Диф диагноз сердечной недостаточности
Сердечную астму необходимо дифференцировать с:
- • приступом бронхиальной астмы;
- • спонтанным пневмотораксом;
- • ТЭЛА;
- • истинным отеком легких.
Таблица 10. Дифференциальная диагностика сердечной астмы и истинного отека легких
Критерий | Сердечная астма | Отек легких |
Состояние | Тяжелое | Крайне тяжелое |
Одышка | Инспираторная | Инспираторная или смешанная |
ЧДД | 30-40 в минуту | 40-60 в минуту |
Клокочущее дыхание, слышное на расстоянии | Не характерно | Характерно |
Мокрота | Жидкая, светлая | Жидкая, пенистая белая или розовая |
Аускультация легких | Звонкие влажные хрипы с обеих сторон в нижних отделах легких | Влажные хрипы с обеих сторон над всей поверхностью легких, больше в верхних отделах |
Таблица 11. Дифференциальная диагностика сердечной астмы и бронхиальной астмы
Критерий | Сердечная астма | Бронхиальная астма |
Анамнез | Заболевания ССС (ИБС, ГБ, пороки сердца) | Пневмония, аллергия, ХНЗЛ |
Возраст начала болезни | Чаще пожилой | Молодой или средний |
Одышка | Инспираторная или смешанная | Экспираторная |
Аускультация | Легкие: звонкие влажные хрипы с обеих сторон. Сердце: тоны сердца приглушены, может быть ритм галопа, акцент 2 тона на легочной артерии | Легкие: сухие хрипы. Сердце: тоны сердца приглушены, ритмичные, тахикардия |
Мокрота | Жидкая (при отеке легких — пенистая), в мокроте могут быть клетки сердечных пороков (альвеолярный эпителий) | Стекловидная, в мокроте эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лей- дена |
ЭКГ | Отклонение электрической оси сердца влево, гипертрофия левого желудочка, ишемия миокарда, аритмия | Перегрузка правого предсердия P-pulmonale |
Лечебный эффект | От наркотических анальгетиков, нитроглицерина, диуретиков | От симпатомиметиков и метилксантинов |
Таблица 12. Дифференциальная диагностика острой сердечной астмы и спонтанного пневмоторакса
Критерий | Сердечная астма | Спонтанный пневмоторакс |
Данные анамнеза | Наличие острых и хронических заболеваний сердца | Наличие хронических заболеваний легких, инвазивные процедуры. Может возникнуть у практически здоровых людей |
Характер одышки | Инспираторный | Смешанный |
Условия возникновения | Может возникать при физической нагрузке, нервно-психическом напряжении, часто ночью | При физической нагрузке и сильном кашле |
Сопутствующие симптомы | Кашель со светлой мокротой, сердцебиение, потливость, чувство тревоги | Сопровождается резкой болью с одной стороны, сердцебиением |
Перкуссия | Без особенностей | Тимпанический звук на стороне поражения |
Аускультация | Жесткое дыхание, в нижних отделах с обеих сторон влажные хрипы, рассеянные сухие хрипы | Резкое ослабление дыхания над зоной тим- панического звука |
Данные рентгенологического исследования | Нечеткость легочного рисунка, понижение прозрачности прикорневых отделов легких | Участок просветления, лишенный легочного рисунка, спавшееся легкое, смещение органов средостения в здоровую сторону и купола диафрагмы книзу |
Таблица 13. Дифференциальная диагностика острой сердечной астмы и ТЭЛА
Критерий | Сердечная астма | ТЭЛА |
Данные анамнеза | Наличие острых и хронических заболеваний сердца | Тромбофлебит глубоких вен бедра, таза и голени, нарушения ритма, тяжелая ХСН, операции, длительный постельный режим, прием оральных контрацептивов |
Особенности одышки | Инспираторный характер, ортопноэ, вспомогательные мышцы участвуют в акте дыхания | Инспираторный характер, ортопноэ не характерно, вспомогательные мышцы не участвуют в акте дыхания, дистанционных шумов нет |
Условия возникновения | Может возникать при физической нагрузке, нервно- психическом напряжении, часто ночью | У лиц с группой риска — физические и эмоциональные напряжения, кашель, натуживание, восстановление синусового ритма |
Сопутствующие симптомы | Кашель со светлой мокротой, потливость, чувство тревоги, акроцианоз | Боль в груди, кашель, кровохарканье, диффузный цианоз |
Перкуссия | Без особенностей | Локальное притупление перкуторного звука при развитии инфаркта легкого |
Аускультация | Жесткое дыхание, в нижних отделах с обеих сторон влажные хрипы, рассеянные сухие хрипы | Наличие локальных дыхательных шумов: мелкопузырчатые хрипы, крепитация, шум трения плевры — при развитии инфаркта легкого |
ЭКГ | Отклонение электрической оси сердца влево, гипертрофия левого желудочка, ишемия миокарда, аритмия | Отклонение электрической оси сердца вправо, высокий Р во И, III, avF , глубокий О в III, глубокий S I отведениях |
КШ необходимо дифференцировать с:
- • другими видами шока: дифференциальная диагностика проводится на основании анамнестического факта возникновения шока и особенностей клинической картины каждого;
- • ТЭЛА.
Таблица 14. Дифференциальная диагностика кардиогенного шока при инфаркте миокарда и ТЭЛА
Критерий | Кардиогенный шок при инфаркте миокарда | ТЭЛА |
Данные анамнеза | Факторы риска ИБС, предшествующие приступы стенокардии | Тромбофлебит вен голени, нарушения ритма, тяжелая ХСН, операции, длительный постельный режим и др. |
Сопутствующие симптомы | На фоне боли в груди, бледность, акроцианоз, выраженная потливость, спавшиеся шейные сосуды | На фоне боли в груди, кашель, кровохарканье, набухшие шейные вены,диффузный цианоз |
Характер болевого синдрома | Боль давящая, сжимающая, локализация за грудиной или слева от нее, с типичной иррадиацией, > 30 минут | Боль острая, интенсивная, на фоне выраженной одышки, от 15 минут и >, локализуется в центре грудины или в грудной клетке на стороне поражения, без иррадиации |
Одышка | Не характерна | Выраженная, возникает внезапно |
Цианоз | Выражен умеренно или отсутствует | Выражен |
Аускультация сердца | Тоны сердца обычно не изменены или приглушены | Усиление II тона над легочной артерией |
Аускультация легких | Без особенностей | Вначале — рассеянные сухие хрипы на выдохе; при развитии инфаркта легкого — ослабленное везикулярное дыхание и влажные мелкопузырчатые хрипы, при развитии плеврита — шум трения плевры |
ЭКГ | Прямые и косвенные признаки инфаркта миокарда; зубец S в I стандартном отведении не характерен | P-pulmonale в II, III, avF, глубокий О в III, глубокий S I отведениях |
Источник
Îñíîâíûå ïðè÷èíû õðîíè÷åñêîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè – ñèíäðîìà ðàçëè÷íûõ çàáîëåâàíèé ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû, ïðèâîäÿùèõ ê ñíèæåíèþ íàñîñíîé ôóíêöèè ñåðäöà. Ïðåïàðàòû, èñïîëüçóåìûå äëÿ ëå÷åíèÿ ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, èõ ñâîéñòâà è ýôôåêòèâíîñòü.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
Ãîñóäàðñòâåííîå áþäæåòíîå îáðàçîâàòåëüíîå ó÷ðåæäåíèå âûñøåãî ïðîôåññèîíàëüíîãî îáðàçîâàíèÿ
Ìîñêîâñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé
ìåäèêî-ñòîìàòîëîãè÷åñêèé óíèâåðñèòåò èìåíè À.È. Åâäîêèìîâà
Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè
Ëå÷åáíûé ôàêóëüòåò
ÐÅÔÅÐÀÒ
Íà òåìó: Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç õðîíè÷åñêîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè
Âûïîëíèë:
Ñòóäåíò 6 êóðñà 28 ãðóïïû
Àáäóñàëîìîâ Ì.À.
ÌÎÑÊÂÀ 2015
Õðîíè÷åñêàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü (ÕÑÍ) – ýòî ñèíäðîì ðàçëè÷íûõ çàáîëåâàíèé ÑÑÑ, ïðèâîäÿùèõ ê ñíèæåíèþ íàñîñíîé ôóíêöèè ñåðäöà (íàðóøåíèþ ñîêðàùåíèÿ è, â ìåíüøåé ñòåïåíè, ðàññëàáëåíèÿ), õðîíè÷åñêîé ãèïåðàêòèâàöèè íåéðîãîðìîíàëüíûõ ñèñòåì è ïðîÿâëÿþùèéñÿ îäûøêîé, ñåðäöåáèåíèåì, ïîâûøåííîé óòîìëÿåìîñòüþ, îãðàíè÷åíèåì ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè è èçáûòî÷íîé çàäåðæêîé æèäêîñòè â îðãàíèçìå (ôîðìóëÿð ïî ëå÷åíèþ ÕÑÍ, Ðîññèÿ).
Îñíîâíûå ïðè÷èíû ÕÑÍ:
ÈÁÑ (> êàðäèîñêëåðîç);
ÀÃ (êàæäûé 3-èé æèòåëü Çåìëè);
çàáîëåâàíèÿ ìèîêàðäà, íå ñâÿçàííûå ñ ÈÁÑ (ìèîêàðäèòû, ìèîêàðäèîäèñòðîôèÿ);
ïîðîêè ñåðäöà;
êàðäèîìèîïàòèè;
äðóãèå ïðè÷èíû.
ÕÑÍ – àêòóàëüíîñòü:
ñíèæåíèå êà÷åñòâà æèçíè íà 80%;
ïîâûøåíèå ðèñêà âíåçàïíîé ñìåðòè â 5 ðàç;
ïÿòèëåòíÿÿ âûæèâàåìîñòü: ìåíåå ïîëîâèíû áîëüíûõ;
â ñëó÷àå òÿæåëîé ÕÑÍ ïîëîâèíà ïàöèåíòîâ óìèðàþò â òå÷åíèå ïåðâîãî ãîäà;
ñàìàÿ ÷àñòàÿ ïðè÷èíà ãîñïèòàëèçàöèé ïîæèëûõ áîëüíûõ;
êîëè÷åñòâî ãîñïèòàëèçàöèé çà ïîñëåäíèå 15 ëåò âîçðîñëî âòðîå, à çà 40 ëåò – â 6 ðàç.
Ýâîëþöèÿ âçãëÿäîâ íà ïàòîãåíåç ÕÑÍ
Ãîäû | Ñóùíîñòü ÕÑÍ | Îñíîâíîé ïàòîãåíåòè÷åñêèé ìåõàíèçì |
Äî 50-õ ãã. | Êàðäèàëüíîå ðàññòðîéñòâî. Òåðàïèÿ: ÑÃ. | Ñíèæåíèå íàñîñíîé ôóíêöèè ñåðäöà. |
50-60-å ãã. | Êàðäèîðåíàëüíîå ðàññòðîéñòâî. Òåðàïèÿ: Ñà + äèóðåòèêè. | Çàäåðæêà íàòðèÿ è æèäêîñòè â îðãàíèçìå íà ôîíå îñëàáëåííîé ñåðäå÷íîé ôóíêöèè. |
70-80-å ãã. | Íåäîñòàòî÷íîñòü êðîâîîáðàùåíèÿ (ïîÿâëåíèå ÐÂÃ). Òåðàïèÿ: â-ÀÁ + ïåðèôåðè÷åñêèå âàçîäèëàòàòîðû + Ñà + äèóðåòèêè | Ñíèæåíèå ñîêðàòèòåëüíîé ôóíêöèè è íàðóøåíèå ïåðèôåðè÷åñêîãî êðîâîîáðàùåíèÿ. |
80-90-å ãã. | Íåéðîãîðìîíàëüíîå ðàññòðîéñòâî (ïîÿâëåíèå ðàäèîèììóííûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ). Ïîÿâëåíèå ÈÀÏÔ (ñíèæàþò îáðàçîâàíèå íåéðîãîðìîíîâ). | Àêòèâàöèÿ ýíäîãåííûõ íåéðîãóìîðàëüíûõ ìåõàíèçìîâ. |
Íà÷. ÕÕI â. | Ìèîêàðäèàëüíîå è íåéðîãóìîðàëüíîå ðàññòðîéñòâî + öèòîêèíîâàÿ ãèïîòåçà (îñíîâíîå âåùåñòâî – ÔÍÎá, äðóãèå – ÈË-1, ÈË-6 è äð.) | Ãèïåðïðîäóêöèÿ íåêîòîðûõ öèòîêèíîâ ñïîñîáñòâóåò ïðîãðåññèðîâàíèþ ÕÑÍ. |
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
Äèàãíîç ÕÑÍ âîçìîæåí ëèøü ïðè íàëè÷èè 2-õ êëþ÷åâûõ êðèòåðèåâ:
1: ñèìïòîìû ÕÑÍ (îäûøêà èëè óòîìëÿåìîñòü ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå èëè â ïîêîå, îòåêè ëîäûæåê);
2: îáúåêòèâíûå äîêàçàòåëüñòâà äèñôóíêöèè ñåðäöà â ïîêîå (íàïðèìåð, ÝÕÎ-ÊÃ, îïðåäåëåíèå ÔÂ);
ê ñîæàëåíèþ, íåò íè îäíîãî îáúåêòèâíîãî òåñòà, ÷òîáû ìîæíî áûëî îáúåêòèâíî äîêàçàòü ñòåïåíü ÕÑÍ (â öèôðàõ).
Êëàññèôèêàöèÿ ÕÑÍ ïî Ñòðàæåñêî-Âàñèëåíêî:
I ñòàäèÿ (íà÷àëüíàÿ) – ñêðûòàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, ïðîÿâëÿþùàÿñÿ òîëüêî ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå (îäûøêîé, òàõèêàðäèåé, áûñòðîé óòîìëÿåìîñòüþ);
II ñòàäèÿ (âûðàæåííàÿ) – äëèòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü êðîâîîáðàùåíèÿ, íàðóøåíèÿ ãåìîäèíàìèêè (çàñòîé â áîëüøîì è ìàëîì êðóãå êðîâîîáðàùåíèÿ), íàðóøåíèå ôóíêöèé îðãàíîâ è îáìåíà âåùåñòâ âûðàæåíû è â ïîêîå:
ïåðèîä À – íà÷àëî äëèòåëüíîé ñòàäèè, õàðàêòåðèçóåòñÿ ñëàáîâûðàæåííûìè íàðóøåíèÿìè ãåìîäèíàìèêè, íàðóøåíèÿìè ôóíêöèé ñåðäöà èëè òîëüêî èõ ÷àñòè;
ïåðèîä Á – êîíåö äëèòåëüíîé ñòàäèè, õàðàêòåðèçóåòñÿ ãëóáîêèìè íàðóøåíèÿìè ãåìîäèíàìèêè, â ïðîöåññ âîâëåêàåòñÿ âñÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà;
III ñòàäèÿ (êîíå÷íàÿ, äèñòðîôè÷åñêàÿ) – òÿæ¸ëûå íàðóøåíèÿ ãåìîäèíàìèêè, ñòîéêèå èçìåíåíèÿ îáìåíà âåùåñòâ è ôóíêöèé âñåõ îðãàíîâ, íåîáðàòèìûå èçìåíåíèÿ ñòðóêòóðû òêàíåé è îðãàíîâ.
Íåäîñòàòîê: íå äàåò âîçìîæíîñòè îöåíèòü ôóíêöèþ áîëüíîãî.
Êëàññèôèêàöèÿ ÕÑÍ ïî NYHA:
I êëàññ – îãðàíè÷åíèÿ îòñóòñòâóþò: îáû÷íàÿ (ïðèâû÷íàÿ) ôèçè÷åñêàÿ íàãðóçêà íå âûçûâàåò âûðàæåííîé óòîìëÿåìîñòè, îäûøêè èëè ñåðäöåáèåíèÿ (íî åñòü çàáîëåâàíèå ñåðäöà!);
II êëàññ – ëåãêîå (íåçíà÷èòåëüíîå) îãðàíè÷åíèå ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè: óäîâëåòâîðèòåëüíîå ñàìî÷óâñòâèå â ïîêîå, íî ïðèâû÷íàÿ ôèçè÷åñêàÿ íàãðóçêà âûçûâàåò óòîìëåíèå, ñåðäöåáèåíèå, îäûøêó èëè áîëè;
III êëàññ – âûðàæåííîå (çàìåòíîå) îãðàíè÷åíèå ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè: óäîâëåòâîðèòåëüíîå ñàìî÷óâñòâèå â ïîêîå, íî íàãðóçêà ìåíåå îáû÷íîé ïðèâîäèò ê ïîÿâëåíèþ ñèìïòîìàòèêè;
IV êëàññ – íåâîçìîæíîñòü âûïîëíåíèÿ êàêîé-ëèáî ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè áåç óõóäøåíèÿ ñàìî÷óâñòâèÿ (ïîÿâëåíèÿ äèñêîìôîðòà): ñèìïòîìû ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè èìåþòñÿ äàæå â ïîêîå è óñèëèâàþòñÿ ïðè ëþáîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå.
Òåñò ñ øåñòèìèíóòíîé õîäüáîé ìàêñèìàëüíî áûñòðûì øàãîì:
ÔÊ I: 525-550 ì;
ÔÊ II: 425-300 ì;
ÔÊ III: 300-150 ì;
ÔÊ IV: ìåíåå 150 ì.
Ê ÒÅÐÀÏÈÈ ÁÎËÜÍÛÕ ÕÑÍ
Öåëè ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ÕÑÍ:
óñòðàíåíèå ñèìïòîìîâ çàáîëåâàíèÿ (îäûøêè, ñåðäöåáèåíèÿ, ïîâûøåííîé óòîìëÿåìîñòè, çàäåðæêè æèäêîñòè â îðãàíèçìå);
çàìåäëåíèå ïðîãðåññèðîâàíèÿ áîëåçíè ïóòåì çàùèòû îðãàíîâ-ìèøåíåé (ñåðäöà, ïî÷åê, ìîçãà, ñîñóäîâ, ìóñêóëàòóðû);
óëó÷øåíèå êà÷åñòâà æèçíè;
ñíèæåíèå ÷èñëà ãîñïèòàëèçàöèé;
ïðîäëåíèå æèçíè áîëüíîãî (óëó÷øåíèå ïðîãíîçà).
Îáùèå ìåðîïðèÿòèÿ ïðè ëå÷åíèè áîëüíûõ ÕÑÍ:
ðåçêîå îãðàíè÷åíèå (ïðè âîçìîæíîñòè – èñêëþ÷åíèå) óïîòðåáëåíèÿ àëêîãîëÿ (1 åãî ìîëåêóëà óäåðæèâàåò 5 ìîëåêóë âîäû; ýòî ìîùíûé èíäóêòîð àïîïòîçà êàðäèîìèîöèòîâ);
ñíèæåíèå ìàññû òåëà ó òó÷íûõ ïàöèåíòîâ;
êîððåêöèÿ ãèïåðòåíçèè, ãèïåðëèïèäåìèè è ÑÄ;
îãðàíè÷åíèå ïîòðåáëåíèÿ ñîëè è æèäêîñòè (äî 1-1,5 ë/ñóò);
åæåäíåâíîå âçâåøèâàíèå äëÿ âûÿâëåíèÿ ñêðûòûõ îòåêîâ;
ðåãóëÿðíûå óìåðåííûå ôèçè÷åñêèå íàãðóçêè (ëó÷øå âñåãî õîäüáà);
èçáåãàòü ïðèåìà àíòèàðèòìè÷åñêèõ ñðåäñòâ (îáëàäàþò êàðäèîäåïðåññèâíûì ýôôåêòîì), áîëüøèíñòâà àíòàãîíèñòîâ êàëüöèÿ (âåðàïàìèë: êàðäèîäåïðåññèâíûé ýôôåêò, ÄÃÏ: àêòèâèðóþò ñèìïàòè÷åñêóþ íåðâíóþ ñèñòåìó), ÍÏÂÏ (áîëüøèíñòâî èõ çàäåðæèâàåò æèäêîñòü â îðãàíèçìå, ïîâûøàåò ÀÄ, ñíèæàåò àêòèâíîñòü ÈÀÏÔ è â-ÀÁ).
Ëåêàðñòâåííàÿ òåðàïèÿ ÕÑÍ
«Íåãàòèâíûå» íåéðîãóìîðàëüíûå èçìåíåíèÿ ïðè ÕÑÍ:
ïîâûøåíèå ñèìïàòè÷åñêîé àêòèâíîñòè (ïîâûøåíèå êîíöåíòðàöèè àäðåíàëèíà è íîðàäðåíàëèíà);
ïîâûøåíèå àêòèâíîñòè ðåíèíà è àíãèîòåíçèíà II;
ïîâûøåíèå àêòèâíîñòè àëüäîñòåðîíà;
ïîâûøåíèå óðîâíÿ ÔÍÎá;
ïîâûøåíèå óðîâíÿ ýíäîòåëèíà, âàçîïðåññèíà, âàçîêîíñòðèêòîðíûõ ïðîñòàãëàíäèíîâ;
è ðÿä äðóãèõ ýôôåêòîâ.
Òðè ãðóïïû ïðåïàðàòîâ:
îñíîâíûå;
äîïîëíèòåëüíûå;
âñïîìîãàòåëüíûå.
Îñíîâíûå ïðåïàðàòû: 5 ãðóïï. Ñòåïåíü äîêàçàííîñòè À.
Ïðåïàðàòû ¹1 â ëå÷åíèè ÕÑÍ – èíãèáèòîðû ÀÏÔ.
Îñíîâíûå ýôôåêòû ÀÒII:
ïîòåíöèðóåò àêòèâíîñòü äðóãèõ íåéðîãîðìîíàëüíûõ ñèñòåì (ñèìïàòîàäðåíàëîâîé, ÀÄÃ, ýíäîòåëèíà, àëüäîñòåðîíà);
èøåìèÿ ïî÷åê, çàäåðæêà íàòðèÿ è âîäû;
êîðîíàðíàÿ è ñèñòåìíàÿ âàçîêîíñòðèêöèÿ;
òîêñè÷åñêîå ïîâðåæäåíèå ñàìèõ êàðäèîìèîöèòîâ, ñòèìóëÿöèÿ èõ àïîïòîçà;
ãèïåðïëàçèÿ è äèôôåðåíöèàöèÿ ôèáðîáëàñòîâ è äð.
Ðîëü öèðêóëèðóþùåé è òêàíåâîé ÐÀÀÑ:
ÐÀÀÑ ïëàçìû (10%) – êðàòêîâðåìåííûå ýôôåêòû:
ñåðäöå: ïîëîæèòåëüíûé õðîíîòðîïíûé è àðèòìîãåííûé ýôôåêò;
ïî÷êè: çàäåðæêà íàòðèÿ è âîäû;
ñîñóäû: âàçîêîíñòðèêöèÿ.
Òêàíåâàÿ ÐÀÀÑ (90%) – äîëãîâðåìåííûå ýôôåêòû:
ñåðäöå: ãèïåðòðîôèÿ ìèîêàðäà;
ïî÷êè: êëóáî÷êîâàÿ ãèïåðòåíçèÿ;
ñîñóäû: ãèïåðòðîôèÿ ãëàäêîìûøå÷íûõ êëåòîê.
Äîêàçàíî:
âêëþ÷åíèå â êîìïëåêñ òåðàïèè ÈÀÏÔ íå òîëüêî óëó÷øàåò êëèíè÷åñêîå òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ, íî è ñíèæàåò ðèñê ñìåðòè;
ïðèìåíåíèå ÈÀÏÔ äàæå ïðè íà÷àëüíîé äèñôóíêöèè ËÆ ïîçâîëÿåò çàìåäëèòü ïðîãðåññèðîâàíèå ÕÑÍ è íàñòóïëåíèå äåêîìïåíñàöèè.
Îáû÷íî èñïîëüçóþòñÿ ïðè ÕÑÍ:
êàïòîïðèë 50-85 ìã;
ýíàëàïðèë 10-20 ìã/ñóò;
Ïîáî÷íûå ýôôåêòû: êàøåëü, ñëàáîñòü.
Ìèôû:
áîëüøå äîçà – áîëüøå îñëîæíåíèÿ;
÷àñòûé êàøåëü (ðåàëüíî – 4-8%).
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
Âîçìîæíî óñêîëüçàíèå ýôôåêòà çà ñ÷åò îáðàçîâàíèÿ ÀÒII èç àíãèîòåíçèíîãåíà â îáõîä ÀÏÔ. ñåðäå÷íûé íåäîñòàòî÷íîñòü ïðåïàðàò
Ïðàâèëà íàçíà÷åíèÿ ÈÀÏÔ:
íå íàçíà÷àòü ïðè èñõîäíîì ÀÄ ìåíåå 90 ìì ðò. ñò.;
ïðè èñõîäíîé ãèïîòîíèè íåîáõîäèìà ñòàáèëèçàöèÿ ÀÄ ïåðåä íàçíà÷åíèåì ÈÀÏÔ (ïîëóïîñòåëüíûé ðåæèì, íåáîëüøèå äîçû ÃÊÑ, äèãîêñèí 0,25 ìã âíóòðü èëè â/â è/èëè äîïàìèí 2-5 ìêã/êã/ìèí, àëüáóìèí â/â);
èçáåãàòü îäíîâðåìåííîãî íàçíà÷åíèÿ â-ÀÁ è âàçîäèëàòàòîðîâ);
ïåðåä ïðèìåíåíèåì ÈÀÏÔ èçáåãàòü áîëüøîãî äèóðåçà è ÷ðåçìåðíîãî îáåçâîæèâàíèÿ áîëüíîãî);
äîçèðîâàíèå ÈÀÏÔ íà÷èíàòü ñ î÷åíü ìàëûõ äîç è î÷åíü ìåäëåííûìè òèòðàìè;
ïåðâóþ äîçó – íà íî÷ü.
Äîçû ÈÀÏÔ äëÿ ÕÑÍ (â ìã)
Ïðåïàðàò | Ñòàðòîâàÿ äîçà | Îïòèìàëüíàÿ | Ìàêñèìàëüíàÿ |
Êàïòîïðèë | 6,25 × 2-3 ðàçà/ñóò | 25 × 2-3 ðàçà/ñóò | 150 |
Ýíàëàïðèë | 2,5 × 1 ðàç/ñóò | 10 × 2 ðàçà/ñóò | 40 |
Ñðàâíèòåëüíàÿ ýôôåêòèâíîñòü:
ðåíèòåê – 12 ìã = 1;
ýíàï – 15,0 ìã = 1,25;
ýäíèò – 15,6 ìã = 1,3;
ýíàì – 33,6 ìã = 2,8.
Âûâîä:
íå íàçíà÷åíèå ÈÀÏÔ ïðè ÕÑÍ íå ìîæåò ñ÷èòàòüñÿ îïðàâäàííûì è ñîçíàòåëüíî âåäåò ê ïîâûøåíèþ ðèñêà ñìåðòè áîëüíûõ.
Ïðåïàðàòû ¹2 – â-àäðåíîáëîêàòîðû (?!!!)
(? – ò.ê. ïðîòèâîïîêàçàíû ïðè ñíèæåíèè ñîêðàòèòåëüíîé ôóíêöèè ñåðäöà)
Íåãàòèâíîå âëèÿíèå ïîâûøåííîãî ñîäåðæàíèÿ àäðåíàëèíà è íîðàäðåíàëèíà:
óâåëè÷åíèå ïåéñìåéêåðíîé àêòèâíîñòè êëåòîê ìèîêàðäà (ðîñò ×ÑÑ, ïðîàðèòìîãåííûé ýôôåêò);
ïåðåãðóçêà êàðäèîìèîöèòîâ êàëüöèåì (èõ ãèáåëü ïóòåì ÍÅÊÐÎÇÀ);
ðîñò ãèïåðòðîôèè ìèîêàðäà;
ïðîâîêàöèÿ èøåìèè ìèîêàðäà;
è äð.
ÑÀÑ: àêòèâàöèÿ ïðè ÕÑÍ
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
Ðàçëè÷íûå èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè:
äëèòåëüíîå ëå÷åíèå â-ÀÁ ñíèæàåò ðèñê îáîñòðåíèÿ äåêîìïåíñàöèè è ïðîäëÿåò æèçíü ïàöèåíòîâ;
äëèòåëüíîå ïðèìåíåíèå â-ÀÁ ïðè ÕÑÍ ïðèâîäèò ê ðîñòó ÔÂ è íàñîñíîé ôóíêöèè ñåðäöà.
Äâóõôàçíîñòü âëèÿíèÿ â-ÀÁ íà ìèîêàðä áîëüíûõ ÕÑÍ:
â ïåðâûå 2 íåäåëè ëå÷åíèÿ Ñ ìîæåò ñíèæàòüñÿ è òå÷åíèå ÕÑÍ äàæå íåñêîëüêî óõóäøàåòñÿ;
çàòåì â ðåçóëüòàòå óìåíüøåíèÿ òàõèêàðäèè è ïîòðåáëåíèÿ ìèîêàðäîì êèñëîðîäà ãèáåðíèðîâàííûå (ñïÿùèå) êàðäèîìèîöèòû âîññòàíàâëèâàþò ñâîþ àêòèâíîñòü è Ñ íà÷èíàåò ðàñòè.
Äëèòåëüíàÿ òåðàïèÿ â-ÀÁ:
òîðìîçèò è âûçûâàåò ðåãðåññ ïàòîëîãè÷åñêîãî ðåìîäåëèðîâàíèÿ;
óëó÷øàåò ôóíêöèþ ìèîêàðäà (ñíèæåíèå òàõèêàðäèè, òîðìîæåíèå àíàáîëèçìà);
ñíèæàåò ýëåêòðè÷åñêóþ íåñòàáèëüíîñòü;
êîñâåííî óìåíüøàåò àêòèâíîñòü äðóãèì íåéðîãîðìîíàëüíûõ ñèñòåì (ÐÀÀÑ).
N.B. Ó áîëüíûõ â ñåðäöå ìåíüøå â-àäðåíîðåöåïòîðîâ.
ÁÀÁ ñíèæàþò ñìåðòíîñòü íà 29% (ïîêàçàòåëü áîëüøå, ÷åì ó ÈÀÏÔ).
Ëó÷øå âñåãî äëÿ ëå÷åíèÿ ÕÑÍ ïîäõîäÿò:
ìåòîïðîëîë-SR – íà÷èíàåì ñ 5-12,5 – äî 100 ìã/ñóò;
êàðâåäèëîë – 3,125 – äî 50 ìã/ñóò;
áèñîïðîëîë – 1,25 – äî 10 ìã/ñóò.
Òèòðîâàòü ñóòî÷íûå äîçû!
Òðåáîâàíèÿ ê òåðàïèè â-ÀÁ:
íåëüçÿ íà÷èíàòü, åñëè ó áîëüíîãî íåñòàáèëüíîå ñîñòîÿíèå (åñëè òðåáóåòñÿ ââåäåíèå äèóðåòèêîâ, ñðåäñòâ ñ èíîòðîïíûì äåéñòâèåì);
ñòàðòîâûé ïåðèîä òåðàïèè ÁÀÁ äîëæåí çàíèìàòü îò 2 äî 6 íåäåëü (15-30% ïàöèåíòîâ îòìå÷àþò â ýòîò ïåðèîä çíà÷èìûå ïîáî÷íûå ýôôåêòû);
íà÷èíàòü ñ ìàëûõ äîç (1/8 ëå÷åáíîé äîçû);
ïîæèçíåííî;
ëó÷øå íàçíà÷àòü äîïîëíèòåëüíî ê ÈÀÏÔ.
Ïðåïàðàòû ¹3 – äèóðåòèêè
ñàìûå íåèññëåäîâàííûå;
ïîêàçàíû ëèøü ïðè êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêàõ è ñèìïòîìàõ çàäåðæêè æèäêîñòè â îðãàíèçìå (ò.å. ïðè çàñòîéíîé ÑÍ);
ïðåèìóùåñòâåííî âìåñòå ñ ÈÀÏÔ;
êðèòåðèé äîñòàòî÷íîé äîçû – óìåíüøåíèå ìàññû òåëà íà 0,5-1 êã/ñóò;
ïåòëåâûå: ïîâûøàþò ýêñêðåöèþ íàòðèÿ íà 20-25%, ïîâûøàþò âûâåäåíèå ñâîáîäíîé âîäû;
òèàçèäíûå: ïîâûøàþò ýêñêðåöèþ íàòðèÿ íà 5-10%, íå óâåëè÷èâàþò êëèðåíñ ñâîáîäíîé âîäû.
Ïðåïàðàòû ¹4 – ñåðäå÷íûå ãëèêîçèäû
Ïðè ÕÑÍ ïðèìåíÿþò òîëüêî ÄÈÃÎÊÑÈÍ.
Ýôôåêòû:
êàðäèàëüíûå («+»: èíî- è áàòìîòðîïíûé, «-»: õðîíî- è äðîìîòðîïíûé);
ýêñòðàêàðäèàëüíûå (ñíèæåíèå àêòèâíîñòè ÐÀÀÑ, óðîâíÿ êàòåõîëàìèíîâ, ÏÍÔ);
íåáîëüøèå äîçû ÑÃ â îñíîâíîì âëèÿþò íà ýêñòðàêàðäèàëüíûå ìåõàíèçìû.
Íåöåëåñîîáðàçíî íàçíà÷àòü Ñà ïðè ñëåäóþùèõ ñîñòîÿíèÿõ:
íàðóøåíèå äèàñòîëè÷åñêîãî íàïîëíåíèÿ ËÆ (ìèòðàëüíûé ñòåíîç, ðåñòðèêòèâíûå ïîðàæåíèÿ ñåðäöà, ãèïåðòðîôèÿ ËÆ áåç ïðèçíàêîâ äèëàòàöèè);
ÑÍ ñ âûñîêèì âûáðîñîì (òèðåîòîêñèêîç, àíåìèè);
ëåãî÷íîå ñåðäöå.
Îñíîâíûå ýôôåêòû (1996):
îáùàÿ ñìåðòíîñòü: + 1%;
ñìåðòíîñòü îò ÑÑ çàáîëåâàíèé: +3%;
ñìåðòíîñòü îò ÕÑÍ: -10%;
æåëóäî÷êîâûå àðèòìèè: +12%;
ãîñïèòàëèçàöèÿ (ÕÑÍ): -28%.
Âûâîäû
îñòðîæíîå ïðèìåíåíèå íåâûñîêèõ äîç ó áîëüíûõ ñ ìèíóñîâûì ðèòìîì, îñîáåííî ïðè íèçêîé ÔÂ, îïðàâäàíî ñ êëèíè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ: ýòî íå óëó÷øàåò ïðîãíîç è íå çàìåäëÿåò ïðîãðåññèðîâàíèÿ, íî óëó÷øàåò êà÷åñòâî æèçíè;
ïðè ìåðöàòåëüíîé àðèòìèè ìîæåò ïðèìåíÿòüñÿ â êà÷åñòâå ñðåäñòâà ïåðâîé ëèíèè;
ïðè ìèíóñîâîì ðèòìå äèãîêñèí – IV ïðåïàðàò ïîñëå ÈÀÏÔ, ÁÀÁ è ìî÷åãîííûõ.
Ïðåïàðàò ¹5 – ñïèðîíîëàêòîí
ñíèæàåò ðèñê îáùåé ñìåðòíîñòè íà 29%;
â ò.÷. ïî ñåðäå÷íûì ïðè÷èíàì – 31%;
ñðåäíÿÿ äîçà – 27 ìã/êã.
Äîïîëíèòåëüíûå ïðåïàðàòû: ýôôåêòèâíîñòü è áåçîïàñíîñòü òðåáóþò óòî÷íåíèÿ. Ñòåïåíü äîêàçàííîñòè Â:
àíòàãîíèñòû ÀÒII – èñïîëüçóþò ïðè íåïåðåíîñèìîñòè ÈÀÏÔ (ëîçàðòàí, èðáåñàðòàí);
êàðäèîïðîòåêòîðû (ìèëäðîíàò, òðèìåòàçèäèí è äð.) – êîðîòêèìè êóðñàìè äëÿ óñèëåíèÿ ñîêðàòèòåëüíîé ñïîñîáíîñòè ñåðäöà:
ìèëäðîíàò îãðàíè÷èâàåò òðàíñïîðò ÷åðåç ìåìáðàíû ìèòîõîíäðèé äëèííîöåïî÷å÷íûõ æèðíûõ êèñëîò, â òî âðåìÿ êàê êîðîòêîöåïî÷å÷íûå ìîãóò ñâîáîäíî ïðîíèêàòü è îêèñëÿòüñÿ;
ïðåäóêòàë (òðèìåòàçèäèí) òîðìîçèò â ìèòîõîíäðèÿõ â-îêèñëåíèå âñåõ æèðíûõ êèñëîò, ýòî íå ìåøàåò íàêîïëåíèþ àêòèâèðîâàííûõ æèðíûõ êèñëîò â ìèòîõîíäðèÿõ.
Âñïîìîãàòåëüíûå ñðåäñòâà: ýôôåêòû íå èçâåñòíû. Ñòåïåíü äîêàçàííîñòè Ñ:
ïåðèôåðè÷åñêèå âàçîäèëàòàòîðû (íèòðàòû) – òîëüêî ïðè ñîïóòñòâóþùåé ñòåíîêàðäèè è îòåêå ëåãêèõ;
áëîêàòîðû êàëüöèåâûõ êàíàëîâ (òîëüêî àìëîäèïèí) – «ñâåðõó» íà ÈÀÏÔ ïðè âûðàæåííîé êëàïàííîé ðåãóðãèòàöèè, âûñîêîé àðòåðèàëüíîé è/èëè ëåãî÷íîé ãèïåðòåíçèè;
àíòèàðèòìèêè (òîëüêî III ãðóïïû) – òîëüêî ïðè æèçíåîïàñíûõ àðèòìèÿõ;
ÃÊÑ (ïðåäíèçîëîí, ìåòèëïðåäíèçîëîí) – ïðè óïîðíîé ãèïîòîíèè è â êà÷åñòâå «òåðàïèè îò÷àÿíèÿ» ïðè íåýôôåêòèâíîñòè äðóãèõ ïðåïàðàòîâ;
íåãëèêîçèäíûå èíîòðîïíûå ñòèìóëÿòîðû (äîïàìèí, äîáóòàìèí) – êîðîòêèìè êóðñàìè ïðè îáîñòðåíèè è ÕÑÍ ñ óïîðíîé ãèïîòîíèåé;
àöåòèëñàëèöèëîâàÿ êèñëîòà (? – ÍÏÂÏ) – ïðèìåíÿþò áîëüíûì ïîñëå ïåðåíåñåííîãî èíôàðêòà ìèîêàðäà;
íåïðÿìûå àíòèêîàãóëÿíòû (òîëüêî âàðôàðèí) – ïðè äèëàòàöèè ñåðäöà, âíóòðèñåðäå÷íîì òðîìáå, ìåðöàòåëüíîé àðèòìèè, ïîñëå îïåðàöèé íà êëàïàíàõ ñåðäöà.
Ëèòåðàòóðà
Ðàäóæíûé Í.Ë. Âíóòðåííèå áîëåçíè Ìí: ÂØ, 2007, 365ñ
Ïèðîãîâ Ê.Ò Âíóòðåííèå áîëåçíè, Ì: ÝÊÑÌÎ, 2005
Ñèðîòêî Â.Ë, Âñå î âíóòðåííèõ áîëåçíÿõ: ó÷åáíîé ïîñîáèå äëÿ àñïèðàíòîâ, Ìí: ÂØ, 2008 ã.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник