Диф диагностика сердечной недостаточности

Пароксизмальная (спонтанная, приступообразная) ночная одышка может проявляться в виде:

Коротких приступов пароксизмальной ночной одышки, проходящих самостоятельно.
Типичных приступов сердечной астмы.
Острого отека легких.

Сердечная астма и отек легких являются по сути острой сердечной недостаточностью, развившейся на фоне хронической сердечной недостаточности.
Сердечная астма возникает обычно во второй половине ночи, но в некоторых случаях провоцируются физическим усилием или эмоциональным возбуждением днем. Приступу чаще предшествуют лёгкие симптомы сердечной недостаточности (одышка, сердцебиение) при физическом усилии или в положении лёжа, а иногда даже при полном предшествующем клиническом благополучии. Длительность и тяжесть приступов могут значительно варьироваться.

В лёгких случаях приступ длится несколько минут и характеризуется чувством нехватки воздуха. Больной садится, в лёгких выслушивается жёсткое дыхание. Иногда это состояние сопровождается кашлем с отделением небольшого количества мокроты. Приступы могут быть редкими – через несколько дней или недель, но могут и повторяться несколько раз в течение ночи.

В более тяжёлых случаях развивается тяжёлый длительный приступ сердечной астмы. Больной просыпается, садится, наклоняет туловище вперед, упирается руками в бедра или край кровати. Дыхание становится учащенным, глубоким, обычно с затруднением вдоха и выдоха. Хрипы в лёгких могут отсутствовать. В ряде случаев может присоединяться бронхоспазм, усиливающий нарушения вентиляции и работу дыхания. При аускультации грудной клетки, бронхоспазм возникающий при обострении хронической сердечной недостаточности трудно отличить от такового при приступе бронхиальной астмы, хотя другие симптомы, и исследование сердечно-сосудистой системы могут помочь в этом. Оба типа бронхоспазма могут присутствовать одновременно у одного больного. В наиболее тяжелых случаях по мере развития приступа в нижних отделах дегких появляются влажные хрипы; при отсутствии адекватной помощи сердечная астма прогрессирует и может перейти в отёк лёгких, что знаменуется появлением и нарастанием количества влажных хрипов.

Эпизоды могут быть столь неприятными, что пациент может бояться ложиться спать, даже после исчезновения симптоматики.

Пароксизмальная ночная одышка развивается на фоне быстрого временного снижения резервных возможностей левого желудочка на фоне внезапного увеличения притока венозной крови к нормально функционирующему правому желудочку. Это может происходить по ряду причин.

Во-первых, имеются данные, что даже у здоровых людей, а тем более – у сердечных больных при полном расслаблении скелетных мышц во время сна происходит венозный застой. В этих условиях любое движение тела (сгибание и разгибание ног, повороты) может резко увеличить ЧСС и увеличить приток крови к правому сердцу; днем же венозному застою препятствуют частые мышечные сокращения.

Во-вторых, при скрытой сердечной недостаточности, когда нет видимых отёков, вследствие высокого капиллярного и венозного давления в тканях в течение дня может накапливаться жидкость. Ночью, в положении лежа во время сна, когда давление в венозном русле повышается, жидкость вновь поступает в сосуды. Подтверждением роли данного механизма является наличие никтурии у больных с сердечной астмой.

В-третьих, угнетение дыхательного центра во время сна вызывает уменьшение вентиляции легких, что может приводить к уменьшению оксигенации крови, а затем к перевозбуждению дыхательного центра, сопровождающемуся одышкой.

В-четвертых, во сне из-за уменьшения адренергической стимуляции миокарда может наступать дисфункция желудочков.

Кроме того, возможно, особенно при ИБС, внезапное снижение сократимости миокарда в ночное время из-за его ишемии, так как известно, что эпизоды безболевой ишемии миокарда развиваются часто в предутренние часы.

Источник

Сердечную астму необходимо дифференцировать с:

• приступом бронхиальной астмы;
• спонтанным пневмотораксом;
• ТЭЛА;
• истинным отеком легких.

Таблица 10. Дифференциальная диагностика сердечной астмы и истинного отека легких

Критерий	Сердечная астма	Отек легких
Состояние	Тяжелое	Крайне тяжелое
Одышка	Инспираторная	Инспираторная или смешанная
ЧДД	30-40 в минуту	40-60 в минуту
Клокочущее дыхание, слышное на расстоянии	Не характерно	Характерно
Мокрота	Жидкая, светлая	Жидкая, пенистая белая или розовая
Аускультация легких	Звонкие влажные хрипы с обеих сторон в нижних отделах легких	Влажные хрипы с обеих сторон над всей поверхностью легких, больше в верхних отделах

Таблица 11. Дифференциальная диагностика сердечной астмы и бронхиальной астмы

Критерий	Сердечная астма	Бронхиальная астма
Анамнез	Заболевания ССС (ИБС, ГБ, пороки сердца)	Пневмония, аллергия, ХНЗЛ
Возраст начала болезни	Чаще пожилой	Молодой или средний
Одышка	Инспираторная или смешанная	Экспираторная
Аускультация	Легкие: звонкие влажные хрипы с обеих сторон. Сердце: тоны сердца приглушены, может быть ритм галопа, акцент 2 тона на легочной артерии	Легкие: сухие хрипы. Сердце: тоны сердца приглушены, ритмичные, тахикардия
Мокрота	Жидкая (при отеке легких — пенистая), в мокроте могут быть клетки сердечных пороков (альвеолярный эпителий)	Стекловидная, в мокроте эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лей- дена
ЭКГ	Отклонение электрической оси сердца влево, гипертрофия левого желудочка, ишемия миокарда, аритмия	Перегрузка правого предсердия P-pulmonale
Лечебный эффект	От наркотических анальгетиков, нитроглицерина, диуретиков	От симпатомиметиков и метилксантинов

Таблица 12. Дифференциальная диагностика острой сердечной астмы и спонтанного пневмоторакса

Критерий	Сердечная астма	Спонтанный пневмоторакс
Данные анамнеза	Наличие острых и хронических заболеваний сердца	Наличие хронических заболеваний легких, инвазивные процедуры. Может возникнуть у практически здоровых людей
Характер одышки	Инспираторный	Смешанный
Условия возникновения	Может возникать при физической нагрузке, нервно-психическом напряжении, часто ночью	При физической нагрузке и сильном кашле
Сопутствующие симптомы	Кашель со светлой мокротой, сердцебиение, потливость, чувство тревоги	Сопровождается резкой болью с одной стороны, сердцебиением
Перкуссия	Без особенностей	Тимпанический звук на стороне поражения
Аускультация	Жесткое дыхание, в нижних отделах с обеих сторон влажные хрипы, рассеянные сухие хрипы	Резкое ослабление дыхания над зоной тим- панического звука
Данные рентгенологического исследования	Нечеткость легочного рисунка, понижение прозрачности прикорневых отделов легких	Участок просветления, лишенный легочного рисунка, спавшееся легкое, смещение органов средостения в здоровую сторону и купола диафрагмы книзу

Таблица 13. Дифференциальная диагностика острой сердечной астмы и ТЭЛА

Критерий	Сердечная астма	ТЭЛА
Данные анамнеза	Наличие острых и хронических заболеваний сердца	Тромбофлебит глубоких вен бедра, таза и голени, нарушения ритма, тяжелая ХСН, операции, длительный постельный режим, прием оральных контрацептивов
Особенности одышки	Инспираторный характер, ортопноэ, вспомогательные мышцы участвуют в акте дыхания	Инспираторный характер, ортопноэ не характерно, вспомогательные мышцы не участвуют в акте дыхания, дистанционных шумов нет
Условия возникновения	Может возникать при физической нагрузке, нервно- психическом напряжении, часто ночью	У лиц с группой риска — физические и эмоциональные напряжения, кашель, натуживание, восстановление синусового ритма
Сопутствующие симптомы	Кашель со светлой мокротой, потливость, чувство тревоги, акроцианоз	Боль в груди, кашель, кровохарканье, диффузный цианоз
Перкуссия	Без особенностей	Локальное притупление перкуторного звука при развитии инфаркта легкого
Аускультация	Жесткое дыхание, в нижних отделах с обеих сторон влажные хрипы, рассеянные сухие хрипы	Наличие локальных дыхательных шумов: мелкопузырчатые хрипы, крепитация, шум трения плевры — при развитии инфаркта легкого
ЭКГ	Отклонение электрической оси сердца влево, гипертрофия левого желудочка, ишемия миокарда, аритмия	Отклонение электрической оси сердца вправо, высокий Р во И, III, avF , глубокий О в III, глубокий S I отведениях

КШ необходимо дифференцировать с:

• другими видами шока: дифференциальная диагностика проводится на основании анамнестического факта возникновения шока и особенностей клинической картины каждого;
• ТЭЛА.

Таблица 14. Дифференциальная диагностика кардиогенного шока при инфаркте миокарда и ТЭЛА

Критерий	Кардиогенный шок при инфаркте миокарда	ТЭЛА
Данные анамнеза	Факторы риска ИБС, предшествующие приступы стенокардии	Тромбофлебит вен голени, нарушения ритма, тяжелая ХСН, операции, длительный постельный режим и др.
Сопутствующие симптомы	На фоне боли в груди, бледность, акроцианоз, выраженная потливость, спавшиеся шейные сосуды	На фоне боли в груди, кашель, кровохарканье, набухшие шейные вены,диффузный цианоз
Характер болевого синдрома	Боль давящая, сжимающая, локализация за грудиной или слева от нее, с типичной иррадиацией, > 30 минут	Боль острая, интенсивная, на фоне выраженной одышки, от 15 минут и >, локализуется в центре грудины или в грудной клетке на стороне поражения, без иррадиации
Одышка	Не характерна	Выраженная, возникает внезапно
Цианоз	Выражен умеренно или отсутствует	Выражен
Аускультация сердца	Тоны сердца обычно не изменены или приглушены	Усиление II тона над легочной артерией
Аускультация легких	Без особенностей	Вначале — рассеянные сухие хрипы на выдохе; при развитии инфаркта легкого — ослабленное везикулярное дыхание и влажные мелкопузырчатые хрипы, при развитии плеврита — шум трения плевры
ЭКГ	Прямые и косвенные признаки инфаркта миокарда; зубец S в I стандартном отведении не характерен	P-pulmonale в II, III, avF, глубокий О в III, глубокий S I отведениях

Источник

Îñíîâíûå ïðè÷èíû õðîíè÷åñêîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè – ñèíäðîìà ðàçëè÷íûõ çàáîëåâàíèé ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû, ïðèâîäÿùèõ ê ñíèæåíèþ íàñîñíîé ôóíêöèè ñåðäöà. Ïðåïàðàòû, èñïîëüçóåìûå äëÿ ëå÷åíèÿ ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, èõ ñâîéñòâà è ýôôåêòèâíîñòü.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru

Ãîñóäàðñòâåííîå áþäæåòíîå îáðàçîâàòåëüíîå ó÷ðåæäåíèå âûñøåãî ïðîôåññèîíàëüíîãî îáðàçîâàíèÿ

Ìîñêîâñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé

ìåäèêî-ñòîìàòîëîãè÷åñêèé óíèâåðñèòåò èìåíè À.È. Åâäîêèìîâà

Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè

Ëå÷åáíûé ôàêóëüòåò

ÐÅÔÅÐÀÒ

Íà òåìó: Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç õðîíè÷åñêîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè

Âûïîëíèë:

Ñòóäåíò 6 êóðñà 28 ãðóïïû

Àáäóñàëîìîâ Ì.À.

ÌÎÑÊÂÀ 2015

Õðîíè÷åñêàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü (ÕÑÍ) – ýòî ñèíäðîì ðàçëè÷íûõ çàáîëåâàíèé ÑÑÑ, ïðèâîäÿùèõ ê ñíèæåíèþ íàñîñíîé ôóíêöèè ñåðäöà (íàðóøåíèþ ñîêðàùåíèÿ è, â ìåíüøåé ñòåïåíè, ðàññëàáëåíèÿ), õðîíè÷åñêîé ãèïåðàêòèâàöèè íåéðîãîðìîíàëüíûõ ñèñòåì è ïðîÿâëÿþùèéñÿ îäûøêîé, ñåðäöåáèåíèåì, ïîâûøåííîé óòîìëÿåìîñòüþ, îãðàíè÷åíèåì ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè è èçáûòî÷íîé çàäåðæêîé æèäêîñòè â îðãàíèçìå (ôîðìóëÿð ïî ëå÷åíèþ ÕÑÍ, Ðîññèÿ).

Îñíîâíûå ïðè÷èíû ÕÑÍ:

ÈÁÑ (> êàðäèîñêëåðîç);

ÀÃ (êàæäûé 3-èé æèòåëü Çåìëè);

çàáîëåâàíèÿ ìèîêàðäà, íå ñâÿçàííûå ñ ÈÁÑ (ìèîêàðäèòû, ìèîêàðäèîäèñòðîôèÿ);

ïîðîêè ñåðäöà;

êàðäèîìèîïàòèè;

äðóãèå ïðè÷èíû.

ÕÑÍ – àêòóàëüíîñòü:

ñíèæåíèå êà÷åñòâà æèçíè íà 80%;

ïîâûøåíèå ðèñêà âíåçàïíîé ñìåðòè â 5 ðàç;

ïÿòèëåòíÿÿ âûæèâàåìîñòü: ìåíåå ïîëîâèíû áîëüíûõ;

â ñëó÷àå òÿæåëîé ÕÑÍ ïîëîâèíà ïàöèåíòîâ óìèðàþò â òå÷åíèå ïåðâîãî ãîäà;

ñàìàÿ ÷àñòàÿ ïðè÷èíà ãîñïèòàëèçàöèé ïîæèëûõ áîëüíûõ;

êîëè÷åñòâî ãîñïèòàëèçàöèé çà ïîñëåäíèå 15 ëåò âîçðîñëî âòðîå, à çà 40 ëåò – â 6 ðàç.

Ýâîëþöèÿ âçãëÿäîâ íà ïàòîãåíåç ÕÑÍ

Ãîäû	Ñóùíîñòü ÕÑÍ	Îñíîâíîé ïàòîãåíåòè÷åñêèé ìåõàíèçì
Äî 50-õ ãã.	Êàðäèàëüíîå ðàññòðîéñòâî. Òåðàïèÿ: ÑÃ.	Ñíèæåíèå íàñîñíîé ôóíêöèè ñåðäöà.
50-60-å ãã.	Êàðäèîðåíàëüíîå ðàññòðîéñòâî. Òåðàïèÿ: ÑÃ + äèóðåòèêè.	Çàäåðæêà íàòðèÿ è æèäêîñòè â îðãàíèçìå íà ôîíå îñëàáëåííîé ñåðäå÷íîé ôóíêöèè.
70-80-å ãã.	Íåäîñòàòî÷íîñòü êðîâîîáðàùåíèÿ (ïîÿâëåíèå ÐÂÃ). Òåðàïèÿ: â-ÀÁ + ïåðèôåðè÷åñêèå âàçîäèëàòàòîðû + ÑÃ + äèóðåòèêè	Ñíèæåíèå ñîêðàòèòåëüíîé ôóíêöèè è íàðóøåíèå ïåðèôåðè÷åñêîãî êðîâîîáðàùåíèÿ.
80-90-å ãã.	Íåéðîãîðìîíàëüíîå ðàññòðîéñòâî (ïîÿâëåíèå ðàäèîèììóííûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ). Ïîÿâëåíèå ÈÀÏÔ (ñíèæàþò îáðàçîâàíèå íåéðîãîðìîíîâ).	Àêòèâàöèÿ ýíäîãåííûõ íåéðîãóìîðàëüíûõ ìåõàíèçìîâ.
Íà÷. ÕÕI â.	Ìèîêàðäèàëüíîå è íåéðîãóìîðàëüíîå ðàññòðîéñòâî + öèòîêèíîâàÿ ãèïîòåçà (îñíîâíîå âåùåñòâî – ÔÍÎá, äðóãèå – ÈË-1, ÈË-6 è äð.)	Ãèïåðïðîäóêöèÿ íåêîòîðûõ öèòîêèíîâ ñïîñîáñòâóåò ïðîãðåññèðîâàíèþ ÕÑÍ.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru

Äèàãíîç ÕÑÍ âîçìîæåí ëèøü ïðè íàëè÷èè 2-õ êëþ÷åâûõ êðèòåðèåâ:

1: ñèìïòîìû ÕÑÍ (îäûøêà èëè óòîìëÿåìîñòü ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå èëè â ïîêîå, îòåêè ëîäûæåê);

2: îáúåêòèâíûå äîêàçàòåëüñòâà äèñôóíêöèè ñåðäöà â ïîêîå (íàïðèìåð, ÝÕÎ-ÊÃ, îïðåäåëåíèå ÔÂ);

ê ñîæàëåíèþ, íåò íè îäíîãî îáúåêòèâíîãî òåñòà, ÷òîáû ìîæíî áûëî îáúåêòèâíî äîêàçàòü ñòåïåíü ÕÑÍ (â öèôðàõ).

Êëàññèôèêàöèÿ ÕÑÍ ïî Ñòðàæåñêî-Âàñèëåíêî:

I ñòàäèÿ (íà÷àëüíàÿ) – ñêðûòàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, ïðîÿâëÿþùàÿñÿ òîëüêî ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå (îäûøêîé, òàõèêàðäèåé, áûñòðîé óòîìëÿåìîñòüþ);

II ñòàäèÿ (âûðàæåííàÿ) – äëèòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü êðîâîîáðàùåíèÿ, íàðóøåíèÿ ãåìîäèíàìèêè (çàñòîé â áîëüøîì è ìàëîì êðóãå êðîâîîáðàùåíèÿ), íàðóøåíèå ôóíêöèé îðãàíîâ è îáìåíà âåùåñòâ âûðàæåíû è â ïîêîå:

ïåðèîä À – íà÷àëî äëèòåëüíîé ñòàäèè, õàðàêòåðèçóåòñÿ ñëàáîâûðàæåííûìè íàðóøåíèÿìè ãåìîäèíàìèêè, íàðóøåíèÿìè ôóíêöèé ñåðäöà èëè òîëüêî èõ ÷àñòè;

ïåðèîä Á – êîíåö äëèòåëüíîé ñòàäèè, õàðàêòåðèçóåòñÿ ãëóáîêèìè íàðóøåíèÿìè ãåìîäèíàìèêè, â ïðîöåññ âîâëåêàåòñÿ âñÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà;

III ñòàäèÿ (êîíå÷íàÿ, äèñòðîôè÷åñêàÿ) – òÿæ¸ëûå íàðóøåíèÿ ãåìîäèíàìèêè, ñòîéêèå èçìåíåíèÿ îáìåíà âåùåñòâ è ôóíêöèé âñåõ îðãàíîâ, íåîáðàòèìûå èçìåíåíèÿ ñòðóêòóðû òêàíåé è îðãàíîâ.

Íåäîñòàòîê: íå äàåò âîçìîæíîñòè îöåíèòü ôóíêöèþ áîëüíîãî.

Êëàññèôèêàöèÿ ÕÑÍ ïî NYHA:

I êëàññ – îãðàíè÷åíèÿ îòñóòñòâóþò: îáû÷íàÿ (ïðèâû÷íàÿ) ôèçè÷åñêàÿ íàãðóçêà íå âûçûâàåò âûðàæåííîé óòîìëÿåìîñòè, îäûøêè èëè ñåðäöåáèåíèÿ (íî åñòü çàáîëåâàíèå ñåðäöà!);

II êëàññ – ëåãêîå (íåçíà÷èòåëüíîå) îãðàíè÷åíèå ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè: óäîâëåòâîðèòåëüíîå ñàìî÷óâñòâèå â ïîêîå, íî ïðèâû÷íàÿ ôèçè÷åñêàÿ íàãðóçêà âûçûâàåò óòîìëåíèå, ñåðäöåáèåíèå, îäûøêó èëè áîëè;

III êëàññ – âûðàæåííîå (çàìåòíîå) îãðàíè÷åíèå ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè: óäîâëåòâîðèòåëüíîå ñàìî÷óâñòâèå â ïîêîå, íî íàãðóçêà ìåíåå îáû÷íîé ïðèâîäèò ê ïîÿâëåíèþ ñèìïòîìàòèêè;

IV êëàññ – íåâîçìîæíîñòü âûïîëíåíèÿ êàêîé-ëèáî ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè áåç óõóäøåíèÿ ñàìî÷óâñòâèÿ (ïîÿâëåíèÿ äèñêîìôîðòà): ñèìïòîìû ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè èìåþòñÿ äàæå â ïîêîå è óñèëèâàþòñÿ ïðè ëþáîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå.

Òåñò ñ øåñòèìèíóòíîé õîäüáîé ìàêñèìàëüíî áûñòðûì øàãîì:

ÔÊ I: 525-550 ì;

ÔÊ II: 425-300 ì;

ÔÊ III: 300-150 ì;

ÔÊ IV: ìåíåå 150 ì.

Ê ÒÅÐÀÏÈÈ ÁÎËÜÍÛÕ ÕÑÍ

Öåëè ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ÕÑÍ:

óñòðàíåíèå ñèìïòîìîâ çàáîëåâàíèÿ (îäûøêè, ñåðäöåáèåíèÿ, ïîâûøåííîé óòîìëÿåìîñòè, çàäåðæêè æèäêîñòè â îðãàíèçìå);

çàìåäëåíèå ïðîãðåññèðîâàíèÿ áîëåçíè ïóòåì çàùèòû îðãàíîâ-ìèøåíåé (ñåðäöà, ïî÷åê, ìîçãà, ñîñóäîâ, ìóñêóëàòóðû);

óëó÷øåíèå êà÷åñòâà æèçíè;

ñíèæåíèå ÷èñëà ãîñïèòàëèçàöèé;

ïðîäëåíèå æèçíè áîëüíîãî (óëó÷øåíèå ïðîãíîçà).

Îáùèå ìåðîïðèÿòèÿ ïðè ëå÷åíèè áîëüíûõ ÕÑÍ:

ðåçêîå îãðàíè÷åíèå (ïðè âîçìîæíîñòè – èñêëþ÷åíèå) óïîòðåáëåíèÿ àëêîãîëÿ (1 åãî ìîëåêóëà óäåðæèâàåò 5 ìîëåêóë âîäû; ýòî ìîùíûé èíäóêòîð àïîïòîçà êàðäèîìèîöèòîâ);

ñíèæåíèå ìàññû òåëà ó òó÷íûõ ïàöèåíòîâ;

êîððåêöèÿ ãèïåðòåíçèè, ãèïåðëèïèäåìèè è ÑÄ;

îãðàíè÷åíèå ïîòðåáëåíèÿ ñîëè è æèäêîñòè (äî 1-1,5 ë/ñóò);

åæåäíåâíîå âçâåøèâàíèå äëÿ âûÿâëåíèÿ ñêðûòûõ îòåêîâ;

ðåãóëÿðíûå óìåðåííûå ôèçè÷åñêèå íàãðóçêè (ëó÷øå âñåãî õîäüáà);

èçáåãàòü ïðèåìà àíòèàðèòìè÷åñêèõ ñðåäñòâ (îáëàäàþò êàðäèîäåïðåññèâíûì ýôôåêòîì), áîëüøèíñòâà àíòàãîíèñòîâ êàëüöèÿ (âåðàïàìèë: êàðäèîäåïðåññèâíûé ýôôåêò, ÄÃÏ: àêòèâèðóþò ñèìïàòè÷åñêóþ íåðâíóþ ñèñòåìó), ÍÏÂÏ (áîëüøèíñòâî èõ çàäåðæèâàåò æèäêîñòü â îðãàíèçìå, ïîâûøàåò ÀÄ, ñíèæàåò àêòèâíîñòü ÈÀÏÔ è â-ÀÁ).

Ëåêàðñòâåííàÿ òåðàïèÿ ÕÑÍ

«Íåãàòèâíûå» íåéðîãóìîðàëüíûå èçìåíåíèÿ ïðè ÕÑÍ:

ïîâûøåíèå ñèìïàòè÷åñêîé àêòèâíîñòè (ïîâûøåíèå êîíöåíòðàöèè àäðåíàëèíà è íîðàäðåíàëèíà);

ïîâûøåíèå àêòèâíîñòè ðåíèíà è àíãèîòåíçèíà II;

ïîâûøåíèå àêòèâíîñòè àëüäîñòåðîíà;

ïîâûøåíèå óðîâíÿ ÔÍÎá;

ïîâûøåíèå óðîâíÿ ýíäîòåëèíà, âàçîïðåññèíà, âàçîêîíñòðèêòîðíûõ ïðîñòàãëàíäèíîâ;

è ðÿä äðóãèõ ýôôåêòîâ.

Òðè ãðóïïû ïðåïàðàòîâ:

îñíîâíûå;

äîïîëíèòåëüíûå;

âñïîìîãàòåëüíûå.

Îñíîâíûå ïðåïàðàòû: 5 ãðóïï. Ñòåïåíü äîêàçàííîñòè À.

Ïðåïàðàòû ¹1 â ëå÷åíèè ÕÑÍ – èíãèáèòîðû ÀÏÔ.

Îñíîâíûå ýôôåêòû ÀÒII:

ïîòåíöèðóåò àêòèâíîñòü äðóãèõ íåéðîãîðìîíàëüíûõ ñèñòåì (ñèìïàòîàäðåíàëîâîé, ÀÄÃ, ýíäîòåëèíà, àëüäîñòåðîíà);

èøåìèÿ ïî÷åê, çàäåðæêà íàòðèÿ è âîäû;

êîðîíàðíàÿ è ñèñòåìíàÿ âàçîêîíñòðèêöèÿ;

òîêñè÷åñêîå ïîâðåæäåíèå ñàìèõ êàðäèîìèîöèòîâ, ñòèìóëÿöèÿ èõ àïîïòîçà;

ãèïåðïëàçèÿ è äèôôåðåíöèàöèÿ ôèáðîáëàñòîâ è äð.

Ðîëü öèðêóëèðóþùåé è òêàíåâîé ÐÀÀÑ:

ÐÀÀÑ ïëàçìû (10%) – êðàòêîâðåìåííûå ýôôåêòû:

ñåðäöå: ïîëîæèòåëüíûé õðîíîòðîïíûé è àðèòìîãåííûé ýôôåêò;

ïî÷êè: çàäåðæêà íàòðèÿ è âîäû;

ñîñóäû: âàçîêîíñòðèêöèÿ.

Òêàíåâàÿ ÐÀÀÑ (90%) – äîëãîâðåìåííûå ýôôåêòû:

ñåðäöå: ãèïåðòðîôèÿ ìèîêàðäà;

ïî÷êè: êëóáî÷êîâàÿ ãèïåðòåíçèÿ;

ñîñóäû: ãèïåðòðîôèÿ ãëàäêîìûøå÷íûõ êëåòîê.

Äîêàçàíî:

âêëþ÷åíèå â êîìïëåêñ òåðàïèè ÈÀÏÔ íå òîëüêî óëó÷øàåò êëèíè÷åñêîå òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ, íî è ñíèæàåò ðèñê ñìåðòè;

ïðèìåíåíèå ÈÀÏÔ äàæå ïðè íà÷àëüíîé äèñôóíêöèè ËÆ ïîçâîëÿåò çàìåäëèòü ïðîãðåññèðîâàíèå ÕÑÍ è íàñòóïëåíèå äåêîìïåíñàöèè.

Îáû÷íî èñïîëüçóþòñÿ ïðè ÕÑÍ:

êàïòîïðèë 50-85 ìã;

ýíàëàïðèë 10-20 ìã/ñóò;

Ïîáî÷íûå ýôôåêòû: êàøåëü, ñëàáîñòü.

Ìèôû:

áîëüøå äîçà – áîëüøå îñëîæíåíèÿ;

÷àñòûé êàøåëü (ðåàëüíî – 4-8%).

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru

Âîçìîæíî óñêîëüçàíèå ýôôåêòà çà ñ÷åò îáðàçîâàíèÿ ÀÒII èç àíãèîòåíçèíîãåíà â îáõîä ÀÏÔ. ñåðäå÷íûé íåäîñòàòî÷íîñòü ïðåïàðàò

Ïðàâèëà íàçíà÷åíèÿ ÈÀÏÔ:

íå íàçíà÷àòü ïðè èñõîäíîì ÀÄ ìåíåå 90 ìì ðò. ñò.;

ïðè èñõîäíîé ãèïîòîíèè íåîáõîäèìà ñòàáèëèçàöèÿ ÀÄ ïåðåä íàçíà÷åíèåì ÈÀÏÔ (ïîëóïîñòåëüíûé ðåæèì, íåáîëüøèå äîçû ÃÊÑ, äèãîêñèí 0,25 ìã âíóòðü èëè â/â è/èëè äîïàìèí 2-5 ìêã/êã/ìèí, àëüáóìèí â/â);

èçáåãàòü îäíîâðåìåííîãî íàçíà÷åíèÿ â-ÀÁ è âàçîäèëàòàòîðîâ);

ïåðåä ïðèìåíåíèåì ÈÀÏÔ èçáåãàòü áîëüøîãî äèóðåçà è ÷ðåçìåðíîãî îáåçâîæèâàíèÿ áîëüíîãî);

äîçèðîâàíèå ÈÀÏÔ íà÷èíàòü ñ î÷åíü ìàëûõ äîç è î÷åíü ìåäëåííûìè òèòðàìè;

ïåðâóþ äîçó – íà íî÷ü.

Äîçû ÈÀÏÔ äëÿ ÕÑÍ (â ìã)

Ïðåïàðàò	Ñòàðòîâàÿ äîçà	Îïòèìàëüíàÿ	Ìàêñèìàëüíàÿ
Êàïòîïðèë	6,25 × 2-3 ðàçà/ñóò	25 × 2-3 ðàçà/ñóò	150
Ýíàëàïðèë	2,5 × 1 ðàç/ñóò	10 × 2 ðàçà/ñóò	40

Ñðàâíèòåëüíàÿ ýôôåêòèâíîñòü:

ðåíèòåê – 12 ìã = 1;

ýíàï – 15,0 ìã = 1,25;

ýäíèò – 15,6 ìã = 1,3;

ýíàì – 33,6 ìã = 2,8.

Âûâîä:

íå íàçíà÷åíèå ÈÀÏÔ ïðè ÕÑÍ íå ìîæåò ñ÷èòàòüñÿ îïðàâäàííûì è ñîçíàòåëüíî âåäåò ê ïîâûøåíèþ ðèñêà ñìåðòè áîëüíûõ.

Ïðåïàðàòû ¹2 – â-àäðåíîáëîêàòîðû (?!!!)

(? – ò.ê. ïðîòèâîïîêàçàíû ïðè ñíèæåíèè ñîêðàòèòåëüíîé ôóíêöèè ñåðäöà)

Íåãàòèâíîå âëèÿíèå ïîâûøåííîãî ñîäåðæàíèÿ àäðåíàëèíà è íîðàäðåíàëèíà:

óâåëè÷åíèå ïåéñìåéêåðíîé àêòèâíîñòè êëåòîê ìèîêàðäà (ðîñò ×ÑÑ, ïðîàðèòìîãåííûé ýôôåêò);

ïåðåãðóçêà êàðäèîìèîöèòîâ êàëüöèåì (èõ ãèáåëü ïóòåì ÍÅÊÐÎÇÀ);

ðîñò ãèïåðòðîôèè ìèîêàðäà;

ïðîâîêàöèÿ èøåìèè ìèîêàðäà;

è äð.

ÑÀÑ: àêòèâàöèÿ ïðè ÕÑÍ

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru

Ðàçëè÷íûå èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè:

äëèòåëüíîå ëå÷åíèå â-ÀÁ ñíèæàåò ðèñê îáîñòðåíèÿ äåêîìïåíñàöèè è ïðîäëÿåò æèçíü ïàöèåíòîâ;

äëèòåëüíîå ïðèìåíåíèå â-ÀÁ ïðè ÕÑÍ ïðèâîäèò ê ðîñòó ÔÂ è íàñîñíîé ôóíêöèè ñåðäöà.

Äâóõôàçíîñòü âëèÿíèÿ â-ÀÁ íà ìèîêàðä áîëüíûõ ÕÑÍ:

â ïåðâûå 2 íåäåëè ëå÷åíèÿ ÑÂ ìîæåò ñíèæàòüñÿ è òå÷åíèå ÕÑÍ äàæå íåñêîëüêî óõóäøàåòñÿ;

çàòåì â ðåçóëüòàòå óìåíüøåíèÿ òàõèêàðäèè è ïîòðåáëåíèÿ ìèîêàðäîì êèñëîðîäà ãèáåðíèðîâàííûå (ñïÿùèå) êàðäèîìèîöèòû âîññòàíàâëèâàþò ñâîþ àêòèâíîñòü è ÑÂ íà÷èíàåò ðàñòè.

Äëèòåëüíàÿ òåðàïèÿ â-ÀÁ:

òîðìîçèò è âûçûâàåò ðåãðåññ ïàòîëîãè÷åñêîãî ðåìîäåëèðîâàíèÿ;

óëó÷øàåò ôóíêöèþ ìèîêàðäà (ñíèæåíèå òàõèêàðäèè, òîðìîæåíèå àíàáîëèçìà);

ñíèæàåò ýëåêòðè÷åñêóþ íåñòàáèëüíîñòü;

êîñâåííî óìåíüøàåò àêòèâíîñòü äðóãèì íåéðîãîðìîíàëüíûõ ñèñòåì (ÐÀÀÑ).

N.B. Ó áîëüíûõ â ñåðäöå ìåíüøå â-àäðåíîðåöåïòîðîâ.

ÁÀÁ ñíèæàþò ñìåðòíîñòü íà 29% (ïîêàçàòåëü áîëüøå, ÷åì ó ÈÀÏÔ).

Ëó÷øå âñåãî äëÿ ëå÷åíèÿ ÕÑÍ ïîäõîäÿò:

ìåòîïðîëîë-SR – íà÷èíàåì ñ 5-12,5 – äî 100 ìã/ñóò;

êàðâåäèëîë – 3,125 – äî 50 ìã/ñóò;

áèñîïðîëîë – 1,25 – äî 10 ìã/ñóò.

Òèòðîâàòü ñóòî÷íûå äîçû!

Òðåáîâàíèÿ ê òåðàïèè â-ÀÁ:

íåëüçÿ íà÷èíàòü, åñëè ó áîëüíîãî íåñòàáèëüíîå ñîñòîÿíèå (åñëè òðåáóåòñÿ ââåäåíèå äèóðåòèêîâ, ñðåäñòâ ñ èíîòðîïíûì äåéñòâèåì);

ñòàðòîâûé ïåðèîä òåðàïèè ÁÀÁ äîëæåí çàíèìàòü îò 2 äî 6 íåäåëü (15-30% ïàöèåíòîâ îòìå÷àþò â ýòîò ïåðèîä çíà÷èìûå ïîáî÷íûå ýôôåêòû);

íà÷èíàòü ñ ìàëûõ äîç (1/8 ëå÷åáíîé äîçû);

ïîæèçíåííî;

ëó÷øå íàçíà÷àòü äîïîëíèòåëüíî ê ÈÀÏÔ.

Ïðåïàðàòû ¹3 – äèóðåòèêè

ñàìûå íåèññëåäîâàííûå;

ïîêàçàíû ëèøü ïðè êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêàõ è ñèìïòîìàõ çàäåðæêè æèäêîñòè â îðãàíèçìå (ò.å. ïðè çàñòîéíîé ÑÍ);

ïðåèìóùåñòâåííî âìåñòå ñ ÈÀÏÔ;

êðèòåðèé äîñòàòî÷íîé äîçû – óìåíüøåíèå ìàññû òåëà íà 0,5-1 êã/ñóò;

ïåòëåâûå: ïîâûøàþò ýêñêðåöèþ íàòðèÿ íà 20-25%, ïîâûøàþò âûâåäåíèå ñâîáîäíîé âîäû;

òèàçèäíûå: ïîâûøàþò ýêñêðåöèþ íàòðèÿ íà 5-10%, íå óâåëè÷èâàþò êëèðåíñ ñâîáîäíîé âîäû.

Ïðåïàðàòû ¹4 – ñåðäå÷íûå ãëèêîçèäû

Ïðè ÕÑÍ ïðèìåíÿþò òîëüêî ÄÈÃÎÊÑÈÍ.

Ýôôåêòû:

êàðäèàëüíûå («+»: èíî- è áàòìîòðîïíûé, «-»: õðîíî- è äðîìîòðîïíûé);

ýêñòðàêàðäèàëüíûå (ñíèæåíèå àêòèâíîñòè ÐÀÀÑ, óðîâíÿ êàòåõîëàìèíîâ, ÏÍÔ);

íåáîëüøèå äîçû ÑÃ â îñíîâíîì âëèÿþò íà ýêñòðàêàðäèàëüíûå ìåõàíèçìû.

Íåöåëåñîîáðàçíî íàçíà÷àòü ÑÃ ïðè ñëåäóþùèõ ñîñòîÿíèÿõ:

íàðóøåíèå äèàñòîëè÷åñêîãî íàïîëíåíèÿ ËÆ (ìèòðàëüíûé ñòåíîç, ðåñòðèêòèâíûå ïîðàæåíèÿ ñåðäöà, ãèïåðòðîôèÿ ËÆ áåç ïðèçíàêîâ äèëàòàöèè);

ÑÍ ñ âûñîêèì âûáðîñîì (òèðåîòîêñèêîç, àíåìèè);

ëåãî÷íîå ñåðäöå.

Îñíîâíûå ýôôåêòû (1996):

îáùàÿ ñìåðòíîñòü: + 1%;

ñìåðòíîñòü îò ÑÑ çàáîëåâàíèé: +3%;

ñìåðòíîñòü îò ÕÑÍ: -10%;

æåëóäî÷êîâûå àðèòìèè: +12%;

ãîñïèòàëèçàöèÿ (ÕÑÍ): -28%.

Âûâîäû

îñòðîæíîå ïðèìåíåíèå íåâûñîêèõ äîç ó áîëüíûõ ñ ìèíóñîâûì ðèòìîì, îñîáåííî ïðè íèçêîé ÔÂ, îïðàâäàíî ñ êëèíè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ: ýòî íå óëó÷øàåò ïðîãíîç è íå çàìåäëÿåò ïðîãðåññèðîâàíèÿ, íî óëó÷øàåò êà÷åñòâî æèçíè;

ïðè ìåðöàòåëüíîé àðèòìèè ìîæåò ïðèìåíÿòüñÿ â êà÷åñòâå ñðåäñòâà ïåðâîé ëèíèè;

ïðè ìèíóñîâîì ðèòìå äèãîêñèí – IV ïðåïàðàò ïîñëå ÈÀÏÔ, ÁÀÁ è ìî÷åãîííûõ.

Ïðåïàðàò ¹5 – ñïèðîíîëàêòîí

ñíèæàåò ðèñê îáùåé ñìåðòíîñòè íà 29%;

â ò.÷. ïî ñåðäå÷íûì ïðè÷èíàì – 31%;

ñðåäíÿÿ äîçà – 27 ìã/êã.

Äîïîëíèòåëüíûå ïðåïàðàòû: ýôôåêòèâíîñòü è áåçîïàñíîñòü òðåáóþò óòî÷íåíèÿ. Ñòåïåíü äîêàçàííîñòè Â:

àíòàãîíèñòû ÀÒII – èñïîëüçóþò ïðè íåïåðåíîñèìîñòè ÈÀÏÔ (ëîçàðòàí, èðáåñàðòàí);

êàðäèîïðîòåêòîðû (ìèëäðîíàò, òðèìåòàçèäèí è äð.) – êîðîòêèìè êóðñàìè äëÿ óñèëåíèÿ ñîêðàòèòåëüíîé ñïîñîáíîñòè ñåðäöà:

ìèëäðîíàò îãðàíè÷èâàåò òðàíñïîðò ÷åðåç ìåìáðàíû ìèòîõîíäðèé äëèííîöåïî÷å÷íûõ æèðíûõ êèñëîò, â òî âðåìÿ êàê êîðîòêîöåïî÷å÷íûå ìîãóò ñâîáîäíî ïðîíèêàòü è îêèñëÿòüñÿ;

ïðåäóêòàë (òðèìåòàçèäèí) òîðìîçèò â ìèòîõîíäðèÿõ â-îêèñëåíèå âñåõ æèðíûõ êèñëîò, ýòî íå ìåøàåò íàêîïëåíèþ àêòèâèðîâàííûõ æèðíûõ êèñëîò â ìèòîõîíäðèÿõ.

Âñïîìîãàòåëüíûå ñðåäñòâà: ýôôåêòû íå èçâåñòíû. Ñòåïåíü äîêàçàííîñòè Ñ:

ïåðèôåðè÷åñêèå âàçîäèëàòàòîðû (íèòðàòû) – òîëüêî ïðè ñîïóòñòâóþùåé ñòåíîêàðäèè è îòåêå ëåãêèõ;

áëîêàòîðû êàëüöèåâûõ êàíàëîâ (òîëüêî àìëîäèïèí) – «ñâåðõó» íà ÈÀÏÔ ïðè âûðàæåííîé êëàïàííîé ðåãóðãèòàöèè, âûñîêîé àðòåðèàëüíîé è/èëè ëåãî÷íîé ãèïåðòåíçèè;

àíòèàðèòìèêè (òîëüêî III ãðóïïû) – òîëüêî ïðè æèçíåîïàñíûõ àðèòìèÿõ;

ÃÊÑ (ïðåäíèçîëîí, ìåòèëïðåäíèçîëîí) – ïðè óïîðíîé ãèïîòîíèè è â êà÷åñòâå «òåðàïèè îò÷àÿíèÿ» ïðè íåýôôåêòèâíîñòè äðóãèõ ïðåïàðàòîâ;

íåãëèêîçèäíûå èíîòðîïíûå ñòèìóëÿòîðû (äîïàìèí, äîáóòàìèí) – êîðîòêèìè êóðñàìè ïðè îáîñòðåíèè è ÕÑÍ ñ óïîðíîé ãèïîòîíèåé;

àöåòèëñàëèöèëîâàÿ êèñëîòà (? – ÍÏÂÏ) – ïðèìåíÿþò áîëüíûì ïîñëå ïåðåíåñåííîãî èíôàðêòà ìèîêàðäà;

íåïðÿìûå àíòèêîàãóëÿíòû (òîëüêî âàðôàðèí) – ïðè äèëàòàöèè ñåðäöà, âíóòðèñåðäå÷íîì òðîìáå, ìåðöàòåëüíîé àðèòìèè, ïîñëå îïåðàöèé íà êëàïàíàõ ñåðäöà.

Ëèòåðàòóðà

Ðàäóæíûé Í.Ë. Âíóòðåííèå áîëåçíè Ìí: ÂØ, 2007, 365ñ

Ïèðîãîâ Ê.Ò Âíóòðåííèå áîëåçíè, Ì: ÝÊÑÌÎ, 2005

Ñèðîòêî Â.Ë, Âñå î âíóòðåííèõ áîëåçíÿõ: ó÷åáíîé ïîñîáèå äëÿ àñïèðàíòîâ, Ìí: ÂØ, 2008 ã.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

…

Источник