Дифференциальная диагностика блокад от инфаркта
Оглавление темы “Аритмии при инфаркте миокарда.”:
- Классификация аритмий при инфаркте миокарда
- Фибрилляция желудочков (ФЖ) при инфаркте миокарда
- Желудочковая тахикардия (ЖТ) при инфаркте миокарда
- Фибрилляция предсердий (ФП) при инфаркте миокарда
- Брадикардия при инфаркте миокарда
- Атриовентрикулярная блокада при инфаркте миокарда
Атриовентрикулярная блокада при инфаркте миокарда
Лечение АВ-блокады и дальнейший прогноз при нижнем и переднем инфаркте миокарда (ИМ) существенно различаются.
Атриовентрикулярная блокада при нижнем инфаркте миокарда
При нижнем инфаркте миокарда (ИМ) АВ-блокада наблюдается довольно часто и нередко обусловлена ишемией АВ-узла. Необратимое поражение АВ-узла встречается лишь в исключительных случаях. Прогноз при нижнем ИМ считается относительно благоприятным, однако некоторые исследования указывают на увеличение госпитальной летальности.
АВ-блокада I степени и АВ-блокада II степени типа Мобитц 1 (блокада Венкебаха) не требуют каких-либо действий за исключением прекращения приема лекарственных средств, которые могут ухудшить АВ-проводимость (в частности, верапамила, дилтиазема, БАБ).
При развитии полной АВ-блокады ритм желудочков контролируется замещающими водителями ритма, локализующимися в пучке Гиса. Обычно эти водители ритма работают с адекватной частотой. Однако иногда частота сокращений желудочков падает до очень низких значений (ниже 40 уд./мин) с возможным развитием артериальной гипотензии, олигурии или желудочковых аритмий.
В такой ситуации требуется проведение временной ЭКС. Не следует применять стероиды или катехоламины, при этом в течение первых 6 часов эффективным может оказаться атропин.
Почти всегда АВ-блокада разрешается в течение 3 нед. после инфаркта. Необходимость постоянной ЭКС маловероятна.
АВ-блокада I степени (отведение aVF).
АВ-блокада II степени типа Венкебаха при нижнем ИМ (отведение aVF).
Нижний ИМ, осложнившийся полной АВ-блокадой (отведение II).
Атриовентрикулярная блокада при переднем инфаркте миокарда
При переднем инфаркте миокарда (ИМ) повреждению чаще подвергаются ножки пучка Гиса, а не АВ-узел. АВ-блокада более серьезна, чем при нижнем инфаркте, по двум причинам. Во-первых, водители ритма следующего порядка, располагающиеся ниже уровня блокады, в таких случаях локализуются в дистальных отделах проводящей системы сердца и функционируют с меньшей частотой и менее надежны. Таким образом, часто наблюдается гипотензия, обусловленная низкой частотой сокращений желудочков, нередко возникает асистолия.
Во-вторых, для повреждения обеих ножек пучка Гиса инфаркт должен быть достаточно обширным. Прогноз после ИМ зависит от объема повреждения. Следовательно, пациенты с передним ИМ, осложнившимся АВ-блокадой, имеют более тяжелый прогноз.
Признаки билатерального повреждения ножек пучка Гиса (альтернирующая блокада ЛНПГ и ПНПГ или блокада ПНПГ в сочетании с блокадой передней или задней ветви ЛНПГ) часто предшествуют развитию АВ-блокады II степени типа Мобитц 2 или полной АВ-блокады. Вероятность прогрессирования билатерального повреждения ножек пучка Гиса до АВ-блокады II или III степени составляет около 30%.
Причем первым проявлением этих блокад более высокой степени может служить асистолия желудочков. Поэтому при появлении признаков билатерального повреждения ножек пучка Гиса (на фоне острого переднего ИМ. – Прим. ред.) следует рассмотреть вопрос о временной ЭКС, но только при наличии опытного оператора – в противном случае риск процедуры превышает ее потенциальную пользу.
АВ-блокада II или III степени, развившаяся на фоне переднего инфаркта миокарда (ИМ), всегда является показанием для временной ЭКС. Нередко через несколько дней восстанавливается синусовый ритм, однако в некоторых случаях сохраняющаяся АВ-блокада может потребовать постоянной ЭКС.
Летальность высока в течение первых 3 недель переднего инфаркта миокарда (ИМ), осложненного АВ-блокадой, поэтому до истечения этого срока имплантацию постоянного ЭКС проводить не следует.
Несмотря на восстановление синусового ритма, бифасцикулярная блокада часто сохраняется. Полная АВ-блокада может рецидивировать через несколько недель или даже месяцев после ИМ. Тем не менее нет убедительных доказательств того, что имплантация ЭКС улучшит прогноз. Это связано с тем, что обширное поражение миокарда, имеющее место в таких случаях, само по себе способствует развитию ФЖ или прогрессированию сердечной недостаточности.
Интермиттирующая АВ-блокада типа Мобитц 2 у пациента с бифасцикулярной блокадой на фоне переднего инфаркта миокарда (ИМ) (отведение V2).
а – Блокада передней ветви ЛНПГ и блокада ПНПГ у пациента с передним ИМ (отведения I, II, III, V1).
б – Блокада задней ветви ЛНПГ и блокада ПНПГ у пациента с передним ИМ (отведения I, II, III, V1).
Полная АВ-блокада у пациента с передним инфарктом миокарда (ИМ).
Атриовентрикулярная диссоциация
В отличие от полной АВ-блокады, при АВ-диссоциации ритм предсердий медленнее ритма желудочков. Специального лечения не требуется.
Учебное видео выявления АВ-блокады и ее степеней на ЭКГ
При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь
– Вернуться в оглавление раздела “Кардиология.”
Источник
ЭКГ диагностика блокад ножек и инфаркта миокарда. Выявление инфаркта миокарда при блокаде ножки пучка Гиса
Диагноз инфаркта миокарда часто сложно поставить в случаях, при которых исходная ЭКГ имеет признаки блокады ножки или блокада ножек развивается как осложнение ИМ. БПН обычно не мешает диагностике ИМ с зубцом Q, поскольку блокада проявляет себя главным образом в конечной фазе деполяризации желудочков. В результате признаки Q-образуюнгего ИМ у больных с БПН остаются теми же, что и у пациентов с нормальным проведением.
Диагноз инфаркта миокарда при наличии БЛН значительно более сложен и неоднозначен, т.к. БЛН изменяет начальную и конечную фазы деполяризации желудочков и приводит к вторичным изменениям ST-T. Эти изменения могут как маскировать, так и симулировать признаки ИМ. Следовательно, на проблему диагностики ОИМ и ранее перенесенного ИМ у больных с БЛН следует обратить особое внимание.
Инфаркт миокарда свободной (или боковой) стенки ЛЖ обычно образует аномальные зубцы Q в определенных отведениях: от средних до боковых грудных (и соответствующих отведениях от конечностей). Однако при БЛН начальные силы деполяризации перегородки направлены справа налево. Эти электродвижущие силы создают начальный зубец R в тех же отведениях (от средних до боковых грудных), обычно скрывая потерю электрического потенциала (зубцов Q), вызванную ИМ.
Следовательно, острый инфаркт миокарда или ранее перенесенный ИМ, развившийся и в свободной стенке, и в МЖП (или только в перегородке), может образовывать аномальные зубцы Q (обычно как часть комплексов QR) в отведениях V4-V6. Эти начальные зубцы Q, вероятно, отражают электродвижущие силы задних и высоких отделов непораженной базальной части МЖП. Таким образом, широкий зубец Q (40 мсек) в одном или нескольких отведениях является надежным признаком ИМ.
Последовательность реполяризации также изменяется при БЛН: векторы сегмента ST и зубца Т направлены противоположно комплексу QRS. Эти изменения могут скрывать или симулировать изменения сегмента ST, вызванные острой ишемией.
Следующие положения суммируют ЭКГ-признаки инфаркта миокарда при БЛН.
1. Элевацию сегмента ST с высокими положительными зубцами Т часто наблюдают в правых грудных отведениях при неосложненной БЛН. Вторичные инверсии зубца Т обычно наблюдают в боковых отведениях. Однако появление подъема ST в боковых отведениях, или депрессии ST, либо инверсия глубоких зубцов Т в отведениях V1-V3 уверенно свидетельствуют о вызнавшей их ишемии. Более явная элевация ST (> 0,5 мВ) в отведениях с зубцами QS или rS также может указывать на острую ишемию, по встречаются и ложпоположительные случаи, особенно при высокоамплитудных отрицательных комплексах QRS.
2. Присутствие при БЛН комплексов QR в отведениях I, V5 или V6 либо во II, III и aVF уверенно наводит на мысль об ИМ как причине этих изменений.
3. Инфаркт миокарда и рубцовой стадии выявляют но зазубренности восходящего колена широкого зубца S в средних грудных отведениях (признак Cabrera) или восходящего колена широкого зубца R в отведениях I, aVL, V5 или V6 (признак Chapman). Схожие признаки могут использоваться для диагностики ОИМ и ранее перенесенного ИМ при наличии правожслудочковой стимуляции. Сравнение анализируемой ЭКГ и ЭКГ с БЛН до развития ИМ часто оказывается полезным для выявления вновь возникших изменений. Диагноз сопутствующей БЛПВ и ИМ нижней стенки также может вызывать затруднения. Такое сочетание способно привести к потере маленьких зубцов г в нижних отведениях, поэтому в отведениях II, III и aVF будуг регистрироваться комплексы QS, а не rS.
БЛПВ иногда скрывает признаки ИМ нижней стенки. Направление вниз начальных электродвижущих сил комплекса QRS вследствие блокады ветви устраняет зубец Q, образуя в отведениях II, III и aVF комплексы rS. В других случаях сочетание БЛПВ и ИМ нижней стенки образует в нижних отведениях от конечностей комплексы qrS с начальным зубцом q, возникшим вследствие ИМ, и очень маленьким зубцом r — вследствие блокады ветви.
– Также рекомендуем “Инфаркт предсердий. Дифференциальная диагностика ишемии и инфаркта миокарда”
Оглавление темы “Признаки ишемии на ЭКГ”:
1. Обратимая трансмуральная ишемия миокарда. Ишемические изменения зубца U
2. ЭКГ диагностика блокад ножек и инфаркта миокарда. Выявление инфаркта миокарда при блокаде ножки пучка Гиса
3. Инфаркт предсердий. Дифференциальная диагностика ишемии и инфаркта миокарда
4. Медленный зубец R. Псевдоинфарктные признаки при перегрузке желудочков сердца
5. Расщепленный QRS. Симулирующие ишемию изменения ST-T
6. Инверсия зубца Т. Варианты инверсии зубца T
7. Влияние лекарственных препаратов, дигиталиса на сегмент ST-T. Влияние кальция на ЭКГ
8. Влияние калия на ЭКГ. ЭКГ при гиперкалиемии и гипокалиемии
9. Влияние магния на ЭКГ. Неспецифические изменения QRS и ST-T
10. Альтернация ST-T. Показания для регистрации ЭКГ
Источник
Инфаркт миокарда с блокадой левой ножки пучка Гиса. Значение ЭКГ в диагностике инфаркта миокарда
Если блокада правой ножки, как мы уже говорили, не “заслоняет” ЭКГ картину инфаркта миокарда, то блокада ЛНПГ может её маскировать. Насколько это преодолимо? Как отмечает Н. J. L. Marriott (1988) в классическом руководстве “Практическая электрокардиография”, приблизительно в 1/3 случаев передних инфарктов миокарда на фоне блокады ЛНПГ можно обнаружить “немыслимые” для чистой блокады зубцы q(Q) в отведениях I, aVL, V5, V6.
Всего в литературе описано около 50 ЭКГ признаков, помогающих поставить диагноз инфаркта миокарда на фоне блокады ЛНПГ. Приводим наиболее информативные из них, выдержавшие проверку временем (М. Е. Hands et al., 1988) — по данным многоцентрового исследования MILIS (Multicenter Investigation of the Limitation of Infarct Size); F. M. Fesmire, 1995; E. B. Sgarbossa et al., 1996 — no данным многоцентрового исследования GUSTO-1 (Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries):
– появление зубца q по крайней мере в двух таких отведениях: I, aVL, V5, V6;
– регрессия амплитуды зубца R в отведениях от V1 до V4;
– зазубренность на восходящем колене зубца S хотя бы в двух отведениях из V3 – V5;
– конкордатный (т. е. совпадающий по направленности с положительно ориентированным комплексом QRS) подъём сегмента ST > 1 мм;
– дискордантный (по отношению к негативно направленному комплексу QRS) подъём сегмента ST > 5 мм (либо больше половины высоты зубца Т в этом отведении);
– депрессия сегмента ST > 1 мм в отведениях V1, V2 или V3.
Значение ЭКГ в диагностике инфаркта миокарда
Как известно, проведение электрокардиотопографии (ЭКТГ) существенно расширяет диагаостические возможности метода электрокардиографии. ЭКТГ позволяет диагностировать более глубокое (например, наличие зубцов Q, QS в дополнение к отрицательным зубцам Т на обычной ЭКГ) и более распространённое поражение миокарда (в частности, вовлечение боковых и заднебазальных отделов левого желудочка по отведениям V7 — V9).
При отсутствии специального электрокардиотопографического пояса можно использовать съёмку грудных отведений ЭКГ на одно-два ребра выше (ниже) стандартного положения.
В сомнительных случаях не следует пренебрегать регистрацией дополнительных отведений ЭКГ, возможностями ЭКТГ.
В 80-е годы метод ЭКТГ получил широкое применение в практической и научной работе отделений ОКН и реабилитации Украинского НИИ кардиологии им. акад. Н. Д. Стражеско (в определённой мере благодаря шефской помощи Киевского НПО им. С. П. Королёва в изготовлении поясов для ЭКТГ). Электрокардиотопографию широко использовали не только в диагностических целях, но и для определения величины зоны инфаркта и её динамики под воздействием, например, нитратов и Р-блокаторов (Н. А. Гватуа и др., 1985), повышения информативности оценки переносимости физической нагрузки в процессе реабилитации больных инфарктом миокарда (И. К. Следзевская, В. В. Бугаенко, 1984), а также эффективности физических тренировок на поликлиническом этапе восстановительного лечения у данного контингента больных (И. К. Следзевская и др., 1987).
Съёмка в динамике двухполюсных грудных отведений, по Л. Слопаку (L. Slopak) и Л. Партилла (L. Partilla), в частности S2 — S4, облегчает диагностику инфаркта миокарда в области базальных отделов левого желудочка. В дальнейшем электрод, который установлен по задней подмышечной линии на уровне верхушечного толчка, остаётся на том же месте, а второй электрод накладывают во втором межреберье слева на уровне среднеключичной линии — отведение S2. Затем этот электрод последовательно перемещают по направлению к левому плечу на 1,5—2 см: отведения S3 и S4. ЭКГ записывают в первом положении переключателя отведений (В. Г. Селивоненко и др., 1984).
Поэтому для правильной диагностики поражения заднебазальных отделов левого желудочка с учётом изменений в отведениях S1 — S4 столь важна регистрация на ЭКГ в динамике с целью уловить характерную для инфаркта миокарда “эволюцию кривой”.
Учебное видео ЭКГ при блокаде ножки пучка Гиса
– Также рекомендуем “Псевдоинфарктные изменения ЭКГ. Электрокардиокоронарографические изменения ЭКГ”
Оглавление темы “Инфаркт миокарда на ЭКГ”:
1. Динамика тропонинов при инфаркте миокарда. Диагностика острого коронарного синдрома
2. ЭКГ признаки инфаркта миокарда. Волна Парди при инфаркте миокарда
3. Патологический зубец Q. Происхождение зубца Q
4. Трансмуральный инфаркт миокарда. Изменения ЭКГ при крупноочаговом инфаркте миокарда
5. Топическая диагностика инфаркта миокарда. Определение локализации инфаркта миокарда
6. Инфаркт миокарда с блокадой левой ножки пучка Гиса. Значение ЭКГ в диагностике инфаркта миокарда
7. Псевдоинфарктные изменения ЭКГ. Электрокардиокоронарографические изменения ЭКГ
8. Коронарное кровообращение. Левая коронарная артерия
9. Огибающая ветвь левой коронарной артерии. Правая коронарная артерия
10. Формы кровоснабжения сердца. Особенности кровотока в сердце
Источник
Дифференциальный диагноз инфаркта миокарда. Острый перикардит. Гипертрофическая кардиомиопатия.Дифференциальный диагноз инфаркта миокарда проводится со следующими заболеваниями. Рентгенография грудной клетки обычно не выявляет изменений или определяется «шаровидное» сердце. По данным ЭхоКГ функция сердца не нарушена или выявляется скопление жидкости в полости перикарда. • Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) — в период ФН у больного может (в 30—50% случаев) отмечаться выраженная загрудинная боль (со всеми признаками ангинозной) вследствие роста П02 гипертрофированным миокардом, под действием повышения давления из-за сужения пути оттока из ЛЖ. В период ФН или после ее окончания (независимо от боли) могут отмечаться сердцебиение, общая слабость, обмороки и ВСС. Эти симптомы – результат дефицита возможностей повысить МОК вследствие сужения устья аорты и нарушения наполнения ЛЖ в диастолу. Заболевание имеет генетический характер. Характерный признак ГКМП – нарушение строения миофибрилл (этим можно объяснить частое появление аритмий). При выслушивании сердца (в проекции аортального клапана) определяется нарастающий и убывающий систолический шум, проводящийся на шею. В случае митральной недостаточности отмечается систолический шум над верхушкой. Размеры сердца увеличены, верхушечный толчок смещается влево. На ЭКГ определяются ГЛЖ, наличие зубцов Q в V4-6 или III, avF-отведениях (из-за гипертрофии межжелудочковой перегородки). • Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, патология пищевода (ГЭРБ, нарушение моторики пищевода), которая может быть причиной боли (похожей на ишемическую) в грудной клетке (нередко эти нарушения комбинируются с ИБС, что затрудняет дифференциальную диагностику); острый холецистит (изредка сочетается с нижним ИМ; может усилить клинические симптомы и изменения ЭКГ, появляющиеся при ИМ), протекающий с болезненностью в правом подреберье, лихорадкой и лейкоцитозом; панкреатит и аппендицит.
• Пищевое отравление. • Расслаивающаяся аневризма аорты (встречающаяся чаще на 6-м десятилетии жизни) — драматичное событие с точки зрения высокой летальности. Так, в первые часы от начала болей умирает треть больных, в первый день — 15 больных в час и в первую неделю — более 70% пациентов. Болеют чаще мужчины с АГ, тогда как у женщин эта патология может начаться в молодом возрасте, особенно с синдромом Марфана. Выделяют следующие виды данной патологии: расслоение аневризмы аорты вне покрытия перикардом (тип В) и внутриперикардиально (тип А, характеризующийся худшим прогнозом с точки зрения развития фатальных осложнений — тяжелая аортальная недостаточность, тампонада сердца, инсульт); 2/3 эпизодов касаются внутриперикардиальной аорты (чуть повыше аортальных клапанов), 1/5 случаев локализации – ниже отхождения левой подключичной артерии, еще реже поражается дуга аорты или ее брюшной отдел. У пациентов типа А появляется внезапная «разрывающая» острая (огромной интенсивности), рецидивирующая боль, локализованная в центре грудной клетки и возникающая из грудино-реберных сочленений. • ТЭЛА — характерна возникшая внезапно одышка, связанная с болью в грудной клетке (в 65% случаев) плеврального характера, нет признаков ОЛ. ТЭЛА следует подозревать в случае появления у больного (особенно с наличием ФР ТЭЛА) неясной одышки и/или болей в грудной клетке с отсутствием ишемических изменений на ЭКГ (иногда определяюгся S1,Q3 и отрицательные зубцы Т в V1-3). Рентгенография легких – обычно без явных отклонений от нормы. По данным ЭхоКГ можно оценить нарушение систолической функции ЛЖ и выявить признаки перегрузки правых отделов сердца. Более информативны – легочная ангиография, КТ легких и оценка уровня Д-димеров • Левосторонний фибринозный плеврит (чаще сопутствующий болезням легких) — боль часто сильная и связана с дыханием, кашлем (в отличие от постоянной боли при ИМ), больной лежит на больном боку, дыхание поверхностное. На стороне поражения отмечаются снижение подвижности нижнего края, шум трения плевры и ослабление везикулярного дыхания К неинвазивной визуальной диагностике инфаркта миокарда относят рентгенографию грудной клетки, которая дает важную информацию и в ряде случаев помогает исключить причину болей в грудной клетке (пневмоторакс, ТЭЛА с инфарктом легких, переломы ребер, расслоение аорты). У больных ИМ рентгенография легких может быть полезна в выявлении ОЛ, оценке размеров сердца (есть или нет кардиомигалия), решении вопроса о том, является ли СН (кардиального или клапанного генеза) острой или хронической Для верификации диагноза инфаркта миокарда (особенно когда при затяжном болевом приступе после снятия ЭКГ типичные изменения на ней отсутствуют и диагноз сомнителен, неясен) важна и неинвазивная ЭхоКГ в двух режимах Определяют симптомы возможного некроза нарушение региональной сократимости миокарда (участки акинезии, гиподискинезии) даже у больных с нетрансмуральным ИМ, ФВЛЖ, размеры камер сердца и разные осложнения ИМ – перфорацию (дефекты) межжелудочковой перегородки (ДМЖП), разрывы миокарда, аневризмы желудочков, выпот в полость перикарда, разрыв или отрыв сосочковых мышц, митральную регургитацию. Нормальная локальная сократимость миокарда ЛЖ часто помогает исключить ИМ в этой зоне. Для ИМ ПЖ характерны расширение ПЖ, тяжелая его дисфункция, которая часто сочетается с таковой нижней стенки ЛЖ Катетеризация ЛА выявляет повышенное давление в ППр на фоне неизмененного ДЗЛА. Недостатки ЭхоКГ — невозможность отличить свежий ИМ от старого рубца (следов ранее перенесенного ИМ) и субъективность анализа данных (в ряде случаев их нельзя оценить количественно) Если ЭКГ и изменения ферментов не позволяют достоверно подтвердить диагноз инфаркта миокарда, то в течение первых 2—5 дней проводят сцинтиграфию сердца с изотопом технеция (или радионуклидную вентрикулографию) Технеций накапливается в зоне некроза, и на сцинтиграмме появляется «горячий очаг». Сцинтиграфия менее чувствительна, чем определение МВ-КФК Она, как и ЭхоКГ, не позволяет отkичить свежий ИМ от старого рубца. При некрозе миокарда ионы кальция выходят из миокардиоцита и пирофосфат соединяется с ними так, что выявляемые поля его фиксации указывают на участки некроза. Учебное видео ЭКГ при миокардите, перикардите и ТЭЛА
– Также рекомендуем “Принципы лечения неосложненного инфаркта миокарда. Направления фармакологического лечения инфаркта миокарда.” Оглавление темы “Диагностика и лечение инфаркта миокарда.”: |
Источник