Дифференциальная терапия ишемического инсульта

Проблема инсульта на сегодняшний день очень актуальна и сложна. Это объясняется, в первую очередь, большой распространенности данной проблемы и сложностью лечения и восстановления больных, перенесших инсульт как геморрагический, так и ишемический. Как было сказано в предыдущих статьях, ишемический инсульт встречается чаще, чем геморрагический и восстановление пациента с кровоизлиянием в головной мозг намного более длительный и сложный процесс (зависит от топографии и распространенности патологического процесса).

И так, как же лечится инсульт?
Окончательный диагноз «Инсульт» устанавливают врачи – невропатологи, а предварительно его заподозрить могут врачи скорой помощи или семейные врачи. Но самое главное является то, что заподозрить данную патологию необходимо не позже 6 часов после начала симптоматики. Иными словами, чем раньше установится диагноз и начнется адекватная терапия, тем больше шансов на максимальное восстановление больного. По — этому, если Вы стали свидетелем и увидели симптомы инсульта, даже если они мало выражены или исчезают, обязательно вызывайте скорую медицинскую помощь. Не дожидайтесь изменения выраженности симптомов инсульта. При данной патологии каждая минута на счету.

Чем Вы можете помочь больному, ожидая скорую медицинскую помощь?

В случае остановки дыхания, немедленно начните искусственную вентиляцию легких по типу «рот в рот» (проследите, чтобы воздух не попадал в желудок).
В случае возникновения рвоты, голову больного необходимо повернуть на бок для предупреждения попадания в легкие рвотных масс.
Категорически запрещается больному, при подозрении на инсульт, есть и пить.

При лечении инсульта выделяют базисную, т.е. недифференцированную, терапию и дифференцированную терапию. Базисная терапия одинакова для лечения геморрагического и ишемического инсульта, а дифференциальная – зависит от характера инсульта.

Базисное лечение инсульта.

В первую очередь всех больных с подозрением на инсульт должны госпитализировать в стационар в течении 3 -6 часов.
При повышенном артериальном давлении у пациента нецелесообразно снижать его ниже 180100 мм. рт. ст., с этой целью назначают А- и В-адреноблокаторы. Например, пропранолол–до 120-160 мг в сутки, но в пожилом возрасте данные препараты назначать нельзя. В таком случае назначают каптоприл или энап – до 120 -150 мг в сут.

Следует помнить, что для снижения АД не используют периферические вазодилататоры ( но – шпа, дибазол, папаверин), т.к. они могут вызвать синдром «обкрадывания».

Эффективным гипотензивным эффектом назначают магнезию до 20 мл вв.
Дегидратационная терапия – выведение жидкости из организма, что способствует снижению АД. В данном случае лазикс (фурасемид ) не назначается. Допускается однократное применение только после введения манитола или дексаметазона на физиологическом растворе.

Более эффективными препаратами будут:

альфа -лизин эсцинат (капиляростабилизирующий, противоотечный препарат) 0,1% на физ. р-ре. в-в. (10 мл на на 200 мл физ. р-ра).
Рефортан (для улучшения тканевого обмена , восстановления электролитного состава крови) по 200 -400 мл в-в кап. 2-3 раза.

Метаболическая терапия – направлена для улучшения обменных процессов в клетках.

Для профилактики осложнений используют:

Рибоксин 5-10 мл.
Милдронат.
Панангин.
Предуктал.
Цитохром Е по 5 мл в-м.
Кардонат по 2 капсуле 3 раза в сутки.

Для профилактики легочных осложнений назначают при температуре больше 37,5 – назначают антибиотикотерапию и НПВС.

Дифференциальное лечение ишемического инсульта.

В первую очередь назначают гемодинамические препараты, которые улучшают реологические свойства крови и восстанавливают кровообращение в поврежденной зоне головного мозга.

Тромболитическая терапия – урекиназа, альтеплаза. Но как показывает многолетний опыт врачей-невропатологов, применение тромболитической терапии практически не возможно ,т.к. перед ведением данных препаратов необходимо исключить ряд противопоказаний — заболевания крови, васкулиты, болезни печени, перенесенные ранее травмы и операции и т.д. Иными словами, необходимо исключить те заболевания, которые могут вызвать кровотечения.
Антикоагулянты – гепарин 10 тыс. ЕД в-в кап., иногда вводят в околопупочную складку по 5 тыс. ЕД. Самое главное, при использовании гепарина, необходимо постоянно вести контроль свертываемости крови. Коагулограмму проводить следует 3 раза в неделю.
Антиагреганты – аспирин по 1 мг на 1 кг массы тела, тиклид.

Вазоактивная терапия.

Назначают пентоксифилин и кавинтон. Но при наличии у больного тяжелой стадии ИБС, инфаркта миокарда и мерцательной аритмии, данные препараты противопоказаны.
Солкосерил по 5 -10 мл в-в кап. в течении 7 дней.
Мексидол2 -6 мл в-в кап.или в-м, но данный препарат имеет высокую ценовую категорию, что относит его к практически недоступным препаратам.

Нейропротекторы – препараты, защищающие нейроны (мозговые клетки)

Первичная нейропротекция – проводится в течении 1-3 часов от начала инсульта.
- Глицин или глицинид до 10 таб.
- Дифенин по 10 -15 мл на каждый кг массы тела в-в или до 5 таб. В сутки.
- Вальпроат.
- Сибазон.
- Диазепам.
- Оксибутират натрия 10 мл в-в.
- Циннаризин.
2. Вторичная нейропротекция — проводится после 3 часов от начала инсульта.
- Пирацитам – 12 гр в первые сутки в-в кап., на вторые сутки 8 гр.
- Церебролизин — 10 мл (иногда до 50 мл) в-в кап.в острый период.
- Семокс (аналог АКТГ) в виде капель в течении недели. Эффекты: уменьшает отек мозга, нейропротекторный, уменьшает аутоиммунное воспаление.
- Эмоксилин – 10 мл 10% в-в 10 дней, затем в-м.
- Глиатилин – 1гр в сутки.
- Тиоцетам 5 мл в-в кап.только в острый период инсульта.

Лечение геморрагического инсульта.

На догоспитальном этапе.

АД необходимо снижать не ниже 200 /120 мм.рт.ст. для этого используют нифедипин, клофелин, магнезию.
Снижают температуру тела – холод на голову и сонные артерии.
Картиопротекторная терапия.

Базисное лечение при геморрагическом инсульте не отличается от базисной терапии при ишемическом инсульте.

Дифференциальное лечение геморрагического инсульта.

Гемостатическая терапия.

Препараты кальция – аскорутин в-в кап. , но только в молодом возрасте.
Аминокапроновая кислота – применяется не более 5 дней, по 50 мл 1 раз в день, использовать только в молодом возрасте.
Этамзилат, дицинон – в-м, 1-2 раза в день, не более 5 дней.
Викасол — эффект оказывается через 3-4 дня.
Контрикал – в первые сутки 30 тыс. ЕД, в последующие по 10 тыс ЕД. не более 5 дней.
Трасилол – в 1 сутки 50 тыс ЕД, последующие 4 дня по 25 тыс ЕД.
Гордокс – 1 сутки по 300 тыс. ЕД, затем по 150 тыс. ЕД не более 5 дней.

Дозировки данных препаратов эффективны для паренхиматозных кровоизлияний, а для субарахноидальных используется половина данных доз. В течении 5 дней, когда вводятся гемостатики, обязятельно необходимо применять гепарин по 2,5 тыс. ЕД в околопупочную область для предупреждения тромболитических осложнений.

Спазмолотики – назначаются с первых дней. Назначают баралгин, но-шпа.
При борьбе с головной болью НПВС не назначаются, применяют комплекс антогонистов кальция: нимодипин 5,0 мл можно в-в кап на 100 мл физиологического раствора, в течении 5 дней или внутрь 60 мг в 3-4 приема втечении 5 дней, или магнезию.
Нейропротекторная терапия. Принципы такие же как и при ишемическом инсульте.
Противовоспалительное лечение. Назначаются антибиотики в индивидуальной дозе цефалоспоринового ряда.

Передовые технологии для восстановления и реабилитации после инсульта.

Источник

Лечение ишемического инсульта головного мозга

Ишемический инсульт одно из распространенных заболеваний сосудов центральной нервной системы, которое в последние годы диагностируется не только у пожилых людей.

Сказывается ухудшение экологической обстановки, постоянные стрессы. Кроме этого, большинству людей не свойственно вести здоровый образ жизни, так же, как и проходить ежегодные медицинские обследования в профилактических целях.

Между тем ежегодно в мире от инсульта погибают около 6 млн. человек. А среди тех, кто сумел его пережить, лишь немногие возвращаются к привычному образу жизни.

Для успешного восстановления особо важно как можно раньше распознать инсульт и начать лечебные мероприятия. Поэтому при малейшем подозрении необходимо сразу вызывать бригаду «Скорой помощи». Чем раньше будет оказана медицинская помощь, тем выше шансы сохранить больше нервных клеток.

Лечение ишемического инсульта направлено на предотвращение необратимых изменений в мозговых тканях и на восстановление утраченных функций. Тактику лечения подбирают в индивидуальном порядке, при этом учитывают причину и механизмы развития патологии.

Терапия при ишемическом инсульте

Лечение ишемического инсульта — длительный и сложный процесс, которое исключительно должно проводиться в стационарных условиях. Его следует начинать максимально быстро. Это повышает шансы больного на сохранение жизни и полное выздоровление.

Все дело в том, что в течение 3-6 часов после удара инсульта в головном мозге формируется некротический очаг. Если в этот промежуток времени нормализовать кровообращение, то можно нейтрализовать очаг некроза.

Для этих целей используются препараты, снижающую свертываемость крови и улучшающие кровоснабжение мозга.

Терапия ишемического инсульта состоит из нескольких этапов:

догоспитальный (вызов врача, экстренная доставка в медучреждение);
стационарный (купирование приступа, диагностика, предотвращение рецидивов);
восстановительный (прием медикаментов, мануальная терапия);
реабилитационный (посещение физиотерапевтических процедур для устранения последствий инсульта).

Прежде всего, устраняют угрозу для жизни, а после диагностики назначают лекарственные препараты для налаживания кровотока, нормализации артериального давления, защиты нейронов от недостатка питания, предотвращения отека мозга и снятия симптоматики.

Особая роль отводится мероприятиям по восстановлению утраченных функций, которую продолжают в домашних условиях или во время санаторно-курортного лечения.

В реабилитационный период предусматривают проведение таких процедур, как массаж, электростимуляция мышечных тканей, рефлексотерапия, иглоукалывание, пелоидетерапия и занятия ЛФК.

Не редкость, когда пациенту, перенесшему ОНМК, требуется больше года для полного выздоровления. Успешная реабилитация зависит не только от физиотерапевтических процедур и лекарств, но и от своевременной помощи.

Медицинская помощь

Мировая статистика гласит о том, что большая часть времени теряется на догоспитальном этапе, поскольку только немногие, почувствовав недомогание, звонят в скорую.

Если такая ситуация происходит вне дома, то прохожие могут попросту пройти мимо пострадавшего, думая, что человек выпил лишнего. И этому есть своё объяснение, так как прединсультное состояние внешне напоминает алкогольное опьянение.

Первые признаки ишемического инсульта головного мозга возникают внезапно, «как гром среди ясного неба», когда минутой ранее человек еще не жаловался на плохое самочувствие.

Лечение инсульта начинается именно с того момента, когда окружающие люди моментально среагировали, вызвали «неотложку» и грамотно оказали первую помощь.

Первая помощь во время приступа

Пока скорая помощь в пути, необходимо действовать очень быстро, поэтому придется выполнять несколько действий одновременно:

Обеспечить пострадавшему свободное дыхание. Если это произошло в помещении, необходимо открыть форточки, окна. Снять все, что сдавливает шею и грудную клетку (галстук, бюстгалтер), расстегнуть верхние пуговицы.
Уложить больного на удобную плоскость так, чтобы голова была приподнята. Это делается в целях профилактики отека мозга. При отсутствии сознания поверните голову в бок, чтобы не допустить попадания рвотных масс в дыхательные пути.
При судорожных припадках уберите все опасные предметы, которые могут привести к травме, и следите, чтобы он не прикусывал язык. Если у человека есть зубной протез, постарайтесь извлечь его изо рта. Если сумеете, закрепите между челюстями какой-нибудь предмет, обернутый тканью.
При остановке сердца сделайте непрямой массаж сердечной мышцы и искусственное дыхание.

Запрещено давать больному есть, пить, и тем более лекарства, если вы не являетесь квалифицированным медиком.

Каким бы тяжелым не было состояние больного, нужно сохранять спокойствие и действовать четко. Суета и лишние движения только замедлят помощь.

При апоплексическом ударе крайне важно в первые 3-4 часа успеть госпитализировать пострадавшего, обследовать и начать соответствующие терапевтические меры.

Лечение инсульта в стационаре

Лечение ишемического инсульта в стационаре заключается в проведении базисной и специфической терапии.

Базисная терапия

Основные мероприятия базисной терапии направлены на сохранение жизни больного и экстренную коррекцию нарушений жизненно важных функций организма:

контроль работы сердечно-сосудистой и дыхательной системы;
уменьшение внутричерепного давления и отека мозга;
поддержание нормальной температуры тела;
коррекция водно-электролитного баланса;
купирование судорог;
предотвращение различных осложнений, таких как пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, инфекция мочевыделительной системы.

Также данная терапия подразумевает нормализацию питания и уход за пациентом во время пребывания.

При развитии ОНМК первоначально следует обеспечить свободную проходимость дыхательных путей. В случае дыхательной недостаточности приступают к кислородотерапии, проводят интубацию трахеи с последующим подключением к аппарату искусственной вентиляции легких.

Далеко не редкость, когда инсульт сопровождается мерцательной аритмией или тахикардией. В таких ситуациях в первую очередь используются бета-блокеры, при их непереносимости или наличии противопоказаний применяют Верапамил, иногда Амиодарон (Кордарон).

При аномально высоких показателях артериального давления (выше 180/105 мм рт. ст.) применяют ингибиторы АПФ (Каптоприл, Эналаприл, Периндоприл и т.д.), АРА 2 (Лозартан, Вальсартан, Эпросартан, Кандесартан ), бета-блокеры (Эсмолол, Метопролол, Бисопролол), альфа и бета-блокеры (Лабеталол, Карведилол), альфа-блокеры (Урапидил), центральные препараты (Моксонидин), вазодилататоры (Нитропруссид Натрия).

Снижение АД корректируют с помощью инфузионной терапии (особенно при гиповолемии), вазопрессора Норэпинефрина (Норепайн, Норпин и т.д.) и иногда Дофамина.

В борьбе с внутричерепной гепертензией и отеком мозга чаще всего применяют осмодиуретики-маннитол, глицерол. Если лечение маннитолом оказывается неэффективной для понижения внутричерепного давления, то используют гипертонический солевой раствор – трис-гидроксиметил-амино-металл-буфер или гидроксиэтилового крахмала.

Температуру тела больше 37.5 С нормализуют введением анальгина с димедролом, парацетамолом или диклофенаком. При гипергликемии назначают инсулин.

Серьезные отклонения в водно-электролитном уровне редко отмечаются при ишемии. С целью коррекции нарушений водно-солевого обмена проводят регидратацию. При этом все показатели строго контролируются.

При возникновении эпилептических приступах применяют диазепам. В случае его неэффективности назначают фенитоин карбамазепин, вальпроаты, топиромат. В дальнейшем противосудорожные препараты используют только при повторных эпизодах припадков.

Специфическая терапия

Специфическую терапию начинают после некоторой стабилизации состояния больного. Основная цель — возобновление кровотока. Для этого требуется введение препаратов, которые могут устранить причину блокады.

Современные медикаментозные препараты при инсульте способны быстро снять спазм сосудов, улучшить кровоток в головном мозге и восстановить нейроны вокруг очага поражения.

Наряду с основным лечением ведут постоянный контроль артериального давления, сердечного ритма, концентрации кислорода и углекислого газа в крови, частоты дыхания. При каких-либо нарушениях проводится коррекция этих показателей.

При инсульте, вызванным тромбозом, прежде всего, назначают тромболитическую терапию, которая помогает остановить процесс закупорки артерий. Однако ее целесообразно проводить только в первые 4,5 часа с момента развития патологии, позже она оказывается уже бессмысленной.

Тромболитическая терапия основана на том, что пациенту внутривенно вводится тромболитик, который моментально начинает растворять образовавшийся тромб. Зачастую эффект ощущается уже при первых минутах после введения препарата.

Хотелось бы отметить, что в первые же минуты контакта с пациентом проводится оценка показаний и противопоказаний к реперфузионной терапии (тромболизис). Тромболизис следует начинать так быстро, как это возможно. В развитых странах (некоторые районы в США) реперфузионную терапию при ишемическом инсульте начинают на догоспитальном этапе (имеется специальный транспорт с КТ, где поддерживается видеосвязь со специалистом).

Тромболитическое лечение проводится лишь тогда, когда со 100% вероятностью был диагностирован ишемический инсульт. Введение тромболитика при геморрагии вызовет сильное кровотечение и приведет к смерти.

Основные методы лечения ишемического инсульта в стационаре представлены в таблице:

Методы	Название препаратов	Характеристика
Тромболитическая терапия	Алтеплаза(Актилизе) Проурокиназа	Эти препараты разрушают сформировавшиеся тромбы, которые перекрывали отток крови. Однако их применение возможно только при подтвержденной тромбоэмболии на компьютерной томографии или МРТ. Самое частое осложнение тромболизиса-кровотечение. Поэтому перед его проведением необходимо исключить ряд противопоказаний.
Препараты разжижающие кровь	Антикоагулянты: Гепарин Варфарин Эноксапарин натрия Фраксипарин Фенилин Надропарин Антиагреганты: Аспирин Тиклид Клопидогрель Дипиридамол Пентоксифиллин	Благодаря свойствам этих двух групп препаратов кровь становится более текучей, вследствие чего удается предотвратить повторное образование кровяного сгустка в сосудах. Принцип действия антикоагулянтов заключается в блокировки работы химических веществ, запускающий механизм свертывания крови. Антиагреганты не позволяют тромбоцитам слипаться, тем самым препятствуя формированию тромбов. Лечение антикоагулянтами может быть начато только после исключения внутримозгового кровотечения. Их категорически нельзя использовать при беременности, язве желудка и двенадцатиперстной кишки, циррозе печени, почечной недостаточности, высоком АД (выше 180 мм рт.ст.), обширном инсульте и заболеваниях с повышенном риском развития кровотечения.
Антагонисты кальция	Нимодипин Нимотоп	Антагонисты обладают сосудорасширяющим свойством, предотвращают или устраняют спазм сосудов, тем самым улучшая церебральное кровообращение.
Регидратационная терапия	Дисоль Трисоль Стерофундин Реосорбилакт Реополиглюкин	Эти препараты при инсульте предназначены для нормализации водно-электролитного баланса. Дозирование данных капельниц при инсульте головного мозга определяется в индивидуальном порядке, в зависимости от клинической ситуации, возраста пациента и лабораторных показателей.

Стоит отметить, что при назначении дифференцированного лечения ишемического инсульта препараты подбираются с учетом механизма развития и стадии мозговой катастрофы. Поэтому в первую очередь устанавливают подтип инсульта головного мозга, который выявляют при комплексном клинико-инструментальном обследовании.

Восстановительный этап

После того, как общее состояние пациента стабилизировалось, его отправляют домой на амбулаторное лечение. Помимо посещения физиотерапевтических процедур, больной должен продолжить принимать препараты, поскольку восстановление всех функций после инсульта занимает достаточно долгое время. Поэтому не стоит прекращать курс терапии или еще хуже, менять дозировку лекарств.

Большинству людей приходится пожизненно принимать поддерживающие лекарства. Таким пациентам обычно назначают гипотензивные и кроворазжижающие препараты, антидепрессанты, успокоительные, снотворные.

Чтобы избежать повторного приступа инфаркта мозга, нужно постоянно контролировать артериальное давление, уровень сахара и холестерина в крови, соблюдать определенную диету.

Категорически запрещается прибегать к самолечению. Какие лекарства нужно принимать после инсульта знает только квалифицированный специалист.

Некоторые близкие пытаются вылечить больного народными целителями или гомеопатией. Такой подход не запрещается. Однако следует учитывать, что народные рецепты могут идти только как дополнение к медикаментозному лечению ишемического инсульта.

Прежде чем «проводить эксперименты» над пострадавшим, следует посоветоваться с лечащим врачом. Возможно, он разрешит использовать безобидные для организма средства народной медицины, которые помогут понизить артериальное давление и ускорят выздоровление.

Инсульт относится к такому недугу, который можно вылечить только при комплексном и грамотном подходе к лечению. Вероятность полного выздоровления зависит от множества факторов. Шансы на успешную реабилитацию увеличивает ранняя диагностика болезни, скорость оказания медицинской помощи, полноценность проведенных лечебных мероприятий и выполнение всех предписаний врача.

Источник