяжелых процессах – небольшой лейкоцитоз и лимфопения.

Дифференциальная диагностика инсульта и опухоли головного мозга

Для опухолей мозга характерно постепенное развитие в течение недель, месяцев, иногда лет. При метастатических опухолях мозга часто присутствует указание на существование первичных злокачественных новообразований (в частности, рака легкого, молочных желез). Но и при ишемическом инсульте встречается так называемый псевдотуморозный тип развития, при котором выраженность клинических проявлений может нарастать длительно. Очаговые симптомы при опухолях, как правило, не соответствуют какому-либо определенному бассейну кровоснабжения. Для точной дифференциальной диагностики необходима КТ или МРТ мозга.

Дата добавления: 2016-12-31; просмотров: 3335 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов

Дифференциация опухоли головного мозга и инсульта

Опухоли головного мозга с инсультообразным течением. Одним из трудных разделов неврологии является дифференциальная диагностика опухолей и сосудистых заболеваний мозга. Этот вопрос в настоящее время имеет не только академический интерес, но и сугубо практическое значение в связи со значительными успехами в лечении опухолевых заболеваний, с развитием сосудистой хирургии, особенно при патологии магистральных сосудов, а также с современными возможностями дифференцированной терапии различных типов инсультов.

Наибольшие трудности возникают при диагностике опухолей головного мозга у больных пожилого и старческого возраста, а также у детей. Это связано в первую очередь с длительным отсутствием симптомов ликворной гипертензии, что обусловлено атрофическими явлениями в веществе головного мозга у пожилых и большими компенсаторными возможностями из-за податливости, растяжимости черепа у детей.

Почти постоянное наличие сосудистого атеросклеротического процесса у лиц преклонного возраста обусловливает частоту кровоизлияний в ткань самой опухоли, а также в значительном отдалении от нее и приводит к инсультообразному течению новообразований головного мозга. Подобный дебют глиобластомы головного мозга наблюдается почти в 10% случаев опухолей.

По данным многих авторов, занимавшихся этими вопросами, отмечается как недооценка частоты опухолевых заболеваний, так и переоценка наличия сосудистого процесса у больных пожилого возраста. Гипердиагностика сосудистых катастроф чаще наблюдается в тех случаях, когда имеет место злокачественная опухоль мозга. Для таких опухолей особенно характерны геморрагии и некрозы, приводящие к острому ухудшению состояния. Они могут быть повторными.

опухоль мозга и инсульт

При этом регресс симптомов обычно незначительный, а период до повторного резкого ухудшения небольшой.

Следует учитывать, что и при чисто сосудистом характере заболевания возможны такие симптомы, как застойные явления на глазном дне, элементы дислокационного синдрома со смещением срединных структур, выявляемых при эхоэнцефалографии, а также повышение ликворного давления и увеличение содержания белка в спинномозговой жидкости.

Все это обусловлено развитием реактивного отека мозга вокруг основного сосудистого очага. Множественные размягчения с кистообразованием могут обусловить картину псевдотуморозного течения с постепенным нарастанием очаговой симптоматики. В этих случаях гиперальбуминоз в ликворе довольно значительный (1,2—1,6 г/л).

Основным для дифференциальной диагностики в пользу опухоли является динамическое наблюдение за больным, при котором выявляется нарастание общемозговых явлений при отсутствии ухудшения состояния сердечно-сосудистой системы, усугубление вялости, оглушенности, загруженности, а также позитивные данные параклинических исследований (электроэнцефалография, эхоэнцефалография). Окончательно верифицируют диагноз на основании ангиографии и вентрикулографии.

Видео урок быстрой диагностики инсульта – ОНМК. Тест FAST при инсульте

При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь

– Читать “Лечение отека головного мозга – препараты, дозировки”

Оглавление темы “Неотложная помощь в неврологии”:

Клиника и диагностика опухоли бокового желудочка головного мозга
Дислокационные синдромы головного мозга. Клиника, диагностика дислокации мозга
Клиника кровоизлияния в опухоль головного мозга – диагностика
Дифференциация опухоли головного мозга и инсульта
Лечение отека головного мозга – препараты, дозировки
Клиника, диагностика метастазов опухолей в головной мозг
Клиника, диагностика эпилептического статуса
Неотложная помощь при эпилептическом статусе – лечение
Клиника коматозных состояний – виды
Диагностика коматозных состояний – объективный осмотр пациента в коме

Источник

В связи с различной лечебной тактикой при кровоизлиянии в мозг и мозговом инфаркте дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсульта имеет большое значение. Кроме клинических проявлений острого нарушения мозгового кровоизлияния, неврологи Юсуповской больницы используют для дифференциальной диагностики геморрагического и ишемического инсульта результаты лабораторных и инструментальных методов обследования. Нейровизуализацию инсульта, определение состояния мозговых сосудов, функциональной способности нервных клеток, врачи клиники неврологии проводят с использованием современной аппаратуры ведущих европейских и американских фирм.

Дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсульта

Классическими признаками геморрагического инсульта являются:

внезапное развитие заболевания по типу апоплексии;
потеря сознания;
мгновенное наступление неврологических симптомов (обычно параличей).

Для ишемического инсульта характерен период предвестников. Нарушение функций происходит постепенно, в начале заболевания сознание сохранено. Однако заболевание далеко не всегда протекает по классическому образцу. В ряде случаев при геморрагическом инсульте вначале заболевания пациент не теряет сознания, и неврологические симптомы нарастают в течение определённого времени. Еще чаще врачи Юсуповской больницы встречаются с нетипичным течением ишемического инсульта, который может начинаться чрезвычайно остро, с мгновенной утраты и других мозговых функций. Поэтому для дифференциальной диагностики вида инсульта учитывают также и другие признаки.

Для геморрагического инсульта характерно наличие у пациента артериальной гипертензии с гипертоническими кризами. Ишемическому инсульту предшествуют заболевания сердца, которые сопровождаются часто нарушениями сердечного ритма, в анамнезе могут быть инфаркты миокарда. Ишемический инсульт начинается часто во сне или во время отдыха. Начало геморрагического инсульта внезапное, при эмоциональном или физическом напряжении, во время активной деятельности.

Общемозговые, вегетативные и менингеальные симптомы бывают более резко выраженны при геморрагическом инсульте. К ним присоединяются очаговые симптомы, признаки, свидетельствующие о смещении и сдавлении мозгового ствола:

глазодвигательные расстройства;
снижение мышечного тонуса;
нарушения дыхания и деятельности сердца.

Они также чаще указывают на кровоизлияние в мозг. Для геморрагического инсульта характерны высокий уровень артериального давления, удовлетворительная деятельность сердца, напряженный, нередко замедленный пульс. Ишемический же инсульт возникает обычно при нормальном или пониженном артериальном давлении. Врачи выслушивают глухие тоны сердца, определяют пульс недостаточного наполнения. Часто отмечается нарушение сердечного ритма.

Для дифференциальной диагностики геморрагического и ишемического инсультов имеет значение возраст пациентов: кровоизлияние развивается у лиц среднего возраста (от 45 до 55 лет), инфаркт мозга – у более пожилых людей (60 – 70 лет).

Значение дополнительных методов исследования в дифференциальной диагностике ишемического и геморрагического инсультов

Неврологи Юсуповской больницы для дифференциальной диагностики инсультов анализируют результаты инструментальных и лабораторных исследований. Компьютерная томография в первые часы в 100% случаев позволяет установить геморрагический характер инсульта, в 60% – ишемический. Магнитно-резонансная томография головного мозга позволяет неврологам получить изображение кровоизлияния и гематомы, выявить признаки отёка мозга, попадание крови в ликворопроводящие пути их смещение. При ишемическом инсульте магнитно-резонансная томография позволяет получить изображение зоны инфаркта, в том числе в области ствола, выявить признаки смещение ликвородинамических путей и перифокального отёка. В ангиографическом режиме она представляет изображение сосудов неинвазивным путём.

На глазном дне у пациентов с геморрагическим инсультом офтальмологи нередко обнаруживают гипертоническую ангиоретинопатию, кровоизлияние в сетчатку. Иногда видны застойные диски, особенно на стороне геморрагического очага. При ишемическом инсульте встречаются склеротические изменения сосудов сетчатки.

Электроэнцефалография – дополнительный метод обследования, который у пациентов с ишемическим инсультом выявляет очаг патологической активности при отсутствии изменений биопотенциалов или малой их выраженности в противоположном полушарии. При кровоизлиянии в мозг определяется смещение срединного эха на 6—7 мм в сторону, противоположную очагу, в то же время для ишемического инсульта смещение М-эха не характерно. Если оно и возникает, то имеет временный характер и бывает небольшим.

На ангиограммах при кровоизлиянии в полушарие мозга врачи обнаруживают бессосудистую зону и смещение артериальных ветвей. При мозговых инфарктах выявляют «обрыв» контрастного вещества во внутримозговых или магистральных артериях.

Неврологи Юсуповской больницы для дифференциальной диагностики инсультов используют компьютерную аксиальную томографию мозга. При инфарктах мозга коэффициент поглощения бывает низким, от 1,6 до 0,7 единиц условной шкалы. Зона пониженной плотности видна уже к концу первых суток после начала инсульта, через 7—10 дней она становится более отчётливой, а через 2-3 месяца показатели плотности приближаются к числовым значениям спинномозговой жидкости. Это может указывать на процесс кистообразования. Для кровоизлияния в мозг характерно наличие очага повышенной плотности, коэффициент поглощения в котором составляет от 20 до 45 единиц, в то время как коэффициент поглощения для белого вещества мозга не превышает 17-18 единиц.

При определении коагулограммы в остром периоде геморрагического инсульта имеет место повышение фибринолитической активности. В остром периоде ишемического инсульта определяются следующие изменения:

уменьшение времени кровотечения и свёртывания крови;
повышение протромбина, фибриногена;
повышение толерантности плазмы к гепарину;
изменение активированного частичного тромбопластического времени;
снижение эластичности мембран эритроцитов;
повышение адгезии и агрегации тромбоцитов.

Анализ периферической крови при геморрагическом инсульте показывает наличие большого количества лейкоцитов, нейтрофилов, отсутствие эозинофилов, повышение гемоглобина и увеличение количества эритроцитов. Небольшой лейкоцитоз и лимфопения имеют место при тяжёлом ишемическом инсульте.

Дифференциальный диагноз ишемического инсульта и других заболеваний головного мозга

Всё чаще врачи Юсуповской больницы сталкиваются с необходимостью дифференциальной диагностики ишемического инсульта и новообразований головного мозга. Для опухолей мозга характерно постепенное развитие в течение нескольких недель, месяцев, иногда лет. Если речь идёт о метастазах опухоли в мозг, есть данные о существовании первичных злокачественных новообразований (рака молочных желез, лёгкого). Но и при ишемическом инсульте может иметь место псевдотуморозный тип развития, при котором выраженность клинических проявлений может нарастать длительно. В отличие от ишемического инсульта, очаговые симптомы при опухоли не соответствуют какому-либо определённому бассейну кровоснабжения. Для точной дифференциальной диагностики в Юсуповской больнице используют компьютерную или магнитно-резонансную томографию мозга.

Дифференциальная диагностика инсульта и черепно-мозговой травмы в типичных случаях очагового повреждения мозга вследствие травмы не представляет трудности в связи с указанием в анамнезе на травматическое повреждение. Но пациенты с хронической субдуральной гематомой могут не помнить о травме. В этом случае установить причину развития неврологической симптоматики врачам Юсуповской больницы помогает внимательный осмотр головы и рентгенография черепа. Для уточнения диагноза проводят компьютерную или магнитно-резонансную томографию.

Сложная дифференциальная диагностика ишемического инсульта и эпилептического приступа

Типичные генерализованные судорожные приступы характеризуются следующими симптомами:

внезапным началом;
потерей сознания;
тоническими или клоническими судорогами;
постприступной сонливостью;
прикусом языка;
упусканием мочи.

Нередко отмечается очаговый неврологический дефект, который, как правило, полностью регрессирует. Эпилептический приступ также может сопутствовать развитию инсульта. В определении диагноза эпилепсии неврологам Юсуповской больницы помогает также информация об эпилептических приступах и данные электроэнцефалограммы.

Когда пациент поступает в Юсуповскую больницу в коме, врачи применяют современные методы нейровизуализации для выяснения её причины. При гипогликемической, гипергликемической или кетоацидотической коме также определяют концентрацию в крови глюкозы и кетоновых тел. При алкогольных интоксикациях определяют концентрацию алкоголя в крови. В то же время, неврологи учитывают возможность одновременного ишемического инсульта у пациента, находящегося в состоянии алкогольного опьянения. При наркотической или лекарственной интоксикации часто удаётся выяснить факт приёма тех или иных веществ. Для интоксикации опиатами или барбитуратами характерны узкие зрачки. Диагноз подтверждают определением в крови или моче наркотического вещества или другого препарата.

Позвоните по телефону и вас запишут на прием к врачу. В клинике неврологии врачи применяют современные методы обследования. Анализируя результаты, неврологи проводят дифференциальную диагностику ишемического и геморрагического инсульта, а также других заболеваний головного мозга. После установления точного диагноза проводят эффективное медикаментозное лечение и комплексную реабилитацию.

Источник