Диф диагностика гипертонических кризов по типам
Диагностика отдельных клинико-патогенетических вариантов кризов, важная для выбора средств их оптимальной неотложной терапии, основывается на выявлении отличительных для каждого варианта клинических симптомов или синдромов и не требует применения инструментальных методов исследования.
Различают пять вариантов гипертонических кризов, из них наиболее часто встречаются три: гипертензивный кардиальный криз, церебральный ангиогипотонический криз и церебральный ишемический криз. К редким формам относятся церебральный сложный криз и генерализованный сосудистый криз. Общим для всех гипертонических кризов является их связь со «срывом» нервной регуляции гемодинамики (вследствие стресса, смены погоды, злоупотребления табаком, физического перенапряжения и др.).
Гипертонический кардиальный криз характеризуется острой левожелудочковой сердечной недостаточностью при резком повышении артериального давления — обычно выше 220/120 мм рт. ст. При меньших уровнях артериального давления развитие такого криза возможно при некоторых симптоматических формах артериальной гипертензии (ренальная форма, пароксизмальная гипертензия при феохромоцитоме). К ранним признакам криза относятся жалобы на беспокойство, появившееся на фоне значительного подъема давления. Позже обнаруживаются тенденция к тахикардии, ослабление I тона сердца, выравнивание громкости II тона сердца над аортой и стволом легочной артерии, появление одышки. Дифференциальный диагноз проводится в двух направлениях: исключается, во-первых, первичная патология сердца — острый инфаркт миокарда, миокардит (по данным ЭКГ, активности кардиоспецифических ферментов крови и др.), во- вторых, — болезни с симптоматической артериальной гипертензией, прежде всего феохромоцитома, при которой противопоказано применение (ганглиоблокаторов и симпатолитиков.
Церебральный ангиогипотонический криз соответствует так называемой гипертонической энцефалопатии, обусловленной перерастяжением внутричерепных вен и венозных синусов кровью с повышением давления в капиллярах мозга, что приводит к отеку, набуханию мозга и росту внутричерепного давления. В основе криза лежат недостаточная тоническая реакция артерий мозга в ответ на повышение артериального давления, обусловливающая «прорыв» избыточного притока крови к мозгу под высоким давлением, а также гипотония вен мозга, затрудняющая отток. Основной отличительный симптом криза — типичная головная боль: локализуется вначале в затылочной области, иррадиирует в ретроорбитальные пространства (чувство давления над глазами и позади глаз), затем становится диффузной, усиливается в ситуациях, затрудняющих отток крови из вен головы (горизонтальное положение, натуживание, кашель, тугой воротник и пр.), уменьшается (в ранних стадиях развития) при вертикальном положении тела и после приема напитков, содержащих кофеин.
Диагноз криза, требующего неотложной помощи, устанавливается с момента иррадиации затылочной боли в ретроорбитальные пространства, после чего интенсивность боли быстро нарастает, она становится диффузной, тягостной. В поздней фазе криза появляются различные вегетативные расстройства, чаще всего — тошнота, затем возникают повторные приступы рвоты, кратковременно облегчающие самочувствие больного. Выявляются инъекция сосудов склер и конъюнктив, иногда — цианотичная гиперемия лица; определяются «общемозговые» неврологические нарушения (заторможенность, диссоциация рефлексов на верхних и нижних конечностях, нистагмоидные движения глазных яблок и др.). Криз часто начинается при умеренном повышении давления — например, до 170/100 мм рт. ст.; оно нарастает по мере развития криза до 220/120 мм рт. ст. и более, но иногда даже в поздней фазе не превышает 200/100 мм рт. ст. (ведущее значение регионарных ангиодистоний).
Церебральный ишемический криз обусловливается избыточной тонической реакцией мозговых артерий в ответ на чрезвычайный прирост артериального давления (иногда систолическое давление выше максимума шкалы тонометра). Отличительные клинические симптомы — очаговые неврологические расстройства, зависящие от зоны церебральной ишемии; они появляются в поздней фазе криза. Им часто предшествуют (иногда за несколько часов) признаки диффузной ишемии коры головного мозга, выражающиеся эйфоричностью, раздражительностью, которые сменяются угнетенностью и слезливостью; иногда появляется агрессивность в поведении. В этой фазе криза часто отмечается некритическое отношение больного к своему состоянию, что затрудняет раннюю диагностику. От динамического нарушения мозгового кровообращения криз отличается лишь меньшей выраженностью и относительной кратковременностью очаговых неврологических нарушений (менее суток).
Церебральный сложный криз характеризуется появлением очаговых неврологических расстройств в разгар клинических проявлений ангиогипотонического криза, реже — в начальной фазе его развития. В последнем случае ведущим в патогенезе криза является патологическое открытие артериовенозных анастомозов в мозгу, что способствует перерастяжению вен и приводит к очаговой ишемии за счет феномена «обкрадывания» капилляров.
Генерализованный сосудистый криз, кроме чрезвычайного прироста артериального давления с выраженной диастолической гипертензией характеризуется полирегионарными ангиодистониями с признаками нарушения кровоснабжения одновременно нескольких органов: мозга (головная боль, неврологические расстройства), сетчатки глаз (зрительные расстройства с выпадением полей зрения), сердца (стенокардия, аритмии), почек (протеинурия, гематурия). Нередко развивается и острая левожелудочковая недостаточность сердца.
medkarta.com
Источник
Гипертонический (гипертензивный) криз – внезапное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами и требующее немедленного его снижения (ВОЗ, 1999). Состояние, вызванное выраженным повышением АД, сопровождающееся появлением или усугублением клинических симптомов и требующее быстрого контролируемого снижения АД для предупреждения повреждения органов-мишеней (JNC VII 2003).
Главная и обязательная черта гипертонического криза – это внезапный подъем АД до индивидуально высоких цифр. Яркость клинической симптоматики тесно связана с темпом повышения АД. Диагноз гипертонического криза = уровень АД + резкий подъем АД + клиническая симптоматика криза.
Прогноз для пациентов перенесших осложненный гипертонический криз
25-40% пациентов умирают в течение 3 лет от почечной недостаточности или инсульта, у 3,2% разовьется почечная недостаточность, требующая гемодиализа.
Факторы, ухудшающие прогноз:
- Большая продолжительность АГ
- Пожилой возраст
- Повышение креатинина сыворотки
- Мочевина сыворотки выше 10 ммоль/л
- Наличие гипертензивной ретинопатии 2 и 4 степени
Если неконтролируемая артериальная гипертензия (АГ) ассоциируется с субъективными и объективными признаками поражения сердца, центральной нервной системы, почек, сетчатки и других органов-мишеней, то диагностируют осложненный гипертензивный криз (в англоязычной литературе – hypertensive emergency).
Возможные осложнения ГК включают развитие:
- гипертонической энцефалопатии
- острого коронарного синдрома (инфаркт миокарда)
- острой левожелудочковой недостаточности
- расслоения аорты
Как осложненный расценивают криз:
- при феохромоцитоме
- в случае преэклампсии или эклампсии беременных
- при тяжелой артериальной гипертензии
- при ассоциированной с субарахноидальным кровоизлиянием травмой головного мозга
- артериальную гипертензию у послеоперационных больных и при угрозе кровотечения
- на фоне приема амфетамина, кокаина и др.
! При минимальной субъективной и объективной симптоматике повышение АД (обычно – выше 179/109 мм.рт.ст., по мнению других авторов – свыше 200-220/120-130 мм.рт.ст.) расценивают как неосложненный ГК (hypertensive urgency).
Предрасполагающие состояния и триггерные факторы
Состояния при которых возможно резкое повышение АД:
- Гипертоническая болезнь (в том числе как ее первое проявление);
- Симптоматические артериальные гипертензии (в том числе феохромоцитома, вазоренальная артериальная гипертензия, тиреотоксикоз);
- Острый гломерулонефрит;
- Преэклампсия и эклампсия беременных;
- Диффузные заболевания соединительной ткани с вовлечением почек;
- Черепно-мозговая травма;
- Тяжелые ожоги.
Триггерные факторы внезапного повышения АД:
Провоцирующие
- Прекращение приема лекарственных средств
- Психоэмоциональный стресс
- Хирургические операции
- Избыточное потребление соли и жидкости
- Прием гормональных контрацептивов
- Физическая нагрузка
- Злоупотребление алкоголем
- Метеорологические колебания
- Употребление симпатомиметиков
- Прием наркотиков
Рефлекторные
- Боль
- Тревога
- «Перерастянутый» мочевой или желчный пузырь
- Острое нарушение уродинамики при аденоме предстательной железы и мочекаменной болезни
- Синдром апноэ во сне
- Психогенная гипервентиляция
Гемодинамические
- Тахикардия
- Гиперволемия
- Гипертермия
Ишемические
- Ишемия миокарда
- Ухудшение почечного кровотока
- Преэклампсия и эклампсия
Классификация гипертонических кризов
Наличие осложнений: осложненный, неосложненный;
Тип гемодинамики (А.П. Голиков): Гиперкинетический, Гипокинетический, Эукинетический;
Клинические проявления (А.Л. Мясников): I порядка, II порядка;
Клинические проявления (М.С. Кушаковский): Нейровегетативный, Водно-солевой, С гипертензивной энцефалопатией (судорожный);
Клинические проявления (С.Г. Моисеев): Церебральный, Кардиальный;
Клинические проявления (Е.В. Эрина): с преобладанием диэнцефально-вегетативного синдрома, с выраженными церебральными ангиодистоническими и/или кардиальными расстройствами;
В зависимости от поражения органов-мишеней (АНА/АСС): hypertensive emergency, hypertensive urgency;
Патогенез (Н.А. Ратнер): Адреналовый, Норадреналовый;
Классификация Ратнер Н.А. (1958):
Гипертонический криз 1 типа (адреналовый) связан с выбросом в кровь адреналина. Развивается быстро (внезапно), на фоне удовлетворительного самочувствия, без каких-либо предвестников. Характерны резкая головная боль, чувство жара, ощущение пульсации и дрожи во всем теле, покраснение кожи, потливость. Гипертонический криз 1 типа отличается быстрым и непродолжительным течением (от нескольких минут до 2-6 часов).
Гипертонический криз II типа (норадреналовый) связан с выбросом в кровт норадреналина. Характеризуется постепенным развитием, тяжелым течением и большей длительностью (от нескольких часов до нескольких дней). Характерны резкая головная боль, переходящие нарушения зрения и слуха, нередко переходящие парезы и спутанность сознания, сжимающие боли в области сердца.
Осложненный гипертонический криз характеризуется резким повышением АД, острой коронарной недостаточностью, отеком легких либо острым нарушением мозгового кровообращения.
Классификация Моисеева С.Г. (1971)
Церебральный гипертонический криз
Кардиальный гипертонический криз:
- Астматический с развитием левожелудочковой недостаточности и отеком легких
- Ангинозный с развитием инфаркта миокарда
- Аритмический с развитием пароксизмальной тахикардии или пароксизма мерцания (трепетания) предсердий.
Классификация Кушаковского М.С. (1977):
Нейровегетативный гипертонический криз: больные возбуждены, испуганы, дрожат, ощущают сухость во рту, лицо гиперемировано, кожа влажная, мочеиспускание учащено с выделением большого количества светлой мочи. Характерны также тахикардия, относительно большой подъем систолического АД с увеличением пульсового давления.
Водно-солевой (отечный) гипертонический криз: больные скованны, подавлены, сонливы, дезориентированы. Лицо бледное, отечное, веки набрякшие, пальцы утолщены (не снимается кольцо). Гипертоническому кризу предшествует уменьшение диуреза, мышечная слабость, чувство тяжести в области сердца. Значительно повышено как систолическое, так и диастолическое АД.
Судорожный (эпилептиформный) вариант характеризуется потерей сознания, судорогами вследствие отека мозга (острая гипертоническая энцефалопатия). После приступа судорог наступает амнезия. Возможны кровоизлияния в мозг.
Классификация Голикова А.П. (1985):
Гиперкинетический – увеличен сердечный выброс. Повышается преимущественно систолическое АД (пульсовое АД увеличивается), склонность к тахикардии. По клинике чаще соответствует первому типу гипертонического криза по Ратнеру Н.А.
Эукинетический – нормальное значение сердечного выброса, повышенное общее периферическое сопротивление. Занимает промежуточное положение между гипер- и гипокинетическими кризами. Клинические проявления возникают сравнительно быстро, но не бурно. Повышено как систолическое, так и диастолическое АД.
Гипокинетический – снижен сердечный выброс, резкое нарастание общего периферического сопротивления. Преимущественно повышается диастолическое АД (пульсовое АД уменьшается), склонность к брадикардии. По клинически проявлениям чаще соответствует кризу второго порядка по Ратнер Н.А.
Неосложненный гипертонический криз (некритический, неотложный, urgency) – протекает с минимальными субъективными и объективными симптомами на фоне имеющегося существенного повышения АД. Он не сопровождается острым развитием поражения органов-мишеней. Требует снижения АД в течение нескольких часов. Экстренной госпитализации не требуется.
Осложненный гипертонический криз (критический, экстренный, жизнеугрожающий, emergency) сопровождается развитием острого клинически значимого и потенциально фатального повреждения органов-мишеней, что требует экстренной госпитализации (обычно в блок интенсивной терапии) и медленного снижения АД с применением парентеральных антигипертензивных средств.
Общероссийская общественная организация «Содействия профилактике и лечению артериальной гипертензии «Антигипертензивная Лига»». Санкт-Петербург, 2015г. Издание первое.
В основу алгоритмов положены Практические рекомендации ао артериальной гипертонии (2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension) Европейского Общества Гипертонии (European Society of Hypertension, ESH) и европейского общества кардиологос (European Society of Cardiology, ESC) 2013г.
Источник
Диагностика гипертонического криза. Типы гипертонических кризов.Диагностические критерии гипертонического криза: А.Л. Мясников так описывает клиническую картину гипертонических кризов:
Кризы I типа«Криз сопровождается с самого начала резкой пульсирующей головной болью, состоянием беспокойства, возбуждения, повышенной раздражительностью. Весьма характерны изменения зрения -сетка, туман перед глазами. Больного бросает в жар, у него отмечаются приливы к голове, потливость, похолодание рук и ног… дрожь в руках и ногах. Больные жалуются на колющие боли в области сердца, на одышку или чувство неполного вдоха, на недостаток воздуха, сердцебиение и замирание сердца. Кожа влажная, покрывается красными пятнами. Для таких кризов типично преимущественное повышение систолического АД, усиление тонов сердца при аускультации, особенно громким становится акцент второго тона на аорте. Кроме того, возможно повышение температуры тела, небольшая гипергликемия, появление геморрагической сыпи». Поражение органов-«мишеней», как правило, отсутствует. Чаще всего этот типа криза носит неосложненный характер. Кризы II типа«У больных наблюдаются мозговые симптомы – тяжесть в голове, головная боль, вялость, общая оглушенность, звон в ушах, головокружение, бессонница, тошнота, рвота, иногда бред. Зрение и слух ухудшаются. Возможно появление очаговой неврологической симптоматики, ангинозных болей, удушья, а также одышки и влажных застойных хрипов в легких. Для таких кризов типично преимущественное повышение диастолического АД. Пульс замедлен или не изменен, уровень обычно также не меняется». Типичным для этого криза является поражение «органов-мишеней». Осложненные гипертонические кризы развиваются менее чем у 1-2% пациентов. В США ежегодно регистрируются около 500 тысяч таких случаев. В большинстве из них причиной ГК является неэффективное лечение гипертонической болезни. Однако более 20% из этих больных имеют симптоматические (вторичные) артериальные гипертонии. Осложнения (осложненный гипертонический криз) криза чаще наблюдаются при II типе: Особого внимания заслуживают больные, с так называемой, мягкой АГ. Так как у этой группы больных, также как у лиц пожилого возраста с изолированной систолической артериальной гипертонией, часто наблюдаются нарушения мозгового кровообращения. Термин «мягкая АГ» отражает только степень повышения АД, но не степень тяжести заболевания – поражение органов-«мише-ней» наблюдается у 70% больных среднего возраста – глазное дно, гипертрофия миокарда, микроальбуминурия, изменения со стороны магистральных сосудов. – Также рекомендуем “Гипертонические кризы у пожилых. Гипертонический криз у стариков.” Оглавление темы “Неотложная помощь терапевтическим больным.”: |
Источник