Дифференциальная диагностика хобл и сердечная недостаточность
ПРИЗНАКИ / СИМПТОМЫ
Методы исследования
ПРИЗНАКИ / СИМПТОМЫ
Астма обычно проявляется в раннем возрасте. Часто имеется индивидуальный или семейный анамнез аллергии, ринита и экземы. Характерна ежедневная вариабельность симптомов, у пациентов наблюдаются явные свистящие хрипы, которые, как правило, быстро реагируют на бронходилататоры. Кашлевая астма имитирует много особенностей ХОБЛ.
Методы исследования
При исследовании функции легких определяется обратимость изменений после использования бронходилататоров и отсутствие снижения диффузионной способности легких по монооксиду углерода (ДСЛМУ). Эозинофилия в мокроте или в крови указывают на астму.
ПРИЗНАКИ / СИМПТОМЫ
Методы исследования
ПРИЗНАКИ / СИМПТОМЫ
Обычно имеется анамнез ишемической болезни сердца. Пациенты отмечают симптомы ортопноэ, а при аускультации могут выслушиваться выраженные двусторонние грубые инспираторные хрипы.
Методы исследования
Уровни натрийуретического пептида типа В обычно повышены и рентгенография выявляет застой в малом круге кровообращения. Эхокардиограмма может подтвердить диагноз.
ПРИЗНАКИ / СИМПТОМЫ
Методы исследования
ПРИЗНАКИ / СИМПТОМЫ
Может присутствовать анамнез рецидивирующих инфекций в детстве. Часто присутствует большое количество гнойной мокроты. При аускультации могут выслушиваться грубые хрипы. Анамнез кашля или туберкулеза является ключом к установлению правильного диагноза.
Методы исследования
КТ грудной клетки обнаруживает бронходилятацию и утолщение бронхиальной стенки.
ПРИЗНАКИ / СИМПТОМЫ
Методы исследования
ПРИЗНАКИ / СИМПТОМЫ
Обычно присутствуют лихорадка, ночные поты, потеря веса и хронический продуктивный кашель. Туберкулез более распространен среди иммигрантов в не эндемические страны, и у жителей эндемических стран.
Методы исследования
Диагноз требует микробиологического подтверждения. На туберкулез могут также указывать инфильтраты, фиброз или гранулема, которые визуализируются на рентгенограмме, или КТ органов грудной клетки. Обычно у пациентов положительная кожная проба на туберкулез.
ПРИЗНАКИ / СИМПТОМЫ
Методы исследования
ПРИЗНАКИ / СИМПТОМЫ
Бронхиолит может поражать пациентов в молодом возрасте. У пациентов в анамнезе присутствуют заболевания соединительной ткани, особенно ревматоидный артрит, или влияние дыма. Некоторые случаи являются постинфекционными.
Методы исследования
Исследование функции легких может проявляться обструктивным, рестриктивным, или смешанным графиком. Рентгенограмма показывает гиперинфляцию. Высокочастотная КТ органов грудной полости может выявить диффузные, мелкие, центролобулярные затемнения, но редко выполняется у детей в связи с риском облучения.
ПРИЗНАКИ / СИМПТОМЫ
Методы исследования
ПРИЗНАКИ / СИМПТОМЫ
Может поражать пациентов различных возрастных групп. Необходимо выяснить наличие в анамнезе предшествующей травмы, или интубации. Физикальный обзор легких обычно в пределах нормы, но могут присутствовать признаки рестрикции верхних дыхательных путей, такие как свистящие хрипы, или стридор. Если вовлечены голосовые связки, у пациента может присутствовать охриплость голоса.
Методы исследования
При исследовании дыхательной функции легких кривая потока воздуха может выявлять характерные экспираторные и инспираторные плато, или и те, и другие. Диагноз подтверждается прямой эндоскопической визуализацией пораженных дыхательных путей.
ПРИЗНАКИ / СИМПТОМЫ
Методы исследования
ПРИЗНАКИ / СИМПТОМЫ
Хронический синусит/ринит является достаточно частой причиной хронического кашля. Пациент может жаловаться на давление в участках проекции синусов, ринорею, непродуктивный кашель и/или головную боль.
Методы исследования
Для помощи в диагностике широко используется КТ синусов и/или эмпирическое лечение антигистаминными препаратами.
ПРИЗНАКИ / СИМПТОМЫ
Методы исследования
ПРИЗНАКИ / СИМПТОМЫ
У пациентов с ХОБЛ часто присутствуют диспепсия и отрыжка, а также хронический кашель, усиливающийся ночью в положении на спине.
Методы исследования
Диагноз обычно базируется на ответе на эмпирическую терапию ингибиторами протонной помпы.
ПРИЗНАКИ / СИМПТОМЫ
Методы исследования
ПРИЗНАКИ / СИМПТОМЫ
Ингибиторы АПФ могут вызвать хронический кашель, однако этот кашель обычно не продуктивный.
Методы исследования
Диагноз обычно базируется на уменьшении симптомов после эмпирической отмены ингибиторов АПФ.
ПРИЗНАКИ / СИМПТОМЫ
Методы исследования
ПРИЗНАКИ / СИМПТОМЫ
У пациентов имеются потеря веса, ночные поты, кровохарканье и/или боль в грудной клетке или в пояснице.
Люди с ХОБЛ также подвергаются повышенному риску развития рака легких.
Методы исследования
Радиография является важным методом обследования на рак легких. В случае высокого подозрения на эндобронхиальный рак, для оценки может потребоваться бронхоскопия.
Источник
Статья посвящена проблемам лечения сердечно-сосудистой патологии у больных хронической обструктивной болезнью легких. В статье приводится обоснование использования таких медикаментозных препаратов, которые не ухудшают течение каждого из указанных заболеваний, а в ряде случаев — и улучшают.
Введение
В современной концепции хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), разработанной экспертами ВОЗ, подчеркивается, что тяжесть течения и прогноз ХОБЛ часто определяются внелегочными проявлениями сопутствующих заболеваний. Эта позиция нашла достойное отражение в новой программе по Глобальной стратегии диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ (GOLD), начиная с 2011 г. [1].
Большинство пациентов с ХОБЛ имеют несколько сопутствующих заболеваний. Пятилетнее наблюдение за больными ХОБЛ показало, что риск смертельного исхода повышается не только пропорционально тяжести бронхиальной обструкции, но и с увеличением числа сопутствующих заболеваний (от 1 до 3) [2]. Наибольшего внимания заслуживает сердечно-сосудистая патология как наиболее часто встречающаяся у больных ХОБЛ [3] и занимающая в структуре общей смертности населения 1-е место [4]. Частое сочетание ХОБЛ и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) обусловлено рядом общих факторов развития этих патологий. К ним относятся: табакокурение, пожилой возраст, мужской пол, гиподинамия, избыточная масса тела, обструктивное апноэ/гипопноэ сна, вторичный гиперальдостеронизм, генетический фактор, а также гипертензивный эффект ряда медикаментозных средств (глюкокортикостероидов (ГКС), бета-2 агонистов и др.), применяемых для лечения больных ХОБЛ.
Наиболее часто у больных ХОБЛ встречаются артериальная гипертензия (АГ), нередко приводящая к развитию инсультов, ишемическая болезнь сердца (ИБС), включающая инфаркт миокарда и стенокардию, аритмии, сердечную недостаточность (СН) [5]. S. M. Curkendall et al. показали, что помимо более высокой частоты распространенности сердечно-сосудистой патологии у больных ХОБЛ по сравнению с группой контроля (пациенты без ХОБЛ) больные с ССЗ более чем в 2 раза чаще подлежат госпитализации. Коэффициент риска сердечно-сосудистой смертности у больных с сочетанной бронхолегочной и сердечно-сосудистой патологией составил 2,07 (ДИ: 1,82–2,36), общей смертности — 2,82 (ДИ: 2,61–3,05) [5].
Ведущий фактор развития сердечно-сосудистой патологии при ХОБЛ
На ежегодном конгрессе ERS в 2009 г. исследователи из Великобритании J. Feary и N. Barnes представили результаты компьютерной базы The Health Improvement Network, объединяющей более 5 млн историй болезни:
пациенты с ХОБЛ в 5 раз чаще имеют диагноз ССЗ;
в группе 35–45 лет у пациентов с ХОБЛ в 7,6 раза выше шансы развития сопутствующей сердечно-сосудистой патологии;
у молодых пациентов с ХОБЛ риск развития инфаркта миокарда возрастает в 12 раз [6].
Ведущим фактором, способствующим развитию сердечно-сосудистой патологии, является дисфункция эндотелия, приводящая к повышению сосудистого тонуса, патологической вазоконстрикции на внешние стимулы, увеличению агрегации тромбоцитов, пролиферации и миграции гладкомышечных клеток, экспрессии адгезивных молекул, адгезии моноцитов и т. п. Производным этого являются ускоренное развитие атеросклероза, прогрессирование АГ и склонность к тромбообразованию. В многочисленных проспективных исследованиях [7–9] показана взаимосвязь между дисфункцией эндотелия и развитием неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений у больных ИБС, АГ, периферическим атеросклерозом. Именно поэтому в настоящее время сформулирована концепция об эндотелии как органе-мишени при проведении профилактики и лечения ССЗ.
Особенности течения сердечно-сосудистой патологии при ХОБЛ
Ретроспективный анализ 5 клинических исследований, проведенных на территории РФ в 2005–2010 гг. и включающий 3409 пациентов, показал, что пациенты с АГ и ХОБЛ характеризуются более высокой частотой сердечных сокращений (ЧСС), более частым поражением органов-мишеней, в т. ч. развитием поражения почек, и более высоким риском сердечно-сосудистых осложнений при сопоставлении с больными АГ без ХОБЛ при той же величине артериального давления (АД); АГ у пациентов с ХОБЛ характеризуется более ранней манифестацией и более существенным повышением АД [10].
При изучении особенностей течения АГ у пациентов с ХОБЛ, находившихся на лечении в ФТК им. В.Н. Виноградова, были выявлены следующие ее особенности: нарушение суточного профиля АД с его недостаточным снижением (нон-диппер) и повышением в ночные часы (найт-пикер): суточный индекс систолического АД (САД)
составлял 6,2±8%, суточный индекс диастолического АД (ДАД) — 6,6±7,9%. Также были отмечены более значительное повышение ДАД ночью (среднее значение ночью — 80,1±8,8 мм рт. ст.) и повышение нагрузки давления ночью: индекс времени подъема АД ночью по САД — 44,3±35,7%, а по ДАД — 45,17±27,4%; повышенная вариабельность АД ночью (средняя вариабельность САД — 13,3±4,8 мм рт. ст., а ДАД — 12,4±3,9 мм рт. ст.). У пациентов с ХОБЛ существенные изменения в течении АГ относились преимущественно к ночному периоду: нарушение суточного ритма АД с недостаточным его снижением и повышением АД в ночные часы; более значительное повышение ДАД и увеличение индекса времени подъема АД в ночное время суток. У всех пациентов выявлено повышение вариабельности АД [11]. Отсюда следует, что таким больным необходимо усиливать гипотензивную терапию в вечерние и ночные часы. Понимание роли вышеуказанных механизмов развития АГ у больных ХОБЛ важно при построении программ их лечения.
Медикаментозная терапия сердечно-сосудистой патологии при ХОБЛ
Проблема медикаментозной терапии АГ у больных ХОБЛ весьма актуальна, т. к. ряд препаратов, составляющих основу терапии АГ, при наличии бронхиальной обструкции применяются ограниченно. Активное лекарственное воздействие на одно заболевание во многих случаях связано с угрозой развития ятрогенного воздействия сочетанной патологии. Некоторые препараты, снижающие АД, могут вызвать нежелательные эффекты у больных ХОБЛ: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), бета-адреноблокаторы (БАБ), применяемые по поводу ИБС, могут ухудшать течение ХОБЛ (риск развития кашля, одышки, появление и усиление бронхообструкции), а базисные препараты, назначаемые по поводу ХОБЛ (ГКС, бронходилататоры), через стимуляцию адренорецепторов могут отрицательно влиять на течение сердечно-сосудистой патологии (риск развития аритмий, повышение АД и гиподиагностика имеющейся у больного АГ).
Согласно национальным рекомендациям, в настоящее время для лечения АГ рекомендовано использовать 5 основных классов антигипертензивных препаратов: иАПФ и блокаторы рецепторов АПФ, блокаторы кальциевых каналов, БАБ, диуретики. В качестве дополнительных средств для лечения АГ могут использоваться альфа-блокаторы, агонисты имидазолиновых рецепторов и прямые ингибиторы ренина [12].
Программа GOLD обращает внимание на то, что «лечение АГ у пациентов с ХОБЛ должно проводиться в соответствии со стандартными рекомендациями, поскольку нет данных о том, что АГ следует лечить иначе при наличии ХОБЛ». [1] Как свидетельствует клинический опыт, монотерапия АГ у больных с ХОБЛ недостаточно эффективна. Для лечения таких больных требуется комбинирование нескольких препаратов. При лечении АГ, как правило, используется комбинация из 2–3 и более антигипертензивных препаратов.
Применение индапамида пролонгированного действия при сердечно-сосудистой патологии при ХОБЛ
Мы в своей практике обязательно используем в качестве одного из сочетанных препаратов при лечении ХОБЛ индапамид пролонгированного действия. Высокая антигипертензивная эффективность и дополнительные плейотропные свойства индапамида пролонгированного действия при отсутствии у него негативного влияния на клинические проявления ХОБЛ, бронхиальную проходимость и уровень калия в сыворотке крови свидетельствуют о целесообразности его включения в комплексную терапию больных ХОБЛ с АГ. Проведенное З. Н. Нерсесян исследование показало, что применение индапамида пролонгированного действия не только приводит к безопасной коррекции АД, но и оказывает положительное влияние на активность воспаления (C-реактивный белок (СРБ), молекула межклеточной адгезии (sICam-1)) и снижение маркеров эндотелиальной дисфункции (эндотелин-1, sp-селектин) [13]. Такое влияние особенно важно потому, что по мере повышения САД и ухудшения бронхиальной проходимости (снижение показателя объема форсированного выдоха за 1-ю с маневра (ОФВ1)) возрастает степень нарушения маркеров воспалительного статуса и эндотелиальной дисфункции [14].
Применение селективных бета-1-блокаторов при сердечно-сосудистой патологии при ХОБЛ
К настоящему времени уже накопился определенный опыт, в т. ч. и наш личный [15, 16], использования высокоселективных БАБ при бронхообструктивных заболеваниях у больных АГ и ИБС, который свидетельствует об их безопасности в отношении влияния на дыхательную функцию у данной категории пациентов. Селективные бета-1-блокаторы не влияют значимо на краткосрочную функцию легких и на ослабление бета-2-индуцированной бронходилятации.
Так, нами показано, что применение небиволола и метопролола у пациентов с ХОБЛ в сочетании с АГ и/или ИБС при наличии показаний для их назначения со стороны сердечно-сосудистой системы безопасно и вполне оправданно. У пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением ХОБЛ применение вышеуказанных препаратов возможно при условии динамического наблюдения за клиническим состоянием и показателями функции внешнего дыхания (ФВД), а также контроля со стороны врача за соблюдением пациентом адекватного лечения ХОБЛ, профилактики и своевременного лечения обострений [17, 18]. На фоне приема небиволола и метопролола по результатам спирографии и бодиплетизмографии не происходило ухудшения бронхиальной проходимости, связанной с применением этих препаратов. Нами показано, что небиволол и метопролол обладают хорошей антигипертензивной эффективностью в качестве монотерапии и в составе комплексной антигипертензивной терапии, достоверно снижая САД и ДАД [15, 19].
Исследование The Cooperative Cardiovascular Project (США, 1994) продемонстрировало, что риск смерти у больных ХОБЛ, перенесших инфаркт миокарда, в течение 2-х лет без терапии БАБ составляет 27,8%, а при их применении — 16,8%. Таким образом, применение БАБ суммарно снижает риск смерти на 40%.
В 2002 г. были опубликованы результаты метаанализа 19 плацебо-контролируемых исследований, в которых использовали большую группу БАБ, включающих метопролол, бисопролол и др. Было установлено, что применение этих препаратов не отличается от плацебо по влиянию на вентиляционные показатели при назначении бета-2 агонистов. Американское общество сердечной недостаточности рекомендует прием БАБ всем пациентам с ХОБЛ и СН. Селективные БАБ могут безопасно применяться у данной категории больных [20]. Что касается развития СН, то особые трудности представляет ее ранняя диагностика. Характерные для СН клинические признаки (одышка при нагрузке, снижение толерантности к физической нагрузке, ночной кашель, периферические отеки, расширение яремных вен, аускультативная картина в легких и др.) часто маскируются у больных, имеющих ХОБЛ, и могут даже приписываться другим сопутствующим заболеваниям, присущим пожилым людям. Все это необходимо знать практическим врачам, чтобы вовремя начать лечение СН [21].
У больных ХОБЛ в сочетании с ССЗ весьма актуальной представляется проблема синусовой тахикардии, развитие которой связано с несколькими факторами, в т. ч. с активным применением бета-2-агонистов, являющихся неотъемлемой составной частью базисной терапии больных ХОБЛ. Наиболее часто синусовая тахикардия встречается у лиц пожилого возраста, у которых ИБС, АГ и ХСН сочетаются с бронхиальной обструкцией, в т. ч. и с ХОБЛ. Именно у этой категории больных имеется большое количество причин для развития синусовой тахикардии — независимого предиктора сокращения продолжительности жизни.
На сегодняшний день накоплено достаточное количество убедительных данных о высокой эффективности и безопасности использования в таких ситуациях селективных БАБ. Тем не менее в ряде клинических ситуаций их применение не всегда оказывается успешным, и цель терапии — нормализация ЧСС не достигается. В такой ситуации открывается возможность использовать ингибиторы If-рецепторов — например, ивабрадин, который позволяет изолированно контролировать автоматическую активность синусового узла и таким образом приводить к нормализации ЧСС. Наш положительный опыт сочетанного применения ивабрадина и небиволола при недостаточной эффективности последнего в дозе 5 мг/сут для урежения ЧСС позволяет рекомендовать сочетание БАБ с ивабрадином для достижения поставленной цели [22].
Применение бронходилататоров при сердечно-сосудистой патологии при ХОБЛ
С учетом того, что программа GOLD постулирует положение, по которому лечение ХОБЛ у больных, имеющих сочетанную сердечно-сосудистую патологию, должно проводиться так же, как у больных, не имеющих сердечно-сосудистой патологии, в качестве базисной терапии должны использоваться длительно действующие бронходилататоры [1]. Но среди комбинированных бронходилататоров нужно выбрать тот, который может у этой категории больных не ухудшать, а положительно влиять на состояние сердечно-сосудистой системы. Известно, что гиперинфляция и эмфизема у больных ХОБЛ ведут к падению сердечной фракции выброса, но клинически симптомы со стороны сердца могут еще не проявляться [23]. Важно, что в ходе исследования CLAIM было изучено влияние Индакатерола / Гликопиррония бромида на конечно-диастолические объемы правого и левого желудочков и объем сердечного выброса, измеренные с помощью МРТ, у пациентов с ХОБЛ на 14-й день терапии [24, 25]. Это были мужчины и женщины ≥ 40 лет с установленным диагнозом ХОБЛ, статусом курения ≥ 10 пачки/лет, степенью бронхиальной обструкции GOLD II, III, IV и остаточным объемом ≥135%. Из 62 рандомизированных пациентов 57 закончили обе фазы активной терапии. На 14-й день в группе Индакатерола / Гликопиррония бромида достоверно подтверждено улучшение показателей сердечной и легочной функции. Отмечались увеличение конечного диастолического объема левого желудочка на 10,27 мл (95% Cl (Cl — уровень (level в%) доверительного интервала (CI)): 6,21–14,333, p<0,0001), конечного диастолического объема правого желудочка — на 9,36 мл (95% Cl: 4,65–14,07 мл, p=0,0002), объема сердечного выброса — на 337 мл/мин (95% Cl: 0,118–0,555 м, p=0,0032). Легочные показатели существенно изменились: увеличилось пиковое значение ОФВ1 на 420 мл (95% Cl: 360–490 мл, p<0,0001), уменьшился остаточный объем после ингаляции на 750 мл (95% Cl: 930–580 мл, p<0,0001). Таким образом, снижение гиперинфляции легких при использовании двойного бронходилататора Индакатерола / Гликопиррония бромида приводило к значимому улучшению сердечной функции с клинически значимым увеличением конечных диастолических объемов желудочков и сердечного выброса у пациентов с ХОБЛ и гиперинфляцией.
Заключение
Таким образом, лечение сердечно-сосудистой патологии у пациентов с ХОБЛ должно проводиться по общепринятым стандартам, но необходимо подбирать такие лекарственные препараты (для лечения как ХОБЛ, так и ССЗ), чтобы они не ухудшали течение каждого из них, а, при возможности, улучшали, обладая наибольшей безопасностью.
Источник