Диастолическая сердечная недостаточность патогенез
Диастолическая
ХСН – это СН с нормальной или незначительно
сниженной сократительной функцией ЛЖ,
но с выраженным нарушением его
диастолического расслабления и
наполнения, которая сопровождается
ростом конечно-диастолического давления
в желудочке, застоем крови в малом круге
кровообращения и другими признаками
СН. Эта форма СН встречается у 20-30% больных
с клиническими признаками сердечной
декомпенсации.
Существует
3 основных критерия выделения диастолической
ХСН (Европейская ассоциация кардиологов,
2004): наличие клинических признаков ХСН
(одышка, утомляемость, влажные хрипы в
легких, отеки); нормальная или незначительно
сниженная сократительная способность
миокарда (ФВ ЛЖ больше 45-50%); объективные
признаки, свидетельствующие о нарушении
расслаблении и наполнении ЛЖ и/или
признаки повышенной жесткости ЛЖ.
Деление ХСН на два патофизиологических
механизма возможно на ранних стадиях.
Далеко зашедший процесс сердечной
декомпенсации – сочетание расстройств
диастолической и систолической функций
ЛЖ.
ЭТИОЛОГИЯ
В
основе возникновения диастолической
дисфункции ЛЖ лежат 2 причины:
нарушение активного расслабления
миокарда желудочка,
что связано с повреждением энергоемкого
процесса диастолического транспорта
Са2+;
ухудшение податливости стенок ЛЖ,
которое обусловлено изменением
механических свойств кардиомиоцитов,
состоянием соединительно-тканной стромы
(фиброз), перикарда, а
также изменением геометрии желудочка.
Диастолическая форма ХСН чаще всего
развивается при выраженная гипертрофия
миокарда желудочков, выраженном
кардиофиброзе, длительной хронической
ишеми миокарда, значительном увеличении
постнагрузки, перикардите.
ПАТОГЕНЕЗ
В
результате замедления активного
расслабления ЛЖ и снижения его податливости
в диастолу нормальное давление наполнения
желудочка (меньше 12 мм рт. ст.) уже не
может обеспечить его достаточного
заполнения кровью. Первым следствием
диастолической дисфункции ЛЖ является
повышение КДД в желудочке, что способствует
сохранению нормальной величины КДО и
сердечного выброса. Вторым следствием
диастолической дисфункции ЛЖ являются
различные варианты перераспределения
во время диастолы диастолического
потока крови из предсердия в желудочек.
Для
диастолической ХСН дилатация ЛЖ не
характерна, до тех пор пока к диастолической
дисфункции не присоединится нарушение
насосной функции сердца. Диастолическая
дисфункция ЛЖ, рост КДД в желудочке и
давления в малом круге кровообращения
способствуют активации нейрогормональных
систем организма. Это способствует
задержке Nа+ и
воды в организме, развитию отечного
синдрома и склонности к вазоконстрикторным
эффектам. Поздние стадии диастолической
ХСН характеризуются значительным ростом
КДД ЛЖ, неэффективностью систолы ЛП и
критическим снижением наполнения ЛЖ.
В связи с высоким давлением в легочной
артерии развивается гипертрофия и
дилатация ПЖ, далее присоединяются
признаки правожелудочковой СН. Для
диастолической ХСН характерно преобладание
левожелудочковой недостаточности.
КЛИНИЧЕСКАЯ
КАРТИНА
Характеризуется
симптомами застойной левожелудочковой
СН на фоне нормальной систолической
функции ЛЖ, признаков нарушения его
расслабления, обнаруживаемых при ЭхоКГ
в допплеровском Больные предъявляют
жалобы на одышку при физической нагрузке,
ортопноэ и сухой кашель, появляющиеся
в горизонтальном положении пациента с
низким изголовьем; утомляемость и
снижение работоспособности. При
физикальном исследовании можно обнаружить
ортопноэ; застойные влажные хрипы в
нижних отделах легких; усиленный
верхушечный толчок; “двойной” верхушечный
толчок; пресистолический ритм галопа
(патологический IV тон); нередко выявляется
мерцательная аритмия.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА
Эхокардиографическими
критериями отсутствия систолической
дисфункции ЛЖ являются: 1. Фракция выброса
ЛЖ (ФВ) более 45-50%. 2. Индекс КДО ЛЖ меньше
102 мл/м2.
3. СИ больше 2,2 л/мин/м2.
Нередко при диастолической дисфункции
ФВ остается нормальной, может быть
повышена (более 60%). Это указывает на
наличие гиперкинетического типа
кровообращения у части больных с
диастолической ХСН. У 70% больных с
диастолической ХСН обнаруживают
эхокардиографические признаки выраженной
гипертрофии ЛЖ.
Рестриктивный
тип диастолической дисфункции наблюдается
при застойной СН, свидетельствуя о
значительном повышении давления
наполнения ЛЖ. Нередко описанные признаки
диастолической дисфункции ЛЖ предшествуют
нарушениям его систолической функции
Рентгенография
органов грудной клетки дает возможность
выявить отсутствие выраженной
кардиомегалии и оценить состояние
малого круга кровообращения. В большинстве
случаев выявляются признаки венозного
полнокровия легких, иногда в сочетании
с признаками легочной артериальной
гипертензии.
Инструментальные
исследования позволяют выявить следующие
признаки диастолической ХСН: отсутствие
систолической дисфункции ЛЖ (по данным
ЭхоКГ); наличие ЭКГ- и ЭхоКГ-признаков
выраженной гипертрофии ЛЖ (симметричной
или асимметричной);
ЛЕЧЕНИЕ
Не
существует общепринятых алгоритмов
лечения диастолической ХСН. Согласно
рекомендациям Европейскоой ассоциации
кардиологов можно выделить несколько
Для
воздействия на факторы, определяющие
диастолическое наполнение желудочков
и степень диастолической дисфункции,
могут использоваться ингибиторы АПФ,
которые обладают большей эффективностью
при лечении больных диастолической
ХСН. Антагонисты кальция (верапамил и
дилтиазем) способны улучшать активное
расслабление миокарда и диастолическое
наполнение желудочков, уменьшать массу
миокарда, улучшать пассивные эластические
свойства сердечной мышцы. В-адреноблокаторы
могут быть средством выбора. Положительный
эффект от длительного приема
b-адреноблокаторов связан с уменьшением
степени гипертрофии миокарда ЛЖ и
снижением жесткости сердечной мышцы.
Наличие отрицательного инотропного
эффекта ограничивает применение этих
препаратов у больных с тяжелой сердечной
декомпенсацией (ФК III-IV по NYHA).
В-адреноблокаторы целесообразно
использовать у больных АГ или ИБС, когда
имеется тахикардия или тахиаритмия.
Блокаторы
рецепторов ангиотензина II (лосартан,
валсартан, кандесартан) оказывают более
выраженное влияние на локальные тканевые
РАС, гипертрофию миокарда и его
эластические свойства, чем традиционные
ингибиторы АПФ. Нитраты не обладают
прямым влиянием на диастолическое
расслабление, процессы формирования
гипертрофии и кардиофиброза, но они
снижают потребность миокарда в кислороде,
уменьшают ишемию сердечной мышцы и тем
самым косвенно могут влиять на эластичность
миокарда желудочков. Сердечные гликозиды
противопоказаны при лечении больных с
диастолической ХСН.
Основными
принципами длительного лечения больных
диастолической ХСН являются: восстановление
синусового ритма и полноценной систолы
предсердий у больных с наджелудочковыми
тахиаритмиями, уменьшение тахикардии
(верапамил и b-адреноблокаторы), уменьшение
признаков застоя крови в малом круге
кровообращения, длительное применение
ЛС, обладающих свойствами обратного
развития гипертрофии миокарда желудочков:
ингибиторы АПФ; b-адреноблокаторы;
анатагонисты кальция; антагонисты
рецепторов ангиотензина II, применение
нитратов.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Последнее обновление статьи 03.09.2019
Объяснить чем систолическая сердечная недостаточность отличается от диастолической невозможно без понимания принципа работы сердца как насоса. А еще понадобится чуть-чуть математики.
Матчасть
Систолическая сердечная недостаточность
Чтобы сердце поддерживало эффективное кровообращение оно должно перекачивать достаточное количество крови за определенный промежуток времени. Как только объем уменьшается — возникают симптомы сердечной недостаточности.
В среднем, минутный сердечный выброс левого желудочка в покое составляет 5 литров. Таким образом при пульсе 60 в минуту, за одно сокращение в аорту выбрасывается около 80 мл крови. Но стенки левого желудочка не смыкаются полностью и часть крови всегда остается внутри сердца. В норме только около 60% крови попадает в аорту — этот показатель называется фракция выброса (ФВ) и он отображает систолическую функцию.
Систолическая сердечная недостаточность (схематично)
Пример 1. Предположим, что левый желудочек способен вместить 100 мл крови, тогда за одно сокращение в норме (ФВ=60%) будет прокачиваться 60 мл. При пульсе 75 ударов в минуту это 4,5 литра.
Если имеется систолическая сердечная недостаточность с фракцией выброса 30%, то за минуту, при том же пульсе, такое сердце, выдает вместо 4,5 литров всего лишь 2,25. Это значительно меньше требуемого, даже если пульс повысится до 100 ударов в минуту все равно добиться нужного результата. Так развивается систолическая сердечная недостаточность.
Диастолическая сердечная недостаточность
При диастолической сердечной, сердце теряет эластичность и не способно набрать в себя много крови перед сокращением. Происходит функциональное уменьшение полости левого желудочка.
Диастолическая сердечная недостаточность (схематично)
Пример 2. Если желудочек может принять вместо 100 мл крови только 50 мл, то даже при нормальной фракции выброса в 60%, за одно сокращение в аорту выбрасывается только 30 мл. После несложных подсчетов, при пульсе 75 ударов в минуту, минутный объем оказывается те же 2,25 литра, как и в первом примере. Это называется диастолической сердечной недостаточностью.
Организму абсолютно все равно по какой причине кровоток уменьшается, симптомы будут идентичными. На начальном этапе включаются компенсаторные механизмы: ускорение пульса и расширение полостей желудочков. Но миокард быстро истощается и эффектность работы снижается окончательно.
Обратите внимание, что сердце и сосуды — это не просто насос и трубы, механизм их взаимодействия динамичный и гораздо более сложный.
Основные отличия
Оба вида сердечной недостаточности могут проявляться совершенно идентично, но имеются некоторые отличия в причинах. Диастолическая функция всегда нарушается с возрастом и при наличии утолщения стенок сердца (гипертония, амилоидоз и пр.). Систолическая сердечная недостаточность обычно является следствием инфаркта.
Но самое значимое отличие заключается в лечении. В настоящее время есть много препаратов, которые улучшают прогноз при систолической сердечной недостаточности, но ни одного — при диастолической. Безусловно, для лечения диастолической сердечной недостаточности используют те же препараты, но их эффект не насколько существенный.
Источник
Сердечная недостаточность связана со снижением функции сердца. Сердечная мышца не может выработать энергию, необходимую для прокачки необходимого количества крови по всему организму.
Только в России около 7 миллионов человек страдают сердечной недостаточностью. У людей старше 70 лет страдает каждый четвертый человек, причем мужчины, как правило, поражаются в значительно более молодом возрасте, чем женщины. Риск для мужчин примерно в полтора раза выше, чем для женщин. В России болезни системы кровообращения являются самой распространенной причиной смерти.
- Что такое сердечная недостаточность?
- Что вызывает сердечную недостаточность?
- Какие виды сердечной недостаточности и каковы их симптомы?
- На какие классы делится сердечная недостаточность?
- Как диагностируется сердечная недостаточность?
- Как лечится сердечная недостаточность?
- Каковы шансы на выздоровление от сердечной недостаточности?
Что такое сердечная недостаточность?
Со здоровым сердцем богатая кислородом кровь из левого желудочка перекачивается через тело к органам, обеспечивая их кислородом и питательными веществами. После снабжения органов кровь с низким содержанием кислорода возвращается из организма в правую часть сердца, откуда она транспортируется в легкие. В легких кровь обогащается кислородом, так что она снова может перекачиваться по всему телу через левый желудочек.
Сердечная недостаточность – это ослабление насосной функции сердца. Как правило, поражается либо правая сторона сердца (правосторонняя сердечная недостаточность), либо левая сторона сердца (левосторонняя сердечная недостаточность). При прогрессирующей сердечной недостаточности могут быть затронуты обе стороны сердца (глобальная сердечная недостаточность). Сердечная недостаточность также может быть хронической или острой по своей природе. Хроническая сердечная недостаточность встречается чаще острой сердечной недостаточности, которая возникает внезапно и неожиданно. Острая сердечная недостаточность может возникнуть внезапно на фоне острой сердечно-сосудистой катастрофы и/или декомпенсации сердечной недостаточности.
Что вызывает сердечную недостаточность?
Сердечная недостаточность вызвана болезнями, которые затрагивают или повреждают сердечную мышцу. Наиболее распространенной причиной хронической сердечной недостаточности является заболевание коронарной артерии.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) вызывается сужением коронарных сосудов (коронарных артерий), чаще всего из-за атеросклероза. Коронарные артерии – это сосуды, которые обеспечивают сердце кислородом и другими важными питательными веществами. Прогрессирующее сужение (также называемое стенозом) артерий приводит к нарушениям кровообращения сердечной мышцы. ИБС часто диагнастируется, когда присутствует стенокардия (боль и напряжение в груди), но в остальном она остается незамеченной.
Инфаркт происходит из-за уменьшения циркуляции крови, богатой кислородом, к сердечной мышце, что приводит к необратимой гибели ткани. Это повреждение влияет на насосную функцию сердца, приводя к сердечной недостаточности. Большая часть пациентов также страдает от высокого кровяного давления, что дополнительно усугубляет ситуацию.
Высокое кровяное давление (гипертония) является единственной причиной сердечной недостаточности у почти 20% людей, что делает его второй наиболее распространенной причиной этого заболевания. Высокое кровяное давление заставляет сердце постоянно работать сильнее. Сердце не может работать под дополнительной нагрузкой в течение длительного периода времени, и поэтому деградирует.
Подобный эффект может быть вызван проблемой с сердечным клапаном. При суженных или протекающих аортальных клапанах сердце должно работать сильнее или биться чаще, что также ведет к увеличению нагрузки.
Брадикардия – нарушения сердечного ритма при котором снижена частота сердечных сокращений также может быть причиной сердечной недостаточности, поскольку циркулирует слишком мало крови. Слишком быстрое сердцебиение (тахикардия) связано с уменьшением ударного объема и, следовательно, может также привести к сердечной недостаточности.
Наследственные заболевания сердца, беременность, аутоиммунные расстройства, алкоголь, наркотики или злоупотребление медикаментами, гиперактивность щитовидной железы и нарушения обмена веществ (сахарный диабет) могут быть причинами сердечной недостаточности.
Какие виды сердечной недостаточности и каковы их симптомы?
Сердечная недостаточность подразделяется на следующие виды:
- Левосторонняя сердечная недостаточность
- Правосторонняя сердечная недостаточность
- Глобальная сердечная недостаточность
- Систолическая сердечная недостаточность
- Диастолическая сердечная недостаточность
- Хроническая сердечная недостаточность
- Острая сердечная недостаточность
Каждый тип сердечной недостаточности имеет разные симптомы, и симптомы могут различаться по интенсивности. Тем не менее, основным симптомом сердечной недостаточности является затруднение дыхания при физической нагрузке или в покое. Предупреждающие признаки могут включать потоотделение при легкой физической нагрузке, неспособность лежать ровно, стеснение в груди или наличие отечности ног.
Левосторонняя сердечная недостаточность
Левая сторона сердца отвечает за перекачку богатой кислородом крови по всему телу к органам. При левосторонней сердечной недостаточности насосная функция левого желудочка ограничена, что приводит к недостаточному количеству крови, обогащенной кислородом, для прокачки по всему организму. Вместо этого кровь остается в легочной циркуляции, что может привести к образованию жидкости в легких (отек легких), затрудненному дыханию, раздражению горла, «дребезжащему» звуку при дыхании, слабости или головокружению.
Это чаще всего вызвано ишемической болезнью сердца (ИБС), высоким кровяным давлением или сердечным приступом и реже – нарушением сердечной мышцы или сердечных клапанов.
Левосторонняя сердечная недостаточность может проявляться остро или развиваться со временем. Обычно впервые замечают по одышке от физической активности. При тяжелом состоянии это может даже привести к гипотонии (низкому кровяному давлению) в состоянии покоя.
Правосторонняя сердечная недостаточность
Правая сторона сердца отвечает за возврат крови с низким содержанием кислорода обратно в легкие. При правосторонней сердечной недостаточности правый желудочек не работает должным образом. Это вызывает повышенное давление в венах, вытесняя жидкость в окружающие ткани. Это приводит к отекам, особенно в ступнях, пальцах ног, лодыжках и голенях. Это также может привести к острой необходимости мочиться ночью, когда почки получают лучшее кровообращение.
Причиной чаще всего является острое или хроническое увеличение сопротивления легочного кровообращения. Обусловлено легочными заболеваниями, такими как легочная эмболия, астма, выраженная эмфизема, хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ, чаще всего вследствие употребления табака) или левосторонней сердечной недостаточностью. Редкие причины включают проблемы с сердечным клапаном или заболевания сердечной мышцы.
Глобальная сердечная недостаточность
Когда поражены как левая, так и правая стороны сердца, это называется глобальной сердечной недостаточностью. Присутствуют симптомы левой и правой сердечной недостаточности.
Систолическая и диастолическая сердечная недостаточность
Систолическая сердечная недостаточность связана с потерей нормального функционирования клеток сердечной мышцы или внешних нарушений насосной функции. Кровь попадает в легкие, а органы не получают достаточного количества кислорода.
При диастолической сердечной недостаточности теряется эластичность желудочка, из-за чего он не расслабляется и не наполняется соответствующим образом. Одной из наиболее распространенных причин диастолической дисфункции является высокое кровяное давление. Из-за повышенного сопротивления в артериях сердце должно работать сильнее. Эластичность сердечной мышцы снижается, и между сокращениями из желудочков в организм может перекачиваться меньше крови. Это приводит к тому, что организм не получает достаточного количества крови и питательных веществ.
Болезнь клапана сердца также может привести к утолщению сердечной мышцы. Мускулатура сердца становится более жесткой и менее эластичной из-за накопления белков. Симптомы от кашля до одышки.
Хроническая и острая сердечная недостаточность
Хроническая сердечная недостаточность – это прогрессирующее заболевание, которое развивается месяцами или годами и встречается чаще, чем острая сердечная недостаточность. При хронической сердечной недостаточности симптомы часто не воспринимаются всерьез, поскольку организм способен компенсировать это в течение длительного периода времени или симптомы связывают с увеличением возраста. Симптомы отражают либо левую, либо правостороннюю сердечную недостаточность.
Острая сердечная недостаточность возникает внезапно, через несколько минут или часов, после сердечного приступа, когда организм больше не может это компенсировать. Некоторые симптомы включают в себя:
- Сильные затруднения дыхания и / или кашля;
- Булькающий звук при дыхании;
- Нарушение сердечного ритма;
- Бледность;
- Холодный пот.
На какие классы делится сердечная недостаточность?
Существует несколько классификаций сердечной недостаточности:
- Классификация по В. Х. Василенко, Н. Д. Стражеско, Г. Ф. Ланга;
- Классификация острой сердечной недостаточности по шкале Killip;
- И самая распространенная, классификация Нью-Йоркской кардиологической ассоциации.
Согласно функциональной классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA), сердечная недостаточность подразделяется на классы I-IV в зависимости от выраженности симптомов и ограничения физической активности.
Сердечная недостаточность делится на четыре класса в зависимости от выраженности симптомов:
- NYHA I: болезнь сердца без каких-либо ограничений физической активности. Нормальная активность не вызывает повышенного утомления, сердцебиения или затруднения дыхания.
- NYHA II: болезнь сердца, вызывающая умеренное ограничение в повседневной деятельности. Никаких симптомов в состоянии покоя.
- NYHA III: болезнь сердца, вызывающая заметное ограничение в повседневной деятельности. Простые действия, такие как чистка зубов, прием пищи или разговор, вызывают утомление, сердцебиение или затруднение дыхания. Симптомов в покое нет.
- NYHA IV: сердечные заболевания, вызывающие симптомы в состоянии покоя (и при любой степени легкой физической активности).
Сердечная недостаточность значительно снижает качество жизни. Больные часто испытывают большое разочарование в связи с физическими ограничениями и имеют тенденцию уходить из общественной жизни. По этой причине психологические расстройства, такие как депрессия, часто присутствуют в дополнение к ожидаемым физическим симптомам.
Как диагностируется сердечная недостаточность?
Диагностика начинается с комплексной оценки истории болезни человека, уделяя особое внимание симптомам (начало, продолжительность, проявление). Это помогает классифицировать тяжесть симптома. Сердце и легкие обследуются. Если есть подозрение на сердечный приступ или нарушение ритма, выполняется ЭКГ покоя с 12 отведениями. Кроме того, эхокардиография и общий анализ крови. Необходимость в катетеризации определяется индивидуально.
Как лечится сердечная недостаточность?
При хронической сердечной недостаточности применяются медикаменты (такие как ингибиторы АПФ, бета-блокаторы и диуретики). Лекарства используются для предотвращения осложнений и улучшения качества жизни. Ингибиторы АПФ и бета-блокаторы могут продлевать жизнь, но для достижения положительного эффекта их следует принимать регулярно.
Кроме того, используются ритм-терапии (для лечения нарушений ритма сердца), имплантация трехкамерного кардиостимулятора. Последнее обеспечивает своевременную активацию предсердий и обоих желудочков. Дефибриллятор также часто имплантируется как часть кардиостимулятора для противодействия опасным нарушениям сердечного ритма в условиях тяжелой сердечной недостаточности. Это лечение также известно как ресинхронизационная терапия. Важной частью успешного лечения является физиотерапия.
Каковы шансы на выздоровление от сердечной недостаточности?
Сердечная недостаточность не может быть «излечена». Тем не менее, ожидаемая продолжительность жизни пациента может быть значительно увеличена. Это зависит от типа сердечной недостаточности, а также от возраста, сопутствующих заболеваний и образа жизни человека. Если лечить сопутствующие заболевания (например, высокое кровяное давление), вести здоровый образ жизни и соблюдать рекомендации врача, возможен хороший долгосрочный прогноз.
Записаться к кардиологу
Источник